Apunte Cirugía

U

NIVERSIDAD

D

E

L

A

F

RONTERA

| 2010

C

IRUGÍA

G

ENERAL

,

T

ORÁCICA

,

Contenido

CIRUGÍA GENERAL... 1

HERNIAS... 3

HERNIA INGUINAL –APUNTES PUC ... 7

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE BAZO ... 9

PATOLOGÍA BILIAR LITIÁSICA ... 14

APENDICITIS AGUDA Y PERITONITIS ... 19

PACIENTE POLITRAUMATIZADO (ATLS) ... 24

CIRUGÍA BILIOPANCREÁTICA ... 29

PANCREATITIS AGUDA ... 31

CÁNCER DE VÍAS BILIARES Y VESÍCULA BILIAR ... 38

URGENCIAS BILIARES ... 47

HIDATIDOSIS Y TUMORES HEPÁTICOS ... 53

CÁNCER PERIAMPULAR ... 56

CIRUGÍA TORÁCICA ... 63

CÁNCER PULMONAR ... 65

TRAUMA TORÁCICO ... 74

SÍNDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL ... 81

HIDATIDOSIS PULMONAR ... 90

CÁNCER DE ESÓFAGO ... 98

CIRUGÍA VASCULAR ... 105

LABORATORIO EN CIRUGÍA VASCULAR ... 107

OBSTRUCCIÓN ARTERIAL AGUDA ... 109

OBSTRUCCIÓN ARTERIAL CRÓNICA ... 112

PATOLOGÍA VENOSA ... 117

TRAUMA VASCULAR ... 122

TRAUMA VASCULAR –DR.MARCELO LAGOS FERRADA... 127

ISQUEMIAS VISCERALES ... 132

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL Y DISECCIÓN AÓRTICA ... 137

H

ERNIAS

P

ATOLOGÍA

Q

UIRÚRGICA DE

B

AZO

P

ATOLOGÍA

B

ILIAR

L

ITIÁSICA

A

PENDICITIS

A

GUDA Y

P

ERITONITIS

Hernias inguinales más frecuentes.

Hernia: Protrusión (vocablo griego hernos), se define como defecto de la pared aponeurótica de la pared abdominal y a través de este paso pueden protruir las vísceras.

Se estima que en EEUU 15 de cada 1000 personas padecen de una hernia inguinoescrotal.

En las estadísticas de los años 60 se estimaba 10 millones de días perdidos de trabajo por esta patología, 26 días por enfermo.

Es una de las 10 principales causas de mortalidad, de resolución quirúrgica más que médica.

En Chile se estima que deberían operarse 2500 pacientes cada 1 millón de habitantes al año, 35000 pacientes al año, constituyendo un problema económico y social.

La recidiva en la hernia indirecta es del 5% y en la directa de un 8%. Es la segunda causa de cirugía, la primera es la colelitiasis en Chile.

FACTORES PREDISPONENTES

La etiopatogenia de la hernia es muy variable: Multifactorial, difícil de atribuir a causa en particular. - Variación anatómica. Por ejemplo: la persistencia del conducto peritoneo vaginal, causante de la

hernia indirecta.

- Alteración del colágeno. Se sabe que los pacientes que presentas hernias poseen una alteración en la relación del colágeno tipo I y el III. Por ejemplo: Hernias bilaterales, sumado a una hernia umbilical; es obvio que van a tener una predisposición genética para desarrollar esta patología. - Desnutrición.

- Obesidad.

- Edad. A mayor edad, mayor desarrollo de hernias indirectas. Las directas son en pacientes jóvenes. - Sexo. Los hombres tienen mayor predisposición por el tipo de trabajo, mayor fuerza. Las mujeres

tienen mayor predisposición para la hernia crural.

REGIÓN INGUINAL

Es el asiento de la mayor parte de la hernia de la pared abdominal. Hay una zona de debilidad estructural, además contiene el paso de importantes estructuras anatómicas.

Se cree que cuando el hombre adquirió la posición bípeda aparecieron los problemas de hernia, ya que todo el peso de las vísceras cae sobre esta zona.

A

Primero hay que tener en cuenta cuál es el músculo más profundo. Hay 3 músculos: el transverso, el oblicuo interno y el externo.

El primero es el transverso del abdomen, que tiene su inserción en las costillas más bajas y en el ligamento inguinal. Las fibras del músculo transverso van a caer en forma de arco y van a formar la parte superior del canal inguinal.

La capa que viene es el oblicuo interno. Se inserta en el canal inguinal en la pared superior, uniéndose a las fibras del transverso, conformando el tendón conjunto o arco del transverso.

Más superficial, el oblicuo externo. Va cubrir todo esto, sólo deja una escotadura, el anillo inguinal superficial.

Fibras del oblicuo interno conforman el cremaster, envolviendo los elementos del cordón espermático que van desciendo hacia el escroto.

Detrás de todo esto hay una zona muy importante, descubierta, una zona de desbridar: el triángulo de Hasselbach, limitado hacia lateral por los vasos epigástricos, por el ligamento inguinal y por medial por el músculo recto del abdomen.

La hernia indirecta se origina por el orificio inguinal profundo, en directa relación a los elementos del cordón espermático. El reparo anatómico es que aparecen laterales a los vasos epigástricos.

¿Por qué es importante la persistencia del conducto peritoneovaginal? El testículo inicialmente se encuentra en el abdomen, pero

con el crecimiento del feto va desciendo hacia el escroto, va arrastrando la túnica del peritoneo; la gran mayoría de los casos se oblitera el conducto, y si persiste pueden protruir las vísceras y generar hernias.

La hernia directa aparece desde atrás del orificio inguinal profundo y no ingresa entre las túnicas del cordón, sino más bien adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y llegue al escroto.

Fascia tranversalis: la zona que no estaba cubierta por músculo posee esta fascia, que no es peritoneo; van los vasos y el peritoneo va atrás. Es lo único que da soporte a esta zona de debilidad.

Es muy importante el MECANISMO DE LA COMPUERTA, que sirve de

cierta manera para explicar por qué se producen las hernias en algunas personas y en otras no, si poseemos la misma anatomía. Cuando hay contractura muscular, el tendón conjunto transverso tira hacia un lado, la parte transversalis conforma una cintilla y tira hacia el otro lado; al hacer fuerza se genera un cierre de esta zona de debilidad y evita que se generen las hernias. Cuando uno tiene tos, maniobras de valsalva se genera este mecanismo y si no funciona se genera la hernia.

El peritoneo va a constituir el saco de la hernia, ya que cuando se genera la hernia, las vísceras arrastran el peritoneo y conforman el saco. Por lo tanto, al operar hay que reducir, sacar las vísceras y el peritoneo.

- Hernia indirecta se origina en el orificio inguinal profundo.

- Hernia directa se origina medial a los vasos epigástricos.

- La hernia crural, va medial a los vasos femorales, en el triángulo femoral, son propias de la mujer. Son hernias muy complejas. El anillo de la hernia es muy poco distensible: si atrapa un asa intestinal no puede volver y la hernia se estrangula.

TIPOS DE HERNIAS

- Inguinales indirectas (70% de las hernias inguinales) - Inguinales directas (20%)

- Crurales (7-8%)

- Hernia en pantalón: es una hernia indirecta más una directa, protrusión por el anillo inguinal profundo y el triángulo de Hassellbach.

- Hernias por deslizamiento (7% hernias indirectas): un órgano se puede deslizar hacia el saco, no sólo es el asa, generalmente se puede arrastrar el colon y la vejiga. La vejiga se arrastra con su cubierta peritoneal y puede retenerse en el saco.

- Hernia inguinoescrotal lateral: intermedia entre indirectas y directas, lo más probable es que sea indirecta, ya que ésta llegan al escroto. Si se diagnostica a tiempo se opera de niño por la presencia del canal peritoneovaginal, pero puede pasar desapercibida y persistir generando este tipo de hernia.

COMPLICACIONES

Se puede atascar o estrangular.

La hernia atascada no tiene compromiso vascular de la pared intestinal, es una hernia que ocupa su saco, es irreductible y en general son asintomáticos. Antes se reducía estas hernias, pero se fibrosa el saco y el contenido no puede volver.

En la hernia estrangulada sí hay compromiso vascular. Se mete en su anillo, y por falta de irrigación se compromete su pared. Se puede complicar con perforaciones, con necrosis y una mortalidad del 11%.

Otra complicación es la hernia de Richter, que consiste en un pellizcamiento de un asa; no se mete el asa entera en el saco, sino en el borde de la pared. No va a tener obstrucción intestinal posiblemente.

Hernia de Littre: rara, en un divertículo de Meckel que se intuba hacia un saco herniario.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Todo lo que genera linfoadenopatia de la región inguinal: metástasis en el hodgkin, en las enfermedades venéreas, etc.

TRATAMIENTO

La hernioplastía se divide en 2 grandes grupos, las con tensión y sin tensión. Hoy se aplica la sin tensión. Se sabe que en aquellas reparaciones que involucren gran tensión en los tejidos, hay recidivas a futuro, así que lo que se está haciendo es la técnica con malla.

En las técnicas con tensión se cierran estos defectos de anillo por los que protruyen las hernias. Se hacen colocando punto sutura entre el ligamento inguinal y una de las capas, como el transverso. Esto quedaba tirante, se realizaba una fuerza y estos puntos se soltaban y aparecía la hernia nuevamente.

Posteriormente se comenzó a utilizar malla sobre estas suturas, actuando como cuerpo extraño generando fibrosis y dándole firmeza a la zona. El porcentaje de recidiva es mucho menor.

Las mallas pueden ser puestas por anterior o posterior. Al colocarla por anterior funciona como faja, bajo el oblicuo externo, actuando como tapa.

Las preperitoneales (posterior), se colocan entre el preperitoneo y la fascia tanversalis, siendo la malla el primer obstáculo que van a tener las vísceras, por lo tanto son más efectivas y más lógicas por lo que se usa.

El anillo igual se trata, se calibra, se cierra un poco y luego se coloca la malla.

Técnica PHS (sistema de reparación herniaria de Prolene, “Prolene hernia system”), combina las 2 técnicas, tanto anterior como posterior. La malla consiste en un círculo, que queda unido a una zona central y se alarga cubriendo ambas zonas. La aleta alargada por anterior y la circular en le peritoneo.

EVISCERACIONES Y DEHISCENCIA

Se define como una falla aguda de la herida operatoria. Se genera por una dehiscencia de las capas aponeuróticas del abdomen. En general se presenta luego de los primeros 7 días post operatorio.

Típico paciente con un problema respiratorio, comienza a toser y la herida se le abre, generalmente comienza a salir un líquido serohemático, sanguinolento, como “jugo de carne” y es un signo bastante orientador, que pueda existir bajo la piel una evisceración.

La incidencia es del 0,2 al 3%, post laparotomía, en paciente añoso, que se han operado por patología de urgencia, pacientes con problemas respiratorios de base, malnutridos.

Las evisceraciones pueden ser abiertas o cubiertas, las abiertas aparece las vísceras hacia exterior, y las cubiertas quedan contenidas por piel. Estas se diagnostican con la salida de líquido serohemático.

Hay que abrir unos puntos, ver la línea de sutura de la aponeurosis y ver si está abierta; si está abierta hay que cerrarla de nuevo.

En pacientes muy deteriorados o de alto riesgo operatorio, si está cubierta se espera un tiempo a que se conforme una hernia y luego se le opera está en un par de meses.

Las abiertas van a pabellón de inmediato.

MECANISMO DE LA COMPUERTA: Ligamento inguinal y arco del transverso (conformado por el oblicuo

interno, el transverso y la fascias transversalis), hay una zona de mayor grosor que posee la cincha de la fascia transversalis. Cuando hay contractura de la pared abdominal al toser o una maniobra de valsalva, la contractura de los músculos va a mover el arco del transverso y la cincha hacia otro lado, cerrándose el orificio inguinal profundo, cayendo las vísceras sobre el triángulo de Hasselbach.

- En Reposo: los arcos del oblicuo menor y el transverso dejan el orificio inguinal profundo abierto y desprotegida una amplia zona del triángulo de Hasselbach.

- En Esfuerzo: 3 tiempos

a) Movimiento del arco del transverso. b) Movimiento de la fascia transversalis. c) Contracción del oblicuo mayor.

–

El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. Un saco peritoneal, el proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach, limitado por fuera por los vasos epigástricos, por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino más bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto.

En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach , pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral, estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.

HERNIA UMBILICAL

En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un saco herniario posteriormente.

HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN

Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal, generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado.

Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía, infección de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos, aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores, presencia de ascitis, pacientes operados por obstrucción intestinal.

En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos, portadores de neoplasias, grandes obesos, etc.), debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales".

La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que, en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal, sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel, ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared.

Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves, sépticos, desnutridos, etc. Una reintervención quirúrgica agravaría la situación, es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 - 40 días).

FACTORES ETIOLÓGICOS

Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias, esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos, o ausencia de algunos haces musculares. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia, por eso que tos crónica, síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. Otros factores causales son la

cirrosis hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo, ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal.

SÍNTOMAS

Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. En general al reducirse el contenido el dolor cede. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel, que aparecen tardíamente. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. Por el contrario, hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del saco que protruye. Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser, pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. Y la técnica no se modificará sustancialmente. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal, sin ingresar el conducto inguinal, debilitándolo. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible.

Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación, peritonitis, sepsis y muerte. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado, sino solamente una porción del borde antimesentérico, esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa, pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas. El tratamiento de las hernias es quirúrgico, ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente, sino solamente crecen. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas, fajas o cintas (bragueros). En la actualidad prácticamente no se usan.

Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio, porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos, autólogos (fascia lata o duramadre), o prótesis sintéticas de prolene o marlex. El problema de estas últimas es la infección, que desgraciadamente requiere de su extirpación.

ANATOMÍA

Bazo es un órgano abdominal, ubicado en el hipocondrio izquierdo (región tóraco-abdominal), bajo el reborde costal, entre la 9va y 11va costilla, quedando protegido por la pared torácica.

Su peso varía entre 150 y 200grs en la normalidad, color rojo venoso, siendo sus dimensiones de aproximadamente de 11x7x4cm.

Caras

CARA VISCERAL: está en contacto con la cola del

páncreas y con el estómago.

CARA DIAFRAGMÁTICA: está en contacto con el

diafragma.

P

POLO INFERIOR: es importante

porque está en íntima relación con la flexión (ángulo) izquierda del colon y también con el polo renal izquierdo.

I

Está dado por la ARTERIA ESPLÉNICA, que es rama

del tronco celiaco. Existen los vasos gástricos cortos, que surgen de dicha arteria, estos están en estrecha relación con fondo gástrico; su importancia está al considerar la esplenectomía, ya que son vasos muy cortos y delicados, por lo cual sangran con mucha facilidad, siendo un sangrado bastante abundante.

D

V

Ocurre a través de la VENA ESPLÉNICA, que recibe

afluentes del sistema portal.

H

E

Lugar de donde surge la vena esplénica y llega la arteria esplénica.

C

Está compuesta por tejido conjuntivo. Emite TRABÉCULAS hacia el parénquima, formando una

compartimentalización. Las trabéculas contienen miofibroblastos, células que tienen capacidad contráctil, adquieren importancia en una de las funciones del bazo, la cual es almacenar células hemáticas (eritrocitos y plaquetas), en caso de necesidad, le confieren al bazo cierto grado de contracción, expulsando este remanente (reservorio) de eritrocitos y plaquetas hacia la circulación.

Cara visceral

Cara diafragmática

HISTOLOGÍA

P

Está dividido básicamente en dos estructuras, la Pulpa Blanca y la Pulpa Roja.

Pulpa Blanca: está constituido básicamente de células

linfoides, macrófagos, que están dispuestas rodeando una arteriola central.

Pulpa Roja: está compuesta por sinusoides y también

encontramos macrófagos, pero ya no están dispuestos en torno a un vaso central, sino que están en forma más desordenada, en cordones denominados Cordones de Billroth.

Es así como el bazo se define como un Lecho Capilar Especializado, siendo uno de los órganos linfáticos más grandes del cuerpo y su importancia radica en que pertenece al sistema retículo-endotelial, teniendo mucha injerencia en lo referido a inmunidad y también en su relación venosa portal, ya que toda la circulación portal que viene del intestino pasa directamente a la circulación del bazo, pudiendo reconocerse antígenos que vienen por vía digestiva.

FUNCIONES

1. Control de la calidad de los eritrocitos y las plaquetas:

sabemos que el bazo el capaz de ir filtrando eritrocitos y plaquetas que están deformes o que están envejecidos, razón por la cual los va sacando de la circulación.

2. Reversa de hierro: obtenido de los eritrocitos

destruidos en su interior.

3. Filtro inmunológico de la sangre.

4. Participa en la producción de anticuerpos.

Eliminación de eritrocitos Recicla Hb Almacena hierro Producción de bilirrubina

Por lo tanto, participa tanto en la inmunidad humoral como la celular. Participa en la eliminación de eritrocitos que están en

las últimas etapas de su vida, recicla hemoglobina, almacena el hierro y además está implicado en la producción de bilirrubina a través de este mismo

RESUMIENDO: Las funciones del bazo se dan principalmente por el paso de la sangre a través de los

sinusoides, la cual circula muy lento, permitiendo que se produzca filtración y presentación de antígenos a la red de células linfáticas que están en el bazo y se genere la respuesta inmune.

Se reconoce en el hombre el sistema fagocítico mononuclear, compuesto por macrófagos y células presentadoras de antígeno, que participan en la eliminación de bacterias y partículas extrañas que puedan estar en la circulación.

Participa también en la eliminación de plaquetas no funcionales y en el almacenamiento de funcionales. Esto es importante porque una de las indicaciones de esplenectomía son aquellos casos en que hay una disfunción del bazo, que no responde a tratamiento médico, en la cual la eliminación de plaquetas está demasiado exagerada, llevando a los pacientes a la trombocitopenia, manifestándose ésta por púrpura y petequias.

Está involucrado en la inmunidad secundaria, permitiendo la interacción de las células de la inmunidad con la sangre y sus elementos y a su vez entre las células de la inmunidad. Están compuestas por macrófagos fagocíticos, células presentadoras de antígenos, células T, células B.

En la pulpa blanca, tenemos una arteria central rodeada en forma bastante ordenada por células linfáticas. Esto permite:

- Captación de antígenos circulantes. - Presentación de estos a las células T.

- Circulación de células T al torrente sanguíneo. - Por lo tanto, participación en la inmunidad celular.

INDICACIONES DE ESPLENECTOMÍA

Son bastante acotadas.

I

- Enfermedades Hematológicas en las cuales no hay respuesta adecuada a tratamiento médico. o Púrpura Trombocitopénico Idiopático: es una de las más comunes.

o Eritricitosis Hereditaria. o Trastornos Mieloproliferativos.

- Iatrogénica: en el curso de alguna cirugía abdominal en que se produce una lesión del bazo, ya que es muy delicado, además al ser un almacenador de sangre, con cualquier lesión, incluso un rasguño, comienza a sangrar y es muy difícil detenerlo, porque no se puede suturar.

- Traumatismos: es lo que más se ve. o Cerrados

o Abiertos

I

- Quistes: el quiste hidatídico es el más frecuente.

- Abscesos: puede partir de un quiste hidatídico infectado.

- Rotura espontánea del bazo: se ve en los casos en que el bazo está aumentado de tamaño y además tiene alguna patología que lo hace más propenso a romperse.

- Traumatismos mínimos: incluso a veces el paciente ni siquiera recuerda haber tenido algún golpe. Ocurre en bazo patológico.

- Otras patologías: estas tienden a aumentar el tamaño del bazo. o Malaria

o Mononucleosis infecciosa o Fiebre tifoidea?

o Linfomas

En el bazo, se presentan los antígenos y se elabora la respuesta, se generan anticuerpos, se crean opsoninas para posteriormente digerir bacterias.

ROTURA ESPONTÁNEA DEL BAZO

C

La clínica varía según la magnitud de la lesión:

- Signos de shock en mayor o menor grado de acuerdo a la pérdida hemática que haya. - Irritación peritoneal: la sangre es muy irritante, por lo cual es muy sintomático. - Dolor escapular izquierdo o irradiado al hombro izquierdo (signo de Kehr).

COMPLICACIONES DE UNA ESPLENECTOMÍA

C

P

-

- Cirugía electiva: <1%

o Se ven más en esplenectomías que son indicadas por síndromes mieloproliferativos, porque tienen mayor riesgo de sangrado.

S

Son más comunes en los niños.

- Sepsis secundarias a microorganismos capsulados: ya que el bazo opsoniza estas bacterias para poder presentarlas a los macrófagos.

o Microorganismos capsulados:

 Streptococcus pneumonia (Neumococo)  Neisseria meningitides (Meningococo)  Heamophilus influenzae

o Incidencia: varía entre el 0,05% al 2%. o Se puede producir a lo largo de toda la vida. o Mortalidad: 4,5% hasta un 50%.

o Síntomas:

 Aparición brusca

 Náuseas, vómitos, confusión

 Hipoglicemia, alteraciones hidroelectrolíticas  CID, shock, falla multiorgánica

El individuo que es esplenectomizado queda siempre susceptible a la invasión de bacterias en la sangre, ya que hay una pérdida de la barrera inmunológica al sacar el bazo.

O

- Puede haber aumento de células sanguíneas, eritrocitosis, leucocitosis, trombocitosis, lo cual no constituye daño para el paciente y son generalmente transitorias.

- Pulmonares: atelectasia, neumonía, derrame. - Fístula pancreática-gástrica-colónica.

Alto nivel de sospecha

SOSPECHAR CUANDO:

Paciente con alguna de las patologías antes nombradas, que llega con abdomen agudo, signos de shock y sin antecedente de una trauma

PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN TARDÍA POR BACTERIAS CAPSULADAS

V

- Cirugía electiva: se realiza 14 días antes de la cirugía.

- Cirugía de urgencia: por traumatismo, rotura espontánea, iatrogenia, debe vacunarse dentro de los primeros 14 días post esplenectomía.

Requiere un refuerzo cada 5 años

V

- Neumo 23 (polivalente para neumococo).

o Refuerzo cada 5 años, porque los títulos de anticuerpos van descendiendo con el tiempo. - Cuadravalente para el meningococo.

o Refuerzo cada 5 años.

- Vacuna conjugada para el haemophilus (Hib).

LO QUE HAY QUE SABER:

- Indicaciones de esplenectomía. - Complicaciones de esplenectomías.

En esta clase se trataran solamente Colelitias y Coledocolitiasis al ser las más frecuentes en nuestro país. Esto no excluye el hecho que sean preguntadas en la prueba complicaciones de la patología biliar crónica, íleo biliar, fistulas colecistocoledociana , fistula colecistoduodenal, colecistocolonica, alteraciones de la movilidad de la via biliar, etc.

BILIS

Formada por: nivel

1. Pigmentos biliares : Bilirrubina principalmente 2. Sales biliar

3. Colesterol,

4. Fosfolípidos: Lecitina o fosfatidilcolina 5. Agua

6. Electrolitos 7. Fosfatas alcalinas

8. Otros productos de metabolización hepática(Drogas, hormonas, glutatión, etc)

1. BILLIRRUBINA

Transportada en sangre no conjugada unida a albumina. Luego se separa de esta a nivel del espacio de Vise, para luego pasar al hepatocito donde se conjuga con ác glucuronico pasando luego al canalículo y posteriormente al tracto biliar. La conjugación se realiza para hacer la bilirrubina soluble.

2. SALES BILIARES

Su principal componente es el colesterol. Hay sales biliares primarias y secundarias (Estas últimas provenientes de la circulación enterohepática)

A partir del colesterol se produce el ácido cólico el cual puede convertirse en ác. Glicocólico o taurocólico, dependiendo si se conjuga con Glicina o Taurina.

3. COLESTEROL

4. FOSFOLÍPIDOS

Moléculas anfipáticas, que en suspensión son capaces de agruparse en micelas o vesículas y que a su vez puede transportar más colesterol, aumentando la excreción de colesterol biliar. Siendo el principal a nivel biliar la Lecitina o fosfatidilcolina. El colesterol que no se puede eliminar como sal biliar, puede ser eliminado de esta manera.

C

E

El colesterol biliar se elimina principalmente como sales biliares y fósfolipidos al tubo digestivo. Una fracción de esto se excreta con las heces , como estercobilinogeno ,y otra se vuelve a absorber a nivel del ileon distal. Esta fracción llega nuevamente al hígado por el sistema porta, estableciendo un pool de sales biliares, relativamente constante (2-4grs por día) que re circula 6-10 veces por día.

Existe una fracción que no es absorbida a este nivel, si no en el colon, siendo reabsorbida y transformada en urobilinogeno para su posterior eliminación por vía urinaria.

F

B

Las sales biliares primarias y las secundarias se conjugan, y luego se excretan al canalículo biliar. A nivel del sinusoide hepático y del canalículo biliar se unen el colesterol, junto a lecitina, agua, electrolitos y las fosfatasas alcalinas; sumándose también los otros productos de metabolización hepática (Drogas, hormonas, glutatión, etc.)

C

EL principal componente de la bilis es agua. A nivel de los sinusoides hepáticos es de 97.5gr/dl en cambio en la vesícula biliar la cantidad de agua libre es de 92gr/dl. En síntesis la vesicula biliar tiene la capacidad de concentrar la Bilis unas 100 veces, siendo el órgano que tiene la mayor capacidad de absorción por área de superficie. Esto a su vez hace que la posibilidad de que precipite la bilis sea mayor, siendo un compuesto más denso y más viscoso.

La única función de la bilis concetrar la bilis.

L

ITIASIS BILIAR

CLASIFICACIÓN DE LITIASIS

- Litiasis de colesterol: 80-90%

o > 70% del peso seco corresponde a colesterol biliar. - Mixta: 10%

- Litiasis pigmentaria: 5%

o Formada por compuestos derivados de la bilirrubina: Principalmente Bilirrubinato de calcio y sales cálcicas

FACTORES DE RIESGO

Aumentan la capacidad litogénica de la bilis, siendo diferentes para la litiasis de colesterol y la pigmentaria.

Para litiasis de Colesterol Para litiasis Pigmentaria

- Sexo femenino

- Mediana Edad: Aunque aumenta en mayores de 40

- Obesidad

- Embarazo: Por altos niveles de estrógenos que alteran movilidad de la vesicula biliar, asi como alteran la capacidad de solubilidad de la bilis - Etnia: Nativos americanos(Ej.: Indios Pima,

Mapuches)

- Algunos Fármacos

- Cirrosis Hepática

- Resección Ileal: al interrumpir el circuito entero-hepático

- Enfermedades que ocasionan hemolisis

- Vagotomia: Altera la secreción y la movilidad del tracto biliar

- Trauma espinal: Altera la secreción y la movilidad del tracto biliar

- Nutrición Parenteral: Al no haber estímulo para el vaciamiento de la vesícula biliar.

FISIOPATOLOGÍA

F

Coleterol, Sales biliarias y lecitina se mantienen en equilibrio en solución acuosa, sin embargo cuando este se rompe la capacidad de transporte de estas por el agua disminuye, aumentado su capacidad de nucleación y es en esta fase micelar cuando se produce la litiasis.

Está más relacionado al exceso de colesterol y exceso de Sales biliares que al exceso de la lecitina con disminución de sales biliares.

- Tiempo de nucleación:

o Tiempo en el cual la bilis saturada de colesterol comienza a formar el cristal - Índice de saturación:

o Cantidad de colesterol en la bilis.

Entre mayor la primera, y menor la segunda menor posibilidad de desarrollar litiasis

F

Por disminución de los factores solubilizadores de la bilis ya sea por aumento de la excreción hepática o de la desconjugación por la presencia de bacterias, aumenta la bilirrubina libre, esto unido a las sales cálcicas y al calcio presentes normalmente en las bilis forman compuestos capaces de precipitar: Bilirrubinato de calcio y sales cálcicas.

C

OLELITIASIS

Es una de las patologías quirúrgicas más frecuentes de chile. 45% de prevalencia en mujeres >20 años y 20% en hombres >20% años. La importancia de esta alta prevalencia radica en la alta morbilidad asociada, que se presenta como Cáncer de Vesícula biliar.

HISTORIA NATURAL

60-80% son asintomáticos, en un plazo de 5 a 20 años 60-80% se harán sintomáticos. Siendo la tasa de hacerse sintomático 2-2,6% por año. Y lo que es más importante la tasa de complicaciones agudas es de ¿0,3%? Por año.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El cuadro clínico más sugerente es el cólico biliar: Dolor intenso en hipocondrio derecho y/o epigástrico, tipo cólico que pasa por periodos de exacerbación o remisión deduración mayor a 15-30 minutos que se puede asociar a nauseas o vómitos

Tras tener el diagnóstico clínico se solicitará una ecotomografia abdominal (Sensibilidad >96 y Especificidad >95%), examen de elección para el diagnóstico de colelitiasis. Recordar que este es un examen tanto operador como equipo dependiente.

TRATAMIENTO

Una vez que esta asintomática, se realizará una colecistectomía.

Esta opción se toma en pacientes sintomáticos, pacientes con disquinesias de la vesícula biliar y en Chile a todo paciente portador de litiasis. De elección colecistectomía laparoscópica.

Esta se realiza a través de un puerto, principalmente el umbilical. Se realiza una insuflación de la cavidad abdominal con CO2 a una presión de 13-14 cms de agua. Y por medio de tres

pequeñas incisiones perinstrumentales se procede a la colecistectomía disecando tanto el bacinete vesicular, como las arterias y el conducto cístico. Existe también la técnica francesa en la cual uno de los puertos se traslada al otro hipocondrio y se realiza la cirugía con el paciente en decúbito supino, pero con las piernas abiertas y ubicándose el cirujano entre ellas.

C

- Colopatía no tratada - Falta de equipamiento

- Falta de experiencia en la técnica

- Antecedentes que hagan sospechar un abdomen activo - Cirrosis hepática/insuficiencia hepática

C

A

- Evidencia Histológica de Ca Vesicular - Requerimiento del paciente

- Antecedentes de abdomen hostil - Indicación del cirujano

COMPLICACIONES

- Coledocolitiasis residual:

o Habiendo un cálculo este no haya sido detectado al momento de la colecistectomía evolucionando posteriormente el paciente con una ictericia obstructiva.

- Lesión del conducto biliar principal (0,1-0,3%) Importante por su mortilidad.

- Bilioperitoneo: Desde el lecho hepático, daño del conducto biliar o filtración del cístico. - Colección Postoperatorea

- Hemoperitoneo - Lesión Intestinal

GES: Mujeres 35-49 años diagnosticadas de colelitiasis deben ser sometidas a colecistectomía en un plazo máximo de 3 meses desde la primera consulta con el cirujano.

- Síndromes post colecistectomía:

o Episodios tipo cólico biliar en pacientes colecistectomisados que no tienen evidencia de litiasis en la vía biliar principal que pueden cursar con o sin diarrea. (Ej.: Sd. Del espasmo del esfínter de Oddi, diarrea post colecistectomía)

C

OLEDOCOLITIASIS

Presencia de litiasis de la vía biliar principal

EPIDEMIOLOGÍA

- En el 10-15% pacientes con colelitiasis.

- 95% de los pacientes que sufren de coledocolitiasis son portadores de colelitiasis. - Mayor incidencia en países orientales.

- Principalmente litiasis primaria(Pigmentaria) - Más prevalente en hombres 1:0,89

- Incidencia aumenta con la edad.

CLASIFICACIÓN

Litiasis se puede clasificar en Primaria (Pigmentaria) o Secundaria (colesterol). Esto ya que la litiasis de colesterol por definición se produce en la vesícula biliar, en cambio la primaria se produce por precipitación de fosfato cálcico a nivel del conducto biliar principal.

HISTORIA NATURAL

- 10% de los portadores son asintomáticos - Mayoría debuta por morbilidad asociada:

o Ictericia obstructiva o Pancreatitis aguda o Colangitis Aguda

Otro síntoma sugerente se denomina “cólico coledociano” cólico, similar al biliar en paciente que sabe ha sido colecistectomisados.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Se realizara frente a ictericia obstructiva : Ictericia clínica + hiperbilirrubinemia > 80% de predominio directa o conjugada, aumeto de fosfatasas alcalinas (De origen canalicular, al aumentar la presión dentro de los canalículos las células epiteliales son destruidas con la siguiente liberación de estas) Aumento de las transaminasas, principalmente < a 10% del valor normal. Importante es la GGT, puesto que su elevación permite definir origen hepático.

Condiciones normales de elevación de FAs: - Embarazo (Por FA placentarias)

- Crecimiento

También se encuentran elevadas en procesos que aumenten el recambio óseo( Ej.: Fracturas)

DIAGNOSTICO IMAGENOLÓGICO

E

- Baja sensibilidad 40% y alta especificidad - Signos indirectos:

o Dilatación de la vía biliar > 8mm en pacientes no colecistectomisados (En pacientes colecistectomisados se considera dilatación normal hasta 9 mm)

o Colelitiasis + Dilatación de la vía biliar

C

- Examen más costo-efectivo, sensibilidad de 90% y especificidad 90%, disminuyendo su sensibilidad a 75% en litiasis menores a 4 mm.

- Contraindicaciones o Prótesis Metálica o Marcapasos o Masas

E

- Poco disponible y de elevado costo. Es un endoscopio que en su punta posee un ultrasonografo - Sensibilidad para coledocolitiasis 100% y especificidad 97%

TRATAMIENTO

Existen múltiples opciones

- Exploración laparotopica de la vía biliar - Exploración laparoscópica de la via biliar - Exploración trancistica de la via biliar - Exploracion transparietohepatica:

o A través de punción percutánea, luego se acceder a uno de los conductos biliares - Colangiografia endoscópica retrogada:

o No debe ser utilizado como instrumento diagnostico (sensibilidad de 95% para litiasis de la vía biliar principal) Es el tratamiento de elección con un 90% de efectividad para extracción de cálculos de la vía biliar. Debe ser considerado un procedimiento quirúrgico. Posee morbilidad asociada, principalmente representada en la Pancreatitis post Colangiografia endoscópica retrogada, hemorragia digestiva y perforación duodenal, todas estas son menores al 1%

HISTORIA

La primera descripción del apéndice cecal se hizo en 1521, el primero que lo describe como un elemento anatómico y un medico francés en 1554 fue la primera descripción de apendicitis pero ya en una autopsia. La primera operación de apendicitis en 1735, fue bastante fortuita, ya que empezaron a operar a un paciente con un aumento de volumen inguinoescrotal, pensando que era una hernia, que era un absceso por la hernia inguinal, y lo primero que se encontraron al abrir era un saco, y era el apéndice, que estaba inflamado.

Gorden en 1830, acuña el término de tiflitis y peritiflitis, este término fue usado más de 50 años, y el problema de esto es que al describir tenía una connotación de patología médica, por lo tanto a todos los pacientes se le hacía tratamiento médico y la mortalidad era altísima. Todavía no se pensaba que esto podía resolverse quirúrgicamente.

Afortunadamente en el año 1986 Fitz, un patólogo americano, describe esta entidad como una enfermedad perforante del apéndice y le da una connotación de patología quirúrgica, sugiere que debe resolverse quirúrgicamente, y plantea por primera vez el término de apendicitis.

Charles Mc Burney, fue el primero que difundió estos conceptos, y realiza la primera apendicetomía en el año 1888, y por eso se le dio el nombre a la incisión, laparotomía de Mc Burney; en donde se traza una línea entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo, y en la unión de los tercios mediales con el tercio lateral se hace una incisión.

Es clásica para operar una apendicitis no complicada, porque como vamos a ver más adelante una de las complicaciones es que el apéndice se perfore y provoque una peritonitis, y en ese caso necesariamente se requiere de una laparotomía más amplia.

ANATOMÍA Y FUNCIÓN DEL APÉNDICE

El apéndice es un órgano tubular, que mide entre 7 a 10 cms, que nace en la cara medial del ciego. Hay una infinidad de variaciones anatómicas con respecto a su ubicación; generalmente esta libre hacia la pelvis, en la literatura se dice que lo mas frecuente es la posición retrocecal, pero lo que a nosotros nos toca ver en el día a día, el apéndice retrocecal es raro, afortunadamente porque también es mas difícil el diagnóstico.

Esta irrigado por la arteria mesentérica superior.

¿Cuál es la función del apéndice? Hay dos teorías, una de ellas es la teoría evolucionista dice que es un vestigio evolutivo sin función conocida, y hay otros que dicen que es una porción altamente especializada en el tracto gastrointestinal, ya que tiene tejido linfoide. De esto se sabe que los linfocitos empiezan a poblar el apéndice, dentro de la 10ª y la 20ª semana de la vida fetal, y durante las primeras semanas de vida después de nacer se empiezan a formar folículos, y esto coincide con la colonización del ciego por bacterias. Una de las causas de apendicitis en los niños, es que por una enfermedad bacteriana o viral, proliferen los folículos linfoides y obstruyan el lumen del apéndice. Bueno estos folículos van aumentando, en donde alcanzan hasta unos 200 folículos en el apéndice, y luego van disminuyendo, y a los 30 años queda solo 100. Se dice que cumplirían alguna función en la producción de algunas inmunoglobulinas.

A

PENDICITIS

Puede presentarse a cualquier edad, pero con una mayor incidencia entre los 10 y los 30 años, 70% de los casos. Hace unos 15 años atrás se decía que era raro que llegara un paciente de 70 años con una apendicitis, seria raro porque el apéndice esta más atrófico, pero la verdad es que cada vez hemos ido viendo pacientes más añosos con apendicitis.

Corresponde al 25% de la patología quirúrgica de urgencia, de hecho es una de las apologías mas frecuentes que se opera en urgencia.

Tiene una mortalidad de 0,5%, hablando de apendicitis aguda no complicada, todo depende de que se diagnostique a tiempo.

PATOGENIA

Primero ocurre una obstrucción del lumen, en el niño veíamos que podía causarse por ocupación del apéndice por la proliferación de folículos linfoides debido a una enfermedad infecciosa; en el adulto se produce por la impactación de coprolitos en el lumen del apéndice, fibras vegetales, e incluso parásitos.

Esta obstrucción va a generar una proliferación bacteriana dentro de ese saco que esta obstruido, esta proliferación va a llevar a un aumento de la presión intraluminal, que va a ir comprometiendo la irrigación de la pared, inicialmente la irrigación venosa y luego la arterial, y esto finalmente va a llevar a una gangrena y posteriormente a una perforación.

Se sabe que un apéndice perforado esperaron 2,5 veces más antes de consultar, y se ha visto que el paciente que llega con apéndice perforado tiene un periodo de espera de 57 horas antes del inicio de los síntomas. Con esto quiero recalcar la importancia del diagnostico precoz.

CUADRO CLÍNICO

Es bastante clásico, se describe como un dolor periumbilical, difuso, vago, que lentamente se va a irradiando a la fosa iliaca derecha, esto se da en el 50% de los casos, el resto son una variedad de presentaciones clínicas que también se deben a la ubicación del paciente. El apéndice retrocecal, puede ser que se palpe y el dolor no sea tan agudo, es un dolor muy difícil de localizar, y muchas veces se necesita de técnicas de imagen para el diagnostico.

Para entender la irradiación del dolor de la apendicitis, tenemos que recordar que hay un peritoneo parietal y un peritoneo visceral. El peritoneo visceral tiene inervación esplacnica, reacciona solo a estímulos intensos y prolongados, como por ejemplo un aumento de la presión intraluminal de las vísceras, una inflamación de los tejidos; y el dolor que produce es un dolor vago, sordo, de ubicación central; y así comienza la apendicitis. Luego cuando la inflamación aumenta ya se compromete el peritoneo parietal, y aparecen los otros síntomas, en que el dolor es agudo, se localiza más en la fosa iliaca derecha, existe rigidez muscular

involuntaria, hipersensibilidad a la palpación, y hay signo de rebote o signo de blumberg (+), el signo de irritación peritoneal, que también se produce cuando el paciente tose.

Entonces la distensión de las paredes va a provocar distensión de las fibras aferentes viscerales, con dolor vago, epigástrico, con malestar general difícil de localizar, hay aumento de la peristalsis, que luego al irritar el peritoneo parietal se localizará.

El 75% de los pacientes presentan vómitos, o al menos náuseas.

Ahora si estos preceden al dolor, hay que poner en duda el diagnostico. Diarrea también puede haber, no es lo común, no descarta el diagnóstico.

La fiebre no es muy alta, generalmente 38ºC, si llega un paciente con dolor de dos horas de evolución, con fiebre de 39ºC es muy probable que no sea una apendicitis.

A menos que tenga unos dos días de evolución y que se piense en una complicación, pero en el cuadro inicial no va más allá de 38 a 38,5ºC.

La diferencia entre la temperatura bucal y ano rectal > a 1ºC, se ha visto en algunos estudios que no siempre existe, por lo tanto no descarta el diagnóstico el que no se encuentre.

Generalmente los pacientes presentan anorexia, y lengua saburral. El 99% pueden llevar unos 2 días sin comer y no tienen hambre.

Algunos signos clínicos que pueden ayudar al diagnostico son el signo de blumberg, el signo del obturador (con el paciente en posición supina, la rotación interna pasiva de la cadera derecha causa dolor

hipogástrico) y el signo del psoas (con el paciente recostado sobre su lado izquierdo, la extensión lenta de la cadera derecha causa irritación local y dolor. Un signo de psoas positivo indica apendicitis).

Signo del psoas Signo del obturador

En los exámenes tendremos leucocitosis, sobre 8000-10.000 glóbulos blancos. La orina en general normal, pero puede haber un poco de leucoturia, por el contacto del apéndice con el uréter, y esto puede enmascarar el apéndice, y comenzar un tratamiento antibiótico.

IMÁGENES

La ecografía tiene un 85% de sensibilidad pero en personas adiestradas, si quedan dudas la TAC tiene un 95% de sensibilidad, aun así hay casos en los que uno opera solo con la sospecha sin diagnostico claro.

TRATAMIENTO

Q

Hay distintas alternativas en cuanto a laparotomía, depende bastante del estado en el que uno la diagnostique, si uds la diagnostican con unas 12 a 24 horas de evolución, que es un cuadro inicial, uds pueden utilizar la laparotomía pequeña, como es la laparotomía de Mc Burney.

Ahora también hay que considerar la contextura del paciente, si es un obeso mórbido, es muy complicado con una incisión tan pequeña.

Otra alternativa es la cirugía laparoscopica, lo ideal es en pacientes que son obesos, porque es más fácil llegar.

Ahora si es un paciente complicado, con compromiso del estado general, y que sospechan que podría estar en una perforación o gangrena del apéndice, el tratamiento es realizar una laparotomía amplia, porque se debe realizar un aseo peritoneal, no basta con retirar el apéndice, ya que si no se generar colecciones intraperitoneales.

A

Profilaxis o tratamiento, depende.

Paciente con un diagnostico precoz, con 12 a 24 horas de evolución un apéndice catarral, puede ir solo con una profilaxis antibiótica y no requiere tratamiento posterior, y esta profilaxis cubre básicamente

gram (-) y bacteroides fragilis que es un anaerobio. Se usa generalmente Gentamicina más Metronidazol, en una sola dosis pre o perioperatoria. Idealmente debe ser una hora antes de la operación.

Ahora si en la cirugía se encuentran con un apéndice perforado, con una peritonitis localizada, se mantienen los antibióticos por lo menos por unos 5 días post-operatorio. Aquí lo importante es el control del foco séptico y eso se logra con la extirpación del apéndice y el aseo peritoneal.

COMPLICACIONES

P

Es muy infrecuente, son trombosis séptica de la vena porta o de alguna de sus ramas, secundarias a procesos inflamatorios abdominales, o sea cualquier otra patología puede acompañarse de esta. Puede acompañarse también de abscesos hepáticos. El tratamiento son antibióticos, y anticoagulación, pese a que esto no esta muy claro, es bastante controversial. A algunas personas le da más seguridad además de dejar antibióticos, anticoagular al paciente que esta con un trombo séptico.

P

Es una apendicitis con un curso solapado, que generalmente es una apendicitis encubierta por un tratamiento médico previo, por ejemplo, paciente que consulta por cuadro de dolor abdominal y se le da tratamiento antibiótico por una infección urinaria, en este paciente los antibióticos van a controlar parcialmente el cuadro de la zona apendicular, y van a permitir que las vísceras y el epiplón vayan a cubrir el apéndice, le dan tiempo para defenderse y van a generar una masa sobre el apéndice, que se le llama plastrón que evita la diseminación de la inflamación.

Esto es porque cuando hay un foco inflamatorio el epiplón migra hacia este para cubrirlo, pero cuando tiene tiempo de hacerlo, por esto la apendicitis al ser un cuadro agudo no tiene tiempo, a menos que este curso agudo se haya solapado.

Generalmente se palpa una masa, la clínica no es lo habitual, dolor abdominal no muy agudo, con un poco de fiebre.

Se debe realizar una ecografía o una TAC y se vera una masa en la zona.

El tratamiento es controversial, unos dicen que hay que operarlo inmediatamente, y otros dicen que hay que enfriarlo con antibióticos, y operarlo de manera diferida.

Los que apoyan la idea de no operarlo, esto es porque los tejidos están tan inflamados que muchas veces se entra, se desarma el plastrón y no se encuentra el apéndice, puede estar licuefacto o la pared del ciego esta destruida, por esto en el afán de ir a resolverlo rápido se pueden generar complicaciones mayores, como fístulas cecales, o si esta destruida la pared del ciego no se puede suturar porque esta muy friable.

Entonces a veces uno se decide por esta opción más diferida, controlando diariamente al paciente con exámenes, imágenes y evolución clínica.

P

ERITONITIS

Es la complicación más frecuente, y se ve en muchas más patologías.

Es una capa única de células mesoteliales, tejido conjuntivo muy vascularizado, que tiene una superficie de 1,8 mt2 aproximadamente, la cavidad peritoneal es un saco cerrado en el hombre y abierto en la mujer, comunicado a nivel de las trompas de Falopio con el exterior. Funciona como una membrana semipermeable pasiva, y permite la difusión de agua, electrolitos y algunas macromoléculas. Produce un poco de líquido unos 50 ml de líquido que es estéril.

Existe un movimiento (clearance) de este liquido hacia la cúpula diafragmática, donde se forman estomas, por esa vía este liquido se va reabsorbiendo y va pasando hacia los linfáticos, por lo tanto tendría algún tipo de relación con la eliminación algunos microorganismos pero de escasa carga bacteriana sobre el peritoneo.

Cuando hay alguna inflamación, se va a producir una hiperemia, un reclutamiento de células fagocíticas, la respuesta inflamatoria global, no es específica para el agente, cualquier cosa que irrite el peritoneo la reacción va a ser la misma.

Por ejemplo, si existe contaminación por contenido gástrico, generan peritonitis muy dolorosa, abdomen en tabla. Al contrario si hay contaminación por bilis, los cuadros son muy anodinos, muy poco sintomáticos, muy poco dolor, escasa resistencia, a veces no tienen ni blumberg, y la imagen hace el diagnóstico.

Si se trata de contenido intestinal, obviamente es muy diferente si la perforación esta a través del intestino delgado o grueso, ya que este ultimo da mucha más irritación por su alto contenido bacteriano. La orina también produce irritación, pero su sintomatología tampoco es tan importante.

Se describen 3 tipos de peritonitis:

- Primarias: cuyo origen es extraperitoneal por siembra linfática o hematógena, lo que ocurre en las PBE (Peritonitis Bacteriana Espontánea) en los pacientes cirróticos que hacen peritonitis espontánea. Estos cuadros no son quirúrgicos, el tratamiento es médico con antibiótico. Se debe sospechar en pacientes con cuadro médico de cirrosis con ascitis.

- Secundarias: son los cuadros que vimos, donde la contaminación proviene de un órgano, generalmente del intestino. El 10% de los casos son causados por complicaciones operatorias y tiene una mortalidad que va de un 10 a un 40%. La mortalidad de la apendicitis tiene una mortalidad de 0,5%, y como vemos si se complica con una peritonitis puede llegar a un 40%. Por esto es muy importante el diagnostico precoz, ya que si el tratamiento demora más de 6 horas, la mortalidad aumenta alrededor de un 30%.

- Terciaria: es un cuadro que puede derivar de las anteriores. Generalmente se da en pacientes inmunocomprometidos, que han sido sometidos a muchas cirugías, a lavado peritoneal, a uso de antibióticos, lo que hace que se produzcan infecciones que por lo general son de baja virulencia por gérmenes no habituales, pero como son paciente inmunodeprimidos, por ejemplo hongos.

TRATAMIENTO:

Q

Lo mismo que vimos en la apendicitis con las distintas variedades de laparotomía, generalmente amplias que permitan acceso a todos los rincones del abdomen para permitir un buen lavado. Muchas veces es necesario realizar más de una cirugía para asegurarse de que esta totalmente limpio. Y para eso se utiliza la Bolsa de Bogotá, que se trata de laparotomía contenida, se usa en los casos en los que se cree que el lavado peritoneal no ha sido suficiente, y que se cree que van a tener que reoperarlo, no se cierra la pared y se pone una bolsa de plástico, y permite un acceso rápido para posteriormente en 24 a 48 horas completar el aseo y cerrar, que es lo complicado, estéticamente queda mal, pero salva la vida del paciente. Muchas veces si se han realizado muchos lavados, requiere que el tejido granule y colocar un injerto.

A

Un trauma siempre es un impacto tanto a nivel de la salud del paciente como a nivel social

EPIDEMIOLOGÍA:

En Chile la mortalidad por trauma al año 2003 estaba en un 24, 5 x 100.000 hbts. Al año 2010 esta cifra ha aumentado, sin embargo los homicidios en el año 2005 estaba en 5,2 x 100.000 hbts, pero al año 2010 debido al alcohol y todo lo demás va a subir a casi 7 x 100.000 hbts, es decir, el trauma es una realidad y se debe saber manejar por que o sino el impacto a nivel social será muy importante.

Hay que destacar también que el año 2004 hubo casi 50000 accidentes de transito de las cuales 7 mil determinaron lesiones graves, discapacitantes, pasando meses en el hogar

CONCEPTOS BÁSICOS DE ATLS

En el concepto del trauma es que lo que hacemos con un paciente traumatizado es totalmente distinto a lo que hacemos con un paciente en medicina general, o sea aquí no interesa si el paciente tiene perros, gatos, si su casa es de ladrillo etc, aquí el concepto es SALVAR LA VIDA al enfermo PUNTO! Para esto existe un sistema de atención coordinado de trauma donde lo importante es saber que hacer con el enfermo.

Otra primicia importante es que hay que tratar primero las lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente, que son 4,5 ó 6 no son más.

Este paciente (el de una imagen que mostro) llego con un trauma importante de Fx pelvis pierna etc, pero lo que lo estaba matando era un problema en la vía aérea, por lo que esto es lo importante para salvar la vida del paciente y es aquí donde el A,B,C,D,E que parece ser tan “estúpido” aquí es fundamental por que si la A no se maneja bien el paciente se va a morir.

La mortalidad en trauma es trimodal tiene tres filas:

1.- El peak más temprano, el que sucede a minutos del trauma, de este nadie se salva, ya que son causado por alteración de cerebro, tronco cerebral, o la medula alta. Lesión cardiaca, lesiones de aorta o grandes vasos. Ahí no tenemos mucho que hacer ya que no depende de nosotros, este paciente no es de la prioridad nuestra ya que se considera que tiene muy pocas probabilidades de sobrevivencia

2.- Luego tenemos los pacientes que se mueren en la hora dorada o Golden Hour que son nuestra prioridad, estos no se deben morir. Las lesiones son :

- Hematoma epidural, o subdural - Hemoneumotorax

- Fx de bazo o de hígado - Fx de pelvis

- Hemorragias importantes o severas.

Aquí es donde el medico con conocimiento en trauma, en ATLS, o lo que sea debe centrare y salvar la vida del paciente

3.- Luego tenemos los pacientes que luego de operados y que están en la UTI o UCI se mueren por sepsis o falla multiorgánica

¿CUÁLES SON LAS FASES SEGÚN EL ATLS?

1.- Preparación: existe la comunicación óptima, es decir, cuando la ambulancia va a recoger un accidentado informa al centro para que este se prepare. Lo ideal es que aunque en Chile no haya un consenso ustedes deben saber prepararse y tener todo preparado para cuando llegue el paciente: enfermera, carro de paro, ambu, vías, sueros calientes, tubo… todo. Yo no se como llega el enfermo, yo puedo pre ver si está bien o esta mal, puede que traiga un deterioro hasta una cuadra del hospital. Ustedes deben saber que tiene que tener un carro de paro avanzado

2.- Triage: lo hace el samu en el sitio del accidente y consiste en clasificar que pacientes requieren atención inmediata y cual no, además implica que el paciente que tiene una lesión mas grave como las que Entonces en el primer peak nada que hacer, el segundo peak es nuestra prioridad se llama hora dorada, se hace todo lo paciente y el tercer peack que tampoco esta en manos de nosotros

vimos que no se salvan se determine en el sitio del accidente y no se llevan al hospital. Excepto que no haya otro paciente que tenga más posibilidades, es decir, un 2 tiene más prioridad que el 1, por lo que se debe definir los pacientes potencialmente salvables

3.-Revision primaria: ustedes deben ser expertos en esto, de hecho es pregunta de examen, después sigue la resucitación, luego revisión secundaria por último reevaluación y monitoria traslado a uci uti o sala luego etapa intrahospitalaria donde se realiza revisión terciaria

Ustedes lo que deben aprender es a manejar vía aérea y deben aprender a identificar la lesión que pone en rg la vida del paciente

Otro concepto importante es la PROTECCION de ustedes, no me interesa que salven la vida del paciente si ustedes se van a contagia de HIV o hepatitis B por lo que todos ustedes debieran estar protegidos contra hepatitis B, entonces ustedes con todos los pacientes deben usar guantes o pecheras como mínimo para no contagiarse

Así que básicamente la atención la atención del paciente pasa por esta fase

Esto es lo que ustedes deben hacer y aprender de memoria

REVISIÓN PRIMARIA:

Tiene la sigla A, B, C, D, E, este es un nemotécnico para que ustedes se lo aprendan, pero que no se realiza en forma independiente, se realiza en forma simultánea, que quiere decir? Que el paciente llega al hospital y no se espera llegar a la C para tomar la PA, porque yo tengo todo listo para que simultáneamente se coloque toda la monitorización: saturación, PA, EKG y en eso me demore 5 segundos, entonces la idea es que es la a b c d e es un orden de prioridad pero se realiza de manera simultanea

A: es vía aérea y lo más importante con control de columna cervical, a diferencia del ACLS en un paciente con traumatismo la respiración es siempre con control de la columna cervical, se evalúa hablándole al paciente y ver si responde. Cuando esta inconciente o en estado etílico avanzado en que el paciente no esta conciente.

En este ITEM hay tres maniobras que ustedes deben saber hacer:

1.- La elevación del mentón: la maniobra mas fácil de hacer, aquí a diferencia del acls esta prohibida la hiperextensión del cuello, solo elevar el mentón, o luxar la mandíbula lo cual cuesta mucho consiste en que sin mover el cuello, se coloca cada una de las manos a nivel del ángulo mandibular y se tracciona?????, o se puede elevar el mentón. Otra maniobra es colocar el dedo pulgar en el mentón del enfermo y elevar el mentón.

2.- Remover: todo objeto que pueda estar en la boca como prótesis por ejemplo , se realiza la maniobra de “barrer” la boca, asegurándose que este libre de cuerpos extraños; usar cánulas oro o n aso faríngeas, recuerden que la oro faríngea no se debe usar en el paciente conciente ya que desencadena el reflejo nauseoso y puede producir vomito al enfermo, para el paciente conciente se usa la cánula nasofaríngea.

3.- Vía aérea definitiva: si no puedo manejar la vía con estas formas básicas (cánulas, elevar el mentón, barre la boca) debo hacer una vía aérea definitiva donde tienen que colocar un tubo oro traqueal o lo que cada vez se esta usando mas: las mascaras laríngeas para medico sin mucha experiencia en intubación oro traqueal cuando el paciente esta con un cuello cervical ya que es muy difícil porque no se puede realizar una buena laringoscopia, el problema de esta mascara es que produce hiperisuflación del estomago, porque aquí no inflo el caff

B: Respiración, aquí están la mayoría de las lesiones que tenemos que diagnosticar en el paciente con traumatismo. Aquí lo que yo les enseño es que hay que IR a buscar las lesiones relacionadas con esto, hay que descartarlos debemos ir auscultar nuestro paciente, ver como respira, ver como oxigena, percutir al enfermo y de ahí ver que puedo descartar y esto sería:

- Neumotórax a tensión,

- Neumotórax comunicante o abierto

- Pruebas inestables de contusión pulmonar o neumotórax masivo -

Estos tengo que a buscarlos, auscultar al enfermo y ver si hay algún tipo de ocupación pleural, verificar si esta ventilando , percutir al enfermo, ver si esta timpánico o mate, ver si hay enfisema subcutáneo, si tiene alguna sospecha se maneja inmediatamente, nada de mandar a un paciente con sospecha de neumotórax a tensión a pedir Rx, nada que ver, se maneja ahí; si veo mi paciente que esta con una mala mecánica ventilatoria, satura bajo con oxigeno, yo voy lo ausculto, ventila bien a un lado pero al otro no, yo lo percuto y es timpánico … hasta ahí llego, yo le coloco una aguja y si sale aire Neumotórax

Ahora también si el paciente no ventila bien, satura bajo con oxigeno, lo percuto y es mate y al auscultarlo se verifica que esta ocupado un espacio pleural  le coloco un tubo también, sino se va a morir el enfermo. Todo esto repercute en la letra C

C: circulatorio con control de hemorragias. El paciente puede estar soqueado porque el neumotórax a tensión comprime el mediastino, de modo que no siempre el shock es por hemorragias, sin embargo, se debe verificar que no existan lesiones a otro nivel, como por ejemplo, lesiones pelvianas. Además debemos ver si el paciente esta con una hipovolemia, así en toda esta evaluación llevamos no mas de 5 minutos. En este tanto la enfermera ya ha puesto las dos vías con bránulas 16 G y se ha comenzado a pasar el suero.

Si el paciente tuviera por ejemplo una herida en el muslo, con lesión arterial y la hemorragia no se detiene, debo comprimir la extremidad con un apósito, si aun así no deja de sangrar yo puedo comprimir el pulso que esta proximal a la lesión para que deje de sangrar.

El control de hemorragia interna se debe realizar bajo procedimiento quirúrgico: laparotomía si es abdominal o toracotomía en caso de que sea torácico

Tienen que recordar los tipos de hemorragia porque es pregunta de examen

Teniendo en cuenta esta clasificación se debe tener en cuenta que por ejemplo un paciente puede tener presión y/o pulso normal pero aun así tener una hemorragia, de ahí también, que es muy importante poner las vías

Ahora debemos identificar la fuente de la hemorragia: -Externas -Internas  En especial la de tórax, abdomen retroperitoneo y sobre todo de la pelvis

En el hospital ustedes saben que se una el eco FAST (sensibilidad casi 90 a 100 %), debe hacerse en la evaluación paciente del paciente PTM para ver el liquido en el abdomen o en el pericardio , el cual ha sido reemplazado últimamente por el TAC helicoidal que nos permite ver la fuente de la hemorragia por ejemplo hígado y bazo que al ser detectado precozmente puede ser manejado en forma conservadora.

D: estado neurológico, un paciente con compromiso de conciencia (en coma) no ventila bien, por lo que todo paciente con Glasgow 8 se entuba, para proteger la vía aérea, sin embargo esta escala resulta un poco compleja para ser usada en urgencia, por lo que se considera mas aplicable la sigla AVDI

A  alera

V  si responde a la voz D  si responde al dolor I  inconciente