Los primeros datos acerca de la patología de las venas aparecen en el Papiro de Ebers egipcio y se sabe que Galeno y Celso ya intentaron tratar las várices. Ambroise Paré, en el siglo XVI, relacionó las várices con el embarazo y Richard Weissmann intentó tratarlas mediante compresión, así que ustedes pueden ver que la idea de las vendas elásticas es más bien antigua. EN el siglo XIX ya comienza a haber interés en tratarlas mediante cirugía, pero para ello se requería anestesia y mientras no hubo anestesia no se podía realizar, recordemos que la aplicación e medicina de la anestesia es muy tardía. Fueron los dentistas los primeros que usaron la anestesia, que era en esa época el Óxido Nitroso.
Hay zonas del mundo que tienen muy pocas várices y otras que tienen muchísimas, esto se atribuye a la genética, a la dieta o a la actividad física. En Gales, por ejemplo, hay una incidencia altísima en hombres y en mujeres. En cambio, en Nueva Guinea es muy baja y se relaciona con la mayor actividad física y el estilo de vida natural.
ANATOMÍA
Cuáles son las venas de la extremidad inferior que nos preocupan: la Safena Interna, que desemboca en la femoral mediante el cayado de la Safena, y la Safena externa o menor, que desemboca en la vena poplítea. Además tenemos el sistema profundo, concomitante de las arterias, y otro sistema menos conocido que es el de las perforantes, que comunican el sistema superficial con el profundo. Estas perforantes o comunicantes dan una patología diferente.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de las várices aumenta con la edad. A los sesenta-setenta años no hay nadie que no tenga várices reticulares o telangiectasias, ya que hay un problema de la conformación del tejido y el peso de todas las cargas de la vida, embarazo, sobrepeso, trabajo de pie, que influyen.
PATOLOGÍA
A qué se llama várice: tiene que haber tortuosidad y dilatación permanente de la vena. La más clásica es la várice troncular, de las tributarias del sistema de las venas safenas, pero también las hay reticulares y telangiectasias.
Podemos dividirlas según el origen en primarias, que la gente las tiene desde niños, asociadas a una insuficiencia valvular congénita y debutan con várices de forma muy precoz. Y las secundarias, que son consecuencia de otra patología.
Si uno diagnostica a los enfermos con insuficiencia valvular congénita a temprana edad, se les puede tratar con vendas elásticas y recomendarles que no suban de peso. Cuando se diagnostican muy tarde, estos pacientes suelen operarse muchas veces, pero su insuficiencia valvular es profunda también, así que no hay forma de sanarlos y el paciente tiene que aprender a vivir con este problema.
¿Cómo diferenciamos entre várices primarias y secundarias? En las primarias, los antecedentes familiares son claros y el cuadro es muy poco sintomático en relación a las secundarias, por ejemplo, a un síndrome postflebítico.
Los factores asociados a las várices son: El sexo femenino, la edad avanzada, la etnia, como vimos antes, en Inglaterra y Europa hay enorme cantidad. A mayor estatura y peso, mayor probabilidad de desarrollar várices. Se han observado insuficiencias valvulares en personas obesas mórbidas que mejoran
cuando el paciente recupera su peso normal. Es tal el impacto de la obesidad sobre la presión venosa. Y desde luego, el embarazo es muy importante. La dieta con bajo contenido en fibra dietética parece ser factor de riesgo, lo que explicaría el caso de Nueva Guinea en que hay un altísimo consumo de fibra. Las personas que trabajan muchas horas de pie, por ejemplo, vendedoras de locales, deben usar vendas de compresión elásticas para trabajar.
Ahora, no se sabe exactamente cómo se producen las várices y seguramente se trata de un trastorno multifactorial, pero se sabe que a veces aparecen daños espontáneos de las válvulas y fibrosis de los velos valvulares en segmentos específicos de las venas, dilataciones del anillo en que está implantada la válvula, a modo de nido de paloma, que es de una delicadeza enorme y que sin embargo tiene un gran poder de contención. Se ha observado, por otro lado, que las células musculares de la pared de la vena sufren apoptosis más rápidamente que las del resto del organismo. O sea, hay una programación genética alterada.
¿Por qué consulta el paciente? La mujer consulta por estética y el hombre, normalmente cuando ya es muy sintomático, se queja de cansancio, de edema vespertino, prurito, calambres frecuentes y sensaciones tipo parestesias. Pueden tener eccema varicoso.
Uno puede clasificar, por supuesto, los tipos de várices desde los más leves a donde ya hay compromiso de la piel y úlceras.
ETIOPATOGENIA
El mecanismo etiopatogénico más importante es la hipertensión venosa. En una persona normal, al estar de pie, la presión venosa que es proporcional a la altura suele ir de 120-130 mm Hg. Cuando se pone en movimiento, hay una caída brusca de la presión venosa, la Caída Ambulatoria, en que disminuye en un 70% la presión venosa por efecto de la bomba muscular. Esto no ocurre en personas que padecen de falla valvular troncular y este mecanismo está mucho más alterado en personas con síndrome posflebítico, por lo que tienen hipertensión venosa al estar de pie y al caminar.
La manera de solucionar esto sería reducir la hipertensión venosa. Eso es lo que, también, daña la piel y produce el edema. Y eso es lo que persigue el medio terapéutico.
Existen várices relacionadas a insuficiencia de las venas pélvicas, secundarias a múltiples embarazos y que implican una insuficiencia venosa muy importante, en las que el origen no se encuentra en el sistema de las safenas sino en venas de los órganos genitales y las vísceras pélvicas, como las ováricas o las venas obturatrices.
Los patterns de insuficiencia pueden ser únicamente del sistema safeno, del sistema profundo o de ambos. Si tenemos insuficiencia superficial, por alguna parte tiene que volver al sistema profundo. Si ocurre a través de perforantes insuficientes o por reentrada, las perforantes tienen una dirección desde la piel hacia la profundidad, pero la perforante insuficiente permite la re-entrada al sistema safeno desde la profundidad.
Una várice inicial puede apenas palparse o verse al presionar la vena sobre la piel. Cuando ya se encuentra más avanzada, pueden observarse dilataciones saculares, tortuosidades, etc. Y ya cuando comienzan a existir trastornos tróficos de la piel, pueden observarse úlceras o cicatrices pálidas de ulceraciones anteriores. Un grado mucho más avanzado presenta úlceras extensas, atrofia de la piel y rigideces articulares, porque se cicatrizan las venas en torno a las articulaciones, lo que empeora el cuadro, dado que el movimiento (el corazón periférico) de los miembros inferiores tiende a aliviarlo. Una persona con buena musculatura de la pantorrilla tiene muchas más posibilidades de mejorar que una persona con musculatura débil. De ahí que los pacientes que tienen várices deben ejercitarse, eso sí, utilizando las vendas elásticas, porque con el ejercicio las várices tienden a aumentar. Una venda elástica debe considerar siempre el pie, pues una trombosis venosa podría comenzar en el pie si uno provoca un éxtasis venoso.
¿Cómo se examina al enfermo de várices? Debe examinarse al paciente de pie, descubiertas las dos piernas y la cintura. Debe examinarse al paciente de forma completa y nunca olvidar los pies. Deben compararse ambas extremidades, si hay edema, asimetrías, etc. Debe examinarse al paciente de pie y acostado. Uno puede ubicarse, si es una safena externa, una interna la insuficiente, si se trata de las perforantes, a veces se palpa el anillo de la fascia por el cual entra la vena.
Deben palparse las masas musculares. La gente que no está entrenada tiene muy laxas las masas musculares de los gastrocnemios.
Hay pruebas funcionales que cada vez se hacen menos. Lo que pasa es que los exámenes de imágenes han barrido con todas las técnicas semiológicas (Trendelemburg, Schwarz, etc.) y se han convertido en exámenes funcionales. El Eco-Doppler venoso ha barrido con todo el laboratorio antiguo, las pletismografías para detectar las TVP. Los norteamericanos conservan todos estos aparatos, porque de repente los utilizan para protocolos de investigación que requieren este tipo de aparatos.
La prueba de Trendelemburg consistía en acostar al paciente y levantar la a para vaciar la várice. Se ligaba en la ingle el cayado de la safena interna. Luego, el paciente se pone de pie y si la várice no se llena, la insuficiencia se hallaba en el cayado de la safena interna. Pero si la várice se llena de todas formas, indicaría insuficiencia de comunicantes. Si se empiezan a llenar paquetes varicosos en la cara posterior, tendríamos insuficiencia de la Safena externa o corta, que se comporta como una comunicante. Se repite la prueba y entonces, con el dedo, se comprime el cayado de la safena corta a nivel de la fosa poplítea con el dedo.
El Eco-Doppler, la máquina que ha desechado todas las maniobras semiológicas, es sin embargo muy dependiente del operador. Debe ser bien hecho, con maniobras que aumenten el flujo, revisando todos los troncos venosos, las venas comunicantes y perforantes. El radiólogo debe considerar si las perforantes son insuficientes de dos sentidos, etc.
TRATAMIENTO
Las várices se tratan con baja de peso, utilización de vendas elásticas, ejercicio físico moderado y evitando usar prendas apretadas. En la gente que usa fajas, comprimen las venas de la pared abdominal y eso hace pésimo, pues todos los sistemas de drenaje pasan por el retroperitoneo. En Europa, es muy utilizada la escleroterapia, y nosotros hemos ido aprendiendo de ellos. Incluso grandes paquetes varicosos, o las safenas pueden esclerosarse con este tratamiento, con morbilidades muy bajas. Personalmente considero que es muy buena como complemento de la cirugía. Si uno tiene un paciente con muchas várices, puede operarse la safena y cerrarse las menores mediante escleroterapia, lo que estéticamente se ve muy bien y que tienen un pronóstico a largo plazo excelente. La escleroterapia sola recidiva indefectiblemente, pues quedan abiertos los cayados y las colaterales.
Hoy existe también la termo-abrasión por láser y radiofrecuencia. El láser es algo más peligroso porque las temperaturas son muy altas y al dañarse el endotelio puede causarse una trombosis venosa profunda. Si no se liga el tronco a tratar el trombo puede desprenderse y penetrar el sistema venoso profundo.
La tendencia, hoy en día, es utilizar la técnica quirúrgica lo menos posible, la ligadura o la extracción de la vena, pero hay que recordar que las técnicas de termo-abrasión o esclerosis tienen sus riesgos. Las empresas que venden estos aparatos ofrecen datos de riesgos totalmente diferentes a los que entregan las universidades que los testean.
Actualmente, la cirugía, con ligadura, extracción de la vena varicosa con catéter o combinaciones, aunado a las técnicas de esclerosis dan muy buenos resultados.
Imagen: La cirugía para extraer una vena varicosa consiste en realizar una pequeña incisión en la piel que circunde ambos extremos de la vena afectada, ligar los extremos y mediante un catéter introducido en la vena, retirarla por tracción.