PRESENTACIÓN CLÍNICA

Estos tumores al comienzo tienen síntomas vagos e inespecíficos. Los enfermos a veces refieren baja de peso, anorexia, nauseas.

Lo más característico es:

- Dolor epigástrico (30%): Es un dolor que normalmente cede cuando la persona se sienta. - Ictericia silenciosa.

- Signo de Courvasier Terrier (10%): Vesícula palpable e indolora acompañada de ictericia. También puede haber una vesícula palpable, grande, crónicamente inflamada que tiene un cálculo impactado en el bacinete y que no da mucho dolor, que se podría confundir con el signo de Courvasier terrier.

- Diabetes (15%): Especialmente en el cáncer de páncreas.

- Pancreatitis ocasional: También derivada de un cáncer de páncreas.

CÁNCER DE PÁNCREAS

70% del cáncer periampular.

- Alta malignidad: Los pacientes rápidamente empiezan a adquirir síntomas de gravedad.

- Bajo índice resecabilidad.

- 95% adenocarcinoma ductal (origen en los ductos del páncreas). - Otros:

o Cistoadenocarcinoma: Tumor quístico. o Tumor neuroendocrino.

o Linfoma. Adenocarcinoma ductal:

- 95% de los tumores malignos del páncreas. - Más frecuente en hombres sobre 40 años. - Rápida diseminación linfática – hematógena. - Sobrevida a 5 años es menor del 5%

En EEUU:

- 28.000 muertes al año en USA por cáncer de páncreas. Se ubica fundamentalmente en:

- 60% cabeza. - 15% cuerpo. - 5% cola.

La diferencia entre el cáncer de la cabeza y la cola del páncreas, es que el cáncer de la cabeza da ictericia y es pesquisable en forma más prematura. En cambio el cáncer del cuerpo y de la cola del páncreas crece e infiltra los ganglios y el retroperitoneo, recién ahí va a dar síntomas cuando ya es irresecable.

DIAGNÓSTICO

C

- Ictericia silenciosa, igual puede haber ictericia con dolor. - Baja de peso.

- Signo Courvasier Terrier.

M

- Aumento de CA 19/9: Cuando se pide y esta elevado sobre 1000, sospechar inmediatamente en un cáncer de páncreas.

I

Son de gran ayuda en el diagnóstico de los tumores periampulares y especialmente del cáncer de páncreas. - US. - TAC Helicoidal. - RNM. - CPRNM. - CRE. - CTPH. - Endosonografía. Ultrasonografía (US)

Certeza diagnóstica: 80-95%, si es hecha con un buen equipo y un radiólogo experimentado. Visualiza:

- Tumor.

- Metástasis hepáticas. - Dilatación de la vía biliar.

- Dilatación del Wirsung: Signo muy importante. - Ganglios tumorales: Parte de etapificación. TAC Helicoidal

Certeza diagnostica: 95%, es el gold estándar para la imagenología del páncreas. Superior a RNM.

Visualiza toda la estructura del páncreas: - Tumor.

- Metástasis hepáticas. - Ganglios tumorales.

Cáncer de cabeza del páncreas.

- Infiltración vascular: importante para el manejo quirúrgico, si es irresecable o no.

Este examen nos sirve para hacer una reconstrucción, para dar una imagen prácticamente tridimensional:

Permite mostrar el compromiso ganglionar peripancreático o alrededor de la aorta y vena cava. Además permite ver si hay metástasis en el hígado.

Se puede hacer una angiografía que permite mostrar si existe compromiso vascular:

Invasión duodenal: Como la TAC es un examen que permite visualizar el tubo digestivo, ustedes pueden ver una invasión del cáncer de páncreas hacia el duodeno: Este también es un tumor irresecable.

Al pedir una TAC, ésta se pide con contraste endovenoso y con contraste oral.

Al operar un paciente con cáncer de páncreas, lo primero a realizar es una exploración visual del hígado, ya que hay siembras metastásicas que no son detectadas por la TAC.

Endoscopía Duodenal

También sirve para el diagnóstico de los tumores periampulares. Visualiza y permite biopsiar:

- Tumores de ampolla de Vater.

- Tumores de colédoco distal que pueden estar infiltrando la ampolla. - Infiltración duodenal de cáncer de páncreas.

- Tumores duodenales.

Posibilita colocación de endoprótesis biliares en casos avanzados para aliviar la ictericia, muy molesta para el paciente. Pueden ser de plástico o metal auto expandible que duran mucho más.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Tuvo un amplio uso antes de que apareciera la RNM, pero se sigue usando. Visualiza:

- Signo del doble conducto: donde está amputado tanto el colédoco como el Wirsung por un tumor de la cabeza del páncreas.

Posibilita colocación endoprótesis Colangiopancreatografía RNM:

Muy útil actualmente porque es poco invasiva, no necesita medio de contraste. Permite visualizar:

- La vía biliar: Signo del doble cañón (está amputado y dilatado el Wirsung y también está amputada y dilatada la vía biliar)

Diseminación linfática:

Múltiples ganglios que están ubicados en el retroperitoneo, que hacen que el tumor sea prácticamente irresecable.

Detección metástasis hepáticas y adenopatías mayores a 5 mm

Endosonografía

Se introduce un duodenoscopio, y por el canal de trabajo se introduce un endosonógrafo que se apoya en el estómago. Capta imágenes muy nítidas:

- Detecta tumores de menos de 2 cm. - Permite biopsias por punción endoscópica.

- Visualiza ganglios tumorales e infiltración tumoral vascular.

- Permite sacar muestras de líquidos y medir los marcadores tumorales, si son positivos, podemos hablar de un tumor intraductal, infrecuente pero potencialmente maligno.

Hay solo dos equipos en Chile.

CTPH: Colangiografía transparietohepática.

Ha disminuido su uso por aplicación de métodos menos invasivos, consiste en pinchar de forma percutánea el hígado, obtener una vía biliar dilatada y aplicar el contraste para observar la vía pre-tumor. También sirve para guiar endoprótesis percutáneas que dejan permeable la vía biliar cuando no se puede por vía endoscópica.