SITUACIÓN ACTUAL

Hasta el día de hoy vemos que médicos especialistas, internistas, médicos cirujanos y de otras especialidades siguen enfrentando los ACV diciendo: “señor, a usted le subió un poco la presión por esto tiene este déficit de fuerza de un lado del cuerpo o este trastorno del lenguaje, así que, controlando su presión en el policlínico va a andar bien”. Esto es una reseña de lo que ha ocurrido durante los últimos 50 años y que no ha cambiado hasta el día de hoy. Esta no es la forma en que alguien debe enfocar el manejo del ACV. En términos generales, quizás, eso que le está enseñando al paciente que podría ser una pequeña hemorragia por HTA es la causa menos frecuente.

80% de los ACV son isquémicos 20% solamente son hemorrágicos. Esta diferencia la podrán hacer con el scanner, en el cual a lo mejor no van a ver nada, porque en los infartos isquémicos no se va a ver nada en las primeras horas, para esto necesitaríamos una resonancia con difusión para ver el área isquémica y el área de penumbra. Por lo tanto la gran mayoría son isquémicos y de este porcentaje más del 20% es por enfermedad carotidea, es por esto que destinamos una clase completa para el estudio de la patología carotidea

EPIDEMIOLOGÍA

Es un problema de salud pública mayor, no sólo en nuestro país sino también en todos los países en vía de desarrollo, por sus hábitos dietéticos, por los factores de riesgo de enfermedad arterial que hemos visto en las otras patologías. La incidencia de ACV es de 750.000/año en USA. Y es la principal causa de discapacidad neurológica. Se estima que hay más de 1 millón de personas discapacitadas productos de un ACV, sin considerar los que se murieron.

Principal causa de eventos isquémicos: Más del 20%: Enfermedad carotidea extracraneana. Principal causa de eventos carotideos es la embolización de fragmentos de placas.

La zona donde va a estar ubicada la enfermedad Carotidea extracraneana habitualmente es la bifurcación y eso está a nivel del ángulo de la mandíbula. Ahí es donde ocurre desde el punto de vista anatómico la bifurcación de la circulación de la carótida interna, que es la circulación hemisférica de la circulación de la carótida externa la cual va fundamentalmente a la cara.

A nivel del bulbo carotideo y del primer segmento de la A. Carotidea interna es donde se aloja la placa ateromatosa. Por lo tanto siempre se ha tratado de decir cuál es la causa de los ACV producto de la enfermedad carotidea, una alternativa es que el avance de la enfermedad sea tan importante que llega a producir una estenosis crítica y finalmente una oclusión, es decir, un factor hemodinámico o es producto de embolización o ateroembolismo de las placas.

La principal causa que se ha visto en los estudios anatomopatológicos es que se da por embolización de fragmentos de placa más que por un factor hemodinámico.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en revascularizar el segmento que está a punto de ocluirse, y eso se puede hacer a través de:

- Endarterectomía carotidea

- Angiografía y el stent carotideo (método menos invasivo).

La principal causa, en más del 90%: Ateromatosis y en ella residen todos los factores CV: Dislipidemia, tabaquismo, HTA, diabetes.

Como causas más alejadas tenemos:

- Displasias fibromusculares de la arteria carotidea, que se ve en pacientes mujeres jóvenes. - Arteritis como la arteritis de Takayasu.

- Radioterapia: hay muchos pacientes que tienen enfermedad oncológica a nivel del cuello: tiroides, ganglios linfáticos y finalmente terminan con daño arterial por radioterapia.

- Reestenosis: En pacientes que ya han sido intervenidos, han sido revascularizados previamente. Esto constituye un nuevo evento de isquemia, con riego de hacer ACV isquémica.

Es muy importante en el tratamiento tener en consideración los siguientes factores:

- Grado de estenosis: En el aneurisma, el parámetro imagenológico más importante a evaluar es la dilatación, acá el parámetro más importante es el grado de estenosis.

- Presencia de Síntomas: Al realizar una anamnesis a un paciente que tiene enfermedad vascular periférica, en las arterias de las piernas o antecedente de estenosis de la arteria renal es muy importante examinar y evaluar el cuello, la presencia de soplos carotideos y si ha presentado algún síntoma: ¿alguna vez a tenido una pérdida de la sensibilidad o de fuerza en algún lado del cuerpo? También preguntar si ha tenido amaurosis fugax que es la pérdida súbita de la visión, se le pone como una cortina en el ojo del paciente, ipsilateral de donde están ustedes sospechando la lesión. - Morbilidad asociada: Para preveer los riesgos asociados a la intervención: enfermedad coronaria,

falla renal, Limitación crónica del flujo aéreo.

- Etiopatogenia: habitualmente de origen ateromatoso, pero en un 10% habrán otras causas y que no necesariamente requieren intervención quirúrgica. Por ejemplo: La arteritis de takayasu: es una enfermedad que habitualmente se corrige mucho con el uso de corticoides.

- La experiencia del centro: En general se sabe que los centros que tienen un número de casos menor de 20 al año en un grupo a veces grande de cirujanos vasculares van a tener resultados no muy buenos con el tratamiento quirúrgico, por lo que hay que preguntar cuál es la experiencia del centro antes de señalar qué paciente debe operarse.

- Reestenosis: Es muy importante, porque la endarterectomía puede que no sea la mejor alternativa.

Si el paciente llega a requerir una endarterectomía carotídea hay que evaluar muy bien los beneficios y los riegos. Si el riesgo de hacer un ACV por el grado de estenosis se estima que sea un 5 a 10% el próximo año, claramente cargaría la balanza hacia el beneficio debido a que el riesgo de morbi- mortalidad asociado al procedimiento es de un 2%.

La indicación de pacientes sintomáticos que ha presentado un ACV transitorio, que se define como todo evento neurológico que se resuelve en menos de 24 horas o un ACV constituido como tal, pero que no sea invalidante, si un paciente tuvo un ACV que lo dejó hemipléjico, con trastornos del lenguaje importantes, hay que evaluar muy bien con scanner y resonancia cual es el beneficio de revascularizar, claramente el riesgo va a ser muy alto por la transformación hemorrágica de toda la zona del infarto. Por tanto la indicación es cuando sea un ACV transitorio o un ACV que no deje secuelas tan importantes.

Varios ensayos clínicos que surgieron en la década del 80 y 90, estudios americanos y europeos, evaluaron los resultados de la endarterectomía carotidea v/s terapia médica bien estandarizada, y a lo largo del seguimiento se encontró que la reducción de ACV a 2 años con tratamiento quirúrgico fue de 26% a un 9% con una RRA de 17% esto enfocado en pacientes que presentaban una estenosis de 70% a 99%.

Esto se aplicó a pacientes con estenosis significativa >50% pero sólo se encontró este resultado en los pacientes con estenosis sobre el 70%. Por lo tanto el grado de estenosis en paciente sintomático demostrado por criterios clínicos, avala la indicación cuando hay estenosis sobre un 70%. Y esto no ha cambiado hasta el día de hoy.

En relación a los pacientes asintomáticos, hay varios estudios en los cuales se evalúa también la endarterectomía carotidea v/s terapia médica. Se encontró una reducción de los ACV a 5 años con RRA de un 5% también en pacientes con estenosis entre un 70 y 99%. Aquí sin embargo se hizo un análisis más por subgrupos y se encontró que si un paciente tenía una estenosis <75% tenían un beneficio marginal en cambio los que tenían una estenosis >90% presentaban un mayor beneficio.

-

Indicación paciente sintomático: estenosis >70%

-

Indicación paciente asintomático: estenosis >90%

¿C

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- Clínica

- Imagenología:

o Dúplex carotideo: Evaluación anatómica: ubicación de la placa. Debería haber una concordancia entre la velocidad de flujo y el grado de estenosis, muchas veces producto del calcio de la zona de la bifurcación carotidea puede dar sobrestimación por imagen y si eso no se condice con una velocidad acelerada, ojo puede ser que la estenosis sea menor. Examen base.

o Angiografía carotidea: Es el estudio final. En términos generales los pacientes no llegan con angiografía de los vasos carotideos ya que no está exento de complicaciones, riesgo de complicaciones >1%. (A, B, C, D)

o En los últimos 10 años han surgido la angioresonancia y la angiotac como exámenes que pueden complementar la información que se requiera al momento de intervenir al paciente.

Endarterectomía Carotídea

F

T

La cirugía estandarizada más habitual es la endarterectomía carotídea que es sacar la placa de ateroma del interior de la arteria. La mortalidad debería fluctuar en un 1% (0,5% riesgo CV + 0,5% por hemorragias: el tono vasomotor demora 3 días en adaptarse a las nuevas presiones una vez que el paciente ha sido revascularizado). Siempre menos de un 2%.

Cuando se retira la placa debemos fijar la íntima de la carótida para que no haya disección. Una vez que se cierra queda puesto un parche, en general, la cirugía carotidea debe ser con parche. Ya que al abrir, sacar la placa y volver a cerrar la arteria quedará con un diámetro menor más estrecha, por lo cual con el parche le damos mayor amplitud. Antes se usaban parches autólogos de venas, pero ahora se usan parches sintéticos de poliéster o politetrafluoroetileno.

El Stenting carotideo y la angiografía asociada es una forma de tratamiento menos invasiva, en nuestro país el centro que tiene más experiencia es la Universidad Católica, sin embargo no tiene más de 10 casos. Las indicaciones son muy restringidas. Hay que recordar que el diámetro de la carótida es de 3 mm y si tiene 90% de obstrucción es muy poco espacio para meter la guía y el balón. No se alcanza ni a colocar el sten y se puede producir una embolia y cerebro con embolia es muerte segura. Distinto es en las arterias coronarias donde la anatomía de los vasos permite realizar este procedimiento con menor riesgo.

Es importante el factor anatómico, la comorbilidad asociada elevada, oclusión contralateral: en el procedimiento uno debe hacer un cierre transitorio, muchas veces hay que realizar un bypass para mantener el flujo, pero en los minutos en que uno lo prepara, es un cierre completo lo cual sumado a la oclusión contralateral y la enfermedad cerebrovascular va a estar sometido a una isquemia cerebral completa. Es mejor plantear un tratamiento endovascular.