CONDICIONES PATOLÓGICAS QUE DESARROLLAN UN DERRAME PLEURAL

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Un empiema pleural se define como la presencia de pus en el espacio pleural. El origen de esta patología puede ser debido a distintas causas, entre las cuales se destacan

- Pulmonares:

o Neumonia: es la causa más frecuente de Empiema. El 30-50% de las neumonías tienen un derrame paraneumónico, de los cuales un 20% hacen un empiema.

- Mediastínicas:

o Ruptura de esófago por cuerpo extraño

o Síndrome de Boerhaave: ruptura del esófago producto de vómitos repetitivos.

o Mediastinitis necrotizante descendente: es una afección rara pero muy grave, donde producto de un proceso inflamatorio oral, amigdaliano o faríngeo hay una infección que desciende a través del mediastino.

- Extra torácica:

o También puede ser producto de un absceso subfrénica a causa de una pancreatitis sobre infectada.

¿C

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Para hablar de derrame paraneumónico se deben cumplir las siguientes condiciones: - Derrame libre (Radiografía con forma cóncava, no lobulado ni tabicado)

- pH > 7,2

- Glucosa >60 mg/dl - LDH <1000 u/l

Por lo tanto, para considerar un empiema, se deben cumplir los criterios: - Derrame tabicado o lobulado

- pH <7,2

- Glucosa <60mg/dl - LDH >1000 u/l

En el caso de que la tinción de Gram sea positiva para bacterias, se considera Empiema, aunque todos los otros parámetros indiquen que se trate de un derrame paraneumónico.

FASES

Un empiema en su formación posee 3 fases, las cuales son muy importantes, ya que cada una de ellas posee un tratamiento distinto.

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I

El desarrollo del proceso inflamatorio provoca un incremento de la permeabilidad del tejido local y los capilares regionales, lo cual favorece el paso del líquido intersticial pulmonar y el exudado microvascular local, da lugar a un derrame pleural, usualmente claro.

- Liquido pleural esta libre. - Es un exudado en el cual:

o Leucocitos en ascenso

o pH y Glucosa normal o levemente descendidos o Tinción de Gram positiva para bacterias. - Esta fase se presenta dentro de la primera semana.

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II

Se caracteriza por la acumulación de coágulos y membranas de fibrina en el espacio pleural, lo que provoca tabicaciones del líquido con múltiples cámaras, lo que se acompaña de una invasión bacteriana desde el parénquima pulmonar.

- Se produce fibrina en el espacio pleural, que se va organizando y forma tabiques (tractos fibrosos entre pleura parietal y visceral).

- Hay Glucosa alterada franca. - El líquido es turbio.

- Esta fase ocurre entre la 1a y 2a semana

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III

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O

Se caracteriza por la invasión de fibroblastos, con formación de membranas de tejido fibrótico que limitan la expansión del pulmón. Se produce tal inflamación, que la pleura parietal y visceral se produce un “casquete fibroso” que encarcela al pulmón

- Pus franco.

- Paquipleuritis: fibrosis pleural y engrosamiento de la pleura debido a la reorganización fibrinosa. - A partir de la 2a semana (o a partir de 10 días según algunos autores).

Es un pulmón que no puede expandirse y por lo tanto el objetivo del tratamiento no solo es limpiar el espacio pleural, sino también liberar al pulmón para que recupere su capacidad de distensión.

TRATAMIENTO

El derrame paraneumónico puede tratarse con una toracocentesis evacuadora, antibióticos y control estrictos. Si al día siguiente de la punción, la radiografía muestra un aumento del derrame, o el paciente sigue con fiebre, se considera un empiema porque la respuesta es mala. En este caso debo seguir a la fase siguiente.

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I

Drenaje pleural, paralelo al tratamiento antibiótico de la neumonia. Aquí el objetivo es drenar y limpiar el espacio pleural para que las pleuras se adosen. Esto tiene un fundamento que se basa en la función de los macrófagos, ya que estos andan de “pleura en pleura”, y para ejercer su función defensiva necesitan que las pleuras estén adosadas.

Este drenaje pleural se debe realizar con anestesia local, técnica aséptica y conectado a frasco de agua.

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II

Si el enfermo lleva más de 1 semana, en la radiografía no se observa la forma cóncava, sino que hay lóculos o realizo una ecografía y se observan tabiques, un drenaje pleural no sería suficiente, ya que se drenaría solo “un bolsillo” del derrame tabicado. En este tipo de pacientes se requiere Videotoracoscopia, que consiste en una cirugía con anestesia general e intubación monobronquial (porque se necesita colapsar el pulmón en el lado comprometido), se realizan incisiones mínimamente invasivas, se introduce una cámara, se liberan los tabiques, se aspira el contenido y se observa si el pulmón se expande o no. Si se logra liberar la capa de fibrina y el pulmón se expande, el objetivo se cumple y se debe instalar un drenaje pleural. Si no se cumple, es necesario decorticar el casquete fibroso.

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III

Si el paciente lleva más de 2 semanas (o 10 días) de infección, y existe evidencia imagenología de tabiques y engrosamiento pleural, es necesario realizar una Toracotomía exploradora de aseo y decorticación. Se liberan tabiques, se retira la corteza de paquipleuritis para que el pulmón pueda expandir y lograr que la infección se controle.

- Fibrinoliticos: en esta fase son muy usados por Médicos Internistas, en que se les coloca un drenaje pleural y se administran a través del tubo (Urokinasa, estreptoquinasa). El concepto es liberar los tabiques y que estos se eliminen por los drenajes. Si bien funcionan, el resultado no es el óptimo, ya que no en todos los pacientes tienen buena respuesta. No se sabe si los pacientes que respondieron a este tratamiento, son los que habrían funcionado igual solo con drenaje. Su uso estaría considerado en los pacientes con mala condición, con insuficiencia cardiaca, sepsis grave, en que por el riesgo no se puede realizar la cirugía.