ANATOMÍA P ATOLÓGICA

Los CP se clasifican en dos grandes grupos: el cáncer de células no pequeñas, del que más hay en la literatura, y el cáncer de células pequeñas. Cada

vez que se hable de CP se hace referencia al de células no pequeñas, a excepción de que se haga mención explícita de que se está hablando del de células pequeñas. Los primeros a su vez de dividen histológicamente en diferentes grupos en: carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma siendo los dos más frecuentes. Los escamosos nacen del epitelio ciliar, y los adenocarcinomas como su nombre lo indica tiene que nacer de alguna glándula. Después tenemos el carcinoma de células grandes y el carcinoma adenoescamoso en porcentajes bastante menores, aunque también es posible ver todos estos otros tipos: carcinomas con elementos pleomórficos, tumor carcinoide, etc. Pero son los tres primeros los más habituales de ver. Van a ver en general diferentes clasificaciones, pero esta es la más

aceptada. No es necesario saber todas las variedades histológicas, por ejemplo del carcinoma escamoso, basta saber si es carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma de células grandes o adenoescamoso.

G

- Carcinoma epidermoide: estos carcinomas tienden a ser centrales, 1/3 periférico, 2/3 centrales, más hacia el centro, más hacia los bronquios principales, son en general de crecimiento lento y de metástasis tardías, el problema que tienen es que como son más centrales y como tienden a crecer endo y peribronquialmente, habitualmente estos tumores en su crecimiento van a producir atelectasias, ya que en general afectan los bronquios de mayor tamaño y lo otro es que tienden a cavitar, a hacer cavidades por eso que el diagnóstico diferencial hay que tenerlo en mente.

- Adenocarcinoma: estos tienden a ser más periféricos (3/4), son de un crecimiento moderado, rara vez cavitan, pero sí, tienden a dar metástasis tempranamente a diferencia del epidermoide y dan rápidamente compromiso ganglionar. Este crecimiento que es más bien central hace que los diagnósticos sean más precoces (síntomas tempranos) que como lo vamos a ver en la sintomatología depende de una serie de factores. En cambio los adenocarcinomas (habrá querido decir epidermoide) dan síntomas más tardíos.

- Carcinoma de células grandes: es tanto periférico como central, de rápido crecimiento y en general de mal pronóstico porque tienden a crecer muy rápido.

CLÍNICA

Se debe diagnosticar precozmente, la idea del diagnóstico precoz es que ojalá todos los fumadores nos hiciéramos un radiografía de tórax al año, después haber fumado unos añitos, sobre todo después de los 40-45 años es la única forma deprever, no prevenir, pero si detectar precozmente el CP, porque cuando aparecen los síntomas en general nos demuestran una enfermedad ya avanzada, en que los tratamientos no serán lo más efectivos que uno quisiera.

Vamos a tener síntomas relacionados con el tumor primario (27%), síntomas inespecíficos generales (27%), síntomas específicos de metástasis (32%), hallazgo casual (10%), por ejemplo a alguien con un cuadro de tos se le toma una radiografía de tórax y se encuentre una imagen sugerente de CP , se estudia y se confirma, y signos paraneoplásicos (10%). Por lo tanto los cánceres pulmonares pueden dar una variada gama de signos y síntomas poco específicos, unos más que otros, pero en general nos deben hacer sospechar CP, sobre todo si el enfermo tiene el hábito tabáquico, si bien hemos encontrado CP en gente tan joven como de 14 años.

S

La tos, muchos tosemos, los fumadores tosemos, cuál es la diferencia, si bien es un síntoma inespecífico, en el fumador cambia el tipo o las características de la tos, puede ser un bronquítico crónico, un poco enfisematoso, el paciente señala me cambió la tos, se me hizo más frecuente, más repetitiva, pero basta con que el paciente tosa para que se le deba tomar una radiografía de tórax. Ahora si el paciente tiene hemoptisis (6-30%) sin duda que le van a tener que pedir un radiografía de tórax. El dolor torácico (45%) es un síntoma relativamente frecuente y que en general demuestra un estado de avance de la enfermedad más allá de lo que uno quisiera. Cuando aparece disfonía es un mal signo, ya que eso significa compromiso del laríngeo recurrente, lo cual indica que o existe un tumor alto tipo Pancoast que invadió ya hacia la región cervical, o que hay un compromiso ganglionar que está comprometiendo el nervio laríngeo recurrente, por lo tanto es un signo de mal pronóstico. En un 10% de los casos vamos a encontrar derrame pleural, cuando aparece derrame pericárdico también significa un estado de avance muy grande. Además puede presentarse síndrome de cava superior (12%), es decir, compresión de la cava, también es un mal signo, parálisis frénica, todos estos síntomas o signos en general como pueden ver, son relacionados al tumor y son bastante riesgosos cuando aparecen.

S

Inespecíficos, cansancio, baja de peso, anorexia, como cualquier otra cosa, por lo tanto esto no los va orientar específicamente hacia un cáncer pulmonar, y no son indicación necesariamente de radiografía de tórax, hay que ver en el contexto en que se presentan.

S

Están en relación a cual es el órgano comprometido, si tenemos compromiso hepático eventualmente vamos a tener dolor abdominal porque puede haber hepatomegalia, que tenga ictericia. También puede haber compromiso del SNC, se halla en un 10%de los pacientes al momento del diagnóstico, lo más habitual es que se manifieste cefalea, otros signo serían pérdida fugaz de la vista, convulsiones, en algunos pacientes con CP se ha visto que debutan con convulsiones. Entonces en

pacientes con este tipo de manifestaciones se les realiza un scanner cerebral y se les encuentran metástasis, luego se les hace una radiografía de tórax y se les identifica el tumor primario. El CP se caracteriza también por dar metástasis ósea (30%), que se manifiesta por dolor óseo, y por más de alguna fractura patológica.

Algunos cánceres, especialmente el de células pequeñas, aunque también de células no pequeñas, pueden producir secreciones hormonales. Entonces podemos tener un paciente en el que su primera manifestación de un CP sea un Cushing (por secreción inadecuada de ACTH), un aumento de ADH por lo que los pacientes empiezan a orinar más de lo habitual, también pueden presentar neuropatías tipo miastenia gravis, más habitual en mujeres, que se caracteriza por falla en la contractilidad muscular, y que típicamente se expresa por cansancio, lo más frecuente es que los pacientes comienzan a sentir que se le caen los párpados. El problema de este caso es que puede pasar mucho tiempo tratándose sólo como un cuadro neurológico, se les estudia, pero no se les encuentra tempranamente una relación con CP. Además se puede mencionar la osteoartropatía hipertrófica o dedos en palillo de tambor.

Entonces un paciente puede debutar con esta sintomatología, si ustedes me preguntan si existe alguna cosa que me oriente a pensar específicamente en un CP, excepto la hemoptisis, los otros síntomas y la tos probablemente no, por eso siempre debo tener en mente que como la mayoría de los CP se asocian a los fumadores, cada vez que enfrenten un fumador pídanle una radiografía de tórax, en dos planos posteroanterior y lateral.

DIAGNÓSTICO

C

Primero se debe considerar la sospecha clínica en todo gran fumador, síntomas respiratorios en un paciente mayor de 40 años sea fumador o no, y el caso en que tengamos una radiografía de tórax con alguna lesión sospechosa de cáncer, la cual se refiere a cualquier aspecto de la imagen que escape de la normalidad, sobretodo en un paciente de más de 40 años y fumador.

I

- Radiografía simple de tórax:en general este examen es inespecífico, permite establecer, no la

certeza, pero si una sospecha diagnóstica en el 70-80% de los casos, en términos generales en un examen bastante bueno, más que certeza, se debe decir que en una radiografía de tórax es posible visualizar alguna lesión. El único problema son los tumores menores de 1 cm ya que son difíciles de ver, al igual que los ubicados en la región retrocardíaca, por eso es necesario pedir que la radiografía también sea tomada por lateral. El inconveniente de la radiografía, es que en general, si bien nos puede mostrar una imagen alterada, no permite una buena evaluación para determinar el T, que es el tamaño tumoral (29 % de certeza), tampoco es bueno para evaluar el N, que corresponde al compromiso ganglionar (10% de certeza) y no permite evaluar bien las estructuras del mediastino. La radiografía de tórax es un muy buen examen de screening, pero no permite más que eso.

Como ya se ha dicho, una lesión sospechosa de CP es cualquier todo lo que esté fuera de lo normal. Respecto a las formas de presentación radiológica de CP se pueden considerar: un nódulo pequeño, una masa, un infiltrado de tipo neumónico como se observa en el caso de tumores broquioalveolares que corresponde a una variedad del adenocarcinoma. Se debe tener presente que no todo infiltrado tipo

NÓDULO MASA INFILTRADO TIPO

neumónico indica que existe una neumonía, no toda imagen sugerente de neumonía es tal. Hoy día en que la tecnología nos ha arrasado, nos olvidamos de examinar a los enfermos, por qué le digo esto, porque si usted ve esto y el enfermo tiene 39º de fiebre y empezó hace tres días con escalofríos y tos en qué piensa usted, en una neumonía, pero si ve la misma imagen en un paciente de 45 años que no tiene fiebre sin pedir ningún examen, y que además fuma, basándose sólo en la historia clínica y en examen físico, no nos podemos orientar hacia una neumonía, sino que a un CP, por lo tanto lo que siempre es importante la historia clínica y el examen físico.

Otra presentación radiológica del CP es una lesión cavitada. En nuestro medio lo más habitual es que corresponda a una hidatidosis pulmonar (un 50% de los casos son quistes complicados), pero a veces es un CP y no una hidatidosis. Otros tipos de imágenes que se manifiestan en un CP son las de vidrio esmerilado y una masa característica que indica la presencia de un tumor de Pancoast, que se caracteriza por ocupar el vértice pulmonar habitualmente a nivel de T3-T4 y comprometer tanto los vasos como el plexo cervicobraquial. Tenemos entonces una variedad de radiografías y presentaciones, sin embargo ninguna es categórica, por lo tanto en el caso de cualquier imagen anormal piensen en un CP.

- Scanner: Visualiza un 15% más de lesiones que la radiografía de tórax, la RNM no ha mostrado mejor nivel de certeza que el scanner, éste es el mejor examen para determinar tamaño, localización, extensión y presencia de metástasis tanto en el tórax (ya que un CP pulmonar también puede dar metástasis pulmonares) como en el abdomen alto, aquí vamos a poder ver lesiones más pequeñas que 1 cm, aquí vemos un tumor pequeñito un T1 y aquí un T3 y acá hay otro tumor que invadió el mediastino. El scanner permite ver todo el tórax, el hígado y las suprarrenales, permite una mejor determinación de los ganglios comprometidos (40-60%), si bien no es absoluto, pero sirve para ver más ganglios de lo que se ven en radiografía de tórax, y también la presencia de metástasis.

- PET SCAN: es una mezcla entre una centellografía y un scanner, en el cual para su funcionamiento usamos una molécula de glucosa marcada con un flúor radiactivo, que es una molécula de fluor deoxiglucosa, que se usa porque las células tumorales tienen un metabolismo más alto y por lo tanto tienden a captar más glucosa de lo que capta una célula normal. Como les dije es una mezcla de un centellografía y un scanner que permite una extraordinaria localización anatómica de la lesión, aquí ustedes ven un especie de centellografía donde aparece una zona hipercaptante, ustedes la ven ahí, pero no saben que tan adelante o que tan atrás está y el scanner les muestra la lesión con una mejor ubicación. Hoy día se hace la conjugación de ambos exámenes en un sólo aparato que nos muestra la localización anatómica exacta de dónde está en CP, además permite también ver metástasis, el único problema es el costo.

También se debe considerar que hay que tener cuidado con el PET SCAN, porque no toda lesión captante es neoplásica, hay lesiones inflamatorias que también pueden captar, y hay un índice de captación que no es necesario conocer, pero se debe saber que existe.