ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR. Fecha y Firma

CUADRO DE APROBACIÓN:

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Dr Juan Martín Gutierrez Dávila Dra Maria Claudia Diaz

Dr Alejandro Mariño

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Dr Juan Martín Gutierrez Dávila Dra Maria Claudia Diaz

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Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica

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HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS CÓDIGO CIE-10: M45-M49

DEPARTAMENTO : MEDICINA INTERNA - UNIDAD DE REUMATOLOGIA- AUTORES: Dr Juan Martín Gutierrez Dávila

Dra Maria Claudia Diaz Dr. Alejandro Mariño Correa

DEFINICIÓN

Las espondiloartropatias son un grupo de enfermedades articulares inflamatorias crónicas que comparten sus características clínicas, genéticas y terapéuticas. Estas tienen un alto potencial de producir alteraciones en la funcionalidad y en la vida diaria de los pacientes que las sufren volviéndose altamente discapacitantes.

Las patologías que se encuentran descritas en este grupo, incluyen:

- Espondilitis Anquilosante (EA).

- Espondiloartritis Psoriásica.

- Artritis Reactiva – Síndrome de Reiter.

- Artropatía asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Colitis Ulcerosa/Crohn).

- Espondiloartropatía Indiferenciada.

Entre las manifestaciones que estas comparten, se encuentra el compromiso del esqueleto axial y periférico (principalmente de los miembros inferiores), la ausencia del factor reumatoideo y por ultimo la presencia del antigeno de histocompatibilidad HLA-B27. Otras características incluyen el compromiso de los sitios de inserción de ligamentos y tendones, conocido como entesitis y la inflamación de la articulación sacroiliaca conocido como sacroileitis.

PREVALENCIA

En general, los hombres se encuentran más afectados que las mujeres (aunque se diagnostican con

mayor facilidad en estas últimas). La prevalencia de las espondiloartropatias seronegativas varia de

acuerdo a la patología, aproximadamente oscila entre 0.46% a 1.9%, siendo el limite superior el de la

espondilitis anquilosante, la mas frecuente de estas entidades.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Estas patologías no están asociadas con la presencia del factor reumatoideo, pero muestran una fuerte asociación con el HLA-B27, un alelo del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Lo que apoya el concepto de que la enfermedad es debida a una respuesta inmune, genéticamente determinada, a factores ambientales en un individuo susceptible. Esta asociación varía en las diferentes formas de espondiloartropatias y en los diferentes grupos étnicos, siendo más importante en la espondilitis anquilosante. El marcador genético HLA-B27 está presente en el 80 al 98% de los pacientes con la enfermedad, en contraste con solo 8% en la población general. El HLA-B27 confiere por consiguiente un riesgo relativo de 50 a 100 veces, una de las más fuertes asociaciones entre genes y enfermedad.

Aunque varios genes pueden estar comprometidos en el desarrollo de espondiloartropatías seronegativas, el HLA-B27 es el mayor determinante genético. La prevalencia de espondilitis anquilosante y espondiloartropatías seronegativas en una población determinada, se correlaciona directamente con la frecuencia de HLA-B27 en dicha población. Es así, como la prevalencia de espondilitis anquilosante es casi ausente en japoneses y en población de raza negra, en quienes la frecuencia de HLA-B27 es menor de 1%

CUADRO CLÍNICO

Uno de los principales síntomas es el dolor en región lumbar o en el cuadrante supero interno de los glúteos, con frecuencia alternante o bilateral, de tipo inflamatorio y además, aumenta con las maniobras de valsalva y se presenta asociado a sensación de rigidez matinal.

Otro de los síntomas que se puede presentar hasta en una tercera parte de los pacientes es la artritis periférica, característicamente es oligoarticular, en las extremidades inferiores, aunque en algunos casos especialmente en la artritis psoriatica puede ser poliarticular e incluso con compromiso de manos, que puede ser similar a la artritis reumatoide.

Los paciente pueden presentar además compromiso extraarticular, especialmente a nivel ocular, l uveítis (20 -40% en la espondilitis anquilosante y 15% en el Reiter), a nivel cardiovascular la aortitis (3.5-10%) y los cambios electrocardiográficos son los mas frecuentes, Menos frecuentemente se presenta enfermedad pulmonar, de tipo restrictivo o por fibrosis.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Basados en el concepto de las espondiloartropatias, se han desarrollado varios criterios de

clasificación para estas enfermedades, Existen dos grupos de criterios para las espondiloartropatias

en general. Los más utilizados son los criterios de AMOR que tienen una especificad del 96.2% y una

sensibilidad del 90.8%, y los del Grupo Europeo con una especificidad de 83.5% y una sensibilidad de

95.2%:

Tabla 1. CRITERIOS DE AMOR PARA DIAGNOSTICO DE ESPONDILOARTROPATIAS

DESCRIPCION Puntos

A. Síntomas o historia de:

1. Dolor lumbar dorsal nocturno o rigidez matinal 2. Oligoartritis asimétrica

3. Dolor alternante en gluteos 4. Dedos en Salchicha

5. Talalgia 6. Iritis

7. Uveitis-cervicitis no gonocócica 1 mes previo a la artritis 8. Diarrea acompañando o un mes previo a la artritis

9. Presencia de Psoriasis, balanitis enfermedad inflamatoria intestinal

1 2 1 2 2 2 1 1 2 B. Hallazgos radiológicos

10. Sacroileitis grado 2 o mas bilateral, grado 3 o mas unilateral 3 C. Factor genético

11. HLA-B27 positivo o historia familiar de psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, uveítis, reiter o espondiloartropatias

2 D .Respuesta al tratamiento

12. Mejoría del dolor a las 48 horas de iniciado AINES 2 El diagnostico es positivo cuando la suma de los puntos es mayor o igual a seis

Tabla 2. CRITERIOS DEL GRUPO EUROPEO PARA EL ESTUDIO DE LAS ESPONDIOARTROPATIAS Al menos 1 de 2 criterios mayores 1 o mas criterios menores

• Dolor axial inflamatorio

• Sinovitis asimétrica de miembros inferiores

• Uretritis-cervicitis-diarrea aguda

• Enfermedad inflamatoria Intestinal

• Entesistis

• Psoriasis

• Uveitis

• Antecedente familiar de alguna de las anteriores

• Sacroileitis

• Dolor Alternante en Nalgas

Es importante que se deben tener en cuenta todas las manifestaciones clínicas dentro del espectro de estas enfermedades para realizar un diagnostico especifico, cada signo es un indicador especifico de cada enfermedad, lo que nos ayuda a encasillar cada patología, siendo así una artritis enteropatica aquella que presenta asociado a la artritis, enfermedad inflamatoria intestinal; Una artritis psoriasica aquella que se acompaña de signos clínicos de psoriasis, o una artritis reactiva aquella que tiene síntomas inflamatorios extraarticulares asociados a la artritis.

Por otro lado en los pacientes en los que se sospecha una espondilitis anquilosante, deben ser

evaluados con los criterios de Nueva York, los cuales son especificos para esta enfermedad, estos

criterios requieren de imágenes para realizar el diagnostico:

Tabla 3. CRITERIOS MODIFICADOS DE NUEVA YORK PARA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE 1, Dolor lumbar inflamatorio de por lo menos tres meses de duración

2. Limitación de la movilidad de la columna en los planos sagital y frontal 3. Disminución de la expansibilidad torácica

4. Sacroileitis bilateral grado 2 o mas 5. Sacroileitis unilateral grado 3 o mas

Se diagnostica con la presencia del criterio 4 o 5 y mas uno de los otros criterios Criterios de Clasificación para Artritis Psoriásica (CASPAR)

• Evidencia de psoriasis actual, historia personal de psoriasis, o historia familiar de psoriasis (2 puntos)

• Distrofia ungueal psoriásica típica incluyendo onicólisis, lesiones punteadas, e hiperqueratosis observados en el examen físico actual (1 punto)

• Un resultado negativo del factor reumatoide por cualquier método, excepto látex (1 punto)

• Historia actual de dactilitis, definida como la inflamación total de un dedo, o una historia de dactilitis registrada por un reumatólogo (1 punto)

• Evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxta-articular que aparece como osificación mal definida cerca de los márgenes de articulación (pero con exclusión de la formación de osteofitos) en las radiografías simples de mano o pie (1 punto)

Los criterios CASPAR para artritis psoriásica consisten en enfermedad articular inflamatoria (articulaciones, columna vertebral, o entesis) con >/= 3 puntos de las categorías anteriores.

Especificidad del 98,7% y sensibilidad del 91,4%.

Criterios diagnósticos para Artritis reactiva

Artritis asimétrica predominantemente en miembros inferiores Mas

Evidencias de infección precedente Mas

Exclucion de otras enfermedades reumaticas PLAN DE MANEJO

Todo paciente que inicia tratamiento debe tener una evaluación global de sus signos y síntomas, así como una evaluación del dolor, ambas se realizan mediante la escala visual análoga de 1 a 10.

Además debe tener cuantificado el índice de actividad de la enfermedad (BASFI) (anexo 1), el índice de funcionalidad de la enfermedad (BASDAI) (anexo 2), y el número de articulaciones inflamadas al inicio del tratamiento, para estratificar la enfermedad y seguirla a lo largo del tiempo.

En cuanto a los paraclínicos, como mínimo debe solicitarse un cuadro hemático, parcial de orina, VSG o PCR, perfil hepático, radiografía de tórax y PPD, todo esto con el fin de verificar que el paciente no tiene ninguna contraindicación para iniciar el tratamiento.

El tratamiento inicial para las espondiloartropatias consiste en la administración vía oral de

antiinflamatorios no esteroideos, infiltraciones articulares con corticoesteroides y fisioterapia. Las

drogas modificadoras de la enfermedad reumatológica solo tienen utilidad cuando existe compromiso periférico de la enfermedad, esto ocurre con mayor frecuencia en la artritis psoriasica (con compromiso periférico) donde se utilizan más frecuentemente la sulfasalazina y el metrotexate.

Se ha demostrado adecuada respuesta a la terapia biológica, especialmente al uso de anti-TNF alfa, los cuales disminuyen la inflamación en sitios de entesis y en las estructuras espinales.

Los pacientes candidatos a recibir terapia biológica son aquellos que presentan fallas con el tratamiento inicial; Lo cual se evalúa con las escalas de evaluación funcional de la enfermedad, y la escala de actividad de la enfermedad, además de los valores de reactantes de fase aguda.

La falla en el tratamiento se interpreta cuando el paciente ha recibido mínimo dos antiinflamatorios no esteroideos a dosis máximas por más de tres meses, sin respuesta a este manejo, cuando el compromiso de la enfermedad es de compromiso axial, o en enfermedad periférica, posterior al tratamiento con dos infiltraciones intraarticulares de esteroides o administración de droga modificadora de enfermedad reumatológica utilizada por 4 a 6 semanas a dosis máximas, sin mejoría del puntaje en las escalas antes mencionadas.

Según las guías de la Asociación Colombiana de Reumatología para el empleo de terapia biológica en las espondiloartropatias, tenemos varios agentes biológicos útiles para el tratamiento, los cuales nos referiremos a continuación.

El infliximab esta aprobado por la FDA (Federación de drogas y alimentos) para el manejo de la espondilitis anquilosante y la artritis psoriasica. Se aplica en infusión intravenosa una dosis de 5 gramos por kilo de peso, en infusión de 1 a 2 horas de duración, cada 6 a 8 semanas. Inicialmente se dan 3 dosis de inicio a la semana 0, 2 y 6 de iniciado el tratamiento

Según la literatura el infliximab ha demostrado ser mas efectivo que el placebo en estudios clínicos aleatorizados de pacientes con espondiloartropatias y demuestra una mejoría significativa con respecto a los síntomas del paciente; este medicamento tiene un grado de recomendación B (Anexo 3).

Otro medicamento biológico disponible en Colombia para el tratamiento de las espondiloartropatias es el Etanercept, otro inhibidor del TNF alfa; También se encuentra aprobado por la FDA para el tratamiento de la espondilitis anquilosante y de la artritis psoriasica.

Se administra por vía subcutánea 25 mg dos veces a la semana, Este medicamento tiene un grado de recomendación B; En varios estudios clínicos se ha evidenciado mejoría significativa de la sintomatología de la enfermedad utilizándolo. Es especialmente útil en pacientes con artropatía psoriasica.

El adalimumab se encuentra aprobado por la EMEA (Agencia europea de medicamentos) para el tratamiento de la artritis psoriasica y se administra a dosis de 40 mg subcutáneos cada dos semanas.

En el momento se están realizando estudios en otras espondiloartropatias para comprobar su eficacia en ellas.

Existen pequeños estudios en los que se ha introducido la anakinra, un antagonista de la interleukina

1, como tratamiento para los pacientes con epondiloartropatias, donde se ha visto mejoría con

respecto a las entesitis y osteitis que estos presenta, así como en su funcionalidad, pero hasta el

momento se necesita más investigación con respecto este medicamento. Tiene un grado de

recomendación C.

En los pacientes con espondiloartropatias indiferenciada existe evidencia de nivel 3 (Anexo 4) en la que se ha encontrado disminución en la inflamación de los sitios de artritis y entesitis con la terapia biológica, pero en el momento se requieren mas estudios para comprobar su eficacia ya que tienen un grado de recomendación C.

Los pacientes en los que se encuentra contraindicada la terapia biológica son aquellos que presentes infecciones activas, recurrentes, oportunistas (TBC) o riesgo de contraerlas (ulceras crónicas en miembros inferiores, cateterismo vesical permanente, artritis séptica el año previo al inicio del tratamiento, sepsis), Mujeres embarazadas o en lactancia, esclerosis múltiple, cáncer o insuficiencia cardíaca congestiva estadio III o IV.

Los pacientes con alto riego de infección por gérmenes encapsulados deben vacunarse antes de iniciar la terapia, así como las mujeres deben iniciar un método de anticoncepción efectivo para evitar el embarazo durante el tratamiento.

Al iniciarse la terapia biológica, los pacientes deben ser evaluados periódicamente para evaluar la eficacia y las posibles reacciones adversas al medicamento. Si a los 3 meses de iniciada la terapia biológica el paciente no presenta una mejoría del BASDAI del 50% con respecto al BASDAI inicial, la terapia biológica no esta siendo eficaz y se deben evaluar otras opciones como el cambio de agente biológico o la suspensión de su terapia.

ANEXO 1 BASFI

Acción Fácil Difícil

Ponerse las medias sin ayuda o apoyo 1 10

Flexionar cuerpo hacia delante para recoger algo del piso 1 10

Extender la mano a un estante alto sin ayuda 1 10

Levantarse de una silla sin brazos sin ayuda 1 10

Levantarse del piso si ayuda recostado en la espalda 1 10 Permanecer parado sin molestias por mas de 10 minutos

sin apoyarse

1 10

Subir 7-15 escalones sin bastón o pasamanos 1 10

Ver alrededor del hombro sin voltear el cuerpo 1 10

Realizar actividades físicas habituales como ejercicio o fisioterapia

1 10

Realizar un día completo de actividades en la casa o trabajo

1 10

Cada pregunta se contesta de acuerdo a una escala visual análoga de 10 cm., se suma la

puntuación de cada ítem y esto se divide entre 10 para obtener la puntuación del Basfi

ANEXO 2 BASDAI

Acciones

Grado global de fatiga o cansancio que ha tenido en la ultima semana Dolor en cuello, espalda o cadera en la ultima semana

Dolor o edema en otras articulaciones en la ultima semana

Malestar o cualquier área dolorosa al tacto o presión en la ultima semana Rigidez matinal desde el momento de levantarse

Duración de rigidez matinal en horas (mas de dos horas=10)

Cada pregunta es contestada en una escala visual análoga donde 0 no tiene alteración y 10, la alteración es muy intensa. Se suman todos los resultados y se divide sobre diez para dar puntuación final

Anexo 3.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Grado de Recomendación Categorías

A Evidencia categoría 1

B Evidencia categoría 2 o recomendación

extrapolada de evidencia categoría 1

C Evidencia categoría 3 o recomendación

extrapolada de evidencia categoría 1 o 2

D Evidencia categoría 4 o recomendación

extrapolada de evidencia categoría 2 o 3 Anexo 4.

CATEGORIAS DE EVIDENCIA EN ESTUDIOS CLINICOS

Categoría Tipo de Estudio

1a Meta análisis de estudios aleatorizados controlados 1b Uno o mas estudios aleatorizados controlados 2ª Uno o mas estudios controlados sin aleatorizacion 2b Uno o mas estudios cuasi-experimentales

3 Estudios descriptivos, cohortes o casos y controles

4 Reporte de comités de expertos

ALGORITMO

Rudwaleit M, van der Heije D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis

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ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO