Está bien. se reúna. y en la mirada. se reconozca

Está bien

que el hombre vulnerado supere el dolor

de sus cicatrices

se reúna

con la piedra callada con la cascada elocuente

y en la mirada de la pupila vecina se reconozca

Gracias.

A hundidos y salvados. A víctimas y supervivientes. A los que se resitúan en el mundo, reconstruyen sus relaciones y se reinventan a sí mismos cada día. Por el privilegio de dejarme formar parte de sus vidas, por el regalo de formar parte de la mía.

A Bernardo y Alfredo. Por su paciencia. Por su apoyo. Por su guía. Por su impulso. Por no haber dejado que este trabajo quedara inconcluso.

A mis compañeros, mis amigos y mi familia. Por ayudarme. Por enseñarme. Por compartirlo todo. Por confiar en mí. Por quererme tanto.

Í NDÍCE DE CONTENÍDOS

1. INTRODUCCIÓN ... 23

1.1 El trastorno de estrés postraumático ... 23

1.1.1 Delimitación conceptual ... 23

1.1.2 Definición y características del hecho traumático ... 35

1.1.3 Prevalencia ... 40

1.1.4 Características diferenciales en el TEPT en función del tipo de evento traumático ... 52

1.1.5 TEPT y características sociodemográficas ... 54

1.1.6 Modalidades del TEPT ... 55

1.1.7 Modelos teóricos en la comprensión de las respuestas postraumáticas ... 56

1.1.7.1 Modelos Biológicos ... 57

A. Shock inescapable. ... 57

B. Modelo de aislamiento forzado. ... 58

C. Modelo de separación en primates no humanos. ... 59

D. Modelo del papel de los opiáceos endógenos en el trauma. ... 59

1.1.7.2 Modelos Psicodinámicos ... 60

1.1.7.3 Modelos del Aprendizaje ... 62

1.1.7.4 Modelos Cognitivos ... 63

A. Modelos cognitivos basados en un único modelo de representación. ... 64

B. Modelos cognitivos basados en diversos modelos de representación. ... 66

1.2 Variables personales de resistencia e impacto cognitivo del trauma ... 71

1.2.1 Creencias básicas sobre el yo y el mundo ... 73

1.2.1.1 Dimensiones de las creencias básicas ... 75

1.2.1.2 El impacto de los hechos traumáticos sobre las creencias básicas ... 77

1.2.2 Personalidad resistente o Hardiness ... 87

1.2.3 Sentido de coherencia ... 89

1.2.4 Estilos de afrontamiento ... 91

1.2.5 Optimismo ... 93

1.3 Trauma y salud mental... 95

1.3.1 Reacciones no patológicas ante acontecimientos traumáticos... 95

1.3.2 Trauma y psicopatología ... 97

1.3.3 Trauma y crecimiento postraumático ... 103

1.3.3.1 Delimitación conceptual del crecimiento postraumático... 103

1.3.3.2 Prevalencia del crecimiento postraumático ... 106

1.3.3.3 Variables asociadas al crecimiento postraumático ... 107

A. Variables sociodemográficas. ... 109

B. Rasgos de personalidad. ... 110

C. Optimismo. ... 111

D. Estrategias de afrontamiento. ... 112

E. Resiliencia. ... 114

1.3.3.4 Crecimiento postraumático y salud mental... 116

2. MÉTODO ... 125

2.4 Instrumentos de evaluación ... 135 2.4.1 Eventos traumáticos ... 135 2.4.2 Sentido de coherencia ... 136 2.4.3 Estrategias de afrontamiento ... 138 2.4.4 Estado depresivo ... 139 2.4.5 Sintomatología postraumática ... 140 2.4.6 Pensamientos postraumáticos ... 141 2.4.7 Crecimiento postraumático ... 141 2.4.8 Optimismo ... 142 2.4.9 Impacto de la victimización ... 142

3. RESULTADOS ... 147

3.1 Fiabilidad, validez y estructura de las pruebas aplicadas ... 147

3.1.1 Escala de centralidad del evento ... 147

3.1.2 Escala de depresión (BDI) ... 149

3.1.3 Escala de optimismo (LOT-R) ... 149

3.1.4 Inventario de cogniciones postraumáticas (PTCI) ... 150

3.1.5 Cuestionario de sentido de coherencia (OLQ) ... 152

3.1.6 Escala de trauma de Davidson (DTS) ... 152

3.1.7 Inventario de crecimiento postraumático (PGI) ... 154

3.1.8 Escala de afrontamiento (COPE) ... 155

3.2 Análisis descriptivo de las variables estudiadas ... 157

3.2.1 Frecuencia y características de la exposición a acontecimientos traumáticos ... 157

3.2.2 Distribución de los diagnósticos ... 159

3.2.3 Análisis descriptivo de los factores psicopatológicos y las variables cognitivas estudiadas ... 162

3.3 Análisis de correlaciones entre las variables estudiadas ... 165

3.4 Análisis multivariado ... 170

3.5 Análisis de mediación ... 173

3.5.1 Análisis mediador sobre la depresión... 176

3.5.2 Análisis mediador sobre la reexperimentación ... 179

3.5.3 Análisis mediador sobre la evitación ... 181

3.5.4 Análisis mediador sobre el embotamiento ... 185

3.5.5 Análisis mediador sobre la hiperactivación ... 186

3.6 Análisis de moderación ... 188

3.6.1 Análisis de moderación sobre la depresión ... 190

3.6.2 Análisis de moderación sobre la reexperimentación ... 193

3.6.3 Análisis de moderación sobre la evitación ... 195

3.6.4 Análisis de moderación sobre el embotamiento ... 196

3.6.5 Análisis de moderación sobre la hiperactivación ... 197

3.7 Análisis del crecimiento postraumático ... 199

3.7.1 Análisis del crecimiento postraumático y las características del acontecimiento traumático 200 3.7.2 Análisis del crecimiento postraumático y las variables del impacto cognitivo de la victimización ... 201

3.7.3 Análisis del crecimiento postraumático y las variables de resistencia personal ... 202

3.7.4 Análisis del crecimiento postraumático y la respuesta psicopatológica ... 203

4. DISCUSIÓN ... 207

4.1 Análisis descriptivos... 207

4.2 La influencia de las variables sociodemográficas ... 216

4.3 El papel mediador del impacto cognitivo de la traumatización ... 219

4.5 Experiencia de acontecimientos traumáticos y crecimiento postraumático ... 234

4.6 Limitaciones ... 243

4.7 Implicaciones ... 246

4.7.1 Nivel inicial: evaluación y establecimiento de las bases de la relación terapéutica para el trauma ... 250

4.7.2 Nivel intermedio: trabajo sintomático, promoción de habilidades y estrategias, y trabajo sobre el sistema de creencias. ... 257

4.7.2.1 Trabajo sintomático. ... 257

A. Tratamiento de los síntomas de reexperimentación. ... 258

B. Tratamiento de los síntomas de evitación. ... 260

C. Tratamiento de los síntomas de embotamiento. ... 263

D. Tratamiento de los síntomas de hiperactivación. ... 266

E. Tratamiento de los síntomas depresivos. ... 267

4.7.2.2 Promoción de habilidades y estrategias. ... 269

4.7.2.3 Trabajo sobre el sistema de creencias. ... 271

4.7.3 Nivel final: Crecimiento postraumático, preparación del fin de la terapia y prevención de recaídas. ... 275

4.7.3.1 Búsqueda de apoyo social. ... 276

4.7.3.2 Optimismo disposicional. ... 276

4.7.3.3 Sentido de coherencia. ... 277

4.8 Conclusiones ... 278

5. REFERENCIAS ... 283

6. ANEXOS ... 327

6.1 TAA (Trauma Assesment for Adults) ... 327

6.2 Subescala de Comprensibilidad del OLQ (Orientation to Life Questionaire) ... 329

6.3 COPE ... 330

6.4 BDI (Inventario de Depresión de Beck) ... 333

6.5 DTS (Escala de Trauma de Davidson) ... 336

6.6 PTCI (Inventario de cogniciones postraumáticas) ... 341

6.7 PGI (Inventario de crecimiento postraumático) ... 343

6.8 LOT (Life Orientation Test) ... 345

Í NDÍCE DE TABLAS

1. INTRODUCCIÓN ... 23

Tabla 1.1 Términos antecedentes del concepto de estrés postraumático (Gómez Gutiérrez, 2010). ... 24 Tabla 1.2 Criterios diagnósticos del TEPT en el DSM-III (APA, 1980) y DSM-III-R (APA, 1987). ... 25 Tabla 1.3 Criterios diagnósticos del trastorno por estrés agudo en el DSM-IV (APA, 1996). .. 26 Tabla 1.4 Criterios diagnósticos del TEPT en el DSM-IV-TR (APA, 2002) y DSM-5 (APA, 2013). ... 30 Tabla 1.5 Criterios diagnósticos DSM-5 del TEPT para los niños de 6 años o menores (APA, 2013) ... 32 Tabla 1.6. Criterios diagnósticos del trastorno de estrés agudo en el DSM-IV-TR (APA, 2002) y DSM-5 (APA, 2013). ... 34 Tabla 1.7 Criterios diagnósticos del TEPT en el la CIE-10 (OMS, 1992) ... 36 Tabla 1.8 Tipos de acontecimientos traumáticos en función de la naturaleza del trauma (Meichenbaum, 1994) ... 37 Tabla 1.9 Clasificación de los tipos de acontecimientos traumáticos (Meichenbaum, 1994) 38 Tabla 1.10. Acontecimientos traumáticos más prevalentes ... 41 Tabla 1.11 Probabilidad de desarrollar trastorno de estrés postraumático tras la exposición a un acontecimiento traumático. ... 43 Tabla 1.12 Tabla de prevalencia del TEPT en estudios epidemiológicos. ... 46 Tabla 1.13 Prevalencia del TEPT en diversos acontecimientos traumáticos ... 51 Tabla 1.14 Tres componentes que caracterizan las creencias básicas positivas del Mundo, del Yo y de los Otros (Páez, Bilbao y Javaloy, 2008) ... 74 Tabla 1.15 Medias del grupo control, del grupo que había experimentado eventos traumáticos sin desarrollar TEPT, y del grupo con TEPT en el Inventario de Cogniciones Postraumáticas (Foa et al., 1999) ... 80 Tabla 1.16 Medias de la población general española y de las víctimas del 11-M en el Inventario de Cogniciones Postraumáticas (Blanco et al., 2010) ... 80 Tabla 1.17 Cambios en los marcos de referencia de la persona respecto a sí misma y su ser en el mundo (Pérez-Sales, 2003) ... 84 Tabla 1.18 Manifestaciones más frecuentes ante la vivencia de un hecho traumático (OMS, 2002) ... 96 Tabla 1.19 Comorbilidad entre TEPT y otros problemas de salud mental. ... 99 Tabla 1.20 Variables asociadas al desarrollo del crecimiento postraumático (Vázquez et al., 2014). ... 108

2. MÉTODO ... 125

3. RESULTADOS ... 147

Tabla 3.1 Índices de bondad de ajuste de los dos modelos del CES propuestos. ... 148

Tabla 3.2 Consistencia interna del CES. ... 148

Tabla 3.3 Consistencia interna del BDI. ... 149

Tabla 3.4 Consistencia interna del LOT-R. ... 150

Tabla 3.5 Consistencia interna de las subescalas del PTCI. ... 151

Tabla 3.6 Consistencia interna de la subescala de comprensibilidad del OLQ. ... 152

Tabla 3.7 Consistencia interna de las subescalas del DTS. ... 153

Tabla 3.8 Consistencia interna de las subescalas del PGI. ... 154

Tabla 3.9 Consistencia interna de las subescalas del COPE. ... 156

Tabla 3.10 Frecuencia de los distintos acontecimientos traumáticos en función del género. ... 159

Tabla 3.11 Frecuencia de los diagnósticos en función del género. ... 160

Tabla 3.12 Análisis descriptivo de las variables de resistencia personal. ... 163

Tabla 3.13 Análisis descriptivo de las variables sobre el impacto cognitivo de la victimización. ... 164

Tabla 3.14 Análisis descriptivo de las variables sobre la respuesta psicopatológica. ... 164

Tabla 3.15 Análisis descriptivo de las dimensiones del crecimiento postraumático. ... 165

Tabla 3.16 Correlaciones entre las variables clínicas de psicopatología y las variables cognitivas evaluadas ... 166

Tabla 3.17 Resultados del contraste de significación multivariada sobre las variables psicopatológicas tomando como variables independientes las variables sociodemográficas y el tratamiento farmacológico. ... 171

Tabla 3.18 Resultados de los test F univariados entre las variables sociodemográficas y tratamiento farmacológico como independientes y cada una de las dimensiones psicopatológicas como variables dependientes. ... 172

Tabla 3.19 Resultados del contraste entre las medias en función de la situación laboral. ... 173

Tabla 3.20 Resultados del contraste entre las medias en función del tratamiento farmacológico. ... 173

Tabla 3.21 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la depresión. ... 176

Tabla 3.22 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la reexperimentación. ... 179

Tabla 3.23 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la evitación. ... 182

Tabla 3.24 Análisis de regresión, tomando como variable criterio embotamiento. ... 185

Tabla 3.25 Análisis de regresión, tomando como variable criterio hiperactivación. ... 187

Tabla 3.26 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la depresión. ... 191

Tabla 3.27 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la reexperimentación. ... 194

Tabla 3.29 Análisis de regresión, tomando como variable criterio el embotamiento. ... 196 Tabla 3.30 Análisis de regresión, tomando como variable criterio la hiperactivación. ... 198 Tabla 3.31 Características del acontecimiento traumático en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. ... 200 Tabla 3.32 Cogniciones postraumáticas y centralidad del evento en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. ... 201 Tabla 3.33 Sentido de coherencia, optimismo y afrontamiento en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. ... 202 Tabla 3.34 Estado depresivo y síntomas postraumáticos en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. ... 204

4. DISCUSIÓN ... 207

Tabla 4.1 Posibles aspectos subjetivos y simbólicos asociados al hecho traumático (adaptado de Pérez-Sales, 2006)... 252

5. REFERENCIAS ... 283

6. ANEXOS ... 327

Í NDÍCE DE FÍGURAS

1. INTRODUCCIÓN ... 23

Figura 1.1 Evolución del TEPT a lo largo de las diferentes ediciones del DSM ... 28

Figura 1.2. Modelo psicoanalítico de las respuestas traumáticas (Pérez-Sales, 2003) ... 61

Figura 1.3. Algunos esquemas básicos del ser humano que pueden ser resultar cuestionados tras un hecho traumático. ... 66

Figura 1.4 Modelo de procesamiento dual (Brewin, 2007) ... 69

Figura 1.5. Modelo esquemático del impacto de los hechos traumáticos sobre las creencias básicas (Foa y Rothbaum, 1998) ... 82

Figura 1.6 Representación esquemática de las potenciales relaciones entre TEPT, crecimiento postraumático y resiliencia. ... 116

Figura 1.7 Relación entre el crecimiento postraumático y la gravedad percibida del suceso traumático. ... 118

2. MÉTODO ... 125

Figura 2.1 Objetivos del estudio. ... 126

Figura 2.2 Fuentes de derivación de los sujetos que constituyen la muestra. ... 131

Tabla 2.1 Características sociodemográficas de la muestra. ... 132

Figura 2.3 Estado civil de los sujetos que constituyen la muestra. ... 133

Figura 2.4 Convivencia de los sujetos que constituyen la muestra. ... 133

Figura 2.5 Nivel de estudios de los sujetos que constituyen la muestra. ... 134

3. RESULTADOS ... 147

Figura 3.1 Tasa de acontecimientos traumáticos por persona. ... 157

Figura 3.2 Distribución del tipo de acontecimientos traumáticos. ... 158

Figura 3.3 Distribución de los trastornos de ansiedad. ... 160

Figura 3.4 Distribución de los trastornos del estado de ánimo. ... 161

Figura 3.5 Distribución de los trastornos adaptativos. ... 162

Figura 3.6 Representación del efecto indirecto de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables influencia, número y origen de los acontecimientos traumáticos y la variable depresión. ... 177

Figura 3.7 Representación del efecto indirecto de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables origen y edad de comienzo de los acontecimientos traumáticos y la variable reexperimentación. ... 180

Figura 3.8 Representación del efecto indirecto de las cogniciones de culpa entre las variables número, origen y duración de los acontecimientos traumáticos y la variable reexperimentación. ... 181

Figura 3.9 Representación del efecto mediador de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables número, origen y duración de los acontecimientos traumáticos y la variable evitación... 183 Figura 3.10 Representación del efecto indirecto de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables número, origen y duración de los acontecimientos traumáticos y la variable embotamiento. ... 186 Figura 3.11 Representación del efecto indirecto de las cogniciones negativas sobre el Yo entre las variables número, origen y duración de los acontecimientos traumáticos y la variable hiperactivación. ... 187 Figura 3.12 Esquema del análisis de regresión. ... 189 Figura 3.13 Interacción entre comprensibilidad y cogniciones negativas sobre el Yo sobre la variable depresión. ... 191 Figura 3.14 Interacción entre optimismo y cogniciones de culpa sobre la variable depresión. ... 192 Figura 3.15 Interacción entre comprensibilidad y cogniciones de culpa sobre la variable depresión. ... 193 Figura 3.16 Interacción entre optimismo y cogniciones de culpa sobre la variable reexperimentación. ... 194 Figura 3.17 Interacción entre comprensibilidad y cogniciones de culpa sobre la variable embotamiento. ... 197 Figura 3.18 Interacción entre afrontamiento improductivo y cogniciones negativas sobre el Yo sobre la variable hiperactivación. ... 199 Figura 3.19 Distribución de la muestra en tres subgrupos en función del crecimiento postraumático. ... 200 Figura 3.20 Características del acontecimiento traumático en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. ... 201 Figura 3.21 Cogniciones postraumáticas y centralidad del evento en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. ... 202 Figura 3.22 Estilos de afrontamiento en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. ... 203 Figura 3.23 Estado depresivo y síntomas postraumáticos en los subgrupos con bajo y alto crecimiento postraumático. ... 204

4. DISCUSIÓN ... 207

Figura 4.1 Respuestas alternativas ante la experiencia de un hecho traumático. ... 214 Figura 4.2 Papel medidador del impacto cognitivo del trauma entre las características del evento y la respuesta psicopatológica. ... 220 Figura 4.3 Mediación de las cogniciones negativas postraumáticas acerca de sí mismo entre las características de la experiencia traumática y las dimensiones psicopatológicas. ... 223 Figura 4.4 Respuestas psicopatológicas e impacto cognitivo en las creencias básicas de la persona en función del carácter intencional de la experiencia traumática. ... 228 Figura 4.5 Efecto modulador de las variables de resistencia sobre la respuesta psicopatológica postraumática... 230

Figura 4.6 Modelo revisado de crecimiento postraumático de Calhoun et al. (2006) ... 236

Figura 4.7 Posibles relaciones entre las variables estés postraumático y crecimiento postraumático (CPT): polos opuestos del mismo proceso, variables diferentes e independientes, variables diferentes pero relacionadas. ... 242

Figura 4.8 Modelo teórico del estudio. ... 246

Figura 4.9 Proceso terapéutico sobre la respuesta postraumática. ... 250

Figura 4.10 Bases de la relación terapéutica para el trauma ... 257

Figura 4.11 Secuencia del trabajo psicoterapeútico sobre la creación de identidad en relación con la experiencia traumática (Adaptado de Pérez-Sales, 2006). ... 273

Figura 4.12 Promoción del crecimiento postraumático. ... 275

5. REFERENCIAS ... 283

6. ANEXOS ... 327

1. ÍNTRODUCCÍO N

1.1 El trastorno de estrés postraumático

1.1.1 Delimitación conceptual

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) constituye el eje psicopatológico fundamental sobre el que gravita el trauma. La importancia de este trastorno no es reciente, ya que comenzó a ser estudiado en el siglo XIX (véase tabla 1.1), aunque es a raíz de la experiencia bélica cuando empezó a tener una presencia continuada en los manuales de psicopatología. Partiendo de las grandes guerras y evolucionando hacia situaciones traumáticas más diversas el TEPT ha sufrido un largo camino: accidentes de tráfico, maltrato infantil, agresiones sexuales, incendios, desastres naturales, atentados terroristas, torturas, han sido, entre otros, los aspectos más estudiados por los investigadores (Trujillo, 2002). Desde su inclusión en las clasificaciones diagnósticas ha traído consigo un importante número de modificaciones con el objetivo de perfilar cada vez mejor los aspectos estructurales y subyacentes a esa denominación, TEPT.

Desde el punto de vista de la clasificación diagnóstica oficial, aparece por primera vez con la denominación “gran reacción al estrés” (DSM-I) (APA, 1952). Posteriormente, la introducción del TEPT como una categoría diagnóstica formal en el DSM-III (APA, 1980) estimuló un renovado interés científico y clínico en este trastorno (Scott, 1990). En esta tercera edición se eliminaron las explicaciones teóricas y etiológicas, sustituyéndose por una aproximación más descriptiva, por lo que, en un intento de ser ateórica, abandonó por completo el enfoque psicodinámico a la hora de entender los fenómenos psiquiátricos (Wilson, 1995).

Tabla 1.1 Términos antecedentes del concepto de estrés postraumático (Gómez Gutiérrez, 2010).

Término Autor Año

Railway spine Erichsen 1866

Neurosis traumática Oppenheim 1884

Corazón de soldado o corazón irritable Mendes Da Costa 1871

Neurosis de espanto Kraepelin 1899

Neurosis de guerra Gaupp 1916

Neurosis de compensación o de renta Bonhoeffer 1918

Neurosis de guerra López-Ibor 1942

Fatiga de combate Kardiner y Spiegel 1947 Síndrome del campo de concentración Richel 1948

Grave reacción al estrés DSM I 1952

Síndrome de supervivencia Niederland 1964 Síndrome de hiperamnesia emotiva paroxística Targowla 1968 Síndrome de mujer violada Burgess y Holstrom 1974

El DSM-III-R (APA, 1987), estrechó el criterio para el diagnóstico del TEPT (por ejemplo, se excluyeron los síntomas referidos al sentimiento de culpa o los remordimientos por la conducta llevada a cabo para la supervivencia y la afectación de la memoria o dificultades de concentración recogidas en la tercera edición), y añadió la necesidad de que los síntomas estuvieran presentes al menos durante un mes. En la tabla 1.2 se recogen los criterios diagnósticos para el TEPT según el DSM-III y el DSM-III-R.

En el DSM-IV (APA, 1996), la aportación fundamental fue la de incluir una medida de la respuesta subjetiva del individuo al trauma, de la angustia emocional y de la percepción de desamparo. Asimismo, se introdujeron cambios sustanciales que afectaron al concepto de acontecimiento traumático definido hasta el momento y a la población que podía ser diagnosticada de TEPT, porque se recogió la posibilidad de ser diagnosticado únicamente presenciando el acontecimiento o teniendo conocimiento de este.

Tabla 1.2 Criterios diagnósticos del TEPT en el DSM-III (APA, 1980) y DSM-III-R (APA, 1987).

Criterios DSM-III (1980) Criterios DSM-III-R (1987) A. Existencia de un estrés reconocible, capaz de

provocar síntomas significativos de malestar en casi todo el mundo.

A. A. El individuo ha vivido un acontecimiento que se encuentra fuera del marco habitual de las experiencias humanas y que sería marcadamente angustiante para casi todo el mundo. Por ejemplo, amenaza grave para la propia vida o integridad física, amenaza o daño para los hijos, el cónyuge u otros parientes cercanos y amigos, destrucción súbita del hogar o de la comunidad. Observación de cómo una persona se lesiona gravemente o muere como resultado de un accidente o violencia física. B. La reexperimentación del trastorno se pone de

manifiesto al menos por uno de los siguientes síntomas:

1. Recuerdos recurrentes e intrusivos del acontecimiento. 2. Sueños recurrentes del acontecimiento.

3. Comportamiento repentino o sentimientos también repentinos, como si el acontecimiento estuviera presente debido a una asociación con el estímulo ambiental o ideativo.

B. El acontecimiento traumático se reexperimenta persistentemente por lo menos en una de las tres formas siguientes:

1. Recuerdos desagradables, recurrentes e invasores del acontecimiento.

2. Sueños desagradables y recurrentes sobre el acontecimiento.

3. Conductas y sentimientos súbitos que aparecen como si el agente traumático operara de nuevo (en estos fenómenos se incluyen la sensación de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos (flashback), incluso cuando ocurren al despertar, o como consecuencia de alguna intoxicación por drogas.

4. Malestar psicológico intenso al exponerse a acontecimientos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático, como puede ser su aniversario.

C. Embotamiento de la capacidad de respuesta ante el medio externo y reducción de su implicación en él, que empieza en algún momento después del traumatismo, tal como se demuestra por al menos uno de los siguientes síntomas:

1. Disminución notable del interés en una o más actividades significativas.

2. Sentimientos de separación o de extrañeza respecto de los demás.

3. Constricción del afecto.

C. Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma o falta de capacidad general de respuesta (no existentes ante el trauma), puestas de manifiesto por al menos tres de los siguientes fenómenos:

1. Esfuerzos para evitar los pensamientos o las sensaciones asociadas al trauma.

2. Esfuerzos para evitar las actividades o las situaciones que provocan recuerdo del trauma.

3. Incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma (amnesia psicógena).

4. Disminución marcada del interés en actividades significativas.

5. Sensación de distanciamiento o extrañamiento respecto de los demás.

6. Afecto restringido; por ejemplo, incapacidad de experiencias amorosas.

7. Sensación de acortamiento del futuro (no se espera, por ejemplo, realizar una carrera, casarse, tener hijos o una larga vida).

D. Al menos dos de los síntomas siguientes no estaban presentes antes del traumatismo:

1. Estado de hiperalerta o respuesta de alarma exagerada.

2. Alteraciones del sueño.

1. 3. Sentimientos de culpa por el hecho de sobrevivir cuando otros no pudieron hacerlo, o remordimientos por la conducta llevada a cabo para la supervivencia. 2. 4. Afección de la memoria o dificultades de

concentración.

3. 5. Evitación de las actividades que evocan el recuerdo del acontecimiento traumático.

4. 6. Intensificación de los síntomas frente a la exposición de acontecimientos que simbolizan o recuerdan el acontecimiento traumático.

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (no existentes antes del trauma), puestos de manifiesto por lo menos por dos de los siguientes fenómenos:

1. Dificultad para conciliar o mantener el sueño. 2. Irritabilidad o explosiones de ira.

3. Dificultad para la concentración. 4. Hipervigilancia.

5. Respuesta de alarma exagerada.

6. Reactividad fisiológica frente a la exposición a aquellos acontecimientos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático.

E. La duración del trastorno (síntomas (B, C y D) ha sido por lo menos de un mes.

Subtipos:

1. Trastorno por estrés postraumático agudo: comienza en los 6 meses posteriores al trauma y dura menos de 6 meses.

2. Trastorno por estrés postraumático crónico o retrasado: comienza 6 meses después del trauma y con una duración mayor a 6 meses.

Subtipos:

Especificar comienzo demorado si el inicio de los síntomas tuvo lugar al menos 6 meses después del trauma.

Además, en esta edición, se incluyó otra categoría vinculada con las reacciones al estrés también dentro de los trastornos de ansiedad, denominada trastorno por estrés agudo que fundamentalmente difiere del TEPT en el criterio temporal (véase tabla 1.3), que el trastorno por estrés agudo no puede superar las 4 semanas y necesariamente los síntomas deben aparecer dentro del primer mes tras el suceso. Y porque el trastorno por estrés agudo dedica un criterio específico a los síntomas disociativos, mientras que en el cuadro de TEPT los síntomas disociativos forman parte del criterio B, reexperimentación.

Tabla 1.3 Criterios diagnósticos del trastorno por estrés agudo en el DSM-IV (APA, 1996).

A) La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.

2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. B) Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta

tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos:

1) sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional

2) reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) 3) desrealización

4) despersonalización

5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)

C) El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.

D) Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).

E) Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). F) Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia.

G) Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.

H) Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve.

La descripción del TEPT en el DSM-IV-TR (APA, 2002) permaneció sin variación alguna respecto a la edición anterior. Según el DSM-IV-TR, el TEPT, que se ubica dentro de los trastornos de ansiedad, aparece cuando la persona ha sufrido (o ha sido testigo de) una agresión física o una amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona y cuando la respuesta emocional experimentada implica una reacción intensa de miedo, horror o indefensión. Los síntomas están referidos a la reexperimentación cognitiva y emocional del suceso, a la evitación conductual y cognitiva de lo ocurrido y a la hiperactivación psicofisiológica, así como a una pérdida de interés por las actividades lúdicas y a un cierto embotamiento afectivo para captar y expresar sentimientos de intimidad y de ternura.

Por lo tanto, se pueden agrupar en tres grandes áreas los aspectos nucleares característicos de este cuadro clínico. En primer lugar, las víctimas suelen revivir intensamente la agresión sufrida o la experiencia vivida en forma de pesadillas y de imágenes y recuerdos constantes involuntarios. En segundo lugar, los sujetos tienden a evitar o escaparse de los lugares o situaciones asociados al hecho traumático o incluso rechazar pensar voluntariamente y dialogar con sus seres queridos sobre lo ocurrido. Y en tercer lugar, las víctimas muestran una respuesta de alarma exagerada, que se manifiesta en dificultades de concentración, en irritabilidad y, especialmente, en problemas para conciliar el sueño (tabla 1.4). Todo ello da como resultado, en último término, un malestar clínico profundo y una interferencia significativa en el funcionamiento social y laboral.

Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR establecen una distinción entre la forma aguda y crónica del cuadro clínico según la duración de los síntomas (forma aguda si los síntomas duran menos de 3 meses y forma crónica si los síntomas duran 3 meses o más). Asimismo, ofrece la especificación de inicio demorado cuando entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

DSM-I y DSM-II •Gran reacción al estrés DSM-III •Aproximación más descriptiva (se eliminan explicaciones teóricas y etiológicas) •Introducción

del TEPT como categoría diagnóstica formal DSM-III-R •Se estrecha el criterio para el diagnóstico del TEPT •Se añade un criterio temporal de 1 mes IV y DSM-IV-TR

•Se incluye una medida de respuesta subjetiva del individuo al trauma •Se permite el diagnóstico por la presencia o teniendo conocimiento del acontecimiento •Se añade la categoría de trastorno por estrés agudo DSM-5 •Se elimina la respuesta subjetiva del individuo al trauma •Se especifica mas el tipo de evento traumático y las formas en que se puede experimentar •Se explicitan los

síntomas en 4 grupos (intrusión, evitación, cognición y afectos negativos, y acivación)

No obstante, en la última edición del DSM, DSM-5 (APA, 2013), se han introducido algunos cambios importantes que afectan a la conceptualización del TEPT (figura 1.1). En primer lugar, en el DSM-5 se crea un capítulo relacionado con los trastornos por estrés, integrando algunos que aparecían en trastornos de ansiedad (como el TEPT y el trastorno de estrés agudo) y los trastornos adaptativos. Además se añaden a este capítulo trastornos que antes aparecían en el capítulo de “otros trastornos de la infancia, la niñez y la adolescencia” (trastorno de la vinculación reactivo y trastorno de la actividad social desinhibida).

En cuanto a la definición del TEPT, se especifica más el tipo de evento traumático necesario para hacer el diagnóstico, y también se explicitan las formas en las que se puede experimentar dicho evento (experimentar directamente o ser testigo del suceso, enterarse de que el suceso ocurrió a otra persona muy cercana e incluso sufrir una exposición extrema o repetida a detalles aversivos del suceso, como por ejemplo en profesionales que trabajan con víctimas). Además, se elimina de este criterio lo que está referido a la reacción de la persona a este suceso (ya no es necesario que la persona responda con temor u horror), lo que supone una reconceptualización del trauma en términos más similares a los del DSM-III-R que a los del DSM-IV.

El criterio B (reexperimentación), en esencia, no cambia. El antiguo criterio C del DSM-IV-TR (evitación y embotamiento) ahora se divide en dos criterios diferentes (C. evitación y D. cogniciones y afectos). En el criterio C además, se analizan de forma pormenorizada las cogniciones y las emociones típicas del TEPT. El nuevo criterio E (antiguo D) se relaciona con las respuestas de activación, añadiendo además las explosiones de ira o la irritabilidad, y además en el DSM-5, se especifica que los síntomas no son debidos al consumo de alguna sustancia.

En cuanto a las especificaciones, desaparece la especificación de cronicidad, y en el inicio demorado matizan que existe la posibilidad de que

la persona presente algunos síntomas, aunque no se cumplan criterios para el diagnóstico pasados seis meses.

Tabla 1.4 Criterios diagnósticos del TEPT en el DSM-IV-TR (APA, 2002) y DSM-5 (APA, 2013).

Criterios DSM-IV-TR (2002) Criterios DSM-5 (2013) A) La persona ha estado expuesta a un

acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2):

1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.

2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.

A) Exposición a muerte real o peligro de muerte, lesiones graves, o violencia sexual de una (o más) de las siguientes maneras:

1) Experimentación directa del evento(s) traumático(s). 2) Ser testigo, en persona, del acontecimiento mientras le ocurre a otros.

3) Tener conocimiento de un acontecimiento(s) que le ha ocurrido a alguien cercano o a un amigo. En los casos de muerte real o amenaza de muerte de un miembro de la familia o amigo, el evento(s) deber haber sido violento o accidenta. 4) Experimentar repetidamente o exposición extrema a detalles aversivos del acontecimiento (s) (por ejemplo, personal de emergencia que recoge restos humanos; agentes de policía expuestos repetidamente a detalles sobre abuso sexual a menores).

B) El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: en los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.

2) Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: en los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.

3) El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico durante el juego.

4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

5) Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

B. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas intrusivos asociados al evento(s) traumático(s), que comienzan después de que el evento ocurra:

1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes, involuntarios e intrusos que provocan malestar. Nota: en los niños mayores de 6 años esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma. 2) Sueños desagradables de carácter recurrentes cuyo contenido y/o afecto están relacionados con el acontecimiento traumático. Nota: en los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.

3) Reacciones disociativas (por ejemplo, flashbacks), donde el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (estas reacciones pueden ocurrir en un continuum, siendo la máxima expresión una completa pérdida de la conciencia en el entorno). Nota: los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico durante el juego.

4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

5) Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

C) Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausentes antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.

2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. 3) Incapacidad para recordar una parte importante del traumatismo.

4) Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.

5) Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.

6) Restricción de la vida afectiva. 7) Sensación de un futuro limitado.

C) Evitación persistente de estímulos asociados al trauma (ausente antes del trauma), tal y como indican uno o ambos de los siguientes síntomas:

1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre o fuertemente relacionadas con el suceso traumático.

2) Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despierten recuerdos, pensamientos o sentimientos negativos o fuertemente relacionados con el evento traumático.

Criterios DSM-IV-TR (2002) Criterios DSM-5 (2013) D) Síntomas persistentes de aumento de la

activación (arousal) (ausentes antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1) Dificultades para conciliar o mantener el sueño. 2) Irritabilidad o ataques de ira.

3) Dificultades para concentrarse. 4) Hipervigilancia.

5) Respuestas exageradas de sobresalto.

D) Alteraciones negativas en las cogniciones o afectos asociados al acontecimiento traumático, que empiezan o empeoran después de que el acontecimiento traumático ocurra, tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1) Dificultad para recordar un aspecto importante del acontecimiento traumático (normalmente debido a amnesia disociativa y no a otros factores como traumatismo craneal, alcohol o drogas).

2) Creencias o expectativas negativas persistentes sobre uno mismo, los demás o el mundo (por ejemplo, “soy malo”, “no se puede confiar en nadie”, “el mundo es muy peligroso”, “mi sistema nervioso se ha visto arruinado para siempre”). 3) Cogniciones distorsionadas persistentes sobre la causa o las consecuencias del evento traumático que llevan a que el individuo se culpa a sí mismo o a otros.

4) Estados emocionales negativos persistentes (por ejemplo, miedo, horror, ira, culpa o vergüenza).

5) Interés o participación intensamente disminuida en actividades significativas.

6) Sentimientos de indiferencia o distanciamiento de los demás.

7) Incapacidad persistente para experimentar emociones positivas (por ejemplo, incapacidad para experimentar alegría, satisfacción, o sentimientos de amor).

E) Estas alteraciones (síntomas de los

Criterios B, C, y D) se prolongan más de 1 mes. E) Alteraciones importantes en la activación (arousal) y la reactividad asociadas al evento traumático, que comienzan o empeoran después de que ocurra el acontecimiento traumático, tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. Comportamiento irritable y o explosiones de ira (con poca o nula provocación) expresada habitualmente por agresiones físicas o verbales hacia personas u objetos.

2. Conductas autodestructivas o temerarias. 3. Hipervigilancia.

4. Respuestas exageradas de sobresalto. 5. Problemas para concentrarse.

6. Problemas de sueño (por ejemplo, dificultad para conciliar el sueño o mantenerse despierto o sueño no reparador).

F) Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

F) estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C, D y E) se prolongan más de 1 mes.

G. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

H. Estas alternaciones no se atribuyen a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, medicación, alcohol) o a otra condición médica.

Especificar si:

Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses. Crónico: si los síntomas duran más de 3 meses.

Especificar si:

De inicio demorado: entre el acontecimiento

traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

Especificar si:

Con síntomas disociativos: los síntomas del individuo

cumplen criterios para trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al estresor, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de alguno de los siguientes:

1. Depersonalización: experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado de los propios procesos mentales o el cuerpo, como si fuera un observador externo (por ejemplo, sentir que se está en un sueño, sentimiento de irrealidad de uno mismo o del cuerpo, o sentir que uno se mueve despacio). 2. Desrealización: experiencias persistentes o

recurrentes de irrealidad del entorno (por ejemplo, el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como un sueño, distante o distorsionado). Nota: para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se pueden atribuir mejor a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, comportamiento durante una intoxicación etílica) o a otra condición médica (por ejemplo, crisis parciales complejas).

Especificar si:

De inicio demorado: si todos los criterios no se cumplen

hasta al menos 6 meses después del evento (aunque el comienzo y la expresión de algunos síntomas pueden ser inmediatos).

Tabla 1.5 Criterios diagnósticos DSM-5 del TEPT para los niños de 6 años o menores (APA, 2013)

A. En niños de 6 años o menores, se produce la exposición a la muerte o una amenaza de muerte, lesiones graves, o violencia sexual de una (o más) de las siguientes maneras: 1) Experimentación directa del evento(s) traumático(s).

2) Ser testigo, en persona, del acontecimiento mientras le ocurre a otros, especialmente si son los cuidadores principales.

B. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas intrusivos asociados al evento(s) traumático(s), que comienzan después de que el evento ocurra:

1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes, involuntarios e intrusos que provocan malestar. Nota: los recuerdos espontáneos o intrusivos pueden aparecer no necesariamente como estresantes y pueden ser expresados como un juego reconstructivo.

2) Sueños desagradables de carácter recurrentes cuyo contenido y/o afecto están relacionados con el acontecimiento traumático. Nota: puede no ser posible asegurar que el contenido y/o afecto del sueño está relacionado con el acontecimiento traumático.

3) Reacciones disociativas (por ejemplo, flashbacks), donde el niño actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (estas reacciones pueden ocurrir en un continuum, siendo la máxima expresión una completa pérdida de la conciencia en el entorno).

4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

5) Marcadas reacciones fisiológicas al recordar el acontecimiento traumático.

C) Uno (o más) de los siguientes síntomas, representación o evitación persistente de los estímulos asociados con el suceso traumático o cogniciones y emociones negativas asociadas con el acontecimiento traumático, deben estar presente después de que empiece el acontecimiento o empeorar después del acontecimiento:

Persistente Evitación de los estímulos

1) Evitación o esfuerzos por evitar actividades, lugares o recuerdos físicos que activan los recuerdos del suceso traumático.

2) Evitación o un esfuerzo por evitar personas, conversaciones o situaciones interpersonales despierten recuerdos del evento traumático.

Alteraciones Negativas en las Cogniciones

3) Incremento sustancial de la frecuencia de estados emocionales negativos (por ejemplo, miedo, culpa, tristeza, vergüenza, confusión).

4) Marcada disminución del interés o participación en actividades significativas, incluyendo el juego. 5) Conducta de aislamiento social.

6) Persistente reducción en la expresión de emociones positivas.

D) Alteraciones en la activación y la reactividad asociadas al evento traumático, que comienzan o empeoran después de que ocurra el acontecimiento traumático, tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. Comportamiento irritable y o explosiones de ira (con poca o nula provocación) expresada habitualmente por agresiones físicas o verbales hacia personas u objetos (incluyendo extremas pataletas).

2. Hipervigilancia.

3. Respuestas exageradas de sobresalto. 4. Problemas para concentrarse.

5. Problemas de sueño (por ejemplo, dificultad para conciliar el sueño o mantenerse despierto o sueño no reparador).

E) Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes

F) Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

G) Estas alternaciones no se atribuyen a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, medicación, alcohol) o a otra condición médica.

Especificar si:

Con síntomas disociativos: los síntomas del individuo cumplen criterios para trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al estresor, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de alguno de los siguientes:

1. Despersonalización: experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado de los propios procesos mentales o el cuerpo, como si fuera un observador externo (por ejemplo, sentir que se está en un sueño, sentimiento de irrealidad de uno mismo o del cuerpo, o sentir que uno se mueve despacio).

2. Desrealización: experiencias persistentes o recurrentes de irrealidad del entorno (por ejemplo, el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como un sueño, distante o distorsionado).

Nota: para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se pueden atribuir mejor a los efectos

fisiológicos de una sustancia o a otra condición médica (por ejemplo, crisis parciales complejas).

Especificar si:

De inicio demorado: si todos los criterios no se cumplen hasta al menos 6 meses después del evento (aunque el comienzo y la expresión de algunos síntomas pueden ser inmediatos).

Además, el DSM-5 especifica unos criterios especiales del trastorno para niños de 6 años o menores. Mientras que los niños mayores de 6 años y los adolescentes tienen los mismos criterios que los adultos. En el caso de los niños hasta 6 años señala los criterios incluidos en la tabla 1.5.

A su vez, el DSM-5 también introduce cambios en la definición del trastorno por estrés agudo (veáse tabla 1.6). Al igual que en el TEPT, se detalla el tipo de estresor necesario para poder hacer el diagnóstico, junto con la manera en la que el individuo puede entrar en contacto con el evento traumático. Se elimina la obligatoriedad de que el sujeto presente miedo u horror frente al estresor, y deja de ser necesaria la presencia de síntomas disociativos, siendo este un cambio muy importante frente al DSM-IV-TR. La última edición del DSM requiere que se presenten 9 síntomas de una lista, entre los cuales se presentan los síntomas disociativos, pero ya no es obligatorio cumplir dichos síntomas disociativos para diagnosticar el trastorno de estrés agudo. En esta nueva edición se explicitan los cinco grupos de síntomas (intrusión, afecto negativo, disociación, evitación y activación) y para hacer el diagnóstico tienen que haber estado presentes los síntomas al menos 3 días, a diferencia del DSM-IV-TR, que eran 2.

La clasificación de los trastornos psiquiátricos de la Organización Mundial de la Salud, CIE-10 (OMS, 1992), incluyó el TEPT dentro de “Reacciones de estrés grave y trastornos de adaptación”, junto con los diagnósticos de trastornos de adaptación y las reacciones a estrés agudo (tabla 1.7).

Aunque los criterios para el diagnóstico del TEPT son similares en el DSM y la CIE, hasta la reciente publicación del DSM-5 la diferencia más significativa recaía en el concepto de acontecimiento traumático. Mientras que la CIE-10 delimita la caracterización del acontecimiento traumático a través de la naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica de este, el DSM-IV-TR incide en la valoración subjetiva que la persona que vive el acontecimiento hace sobre este. Sin embargo, en el DSM-5 la concepción sobre el acontecimiento traumático es más similar a la que se defiende desde la CIE-10.

Tabla 1.6. Criterios diagnósticos del trastorno de estrés agudo en el DSM-IV-TR (APA, 2002) y DSM-5 (APA, 2013).

Criterios DSM-IV-TR (2002) Criterios DSM-5 (2013) A) La persona ha estado expuesta a un

acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2):

1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.

2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.

A) Exposición a muerte real o peligro de muerte, lesiones graves, o violencia sexual de una (o más) de las siguientes maneras:

1) Experimentación directa del evento(s) traumático(s).

2) Ser testigo, en persona, del acontecimiento mientras le ocurre a otros.

3) Tener conocimiento de un acontecimiento(s) que le ha ocurrido a alguien cercano o a un amigo. En los casos de muerte real o amenaza de muerte de un miembro de la familia o amigo, el evento(s) deber haber sido violento o accidenta.

4) Experimentar repetidamente o exposición extrema a detalles aversivos del acontecimiento (s) (por ejemplo, personal de emergencia que recoge restos humanos; agentes de policía expuestos repetidamente a detalles sobre abuso sexual a menores).

B) Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos:

1) sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional

2) reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)

3) desrealización 4) despersonalización

5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)

B. Presencia de nueve (o más) de los siguientes síntomas de cualquiera de las cinco categorías de intrusión, afecto negativo, disociación, evitación y activación (arousal), que comienzan o empeoran después de que el evento traumático ocurra: Síntomas intrusivos

1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes, involuntarios e intrusos que provocan malestar. Nota: en los niños mayores de 6 años esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.

2) Sueños desagradables de carácter recurrentes cuyo contenido y/o afecto están relacionados con el sueño. Nota: en los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.

3) Reacciones disociativas (por ejemplo, flashbacks), donde el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (estas reacciones pueden ocurrir en un continuum, siendo la máxima expresión una completa pérdida de la conciencia en el entorno). Nota: los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico durante el juego.

4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

Afecto negativo

5) Incapacidad persistente para experimentar emociones positivas (por ejemplo, incapacidad para experimentar alegría, satisfacción, o sentimientos de amor).

Síntomas disociativos

6) Sentido alterado de la realidad del entorno o de uno mismo (p. ej. verse a sí mismo desde fuera, sentirse aturdido, sentir que el tiempo va muy despacio). 7) Dificultad para recordar un aspecto importante del acontecimiento traumático (normalmente debido a amnesia disociativa y no a otros factores como traumatismo craneal, alcohol o drogas).

Síntomas de evitación

8) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre o fuertemente relacionadas con el suceso traumático.

9) Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despierten recuerdos, pensamientos o sentimientos negativos o fuertemente relacionados con el evento traumático.

Síntomas de activación

10) Problemas de sueño (por ejemplo, dificultad para conciliar el sueño o mantenerse despierto o sueño no reparador).

11) Comportamiento irritable y o explosiones de ira (con poca o nula provocación) expresada habitualmente por agresiones físicas o verbales hacia personas u objetos. 12) Hipervigilancia.

13) Problemas para concentrarse. 14) Respuestas exageradas de sobresalto.

Criterios DSM-IV-TR (2002) Criterios DSM-5 (2013) C) El acontecimiento traumático es

reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.

C) Estas alteraciones (síntomas del criterio B) duran un mínimo de 3 días y un máximo de semanas tras la exposición al trauma.

Nota: Los síntomas habitualmente comienzan inmediatamente después del trauma, pero se necesita la persistencia de los síntomas entre 3 días y un mes para cumplir los criterios del trastorno.

D) Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).

G. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E) Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la

activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).

H. Estas alternaciones no se atribuyen a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, medicación, alcohol) o a otra condición médica (por ejemplo, traumatismo cerebral severo) y no se explica mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve.

F) Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia.

G) Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. H) Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve.

Teniendo en cuenta estas diferentes concepciones sobre el acontecimiento traumático, podemos afirmar que la CIE-10 y el DSM-5 delimitan el tipo de evento traumático por las características propias de este, mientras que en el DSM-IV-TR se definía el acontecimiento como traumático en la medida que la persona lo ha vivido con terror, desesperanza u horror, por lo que recogía un rango más amplio de eventos traumáticos.

1.1.2 Definición y características del hecho traumático

La mayoría de las dificultades que han acompañado a lo largo de la historia al diagnóstico de TEPT están relacionadas con la definición de acontecimiento traumático y las posibles repercusiones que de esta se puede derivar. Como se ha descrito en el apartado anterior las definiciones del hecho traumático han ido variando a lo largo de la historia de las clasificaciones diagnósticas y aún en la actualidad las clasificaciones vigentes (DSM-5 y CIE-10) difieren en su delimitación conceptual. Suele definirse un hecho traumático como aquella experiencia humana extrema

que constituye una amenaza grave para la integridad física o psicológica de una persona y ante la que la persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos. Tras haber experimentado, presenciado o escuchado un hecho de este tipo pueden aparecer una serie de síntomas que escapan al control del superviviente y que le crean un profundo sufrimiento psicológico.

Tabla 1.7 Criterios diagnósticos del TEPT en el la CIE-10 (OMS, 1992) A. El paciente ha debido exponerse a un acontecimiento estresante o situación (tanto breve como prolongada) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que podría causar profundo disconfort en casi todo el mundo.

B. Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias disociativas (“flashbacks”), recuerdos de gran viveza, sueños recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante.

C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas al agente estresante (no presentes antes de la exposición al mismo).

D. Una de las dos:

1) Incapacidades para recordar parcial o completa, respecto a aspectos importantes del período de exposición al agente estresante.

2) Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación (ausentes antes de la exposición al agente estresante) puestos de manifiesto por al menos dos de los síntomas siguientes:

a) dificultad para conciliar o mantener el sueño b) irritabilidad

c) dificultad de concentración d) facilidad para distraerse

e) respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensión exageradas

E. Los criterios B, C y D se satisfacen en los seis meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin del período de estrés (el comienzo retrasado de más de 6 meses puede incluirse en circunstancias especiales, lo cual debe especificarse claramente).

Hasta el DSM-III-R (APA, 1987) se solía definir trauma como aquella experiencia que va más allá del rango de las experiencias usuales. Pero este concepto es relativo y dependiente tanto del medio y las circunstancias como de la propia percepción que haga la persona del hecho. Así, para algunas personas el simple hecho de ser reprendido severamente en público puede constituir un hecho traumático, mientras que para otras personas víctimas de atrocidades pueden percibir éstas como parte de la realidad en que viven y no impactarles como hecho traumático.

Entre los hechos más comunes está el sufrir un estado elevado de ansiedad, con irritabilidad, predisposición a dar respuestas de alarma por

motivos menores, pesadillas, imágenes invasivas que aparecen repetidamente en la conciencia y provocan una gran angustia, sensaciones de extrañeza e irrealidad, percibir una barrera emocional que separa a la persona del mundo, tristeza, desesperanza, vivencias de culpa por no haber sabido evitar el peligro o por haber sobrevivido etc. Este tipo de síntomas son extraordinariamente frecuentes y en diversos estudios epidemiológicos, cerca de la mitad de las personas que han experimentado un hecho traumático grave (accidente de tráfico, detención, tortura, agresión sexual, catástrofe natural, testigo de atrocidades, etc.) sufren uno o más de ellos (Bobes, Bousoño, Calcedo y González, 2000).

Estos síntomas son respuestas naturales del cuerpo humano ante una agresión de extraordinaria importancia, y son intentos por recuperar la homeostasis, del mismo modo en que la fiebre, la tos o las agujetas constituyen manifestaciones dolorosas de los intentos de recuperación del equilibrio del cuerpo humano. Hay, por tanto, una cierta base biológica para este tipo de respuestas que hace que aparezcan síntomas relativamente similares en casi todas las culturas y contextos (Pérez Sales, 2006).

Aunque contamos con tipologías de acontecimientos traumáticos (tablas 1.8 y 1.9), la descripción como tal del hecho traumático presenta ciertas controversias.

Tabla 1.8 Tipos de acontecimientos traumáticos en función de la naturaleza del trauma (Meichenbaum, 1994)

I) Acontecimiento traumático simple (peligroso, perjudicial, amenazador a menudo imprevisto y abrumador para casi todo el mundo):

- Desastres naturales; inundaciones, terremotos, etc.

- Desastres accidentales: accidente de coche, accidente de tren, explosión, accidente químico, accidente de aviación, incendio, etc.

- Desastres de diseño humano intencional: bombardeo, atentado terrorista, violación, agresión, disparos, etc.

II) Trauma repetido prolongado:

– Natural: exposición a la radiación, enfermedad, etc.

– Ejecución humana intencional: abuso sexual, maltrato doméstico, prisioneros, etc.

III) Exposición indirecta: - Hijos de supervivientes.

- Exposición a la experiencia traumática de alguien muy cercano, o cercanía situacional al propio lugar del sujeto.