Parent/Guardian Signature: Date: Principal Signature: Date:

Revised 02/2011

Application

Applicant (Child Applying for Services) First____________________Middle______________Last_________________________

Nickname________________________Date of Birth(mm/dd/yyyy)____/____/______ Gender M F SSN______-____-______

Race: Asian American Indian/Alaska Native Black Hawaiian/ Pacific Islander White Multi-Racial Other___________

Ethnicity_______________ English Proficiency Proficient Moderate Little None Spanish Proficiency P M L N Primary Health Coverage CHIP Medicaid CHIP/ Medicaid Private State-Only Funded None Other_______________

Insurance #_______________ Other Health Coverage _____________________ Currently enrolled in Early Head Start Y N Medicaid Not Eligible On Medicaid Potentially Eligible Medicaid #______________________

Doctor________________________Clinic_________________ Phone_____________Address___________________________

Dentist________________________Clinic_________________ Phone_____________Address___________________________

Does your child have a diagnosed or suspected disability Y  N If yes, by who _____________________________________

Family Living Address__________________________________City__________________ ZIP_______Mailing Address Y N Mailing Address (if different)___________________________________________City__________________ST_____ZIP_______

Primary Phone___________________Cell Home Work Other Notes:__________________________________________

Secondary Phone_________________Cell Home Work Other Notes:_________________________________________

Alternate Phone__________________Cell Home Work Other Notes:__________________________________________

Parent Status One Parent Two Parent Primary Language at Home___________________ __Number in Household_______

Primary Adult_________________________________Date of Birth____/____/______ Gender: M F SSN _____-____-_____

English Proficiency P M L N Other Language______________________Highest Grade Completed__________________

Employment Status FT PT FT & Training PT & Training Retired/Disabled Seasonal Training/School Unemployed Child’s Relationship Natural/Adopted/Step Foster Grandchild Niece/ Nephew Other:_____________________________

Custody Y N Lives with Family Y N Provides Financial Support Y N Deployed Military Y N

Secondary Adult________________________Date of Birth____/____/______ Gender: M F Married to Primary Adult Y N English Proficiency P M L N Other Language__________________________Highest Grade Completed______________

Employment Status FT PT FT & Training PT & Training Retired/Disabled Seasonal Training/School Unemployed Child’s Relationship Natural/Adopted/Step Foster Grandchild Niece/ Nephew Other:_____________________________

Custody Y N Lives with Family Y N Provides Financial Support Y N Deployed Military Y N

Additional Family Members Living in Household Relationship Supported by Income TANF or Child/ Adult Name Date of Birth To Primary Adult B--M--A of Primary Adult SSI 1.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N

2.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N 3.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N 4.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N 5.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N 6.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N 7.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N 8.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N

Parent/Guardian Signature: ________________________________________________ Date: __________________

Principal Signature: _______________________________________________________Date: __________________

Child Plus ID: _______________________

Date of Entry: _______________________

Participant Year: _____________________

School Year:________________________

School/ Center:____________________

Withdrawal Date:____________________

Revised 02/2011

Solicitud

Niño(a) que solicita servicios Primer Nombre____________________Segundo_____________Apellido____________________

Nombre que prefiere___________Fecha de nacimiento(mm/dd/yyyy)____/____/______ Sexo M F SSN______-____-______

Raza: Asíatico Indigena americana Africano Hawaiano/isleño Pacifico Blanco Multirracial Otro_________________

Origen etnico___________________________________ Dominio de Inglés competente moderada un poco ningun Dominio del espanol competente moderada un poco ningun

Cobertura primaria de Salud CHIP Medicaid CHIP/ Medicaid Privado Unico estado financiado Ninguno Otro______

Otra Cobertura de Salud ________________________Aseguro medico #____________________Medicaid #________________

Medicaid no elegible en Medicaid Potencialmente elegible Actualmente matriculado con Early Head Start Si  No Medico____________________Clinica__________________ Telefono _____________Direccion_________________________

Dentista____________________Clinica__________________ Telefono _____________Direccion_________________________

Tiene su niñ(a) una discapacidad diagnosticada o se sospecha Si  No ____________________________________________

Domicilio_______________________________Cuidad_________________ Codigo Postal_______Direccion postal Si No Direccion postal (si es diferente)_________________________Cuidad__________________Estado_____Codigo Postal_______

Telefono principal___________________Celular Casa Trabajo Otro Notas:____________________________________

Telefono secundario_________________Celular Casa Trabajo Otro Notas:____________________________________

Telefono alternativo_________________Celular Casa Trabajo Otro Notas:____________________________________

Crie estatus Un pariente Dos parientes Idioma principal en el hogar_____________________Numero en el hogar________

Adulto prinicpal__________________________Fecha de nacimiento____/____/______ sexo: M F SSN _____-____-_____

Dominio de Ingles P M L N Otra Idioma______________________Ano escolar alto que completo__________________

Situacion de empleo FT PT FT & entrenamiento PT & entrenamiento Retirado/Discapacido Temporal

 Entrenamiento/escuela Desempleo

Relacion del niño(a) Natural/Adoptivo/padrasto Padre de Crianza Nieto Sobrina/Sobrino Otro:____________________

Custodia si no Vive con familia si no Proveer de apoyo financiero si no Militares Desplegados si no

Adulto Secundario__________________fecha de nacimiento____/____/______ Sexo: M F Casado con adulto primario si no Dominio de Ingles P M L N Otra Idioma__________________________ Ano escolar alto que completo ______________

Situacion de empleo FT PT FT & entrenamiento PT & entrenamiento Retirado/Discapacido Temporal

 Entrenamiento/escuela Desempleo

Relacion del niño(a) Natural/Adoptivo/padrasto Padre de Crianza Nieto Sobrina/Sobrino Otro:____________________

Custodia sino Vive con familia sino Proveer de apoyo financiero sino Militares Desplegados sino

Miembros de la familia adicionales en el hogar Relacion Apoyado porIngresos TANF or Niño(a)/Adulto Nombre fecha de nacimiento al adulto primario S--C--A de adulto primario SSI 1.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N 2.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N 3.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N 4.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N 5.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N 6.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N 7.[___]_______________________________ -___/___/_____-_____________________________ _______ Y N Y N

Firma del padre/tutor: ________________________________________________ Fecha: __________________

Firma del Principal: __________________________________________________ Fecha: __________________

Child Plus ID: _______________________

Fecha de inscripcion: __________________

Año de Participante: ___________________

Año Escolar:_________________________

Escuela/Centro:_____________________

Fecha de Retiro:______________________

SAN ANTONIO INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT PK-12 HOME LANGUAGE SURVEY

Required for New SAISD Students

Dear Parent or Guardian or Student (grades 9-12):

We are surveying home language to help determine the best instructional program for your child. With this and other school information, our teachers can do their best to meet the needs of each student and provide the quality educational program we all want for our students.

Please take time to answer this brief survey for each child you have enrolled in our school. Mark only one language for each question.

Thank you for your cooperation.

Please print.

School:

Name of Student: Grade:

Last First Middle

SSN: Date of Birth: Age: Gender: Male Female

Name of Parent/Guardian:

Home Address: City/Zip:

Home: Mobile: Work:

Emergency Contact: Relationship: Phone:

MARK ONLY ONE LANGUAGE FOR EACH QUESTION:

1. What language is spoken in your home most of the time? English Spanish Other Which one?

2. What language does your son or daughter speak most of the time? English Spanish Other Which one?

3. What was the first language your child spoke? English Spanish Other Which one?

4. Has your child lived outside the U.S. for two or more consecutive years? Yes No If yes, indicate when:

(from month/year to month/year)

5. When your child lived outside the U.S., did he or she attend school regularly? (Check one) Yes, my child attended school regularly in all previous grades outside the U.S.

No, my child missed significant portions of one or more school years, as specified:

Specify grade and time period, including month and year (example: Grade 2, Jan. 2000 through May 2000).

Signature of Parent/Guardian Date

FOR SCHOOL USE ONLY:

ƒ *Please issue this survey only to students new to the District.

ƒ *Please make sure that only one answer has been marked.

ƒ *If the parents checked English in all three questions, then input a “9" in category slot on screen PST1175.

ƒ *If the parents checked Spanish or Other in either question, then give the language survey to the LPAC Coordinator for testing.

San Antonio Independent School District does not discriminate on the basis of race, religion, color, national origin, gender or disability in providing education services, activities, and programs, including vocational programs, in accordance with Title VI of the Civil Rights Act of 1964, as amended; Title IX of the Educational Amendments of 1972; Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, as amended.

Revised April 6, 2011 FORM F1-H

DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE SAN ANTONIO CUESTIONARIO SOBRE LA RESIDENCIA DEL

ESTUDIANTE

Requerido para todos los estudiantes

Este cuestionario se realiza en cumplimiento de la Ley de Educación de McKinney-Vento, 42 U.S.C. 11435. Sus respuestas ayudarán a determinar si el estudiante cumple con los requisitos para los Servicios de McKinney-Vento, que ofrece el Programa de Transiciones. La clasificación como estudiante elegible de acuerdo con McKinney-Vento permanece vigente durante un año académico.

Por favor, escriba con letra de imprenta.

Nombre de la escuela:

Nombre del estudiante: Grado:

Apellido Primer nombre Segundo nombre

Núm. Seguro Social: Fecha de nacimiento: / / Edad: Sexo: Masc. Fem.

Nombre del padre/madre o tutor:

Domicilio: Ciudad/ Estado: Código Postal:

Teléfono de su domicilio: Celular: Trabajo:

Contacto en caso de emergencias: Relación: Teléfono:

¿Cuántos estudiantes ha inscripto en el Distrito Escolar Independiente de San Antonio (SAISD)? ¿Durante cuánto tiempo ha vivido el estudiante en esta dirección?

¿Es ésta una dirección temporal debido a pérdidas económicas u otros problemas (como desalojo, ejecución de hipoteca, desempleo, incendio, violencia doméstica, etc.)? Sí No

Si la respuesta es “Sí”, continúe en la SECCIÓN A. Si la respuesta es

“No”

SECCIÓN A: Por favor, marque el cuadro que corresponda a la situación actual de vivienda del estudiante:

¿Vive en el hogar de un amigo o familiar debido a la pérdida de su hogar (por ejemplo: desalojo, ejecución de hipoteca, desempleo, incendio, violencia doméstica, desconexión de servicios domésticos, etc.)?

¿Vive en un albergue?

¿Vive en un albergue como alojamiento transitorio?

¿Vive en un hotel/motel debido a problemas económicos o pérdida de vivienda?

¿Cuál es el nombre del motel/hotel? _____________________________

¿Vive en un vehículo o campamento?

¿Se muda de un lugar a otro?

¿Vive conforme al Plan de Seguridad de Servicios de Protección para la Niñez?

¿Es un/una joven que vive con un amigo o familiar?

Otro:___________________________________________________

SECCIÓN B:

Nombre en letra de imprenta del padre/madre o tutor legal:

Firma del padre/madre o tutor legal: Fecha:

Presentar expedientes falsos o falsificar expedientes es un delito conforme a la Sección 37.10, del Código Penal, y la inscripción de un estudiante con documentos falsos hará a la persona responsable del pago de la colegiatura o de otros costos, conforme a la TEC Sec. 25.002(3)(d).

Para uso exclusivo del campus:

Núm. de identificación del estudiante: _______________________ Determinación administrativa de la clasificación McKinney- Vento: Sí No

Firma: __________________________ Proporcione información adicional para apoyar la determinación: _______________________

_______________________________________________________________ ¿Es urgente la situación de la familia? Sí No Si se determina que el estudiante cumple con los requisitos para los servicios McKinney-Vento, por favor, envíe por fax el formulario con las respuestas, a Transitions Program, al 228-3193.

Fecha de envío de fax: _______________ Por favor, pida al padre o la madre que llame al Programa de Transiciones para obtener más información, al 227-1206.

Archive el formulario completado en la carpeta de expediente permanente del estudiante

Conforme al Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, y su enmienda: el Título IX de las Enmiendas Educativas de 1972; y la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 y sus enmiendas, el Distrito Escolar Independiente de San Antonio no discrimina por razones de raza, religión, color, origen nacional o discapacidad, al proporcionar servicios educativos, en actividades o programas, incluyendo programas vocacionales.

Revisado el 25 de abril 2011 FORMULARIO F1-C

SAN ANTONIO INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT STUDENT RESIDENCY QUESTIONNAIRE

Required by all Students

This questionnaire is intended to address the McKinney-Vento Education Act, 42 U.S.C. 11435. Your answers will help determine if you are eligible for McKinney-Vento Services through the Transitions Program. Eligible McKinney-Vento student status remains active for one academic year.

Please print.

Name of School:

Name of Student: Grade:

Last First Middle

SSN: Date of Birth: / / Age: Gender: Male Female Name of Parent/Guardian:

Home Address: City/State: Zip:

Home Phone: Mobile: Work:

Emergency Contact: Relationship: Phone:

How many children do you have enrolled in SAISD? How long has the student lived at this address?

Is this a temporary address due to a financial loss or other hardship (such as eviction, foreclosure, unemployment, fire, domestic violence, etc.)?

Yes No If “Yes”, continue to SECTION A. If

“No”

SECTION A: Please check student’s current living situation:

In a home with a friend/relative due to loss of housing (examples; eviction, foreclosure, unemployment, fire, domestic violence, utilities disconnected etc.)?

In a shelter?

In a shelter sponsored transitional housing?

In a hotel/motel due to financial hardship, or loss of housing?

What is the name of motel/hotel?

In a car or campsite?

Moving from place to place?

Child Protective Services Safety Plan?

Unaccompanied youth living with friend or relative?

Other: __________________________________________________

SECTION B:

Printed Name of Parent/Legal Guardian: ______________________________________________

Signature of Parent/Legal Guardian: _____________________________________________________

Date: __________________

Presenting a false record or falsifying records is an offense under Section 37.10, Penal Code, and enrollment of the child under false documents subjects the person to liability for tuition or other costs. TEC Sec 25.002(3)(d).

Campus Use Only: #______________________________________________

Student ID#:________________________ Administrator Determination of McKinney-Vento Status: Yes No Is family situation urgent? Yes No

Provide additional information to support determination:_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

If student is determined to be McKinney-Vento eligible, please fax completed form to Transitions Program at 228-3193.

Administrator Signature: _______________________________________________ Date Faxed: ____________________________

Please have parent call Transitions Program for further assistance 227-1206.

(File the completed form in the student’s permanent record folder.)

San Antonio Independent School District does not discriminate on the basis of race, religion, color, national origin, gender, or disability in providing education services, activities, and programs, including vocational programs, in accordance with Title VI of the Civil Rights Act of 1964, as amended; Title IX of the Educational Amendments of 1972; Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, as amended.

Revised April 5, 2011 FORM F1-C

DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE SAN ANTONIO ENCUESTA DEL IDIOMA EN CASA PK-12

Requerida para los Nuevos Estudiantes del SAISD

Estimado Padre(Madre)/Guardián/Estudiante (grados 9-12):

Estamos haciendo una encuesta sobre el idioma que se habla en casa para ayudar a determinar el mejor programa de instrucción para su hijo. Con esta y otra información escolar, nuestros maestros podrán satisfacer las necesidades académicas de cada estudiante y proporcionar el programa educativo de calidad que queremos para nuestros estudiantes.

Por favor dedique un momento para contestar esta breve encuesta para cada hijo que tenga inscrito en nuestra escuela. Marque solamente un idioma para cada pregunta.

Gracias por su cooperación.

Por favor escriba con letra de molde.

Escuela:

Nombre del Estudiante: Grado:

Apellido Nombre Segundo Nombre

No. De Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Hombre Mujer Nombre del Padre (Madre)/ Guardián:

Domicilio: Ciudad/ Código Postal (Zip):

Teléfono de casa: Teléfono celular: Teléfono de trabajo:

Contacto de Emergencia: Relación: Teléfono:

MARQUE SOLAMENTE UN IDIOMA POR CADA PREGUNTA:

1. ¿Cuál idioma se habla en su casa la mayor parte del tiempo? inglés español otro ¿Cuál?

2. ¿Cuál idioma habla su hijo/a la mayor parte del tiempo? inglés español otro ¿Cuál?

3. ¿Cuál fue el primer idioma que habló su hijo/a? inglés español otro ¿Cuál?

4. Ha vivido su hijo/a fuera de los Estados Unidos por dos o más años consecutivos? Sí No Si la respuesta es sí, indique cuándo:

(de mes/ año a mes/ año)

5. Cuando su hijo/a vivió fuera de los Estados Unidos, ¿asistió a la escuela regularmente? (Marque uno)

Sí, mi hijo asistió a la escuela regularmente en todos los grados previos, fuera de los Estados Unidos.

No, mi hijo perdió periodos significativos de uno o más años escolares, según se especifica:

Especifique el grado y el periodo de tiempo, incluyendo el mes y el año (ejemplo: Grado 2, enero 2000- hasta mayo 2000.)

Firma del Padre(Madre)/Guardián Fecha

SOLAMENTE PARA USO DE LA ESCUELA:

ƒ *Por favor entregue esta encuesta solamente a los estudiantes nuevos al Distrito.

ƒ *Por favor asegúrese que sólo haya sido marcada una respuesta.

ƒ * Si los padres marcaron inglés en las tres preguntas, entonces ingrese un "9" en la ranura de la categoría sobre la pantalla WST1175.

ƒ * Si los padres marcaron español u otro en cualquiera de las preguntas, entonces dé la encuesta sobre el idioma al Coordinador de LPAC para una prueba .

El Distrito Escolar Independiente de San Antonio no discrimina por motivos de raza, religión, color, origen nacional, género o discapacidad, al proveer servicios, actividades y programas educativos, incluyendo programas vocacionales, de conformidad con el Título VI de la Ley de los Derechos Civiles de 1964, según enmienda; el Título IX de las Enmiendas de la Educación, de 1972, y la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, según enmienda.

Revisada el 6 de abril de 2011 FORM F1-H/SP