Eficacia De La Trabeculectomía Y Del Implante Valvular De Ahmed En El Manejo Quirúrgico Del Glaucoma Primario De Ángulo Abierto Instituto Regional De Oftalmología 2007 2012

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FO R. MA TI. CA. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. IN. ESCUELA DE MEDICINA. E. “Eficacia de la Trabeculectomía y del Implante Valvular de Ahmed en el. MA S. manejo quirúrgico del glaucoma primario de ángulo abierto. Instituto Regional de Oftalmología 2007 - 2012”. SI S. TE. Tesis para obtener para obtar el grado de Bachiller en Medicina. :. :. Rojas Cueva Carlos Humberto. Dra. Rosa Adrianzén de Casusol Dr. Miguel Rioja García. OF. IC. AÑO. IN. A. ASESORES. DE. AUTOR. :. Sétimo TRUJILLO - PERÚ. 2014. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DEDICATORIA. CA. A mis padres, Humberto y Elsa, quienes con su apoyo permanente contribuyeron al. MA TI. logro de mis metas. Es por ellos que soy lo que soy ahora.. FO R. A mis hermanos, Sandra y Miguel, quienes permanecieron a mi lado en todo. IN. momento, dándome ejemplo de lucha por alcanzar nuestros sueños.. E. A Pamela, quien con su amor y compañía me apoya diariamente para seguir. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. adelante, logrando nuestras metas y cumpliendo nuestros sueños.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. CA. AGRADECIMIENTO. A los doctores Rosa Adrianzen De Casusol y Miguel Rioja García, mis asesores, por la orientación brindada y el tiempo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. dedicado para que este trabajo sea una realidad.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ÍNDICE. CA. DEDICATORIA. MA TI. AGRADECIMIENTO RESUMEN ABSTRACT. INTRODUCCIÓN……………………………………………..……… 01. II.. MATERIAL Y MÉTODO.………………………………………….... 09. III.. RESULTADOS…………….………………………………………….. 15. IV.. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN………………….………………………... 32. V.. CONCLUSIONES…………………………….…………………….… 35. VI.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………….. 37. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. I.. OF. IC. IN. A. ANEXOS. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESUMEN. CA. Objetivo: Determinar la Eficacia de la Trabeculectomía y del Implante Valvular de. del Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo.. MA TI. Ahmed en el manejo quirúrgico del glaucoma primario de ángulo abierto en pacientes. Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio descriptivo. La población objetivo. FO R. estuvo constituida por todos los pacientes de 40 años a más, con diagnóstico de. IN. Glaucoma primario de ángulo abierto que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Regional De Oftalmología de Trujillo desde Enero 2007 a Diciembre 2012. E. que fueron un total de 306 pacientes, de la cual tomamos una muestra de 237. MA S. pacientes, posteriormente se realizaron los cuadros de frecuencia de las características. TE. a observar y el análisis respectivo.. Resultados: En los pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto. SI S. intervenidos quirúrgicamente con Trabeculectomía (212) se encontró: PIO promedio. DE. pre-operatoria de 21.3 mmHg ± 4.19; PIO promedio post- operatoria de 8.77 mmHg ± 3.01; con un porcentaje de reducción de PIO: a los 3 meses de 51%, a los 6 meses. A. de 53%, a los 9 meses de 56%, a los 12 meses de 57%; sin complicaciones intra-. IC. IN. operatorias; dentro de las complicaciones post-operatorias inmediatas se encontró:. OF. Hifema (16.98%), Cámara Plana (15.09%), Edema Corneal (12.74%); dentro de las complicaciones post-operatorias tardías se encontró: desprendimiento de coroides (0.47%), formación de catarata (0.94%); con un promedio de 0,67 ± 0.82 medicamentos usados para controlar la PIO post-operatoria. En los pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. con Implante Valvular de Ahmed (25) se encontró: PIO promedio pre-operatoria de 21.16 mmHg ± 4.33; PIO promedio post- operatoria de 9.2 mmHg ± 3.94; con un. CA. porcentaje de reducción de PIO: a los 3 meses de 60%, a los 6 meses de 58%, a los 9. MA TI. meses de 65%, a los 12 meses de 67%; sin complicaciones intra-operatorias; dentro de las complicaciones post-operatorias inmediatas se encontró: Hifema (28%), Cámara Plana (24%), Edema Corneal (12%), Desprendimiento de coroides (4%), con. FO R. un promedio de 0,88 ± 0.88medicamentos usados para controlar la PIO post-. IN. operatoria.. Conclusiones: El Implante Valvular de Ahmed es tan eficaz como la. E. Trabeculectomía en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de glaucoma. MA S. primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología de. TE. Trujillo.. SI S. Palabras Clave: Oftalmología, glaucoma, glaucoma primario de ángulo abierto,. OF. IC. IN. A. DE. presión intraocular, Trabeculectomía, implante valvular Ahmed.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ABSTRACT. CA. Objective: To Determine the Efficacy of Trabeculectomy and Ahmed Valvular. the Regional Institute of Ophthalmology of Trujillo.. MA TI. Implant in the Surgical Management of Primary Open-Angle Glaucoma in patients of. Material and Methods: A descriptive study was conducted. The target population. FO R. consisted of all patients who were 40 years old and older, with a diagnosis of primary. IN. open-angle glaucoma who underwent surgery at the Regional Institute of Ophthalmology of Trujillo from January 2007 to December 2012 that were a total of. E. 306 patients, which we sampled 237 patients, subsequently, the frequency tables of. MA S. characteristics to observe and the respective analyzes were performed.. TE. Results: In patients diagnosed with primary open-angle glaucoma who underwent surgery with trabeculectomy (212) was found a mean preoperative IOP of 21.3. SI S. mmHg ± 4.19; mean postoperative IOP of 8.77 ± 3.01 mmHg , with a percentage of. DE. IOP reduction: at 3 months of 51%, at 6 months of 53%, at 9 months of 56 % , at 12 months of 57 %, no intra -operative complications were found; in the immediate post. A. -operative complications were found: Hyphema (16.98 %) , flat anterior chamber. IC. IN. (15.09 %) , Corneal edema (12.74 %); in late complications postoperative were. OF. found: choroidal detachment (0.47 %) , cataract formation ( 0.94 % ); with a mean of 0.66 drugs used to control postoperative IOP. In patients diagnosed with primary open-angle glaucoma. who underwent surgery with Tube (25) was found: a. preoperative mean IOP of 21.16 ± 4.33, postoperative mean IOP of 9.2 mmHg ± 3.9 ; with percentage of IOP reduction: at 3 months of 60%, at 6 months of 58%, at 9. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. months of 65%, at 12 months of 67 %, no intra -operative complications were found, in the immediate post -operative complications were found: Hyphema (28%) , flat. MA TI. mean of 0.88 medications used to control postoperative IOP.. CA. anterior chamber (24%), Corneal edema (12%), choroidal detachment (4%), with a. Conclusions: Tube is as effective as Trabeculectomy in the surgical management of patients diagnosed with primary open-angle glaucoma treated at the Regional. IN. FO R. Institute of Ophthalmology of Trujillo.. Keywords: ophthalmology, glaucoma, primary open-angle glaucoma, intraocular trabeculectomy,. tube.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. pressure,. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. I.. INTRODUCCION. El Glaucoma representa la tercera causa de ceguera a nivel mundial y la segunda. CA. causa de ceguera irreversible, es la segunda causa de pérdida visual en personas. MA TI. mayores de 40 años en el mundo occidental. El glaucoma se define como una neuropatía óptica crónica degenerativa, que se distingue de las demás formas de. FO R. neuropatías por la apariencia característica del nervio óptico, repercusiones características en el campo visual, con cambios en la presión intraocular (PIO).. IN. Existen cuatro tipos fundamentales de glaucoma, que se diferencian en cuanto a su. E. patogenia, manifestaciones clínicas y formas de tratamiento, de los cuales el más. MA S. frecuente es el Glaucoma Primario de Angulo Abierto (60 - 70% de todos los glaucomas) el cual se define como una neuropatía óptica progresiva, bilateral, con. TE. ángulos abiertos, un patrón característico de perdida de campo visual y presión. SI S. intraocular elevada (mayor a 21 mmHg) que no sea causada por alguna otra alteración. DE. o enfermedad, local o sistémica. Representa aproximadamente. (1, 2, 3, 4, 5). El GPAA es causado por un bloqueo en la red trabecular, causando una restricción. A. del drenaje del humor acuoso. El daño generado al disco óptico, resulta. IC. IN. principalmente del aumento de la presión intraocular, pero se han postulado otros. OF. mecanismos de daño, particularmente isquemia. Los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto cursan asintomáticos en etapas tempranas. En estadios avanzados pueden presentar disminución de la agudeza visual y constricción del campo visual. Los signos más frecuentes son la elevación de la presión intraocular, el aumento en el. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. tamaño de la excavación del nervio óptico, defectos en la capa de fibras nerviosas y defectos en el campo visual. (5, 6, 7). CA. El diagnóstico se realiza durante el examen rutinario de la visión a través de una. MA TI. combinación de oftalmoscopía, tonometría y examen de la visión periférica cuya pérdida es usualmente difícil de detectar en las etapas tempranas. El patrón de la. FO R. pérdida visual es característico iniciándose generalmente con un escotoma arqueado que sin tratamiento progresa hasta la pérdida total de la visión. La visión central se. IN. mantiene hasta etapas avanzadas de la enfermedad. La presión intraocular. E. generalmente está elevada, sin embargo el 20% de las personas con glaucoma de. MA S. ángulo abierto pueden presentar una PIO normal, por otro lado se ha encontrado evidencia de personas con PIO elevada sin daño característico de glaucoma de ángulo. TE. abierto. (4, 5, 6, 7). SI S. El objetivo del tratamiento del glaucoma es preservar el campo visual. Los. DE. parámetros para definir el éxito en el tratamiento del GPAA son: disminución de PIO a valores de seguridad para el nervio óptico según el grado de severidad del. A. glaucoma, la reducción de un 30% del promedio de la PIO antes del tratamiento es. IC. IN. una meta objetivo en los glaucomas normotensos, demostrando que el riesgo de. OF. deterioro se reduce tres veces. En los glaucomas con defectos incipientes, se encuentra un efecto protector con reducciones de PIO de al menos un 35% bien con tratamiento médico agresivo o cirugía. Un 25% de reducción de PIO reduce la tasa de progresión de glaucomas leves o moderados, aunque un 45% de los casos presentan progresión en un 10%. En cuanto a los glaucomas avanzados, se encuentra. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. que no hay progresión en aquellos pacientes que presentan una PIO menor de 18 mmHg en todas las visitas, y que a mayor porcentaje de visitas superando esta PIO. CA. más progresión del daño glaucomatoso. Por otro lado, refieren que para prevenir. MA TI. progresión deben alcanzarse unas cifras inferiores a 14 mmHg lo que supone un descenso tensional de un 52%. Además falta de progresión del daño en exámenes sucesivos de perimetría computarizada y en el estudio de la papila; con un mínimo de. FO R. efectos colaterales y sin dañar los componentes anatómicos del globo ocular, ni. IN. modificar su fisiología; así mismo sin complicaciones locales o generales. (2, 5, 6, 7, 8) En muchos casos las terapias tópicas son inicialmente efectivas. Sin embargo, la. E. trabeculectomía convencional básica es la técnica quirúrgica considerada gold stándar. MA S. para el manejo del glaucoma en relación a otras cirugías existentes, creando una vía. TE. para el drenaje del humor acuoso de la cámara anterior del ojo hacia el espacio subconjuntival o subtenoniano. Es preciso disminuir la PIO con medicación previa a. SI S. la cirugía, porque la brusca descompresión podría perjudicar al nervio óptico. DE. causando mayor deterioro campimétrico. (7, 8, 9, 10) Por otro lado los implantes valvulares crean una nueva vía de drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior. A. a través de un tubo hasta un plato ecuatorial, promoviendo la formación de una. IC. IN. ampolla. El Implante Valvulado de Ahmed para Glaucoma ha sido ampliamente. OF. utilizado porque ofrece dos ventajas al ser comparado con otros tubos de derivación: la más importante es que provee de un sistema seguro de válvula que cuando es implantado adecuadamente elimina virtualmente el estrechamiento o pérdida de la cámara en el período postoperatorio inicial, evitando por lo tanto la necesidad de ocluir el tubo o realizar un segundo procedimiento en otra etapa. (10, 11, 12). 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. En un estudio realizado por Quigley y Broman reportan que el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y el glaucoma de ángulo cerrado (GAC), alcanzaron una cifra. CA. de 60,5 millones de personas en 2010, la cual aumentará a 79,6 millones en 2020.. MA TI. Setenta y cuatro por ciento de los pacientes con ceguera tienen GPAA, y el número estimado de casos de ceguera bilateral fue de 4,5 millones para el GPAA y 3,9 millones para el GAC en 2010, lo cual aumentará a 5,9 y 5,3 millones de personas en. FO R. 2020, respectivamente (9, 13, 14, 15).. IN. Chang-sik Kim y col. (16) en un estudio de la población del centro de Corea del Sur. E. encontraron que la tasa de prevalencia de GPAA fue del 13,5%; de los cuales el. MA S. 21,8% tenía PIO elevada, mientras que en el 78,2% la PIO estaba en el rango normal, sólo 3 pacientes con GPAA tenían una agudeza visual < 20/400 en 1 ojo. No se. TE. encontró ningún caso con agudeza visual < 20/400 en ambos ojos, como resultado de. SI S. GPAA.. DE. Gedde y colaboradores (17) en un estudio con 212 pacientes encontraron que al año de ser operados la PIO media fue de 12,4 ± 3,9mmHg post implante valvular y 12,7. A. ± 5,8 mm Hg post Trabeculectomía. El número de medicamentos necesarios para el. IC. IN. control de la PIO post cirugía fue de 1,3 ± 1,3 en el grupo de implante valvular y 0,5. OF. ± 0,9 post Trabeculectomía. Concluyendo de que no existe diferencia significativa entre ambos procedimientos quirúrgicos en cuanto a la reducción de la PIO, pero había menos necesidad de tratamiento médico suplementario tras trabeculectomía con mitomicina C.. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Landers (18) después de veinte años de seguimiento post Trabeculectomía concluye que la supervivencia de la ampolla puede ser de aproximadamente 60% sin. CA. medicación tópica y alrededor del 90% con alguna medicación tópica adicional, por. MA TI. lo tanto la trabeculectomía es útil para el control de la PIO a largo plazo.. Roy y colaboradores (19) comparando trabeculectomia con implante de Ahmed. FO R. reportan que el grupo de trabeculectomía tenía estadísticamente menores presiones intraoculares en las semanas 6 a 15 (12,6 mm Hg vs 16,4 mm Hg) y los meses 11 a 13. IN. (11.4 mm Hg vs 17,2 mm Hg) que el grupo de implante de Ahmed con un. E. seguimiento medio de 9,7 meses. Así mismo, no encuentran diferencias. MA S. estadísticamente significativas entre los grupos, en cuento a: agudeza visual, campo visual, estado del cristalino, y profundidad final de la cámara anterior entre el pre y. TE. post operatorio. Las probabilidades acumuladas de éxito (presión intraocular <21 mm. SI S. Hg y al menos 15% de reducción de la presión intraocular desde el nivel preoperatorio) fueron 83,6% para la trabeculectomía y 88,1% para implante de. DE. Ahmed. Sin embargo, el grupo de implante de Ahmed tubo mayor necesidad de. A. medicación adicional. Concluyendo que presiones oculares significativamente más. IN. bajas se logró mediante trabeculectomia. Y que los demás resultados, incluyendo. OF. IC. éxito y frecuencia de complicaciones, fueron semejantes en los dos grupos.. Pelayes et al (20) estudiaron 78 pacientes con GPAA a los que se implantó válvula de Ahmed con un grupo apareado comparable de 88 pacientes con GPAA a los que se les realizo trabeculectomia con MMC con un seguimiento mínimo de 3 años y no encuentran diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de éxito. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. acumulada a los 5 años (PIO, 21 mm Hg y reducción de la PIO del 15% respecto a la basal) entre los dos grupos. Sin embargo, cuando se deseaba una mayor reducción de. Caprioli y col. (21). MA TI. trabeculectomia con MMC presentó una mayor tasa de éxito.. CA. la PIO (PIO<18 mmHg y una reducción del 20% respecto a la basal), la. compararon 78 pacientes con GAA sometidos a implante. FO R. valvular de Ahmed con 88 pacientes con GAA sometidos a trabeculectomía con MMC con un mínimo de tres años de seguimiento. Los ojos tratados con implante. IN. valvular de Ahmed tuvieron menor descenso de la PIO a los cinco años que los. E. tratados con trabeculectomía con MMC. Se definió como el resultado buscado una. MA S. PIO ≤ 18 mmHg, más una reducción de 20% con respecto a la PIO preoperatoria (con o sin medicación adicional). El grupo tratado con trabeculectomía tuvo 48% de. TE. éxito (PIO ≤ 21 mmHg y solo 15% de reducción de PIO desde línea base, sin. SI S. posterior cirugía anti-glaucoma, sin pérdida de percepción de luz, ni hopotonia). Concluyen que la trabeculectomía con mitomicina C tiene una probabilidad. DE. acumulativa de éxito significativamente mayor, dentro de los cinco años, que el. A. implante AGV, cuando es necesaria una mayor reducción de la PIO.. IC. IN. 1. JUSTIFICACION. OF. Por ser el glaucoma la primera causa de ceguera a nivel mundial, y el glaucoma primario de ángulo abierto el más frecuente, se hace necesario conocer la eficacia de las técnicas quirúrgicas (trabeculectomia o implante valvular de Ahmed) más usadas en el Instituto Regional de Oftalmología para garantizar un óptimo tratamiento y contribuir a disminuir los casos ceguera por esta patología.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2. ENUNCIADO ¿Es el implante valvular de Ahmed tan eficaz como la trabeculectomia en el manejo. CA. quirúrgico de pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto. MA TI. atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología?. IN. Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo. 4. OBJETIVOS. MA S. E. 4.1 Objetivo General: . FO R. 3. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. Determinar la eficacia del implante valvular de Ahmed y de la. TE. trabeculectomia en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en. DE. SI S. el Instituto Regional de Oftalmología.. 4.2 Objetivos Específicos Determinar la PIO promedio pre-operatoria y post-operatoria de. OF. IC. IN. A. . pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología.. . Determinar la PIO promedio pre-operatoria y post-operatoria de pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. intervenidos quirúrgicamente con implante valvular de Ahmed en el Instituto Regional de Oftalmología Determinar el porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12. CA. . . MA TI. meses del postoperatorio según técnica quirúrgica.. Determinar la frecuencia de complicaciones intraoperatorias en. FO R. pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto según técnica quirúrgica.. Determinar la frecuencia de complicaciones post-operatorias. IN. . inmediatas en pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de. . MA S. E. ángulo abierto según técnica quirúrgica. Determinar la frecuencia de complicaciones post-operatorias. TE. tardías en pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto según técnica quirúrgica. Determinar el número promedio de medicamentos usado para. SI S. . OF. IC. IN. A. DE. controlar la PIO post-operatoria según técnica quirúrgica.. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II.. MATERIAL Y MÉTODO. CA. La población objetivo estuvo constituida por todos los pacientes de 40 años a más,. MA TI. con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto que fueron intervenidos quirúrgicamente mediante Trabeculectomía o Implante valvular de Ahmed en el Instituto Regional De Oftalmología de Trujillo desde Enero 2007 a Diciembre 2012. FO R. que fueron un total de 306 pacientes.. IN. Se seleccionó una muestra de 237 historias clínicas de todos los pacientes que reunieron los criterios de inclusión y exclusión.. E. 1. Criterios de Inclusión:. MA S.  Diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto.  Haber sido intervenido quirúrgicamente de glaucoma con técnica de. TE. Trabeculectomía o Implante de válvula de Ahmed en el Instituto Regional de Oftalmología en el periodo de estudio.. SI S.  Edad mayor a 40 años.  Historia clínica completa que contenga los datos necesarios para el. DE. estudio.. A. 2. Criterio de Exclusión. OF. IC. IN.  Historias clínicas extraviadas o incompletas.. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 3. Definiciones operacionales: 3.1.Glaucoma: es una enfermedad ocular que se caracteriza por. CA. incremento de la presión intraocular, excavación y degeneración. MA TI. del disco óptico y típico daño de las fibras retinales provocando característicos defectos en el campo visual. Existen 4 tipos, de los cuales el glaucoma primario de ángulo abierto es el más frecuente.. FO R. (4, 5). IN. 3.2.Glaucoma Primario de ángulo abierto: es una neuropatía óptica crónica y progresiva que tiene en común cambios morfológicos. E. característicos en la cabeza del nervio óptico y la capa de fibras. MA S. nerviosas de la retina, presentan un ángulo iridocorneal abierto,. TE. mayor de 30 grados en ausencia de otras enfermedades oculares o anomalías congénitas. (4). SI S. 3.3.Presión intraocular: es la presión que ejerce los líquidos oculares. DE. contra la pared del ojo, la cual es necesaria para que este órgano se mantenga distendido. El nivel de presión ocular tiene un valor. OF. IC. IN. A. promedio en la población de 19 mmHg con una desviación estándar de 2.5mmHg. (6, 7). 3.4.Trabeculectomía: es una microquirúrgica que permite crear una vía de salida para el humor acuoso desde la cámara anterior hacia el espacio subconjuntival con los propios tejidos oculares normalizando la presión ocular.(9, 12). 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 3.5.Implante valvular de Ahmed: Son unos dispositivos que mediante un tubo diminuto colocado en la cámara anterior a través. CA. del limbo drenan el humor acuoso hacia una cámara de drenaje de. disminuyendo la presión ocular. (11) 3.6.Complicaciones. MA TI. material sintético colocada sobre el globo en la región orbitaria. intraoperatorias: son complicaciones que. FO R. afectan a los pacientes durante la cirugía. Pueden o no estar. IN. asociadas a la enfermedad por la cual la cirugía es realizada. (19, 22). E. 3.7.Complicaciones post-operatorias inmediatas: son aquellas que. MA S. se presentan durante la permanencia en la sala de recuperación. TE. hasta su estancia hospitalaria. (22) 3.8.Complicaciones post-operatorias tardías: son aquellas que se. SI S. presentan desde el alta hospitalaria hasta días, meses y/o años. DE. después del procedimiento quirúrgico. (19) 3.9.Medicamentos antiglaucomatosos: Son fármacos utilizados en el. OF. IC. IN. A. tratamiento del glaucoma, que bajan la presión intraocular por diferentes mecanismos, como la reducción de la secreción del humor acuoso por el cuerpo ciliar, o el aumento de la salida del humor acuoso por apertura de la red trabecular. (5,7). 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 4. Proceso de captación de la información . Se solicitó en primera instancia la autorización del Instituto Regional. CA. de Oftalmología de Trujillo . MA TI. Se recolectó la información de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto que fueron. FO R. intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Regional de Oftalmología que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. . IN. La información se anotó en la hoja de recolección de datos que contiene datos tales como: sexo; edad; procedencia; PIO preoperatoria,. MA S. E. post-operatoria a los 3, 6, 9 y 12 meses; complicaciones intraoperatorias; complicaciones post-operatorias inmediatas y tardías;. TE. tratamiento farmacológico (Anexo I); en cooperación con el personal de turno en archivo y estadística . SI S. Los datos fueron introducidos en un archivo Excel 2007, y procesados. DE. con una base de SPSS-17.0.. IN. A. 5. Análisis e interpretación de la información. IC. El procesamiento de la información fue automático y se utilizó una computadora con. OF. procesador intel 5, Windows XP PROFESIONAL 2007 y el Paquete estadístico SPSS v. 17.0.. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. El análisis de la información se realizó mediante la aplicación de la estadística descriptiva (tablas de frecuencias y porcentajes) y la estadística inferencial para la. CA. comprobación de la hipótesis y el cumplimiento de objetivos.. MA TI. Para determinar si la reducción de la PIO entre las dos técnicas es significativa se utilizó la prueba de comparación de medias con la prueba T de Student para dos muestras suponiendo varianzas desiguales.. FO R. Para determinar si hay diferencia de las complicaciones entre las técnicas se utilizó la. IN. prueba de proporciones utilizándose la distribución normal con un nivel de. 6. Aspectos Éticos:. MA S. E. significancia del 5%.. TE. La investigación se realizó a través de las historias clínicas de la población en estudio; no hubo contacto directo con los pacientes con diagnóstico de Glaucoma. SI S. primario de ángulo abierto intervenidos quirurgicamente.. DE. Según las pautas internacionales para la evaluación ética de los estudios epidemiológicos, este estudio pertenece a la categoría I, considerándose sin riesgo,. A. debido a que no se manipuló ninguna variable.. IC. IN. Se tuvo suma consideración y respeto de las normas que rigen sobre el manejo de. OF. información de los pacientes asumidas en el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú: Art. 63°: Que se respete la confidencialidad del acto médico y del registro clínico. 23. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Art. 89°: El médico debe mantener el secreto profesional para proteger el derecho del paciente a la confidencialidad de los datos que le ha proporcionado, no debiendo. CA. divulgarlos, salvo expresa autorización del paciente. 23. MA TI. Art. 95°: El médico debe mantener el anonimato del paciente cuando la información. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. contenida en la historia clínica sea utilizada para fines de investigación o docencia. 23. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III.. RESULTADOS. CA. Durante el periodo de Enero - 2007 a Diciembre del 2012 un total de 306 pacientes. MA TI. acudieron al Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo con diagnóstico de Glaucoma Primario de Angulo Abierto intervenidos quirúrgicamente mediante Trabeculectomía e Implante Valvular de Ahmed, de los cuales se tomó una muestra. FO R. de 237 historias clínicas que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión.. IN. En los pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con Trabeculectomía (212) se encontró: PIO promedio pre-. E. operatoria de 21.3 mmHg ± 4.19; PIO promedio post- operatoria de 8.77 mmHg ±. MA S. 3.01; con un porcentaje de reducción de PIO: a los 3 meses de 51%, a los 6 meses de. TE. 53%, a los 9 meses de 56%, a los 12 meses de 57%; sin complicaciones intraoperatorias; dentro de las complicaciones post-operatorias inmediatas se encontró:. SI S. Hifema (16.98%), Cámara Plana (15.09%), Edema Corneal (12.74%); dentro de las. DE. complicaciones post-operatorias tardías se encontró: desprendimiento de coroides (0.47%), formación de catarata (0.94%); con un promedio de 0,67 ± 0.82. A. medicamentos usados para controlar la PIO post-operatoria. En los pacientes con. IC. IN. diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente. OF. con Implante Valvular de Ahmed (25) se encontró: PIO promedio pre-operatoria de 21.16 mmHg ± 4.33; PIO promedio post- operatoria de 9.2 mmHg ± 3.94; con un porcentaje de reducción de PIO: a los 3 meses de 60%, a los 6 meses de 58%, a los 9 meses de 65%, a los 12 meses de 67%; sin complicaciones intra-operatorias; dentro de las complicaciones post-operatorias inmediatas se encontró: Hifema (28%),. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Cámara Plana (24%), Edema Corneal (12%), Desprendimiento de coroides (4%); sin complicaciones post-operatorias tardías; con un promedio de 0,88 ± 0.88. CA. medicamentos usados para controlar la PIO post-operatoria.. MA TI. En la comparación de medias se encontró que no existe diferencia estadísticamente significativa en las medias de la PIO aplicando las dos técnicas quirúrgicas; además, no existe diferencia estadísticamente significativa en las proporciones de las. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. complicaciones post-operatorias entre las técnicas empleadas.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 1: PIO promedio pre-operatoria de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto intervenidos quirúrgicamente con Trabeculectomía en el. CA. Instituto Regional de Oftalmología. MA TI. PIO PRE-OPERATORIO: TRABECULECTOMÍA. 21.2783019. Media. FO R. Desviación estándar Varianza de la muestra. 17.5667308 4511. IN. Suma. 4.19126839. Cuenta. MA S. Menor(1). E. Mayor (1). 212 32 10. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Archivo de historias clínicas Enero - 2007 a Diciembre – 2012. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 2: PIO promedio post-operatoria de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto intervenidos quirúrgicamente con Trabeculectomía en el. MA TI. CA. Instituto Regional de Oftalmología.. PIO POST-OPERATORIO:. FO R. TRABECULECTOMÍA. 8.77358491. Media. 3.00641658. Varianza de la muestra. 9.03854064 1860. E. Suma. IN. Desviación estándar. Mayor (1). 212 18 0. TE. Menor(1). MA S. Cuenta. SI S. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. OF. IC. IN. A. DE. Archivo de historias clínicas Enero - 2007 a Diciembre – 2012. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 3: PIO promedio pre-operatoria de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto intervenidos quirúrgicamente con Implante valvular de. PIO PRE-OPERATORIO:. FO R. IMPLANTE VALVULAR AHMED. Media. IN E. Cuenta. 529 25 30 14. TE. Menor(1). MA S. Mayor (1). 21.16. 4.32704672. Desviación estándar Suma. MA TI. CA. Ahmed en el Instituto Regional de Oftalmología.. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. Archivo de historias clínicas Enero – 2007 a Diciembre – 2012. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 4: PIO promedio post-operatoria de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto intervenidos quirúrgicamente con Implante valvular de. PIO POST-OPERATORIO:. FO R. IMPLANTE VALVULAR AHMED. Media. IN. 25 18 3. TE. MA S. Mayor (1) Menor(1). 230. E. Cuenta. 9.2. 3.93700394. Desviación estándar Suma. MA TI. CA. Ahmed en el Instituto Regional de Oftalmología.. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. Archivo de historias clínicas Enero – 2007 a Diciembre – 2012. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 5: Porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12 meses de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto intervenidos quirúrgicamente. MA TI. CA. con Trabeculectomía en el Instituto Regional de Oftalmología.. TÉCNICA QUIRÚRGICA: TRABECULECTOMIA. PORCENTAJE REDUCCION DE LA PIO. 3. 51%. FO R. MESES. 53%. 6. 56%. IN. 9. 57%. E. 12. MA S. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Archivo de historias clínicas Enero – 2007 a Diciembre – 2012. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 6: Porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12 meses de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto intervenidos quirúrgicamente. MA TI. CA. con Implante Valvular de Ahmed en el Instituto Regional de Oftalmología.. TÉCNICA QUIRÚRGICA:. IMPLANTE VALVULAR DE AHMED. PORCENTAJE REDUCCION DE. FO R. MESES. LA PIO 60%. IN. 3 6. MA S. 12. E. 9. 58% 65% 67%. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Archivo de historias clínicas Enero – 2007 a Diciembre – 2012. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 7: Frecuencia de complicaciones intraoperatorias de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto intervenidos quirúrgicamente con. MA TI. CA. Trabeculectomía en el Instituto Regional de Oftalmología.. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS: TRABECULECTOMÍA Hemorragia Supracoroidea Intraoperatoria. FO R. Colgajos Conjuntivales Desinserción del Colgajo Escleral. IN. Pérdida Vítrea Hifema. 0 0 0 0 0. E. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. Archivo de historias clínicas Enero – 2007 a Diciembre – 2012. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 8: Frecuencia de complicaciones intraoperatorias de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto intervenidos quirúrgicamente con Implante. MA TI. CA. Valvular de Ahmed en el Instituto Regional de Oftalmología.. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS: IMPLANTE VALVULAR DE AHMED. FO R. Hemorragia Supracoroidea Intraoperatoria Colgajos Conjuntivales Desinserción del Colgajo Escleral. IN. Pérdida Vítrea. 0 0 0 0. E. Hifema. 0. MA S. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Archivo de historias clínicas Enero – 2007 a Diciembre – 2012. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 9: Frecuencia de complicaciones post-operatorias inmediatas de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto intervenidos quirúrgicamente. COMPLICACIONES POST-. CUENTA. PORCENTAJE. 32. 15.09%. INMEDIATAS. FO R. CAMARA PLANA EDEMA CORNEAL HIFEMA. 27. 12.74%. 36. 16.98%. 117. 55.19%. 212. 100%. IN. NO HUBO. MA TI. CA. con Trabeculectomía en el Instituto Regional de Oftalmología.. E. Total general. MA S. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Archivo de historias clínicas Enero – 2007 a Diciembre – 2012. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 10: Frecuencia de complicaciones post-operatorias inmediatas de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto intervenidos. CA. quirúrgicamente con Implante Valvular de Ahmed en el Instituto Regional de. POST INMEDIATAS. CUENTA. PORCENTAJE. CAMARA PLANA. FO R. MA TI. Oftalmología.. 5. 20.00%. 1. 4.00%. 1. 4.00%. 2. 8.00%. 1. 4.00%. 4. 16.00%. 11. 44.00%. 25. 100%. CAMARA PLANA, HIFEMA. EDEMA CORNEAL. HIFEMA NO HUBO. TE. Total general. MA S. EDEMA CORNEAL, HIFEMA. E. COROIDES, HIFEMA. IN. DESPRENDIMIENTO DE. SI S. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. OF. IC. IN. A. DE. Archivo de historias clínicas Enero – 2007 a Diciembre – 2012. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 11: Frecuencia de complicaciones post-operatorias tardías de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto intervenidos quirúrgicamente. MA TI. CA. con Trabeculectomía en el Instituto Regional de Oftalmología.. COMPLICACIONES POST-. CUENTA. OPERATORIAS TARDIAS. 209. 98.58%. 1. 0.47%. IN. FO R. TRABECULECTOMÍA. PORCENTAJE. 2. 0.94%. 212. 100%. NO HUBO DESPRENDIMIENTO DE COROIDES. E. FORMACION DE CATARATA. MA S. Total general. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Archivo de historias clínicas Enero – 2007 a Diciembre – 2012. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 12: Frecuencia de complicaciones post-operatorias tardías de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto intervenidos quirúrgicamente. MA TI. CA. con Implante Valvular de Ahmed en el Instituto Regional de Oftalmología.. COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS TARDIAS. FO R. TRABECULECTOMÍA Uveítis anterior. Edema corneal persistente. E. Hipotonía crónica. IN. Formación de catarata. MA S. Hipertonía ocular con cámara plana Blebitis. 0 0 0 0 0 0. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Archivo de historias clínicas Enero – 2007 a Diciembre – 2012. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 13: Número promedio de medicamentos usado para controlar la PIO postoperatoria de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto. CA. intervenidos quirúrgicamente con Trabeculectomía en el Instituto Regional de. FARMACOS. MA TI. Oftalmología.. CUENTA PORCENTAJE 4. 1.89%. 7. 3.30%. 21. 9.91%. 7. 3.30%. 18. 8.49%. 110. 51.89%. 42. 19.81%. 1. 0.47%. TE. FO R. ACETOZOLAMIDA. 1. 0.47%. TIMOLOL, LATANOPROST. 1. 0.47%. 212. 100%. DORZALAMIDA DORZALAMIDA, TIMOLOL. IN. DORZOLAMIDA, TIMOLOL,. E. LATANOPROST LATANOPROST. MA S. NO UTILIZARON TIMOLOL. TIMOLOL, ACETAZOLAMIDA TIMOLOL, LATANOPROST,. SI S. DORZOLAMIDA. DE. Total general. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. IN. A. Archivo de historias clínicas Enero – 2007 a Diciembre – 2012. IC. El número promedio de medicamentos usado para controlar la PIO post-operatoria en. OF. pacientes. con. diagnóstico. de. GPAA. intervenidos. quirúrgicamente. con. Trabeculectomía fue de: 0.66 ± 0.82. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 14: Número promedio de medicamentos usado para controlar la PIO postoperatoria de pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto. CA. intervenidos quirúrgicamente con Implante Valvular de Ahmed en el Instituto. CUENTA PORCENTAJE. TIMOLOL. 2. LATANOPROST. 3. TIMOLOL,. 9. 36.00%. IN. FARMACOS. MA TI. Regional de Oftalmología.. 8.00%. 11. 44.00%. 25. 100.00%. FO R. 12.00%. NO UTILIZARON Total general. E. DORZOLAMIDA. MA S. Fuente: Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo. TE. Archivo de historias clínicas Enero – 2007 a Diciembre – 2012 El número promedio de medicamentos usado para controlar la PIO post-operatoria en. SI S. pacientes con diagnóstico de GPAA intervenidos quirúrgicamente con Implante. OF. IC. IN. A. DE. Valvular de Ahmed fue de 0.88 ± 0.88. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 15: Prueba de comparación de medias para determinar si la reducción de la. CA. PIO entre las dos técnicas es significativa.. POST-. MA TI. POST-. OP(AHMED). Media. 8.77. 9.2. Desviación Estándar. 3.01. 3.94. Observaciones. 212. 25. Diferencia hipotética de las. 0. Estadístico t P(T<=t) dos colas. TE. Grados de libertad. MA S. E. medias. IN. FO R. OP(TRABE). -0.52 0.60 2.05. DE. SI S. Valor crítico de t (dos colas). 27. OF. IC. IN. A. Dónde: Se acepta hipótesis nula.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV.. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. En el presente estudio se encontraron resultados en relación al promedio de la PIO. CA. pre-operatoria de los pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo. MA TI. abierto intervenidos quirúrgicamente con Trabeculectomía fue de 21.3 ± 4.19, y del implante valvular de Ahmed de 21.2 ± 4.33, siendo el aumento de la PIO uno de los factores de riesgo más importantes para desarrollar glaucoma más no forma parte de. FO R. la definición de la enfermedad. En la actualidad sabemos que más de la tercera parte. IN. de los casos de glaucoma de ángulo abierto se presentan con lecturas de PIO por debajo de 19mmHg ± 2.1 considerado como límites normales. (1, 2, 3, 23). E. En relación al promedio de la PIO post-operatoria de los pacientes con diagnóstico de primario. de. ángulo. abierto. MA S. glaucoma. intervenidos. quirúrgicamente. con. TE. Trabeculectomía fue 8.77mmHg ± 3.01, y del implante valvular de Ahmed fue 9.2mmHg ± 3.94, obteniendo así un porcentaje de reducción superior al 30%. Valor. SI S. que ha demostrado que el riesgo de deterioro se reduce tres veces en glaucomas. DE. normotensos; un 25% de reducción de PIO reduce la tasa de progresión de glaucomas leves o moderados, aunque un 45% de los casos presentan progresión en un 10%; por. A. último en cuanto a los glaucomas avanzados se encuentra que no hay progresión en. IC. IN. aquellos pacientes que presentan una PIO menor de 18 mmHg en todas las visitas. (4,. OF. 5, 6, 23). Con respecto al porcentaje de reducción de la PIO post-operatoria de los pacientes. con. diagnóstico. de. glaucoma. primario. de. ángulo. abierto. intervenidos. quirúrgicamente con Trabeculectomía se obtuvo una reducción a los 3 meses del 51%, a los 6 meses del 53%, a los 9 meses del 56%, a los 12 meses del 57%, mientras. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. que del implante valvular de Ahmed se obtuvo una reducción a los 3 meses del 60%, a los 6 meses del 58%, a los 9 meses del 65%, a los 12 meses del 67%. Al mostrar. CA. dichas cifras un descenso tensional superior al 52% se demuestra que ambas técnicas. MA TI. quirúrgicas evitan la progresión de la enfermedad. (5). En el estudio realizado no se encontró complicaciones intraoperatorias a diferencia del estudio realizado por Gedde y col. donde encontraron complicaciones tales como. FO R. hifema, perforación escleral, prolapso de vítreo para ambas técnicas quirúrgicas.. IN. Respecto a las complicaciones post-operatorias inmediatas se encontró Hifema, Cámara plana, edema corneal como las más frecuentes, al igual que en el estudio. E. realizado por Roy et al. donde Cámara plana se presenta como la complicación más. MA S. frecuente, seguida de hifema y edema corneal. (19, 22). TE. En cuanto a complicaciones post-operatorias tardías se encontró Formación de catarata y desprendimiento de coroides a diferencia en el estudio realizado por García. SI S. y colaboradores en el cual encontraron iritis, edema corneal, hifema, hipotonía, la. DE. atalamia y el desprendimiento coroideo como complicaciones post-operatorias tardías más frecuentes. (25). A. Respecto al número promedio de medicamentos usados para controlar la PIO post-. IC. IN. operatoria en pacientes intervenidos quirúrgicamente con trabeculectomia se obtuvo. OF. un valor de 0.67 ± 0.82, en tanto que la PIO post-operatoria en pacientes intervenidos quirúrgicamente con Implante Valvular de Ahmed se obtuvo un valor de 0.88 ± 0.88. En un estudio realizado por Gedde y colaboradores con 212 pacientes encontraron. que el número de medicamentos necesarios para el control de la PIO post cirugía fue. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. de 1,3 ± 1,3 en el grupo de implante valvular y 0,5 ± 0,9 post Trabeculectomía valores similares a los obtenidos en nuestro estudio.. CA. Por último, el Implante Valvular de Ahmed es tan eficaz como la Trabeculectomía en. MA TI. el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto, corroborado en el estudio realizado por Roy y col. en el que reportan que la disminución de la PIO y la frecuencia de complicaciones son comparables entre. FO R. ambas técnicas quirúrgicas. Por otro lado Caprioli y col. concluyen en que la. IN. Trabeculectomía tiene una probabilidad acumulativa de éxito significativamente. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. mayor, dentro de los cinco años, que el implante valvular de Ahmed. (19). 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CONCLUSIONES. CA. V.. 1. La PIO promedio pre-operatoria de pacientes con diagnóstico de glaucoma. MA TI. primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con Trabeculectomía fue 21.3mmHg ± 4.19 y la post-operatoria fue 8.77mmHg ± 3.01.. FO R. 2. La PIO promedio pre-operatoria en pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con Implante. IN. Valvular de Ahmed fue 21.16mmHg ± 4.33 y la post-operatoria fue 9.2mmHg. E. ± 3.94.. diagnóstico. de. MA S. 3. El porcentaje de reducción de PIO post-operatoria en pacientes con glaucoma. primario. de. ángulo. abierto. intervenidos. TE. quirúrgicamente con Trabeculectomía a los 3 meses fue de 51%, a los 6 meses. SI S. 53%, a los 9 meses 56%, a los 12 meses 57%; El porcentaje de reducción de PIO post-operatoria en pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de. DE. ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con Implante valvular de Ahmed. A. a los 3 meses fue de 60%, a los 6 meses 58%, a los 9 meses 65%, a los 12. IN. meses 67%.. IC. 4. No se presentaron complicaciones intraoperatorias en los pacientes con. OF. diagnóstico. de. glaucoma. primario. de. ángulo. abierto. intervenidos. quirúrgicamente con Trabeculectomía e implante valvular de Ahmed. 5. Las complicaciones post-operatorias inmediatas más frecuentes en los pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. intervenidos quirúrgicamente con Trabeculectomía fueron: Hifema, Cámara Plana, Edema Corneal. Las complicaciones post-operatorias inmediatas más. CA. frecuentes en los pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo. MA TI. abierto intervenidos quirúrgicamente con Implante Valvular de Ahmed fueron Hifema, Cámara Plana, Edema Corneal, Desprendimiento de coroides. 6. Las complicaciones post-operatorias tardías más frecuentes en los pacientes. FO R. con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos. IN. quirúrgicamente con Trabeculectomía fueron desprendimiento de coroides y formación de catarata. No se encontraron complicaciones post-operatorias. E. tardías en los pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo. MA S. abierto intervenidos quirúrgicamente con Implante Valvular de Ahmed.. TE. 7. El número promedio de medicamentos usado para controlar la PIO postoperatoria en los pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo. SI S. abierto intervenidos quirúrgicamente con Trabeculectomía fue 0.67 ± 0.82. El. DE. número promedio de medicamentos usado para controlar la PIO postoperatoria en los pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo. A. abierto intervenidos quirúrgicamente con Implante Valvular de Ahmed fue de. IC. IN. 0.88 ± 0.88.. OF. 8. El Implante Valvular de Ahmed es tan eficaz como la Trabeculectomía en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Young K., John F., Markus K., Wallace A. Mechanisms of Disease Primary. CA. Open-Angle Glaucoma. N Engl J Med 2009; 360:1113-24.. MA TI. 2. Canchumanya N., Carbajal G., Alzamora B., Castro V., Barriga G., et al. Características Clínicas Y Epidemiológicas De Los Pacientes Operados de Trabeculectomía en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre los años. FO R. 2005 a 2008. Revista Peruana de Oftalmología 2010; 33(1). IN. 3. La vida con Glaucoma. American Health Assistance Foundation, 2011. 4. Ortiz G., Sanchez J. editores. Guía de Práctica Clínica para el manejo del. E. Glaucoma Primario de Ángulo Abierto. Colombia; 2011.. MA S. 5. Aguilar E., Reyes S. Glaucoma: La enfermedad Silenciosa. Centro Optometría. TE. Internacional; 2006.. 6. Vass C., Hirn C., Sycha T., Findl O., Bauer P., Schmetterer L. Intervenciones. SI S. médicas para el glaucoma de ángulo abierto primario y la hipertensión ocular.. DE. Oxford. Biblioteca Cochrane Plus; 2008. 7. Boyd B., Luntz M., Boyd S. editores. Últimas Innovaciones en los. A. Glaucomas. Etiología, Diagnóstico y Tratamiento. Panamá. Highlights of. IC. IN. Ophthalmology; 2006.. OF. 8. Salazar U., Saénsz D. Tratamiento de Catarata y Glaucoma en el Primer y Segundo nivel de atención. Costa Rica. Seguro Social; 2005.. 9. Fernández S., Pardiñas N., Laliena J., Pablo L., Díaz S., Pérez S., Honrubia F. Resultados tensionales tras trabeculectomía a largo plazo. Estudio. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. comparativo entre tipos de glaucoma y tratamiento médico previo. España. Arch Soc Esp Oftalmol 2009; 84: 345-352.. CA. 10. Reza R., Scott J., George L. The Changing Conceptual Basis of. MA TI. Trabeculectomy: A Review of Past and Current Surgical Techniques. Elsevier Inc. Surv Ophthalmol 2012; 57:1--25.. 11. Alejandro A. Implantes de Drenaje en Glaucoma. Argentina. Oftalmológica. FO R. Santa Lucia; 2006.. IN. 12. Gallego R., López E., Marín J. Resultados postquirúrgicos en la cirugía combinada de glaucoma. Comparación del implante express con la. E. trabeculectomía estándar. España. Arch Soc Esp Oftalmol 2009; 84: 293-298.. MA S. 13. Quigley H., Broman A. The number of people with glaucoma worldwide in. TE. 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006; 90:262–267. 14. Shoichi S., et al. Prevalence of Primary Angle Closure and Primary Angle-. SI S. Closure Glaucoma in a Southwestern Rural Population of Japan. American. DE. Academy of Ophthalmology 2012; 20:30. 15. Kyeong L., et al. Epidemiologic Characteristics of Intraocular Pressure in the. A. Korean and Mongolian Populations: The Healthy Twin and the GENDISCAN. IC. IN. Study. American Academy of Ophthalmology 2012; 119:450–457.. OF. 16. Chang-sik K., et al. Prevalence of Primary Open-Angle Glaucoma in Central South Korea. American Academy of Ophthalmology 2011; 118:1024–1030.. 17. Gedde S., Treatment Outcomes in the Tube versus Trabeculectomy Study After One Year of Follow-up. American Journal of Ophthalmology 2007; 143; 1; 9-22.e2.. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 18. Landers J., et al. A Twenty-Year Follow-up Study of Trabeculectomy: Risk Factors and Outcomes. American Academy of Ophthalmology 2012;. CA. 119:694–702.. MA TI. 19. Roy W., et al. Ahmed Glaucoma Valve Implant vs Trabeculectomy in the Surgical Treatment of Glaucoma: A Randomized Clinical Trial. Elsevier. Am J Ophthalmol 2000;130: 267–273.. FO R. 20. Pelayes D., Morral M., editores. Éxito quirúrgico a largo plazo del implante. IN. de válvula de Ahmed versus trabeculectomia en glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). BJO Spanish At a Glance 2009; 93:11: 1504.. E. 21. Caprioli J., et al. Comparación eficacia del implante de válvula de Ahmed y la. TE. 2009; 93:11 1504-1509.. MA S. trabeculectomía para tratar el glaucoma de ángulo abierto. Br J Ophthalmol. 22. Gedde S. Surgical Complications in the Tube Versus Trabeculectomy Study. SI S. During the First Year of Follow-up. Am J Ophthalmol 2007;143: 23–31.. DE. 23. Colegio Médico del Perú. Código de Ética y Deontología del Colegio Médico Del Perú. Lima: CMP; 2007.. A. 24. Brechtel-Bindel M. et al. Glaucoma primario de ángulo abierto. Rev Hosp. IC. IN. Gral Dr. M Gea González 2001;4(3):61-68. OF. 25. García F. et al. Evaluación de la Válvula De Ahmed en el Glaucoma de mal pronóstico quirúrgico. Rev Cubana Oftalmol 2001;14(2):77-84.. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(48) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO N° 1 Nombres y Apellidos: ____________________________N° HC: __________ Edad: _______. Lugar de procedencia: __________________________ 1. OPERACIÓN REALIZADA:. Implante Valvular de Ahmed ( ). MA TI. Trabeculectomia ( ). CA. Sexo: __________________. 2. CURVA DE PIO: Pre-operatoria: ______ mmHg ± ______. FO R. Post-operatoria:______ mmHg ± ______. 3meses:________;6meses:_______;9meses:_______;12 meses:_______. IN. 3. COMPLICACIONES: Intra-operatorias:. E. Hemorragia Supracoroidea Intraoperatoria □. MA S. Desinserción del Colgajo Escleral □ Post-operatorias:. TE. Inmediatas: Edema corneal □. Cámara plana □. Colgajos Conjuntivales □. Pérdida Vítrea □. Hifema □. Hifema □Bloqueo pupilar. □. Otros □. SI S. Desprendimiento de coroides□ Hemorragia Supracoroidea □ Especificar: _______________________________________. DE. Tardías:. Uveítis anterior□. Formación de catarata□. Edema corneal persistente □ Blebitis □. IN. A. Hipotonía crónica □ Hipertonia ocular con cámara plana □ Otros □. Especificar: _______________________________________. IC. 4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO POST OPERATORIO: No (. OF. Si ( ). ). Fármacos usados: Timolol. □. Brimonidina □. Travaprost. Brinzolamida □. Latanoprost □. Bimatoprost □. □. Dorzolamida □ Otros. □. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(49) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO Nº 2 EVALUACIÓN DE LA TESIS. CA. El Jurado deberá:. MA TI. a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems. b. Anotar el calificativo final.. FO R. c. Firmar los tres miembros del Jurado.. TESIS:…………………………………………………………………………………. IN. …………………………………………………………………………………………. E. …………………………………………………………………………………………. MA S. ………………………………………………............ 1. DE LAS GENERALIDADES:. TE. El Título……………………………………………………………………………….. SI S. ….………………………………………………………………………………………. DE. …………………………………………………………………………………………. Tipo de Investigación:. A. ………………………………………………………………………..………………. IC. IN. …………………………………………………………………………. …………….. OF. 2. DELPLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:………………………………………………………………………....... ................................................................................................................................. Justificación:.................................................................................................................... .............................................................................................................................. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.