Peritonitis Bacteriana Espontanea como factor pronostico de mortalidad en pacientes con ascitis por cirrosis hepática descompensada en el Hospital Belén de Trujillo

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. CA. FACULTAD DE MEDICINA HUMANA. MA TI. ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA. MA S. E. Tesis. IN. FO R. UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACION. “Peritonitis Bacteriana Espontanea como factor pronostico de mortalidad. TE. en pacientes con ascitis por cirrosis hepática descompensada en el. SI S. Hospital Belén de Trujillo”. MEDICINA INTERNA. OF. IC. IN. A. DE. Para obtener la especialidad en:. Autor JORGE LUIS OBLITAS JAUREGUI Asesor LUIS URIBE URIBE. Trujillo- Perú 2012. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. AGRADECIMIENTOS. A Dios, mis padres, mis hijos y esposa. MA TI. por su gran apoyo y comprensión en. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. culminar mis metas.. A mis maestros del Hospital Belen de Trujillo, por brindarme los conocimientos y herramientas para formarme como Medico Internista. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DEDICATORIA:. MA TI. CA. El presente trabajo está dedicado a mi madre,. esa persona incondicional que siempre creyó en mi. FO R. capacidad para superar cualquier obstáculo. E. IN. y en las personas que me prestaron su. MA S. comprensión y apoyo moral y psicológico en los. SI S. TE. momentos más difíciles de mi vida.. DE. A mis hijos que son el motor y razón de ser; y. culminar mis metas.. OF. IC. IN. A. esa persona especial que me impulso a. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. ÍNDICE. MA TI. Pag.. AGRADECIMIENTOS. FO R. RESUMEN ................................................................................................... 1 PLAN DE INVESTIGACION .......................................................... 3. II.. MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................... 12. MA S. E. IN. I.. III. RESULTADOS ............................................................................... 20. V.. SI S. TE. IV. DISCUSIÓN .................................................................................... 28 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................. 35. DE. VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................... 37. OF. IC. IN. A. VII. ANEXOS DE LA TESIS ................................................................. 39. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. RESUMEN. MA TI. Objetivo: Determinar si la peritonitis bacteriana espontanea es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes cirróticos descompensados con ascitis en el Hospital. FO R. Belén de Trujillo.. Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo, analítico, observacional, prospectivo, de cohortes. La población de estudio estuvo constituida por 56 pacientes. IN. cirróticos descompensados con ascitis de ambos sexos según criterios de inclusión y. E. exclusión establecidos, distribuidos en dos grupos según presencia o ausencia de. MA S. peritonitis bacteriana espontanea. Se aplicaron los estadísticos chi cuadrado y t de student para la verificación de hipótesis.. TE. Resultados: La incidencia de mortalidad en el grupo de cirròticos con peritonitis bacteriana espontànea fue de 54% y en el grupo sin peritonitis bacteriana espontànea. SI S. fue de 25%. El riesgo relativo de presentar mortalidad intrahospitalaria al tener peritonitis bacteriana espontànea fue de 2.14 siendo este de significancia estadistica. DE. (p<0.05). La diferencia de promedios de estancia hospitalaria en dias entre el grupo de pacientes con y sin peritonitis bacteriana espontànea fue de. significancia. IN. A. estadistica (p<0.05).. IC. Conclusiones: La peritonitis bacteriana espontànea es un factor pronòstico asociado a. OF. mortalidad en pacientes cirròticos descompensados con ascitis atendidos en el Hospital Belèn de Trujillo.. Palabras Clave: Peritonitis bacteriana espontànea, mortalidad intrahospitalaria, factor pronostico.. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. ABSTRACT. Objetive: Determine if bacterial spontaneous peritonitis is prognostic factor of. MA TI. intrahospitalary mortality in cirrhotic descompensated with ascitis patients at Belen Trujillo Hospital.. FO R. Methods: Was conduced a analitic, observational, prospective,. cohorts. investigation. The study population was conformed for 58 cirrhotic descompensated with ascitis patients male and females, by inclusion and exclusion criteries distributed. IN. in 2 groups in order to the presence or absence of bacterial spontaneous peritonitis.. MA S. E. The stadistics aplicated were chi cuadrado and t de student tests.. Results: The incidence of intrahospitalary mortality in te group with bacterial spontaneous peritonitis was of 54% and was 25% in the group whithout this. TE. complication. The relative risk to the presence of intrahospitalary mortality in the bacterial spontaneous peritonitis. group was of 2.14 and this has estadistical. SI S. significance (p<0.05). The diference between the time in hospital days in the patients with and whitout bacterial spontaneous peritonitis. estadistical significance. DE. (p<0.05).. has. A. Conclusions: Bacterial spontaneous peritonitis is a prognostic factor asociated to. IC. IN. mortality in cirrhotic descompensated patients with ascitis in Trujillo Belen Hospital.. OF. Kewwords: Bacterial spontaneous peritonitis, intrahospitalary mortality, prognostic factor.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. I . PLAN DE INVESTIGACION:. MA TI. 1.- ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION DEL PROBLEMA:. La cirrosis hepática es una alteración histológica hepàtica difusa caracterizada por la presencia de fibrosis y de nódulos de regeneración, y que se. FO R. traduce en dos síndromes fundamentales responsables de las manifestaciones clínicas: insuficiencia hepatocelular e hipertensión portal. Existen múltiples agentes que pueden dar lugar a una lesión hepática que progrese a cirrosis hepática. Más del. IN. 90% de los casos de cirrosis hepática se deben a los virus hepatotropos B y C y al. E. alcohol. En el estudio bioquímico el hallazgo de un cociente GOT/GPT mayor de 2.. MA S. Aunque no existen evidencias definitivas en la literatura, recientes estudios han sugerido que independientemente de la etiología de la cirrosis, la respuesta hepática frente al agente causal es similar en último término. La respuesta inflamatoria como. TE. consecuencia de la respuesta inmune del organismo frente a los virus hepatotropos da lugar a una inflamación de la íntima del endotelio y estasis en las venas centrales. SI S. y los sinusoides, cambios que producen fenómenos de isquemia acinar. Estos fenómenos dan lugar al desarrollo de apoptosis, atrofia e hiperplasia nodular. DE. regenerativa y por último fibrosis. (1). A. La ascitis es la complicación más frecuente de los enfermos con cirrosis e. IN. hipertensión portal, de forma que un 50% de enfermos con cirrosis compensada la. OF. IC. desarrollará a lo largo de 10 años de seguimiento. (3,4). La acumulación de líquido en la cavidad abdominal es un marcador. pronóstico en los pacientes con cirrosis, y se asocia a un 50% de mortalidad a los dos años. La causa más frecuente de ascitis es la cirrosis hepática (75-85%); el resto de causas son debidas a enfermedades malignas (10%), insuficiencia cardiaca (3%), tuberculosis (2%), pancreatitis (1%) y otras enfermedades más infrecuentes. (1) 3. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Existen dos mecanismos patogénicos principales involucrados en el desarrollo de ascitis en la cirrosis: el incremento de la presión hidrostática en los. CA. sinusoides hepáticos, que retrógradamente aumenta la presión en los capilares. MA TI. esplácnicos, y la marcada vasodilatación arterial esplácnica, que se asocia invariablemente a la hipertensión portal sinusoidal. La principal consecuencia de estos cambios es un incremento en el escape de líquido desde los sinusoides. FO R. hepáticos y capilares esplácnicos hacia el espacio intersticial; el escape de líquido supera el retorno linfático, conduciendo al trasvase del mismo a la cavidad peritoneal. Una vez formada la ascitis es reabsorbida a través de estomas. IN. microscópicos localizados en la superficie peritoneal del diafragma que comunican. E. directamente la cavidad abdominal con los vasos linfáticos supradiafragmáticos. El desarrollo de ascitis clínicamente significativa ocurre cuando la formación de ascitis. MA S. es mayor que su reabsorción a través de los sistemas linfáticos diafragmáticos. Además de estos factores locales, existen otros mecanismos sistémicos necesarios. TE. para la formación de ascitis. La marcada vasodilatación arterial esplácnica de los pacientes con cirrosis e hipertensión portal avanzada conduce a un estado de. SI S. hipotensión arterial. Dos mecanismos compensatorios van a intentar mantener estable la presión arterial: incremento del gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca,. DE. estado conocido como circulación hiperdinámica. Pero a medida que progresa la enfermedad y aumenta la hipertensión portal y, en consecuencia, la vasodilatación. A. esplácnica, el gasto y la frecuencia cardiaca no se incrementan como les. IN. correspondería para el grado de descenso de la resistencia vascular sistémica. La. IC. presión arterial es compensada entonces por una intensa y persistente estimulación. OF. de los sistemas vasoactivos endógenos (sistema renina-angiotensina, sistema nervioso simpático y hormona antidiurética [ADH]). (4) La disminución del filtrado glomerular conduce a una mayor retención de. sodio y agua en el túbulo proximal con disminución del sodio que alcanza la nefrona distal, lo que va a condicionar en primer término el desarrollo de ascitis. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. refractaria. La expresión clínica de la vasoconstricción renal extrema es el síndrome hepatorrenal (SHR). (2,3). CA. El otro mecanismo central implicado en la formación de ascitis es el. MA TI. incremento en la reabsorción de sodio y agua a nivel de los túbulos renales, estimulada por el sistema renina-angiotensina y el sistema nervioso simpático. (2,4). FO R. La ascitis no se desarrolla en la cirrosis si no existe retención de líquido. El aumento en la secreción de ADH reduce la habilidad renal para excretar agua libre y esto contribuye a la retención de fluido, y es el mecanismo principal de la. IN. hiponatremia dilucional en la cirrosis. Clínicamente, la ascitis se clasifica en ascitis. E. no complicada y ascitis refractaria. La ascitis no complicada es aquella que no presenta signos de infección ni se asocia a SHR. Se subdivide en: Grado 1 o ascitis. MA S. leve, sólo detectable por ecografía, Grado 2 o ascitis moderada, y Grado 3 o ascitis a tensión, que causa una marcada distensión de la pared abdominal. La ascitis. TE. refractaria se define como aquella que no puede ser movilizada mediante tratamiento médico o que reaparece precozmente. Incluye la ausencia de respuesta a. SI S. dosis máximas de diuréticos (ascitis resistente a diuréticos) o la imposibilidad de emplear estos a dosis adecuadas por la aparición de efectos adversos (ascitis. DE. intratable con diuréticos). El análisis del líquido ascítico extraído con paracentesis abdominal es el método más rápido y coste-efectivo para el diagnóstico de la causa. A. de la ascitis. Está indicado en la ascitis de reciente comienzo, en los enfermos con. IN. cirrosis que precisan de ingreso hospitalario, especialmente si presentan hemorragia. IC. digestiva alta, y en enfermos hospitalizados que presentan clínica infecciosa local o. OF. sistémica y/o deterioro de la función hepática o renal sin causa objetivable.(4). La paracentesis es un procedimiento sencillo que debe hacerse en. condiciones de esterilidad. A pesar de que el 70% de los pacientes con ascitis tienen alteraciones de la coagulación, sólo en un 1% de ellos se desarrolla un hematoma de pared. Complicaciones graves como hemoperitoneo o la punción de un asa intestinal 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. son excepcionales (inferior a 1/1.000 paracentesis). La única contraindicación de esta técnica es la existencia de datos clínicos de fibrinolisis o de coagulación. CA. intravascular diseminada, lo cual ocurre en menos del 1‰ de los procedimientos.. MA TI. (5). El estudio del líquido ascítico incluye la determinación de la concentración. FO R. total de proteínas y de albúmina, el recuento celular y el cultivo. La determinación de albúmina debe hacerse simultáneamente en sangre, ya que cuando la diferencia entre ambas (gradiente de albúmina sero-ascítico [GASA]) es superior o igual a 1,1 hipertensión portal con un 97% de. IN. g/dl indica que la ascitis es debida a. E. sensibilidad. La concentración de proteínas es de utilidad pronóstica ya que un valor inferior a 1,5 g/dl implica un riesgo más elevado de desarrollo de Peritonitis. MA S. Bacteriana Espontánea (PBE). El recuento celular y el cultivo en el líquido ascítico permiten descartar una peritonitis bacteriana. Para aumentar la positividad del. TE. cultivo se deben inocular 10 ml de líquido ascítico en frascos de hemocultivos, con lo que se logra una sensibilidad cercana al 80%. Se recomienda que el paciente. DE. terapéutica.(6). SI S. firme un consentimiento informado previo a una paracentesis diagnóstica o. Por otro lado la Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE) es la infección del. A. líquido ascítico que se produce en ausencia de una aparente fuente de infección. IN. intraabdominal. Se observa en el 10-30% de los pacientes ingresados con ascitis,. IC. siendo su origen extrahospitalario en el 60% de los casos y nosocomial en el resto.. OF. Constituye una grave complicación de la cirrosis hepática por su elevada mortalidad intrahospitalaria (alrededor del 20%) y su alta tasa de recurrencia (70% al año). El diagnóstico precoz de la PBE es un factor clave para mejorar el pronóstico de esta patología. Por ello, está indicado realizar una paracentesis diagnóstica para descartarla en todo paciente cirrótico con ascitis que ingresa en el hospital, especialmente en aquellos con hemorragia gastrointestinal alta antes de comenzar la 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. profilaxis antibiótica. Mas del 92% de casos son monomicrobianos: Bacilos Gram Negativos aerobios (Escherichia coli, Klebsiella sp) son los responsables de las dos. CA. tercios de los casos. Así mismo, también está indicada esta exploración en los. MA TI. enfermos hospitalizados con ascitis que presentan síntomas locales o sistémicos de infección, y en aquellos que sufren un deterioro de la función hepática o renal sin claro factor precipitante. Con un tratamiento intensivo la mortalidad hospitalaria. FO R. fluctúa entre 10 y 30%. (6). El diagnóstico de PBE se basa en la presencia de una cifra de superior a 250/mm3 con o sin cultivo positivo.. IN. polimorfonucleares (PMN). E. Previamente, los casos con cultivo negativo se denominaban ascitis neutrocítica, pero dado que tienen la misma significación clínica, en la actualidad se considera. MA S. más adecuado denominarla “PBE con cultivo negativo”. En aquellos pacientes con ascitis hemorrágica (hematíes superiores a 10.000/mm3) debe restarse 1 PMN por. TE. cada 250 hematíes para ajustarse a la presencia de sangre en la ascitis. El método de cultivo ideal es la inoculación de al menos 10 ml de líquido ascítico en frascos de. SI S. hemocultivos para aerobios y anaerobios en la propia cabecera del paciente inmediatamente tras su extracción. A pesar de ello, todavía el 30%-50% de los. DE. cultivos son negativos. (8). A. Debido a estas características es que se deben obtener hemocultivos en. IN. todos los casos antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Si el cultivo sigue siendo. IC. positivo o el recuento de leucocitos se ha hecho mayor de 250 PMN/mm3 debe. OF. iniciarse tratamiento antibiótico. Si el cultivo se ha negativizado no requiere tratamiento. La principal entidad con la que hay que efectuar el diagnóstico diferencial de la PBE es con la Peritonitis Secundaria a una infección intraabdominal. Ésta debe sospecharse ante los siguientes hallazgos: ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico en 48 horas, aislamiento de más de un microorganismo en el líquido ascítico, especialmente cuando se aíslan anaerobios u 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. hongos, concentración de glucosa en líquido ascítico inferior a 50 mg/dl, proteínas superiores a 10 g/l y LDH superior a los niveles en sangre. Cuando se sospeche peritonitis secundaria deben hacerse técnicas adecuadas para descartarla e iniciar. CA. tratamiento antibiótico con cobertura para anaerobios y enterococos. La única forma. MA TI. de diagnosticar PBE es con Paracentesis y test de laboratorio que lo confirmen. (7). FO R. ANTECEDENTES:. Amri en 1995 en Arabia desarrollo una comparación entre 18 pacientes con. IN. diagnostico de PBE y 19 pacientes con ascitis con neutrofilia pero con cultivo negativo del liquido a través de un seguimiento prospectivo en donde se observo que. E. el promedio de puntaje del estadiaje de Child Pugh fue de 10.94 y de 9.42 en cada. MA S. grupo respectivamente resultando en significativamente mayor para el grupo con PBE; en cuanto a la mortalidad intrahospitalaria se describe que esta fue de hasta 50% en el primer grupo y de solo 16% en el segundo grupo resultando que estas. SI S. TE. diferencias fueron significativamente estadísticas (p<0.03)(9). Chu en el año 1995 en China desarrollo una investigación prospectiva con la finalidad de determinar la prevalencia y el impacto en la morbimortalidad de la. DE. peritonitis bacteriana espontanea, la ascitis con neutrofilia pero con cultivo negativo y la ascitis con presencia de bacterias encontrándose que en un grupo de 443 pacientes. A. con cirrosis descompensada con ascitis la frecuencia de estas condiciones fueron de. IN. 12.4%; 8.4% y 10.8% de los cuales el 67%; 70% y 71% presento signos y síntomas. IC. relacionados con peritonitis; respecto a la mortalidad intrahospitalaria durante el. OF. seguimiento de estos pacientes se observo que esta fue de 22.8% para los pacientes con ascitis estéril siendo de hasta 54.5% para el grupo con peritonitis bacteriana espontanea observando que estas diferencias fueron de significancia estadística(10). Figueiredo en Brasil en 1999 desarrollo una investigación con el objeto de determinar si la peritonitis bacteriana espontanea se constituía en una condición 8. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. predictor de mortalidad en pacientes cirróticos descompensados hospitalizados para lo cual se evaluaron de manera prospectiva un total de 143 pacientes a quienes. CA. posteriormente se les realizo seguimiento durante un promedio de 4 meses para determinar su sobrevida; se observo una prevalencia de PBE de 20% siendo la. MA TI. mortalidad intrahospitalaria de 53.8% en el grupo con esta complicación y de 31.9% en el grupo que no desarrollo peritonitis bacteriana espontanea siendo esta diferencia de significancia estadística; por otro lado la sobrevida acumulativa fue también menor. FO R. en el grupo con peritonitis bacteriana espontanea(11).. IN. Lubna en el 2008 en Arabia publica un estudio cuyo objeto fue determinar la evolución intrahospitalaria de los pacientes cirróticos con ascitis quienes fueron. E. divididos en 2 grupos según la presencia de PBE o de ascitis con neutrofilia y cultivo 675 cirróticos por. MA S. negativo; para lo cual se analizaron de manera prospectiva. hepatitis B y C con ascitis de los cuales 187 pacientes desarrollaron infección de su liquido ascítico; 44 en la forma de PBE y 143 en la forma de ascitis con neutrofilia y. en cuanto a la mortalidad intrahospitalaria se describen. SI S. 11.44 respectivamente. TE. cultivo negativo; respecto a las puntuaciones de Child Pugh estas fueron de 12.52 y. valores de 25% en el primer grupo y de solo 8.4% en el segundo grupo resultando. DE. estas diferencias significativas(12). Kim en el 2010 en China desarrollo un estudio con la finalidad de compararlas. A. caracterisiticas clínicas y el impacto en la morbimortalidad de los pacientes cirróticos. IN. con ascitis y peritonitis bacteriana espontanea o ascitis con neutrofilia y cultivo de. IC. liquido negativo; para lo cual se analizaron un total de 130 pacientes cirróticos. OF. hospitalizados de los cuales 28.5% desarrollo PBE y el 71.5% presento ascitis con neutrofilia y cultivo negativo; la mortalidad total tras un periodo de 6 meses fue de 90% la sobrevida en el primer grupo de fue de 5.4 meses en tanto que la sobrevida en el segundo fue de 6.9 meses sin resultar esta diferencia significativa; en cuanto a la mortalidad intrahospitalaria esta fue de 16.2% en el primer grupo y de solo 4.3% en el segundo resultando esta diferencia de significancia estadística(13). 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. JUSTIFICACION: El presente estudio se justifica en la razón de que se hace necesario conocer. MA TI. el pronostico asociado al desarrollo de Peritonitis Bacteriana Espontanea (PBE) en los pacientes con Cirrosis Hepática que presenten Ascitis de cualquier grado tomando en cuenta que es una complicacion relativamente frecuente en nuestros. FO R. hospitales y ademas para tener además una aproximación de su sobrevida en el entorno hospitalario para adecuar estrategias de vigilancia mas estrecha y terapias. IN. idoneas que le brinden mejores oportunidades de superar esta complicacion con exito considerando que un transplante hepático estaría muy lejos de poderse realizar. MA S. E. en nuestra realidad.. TE. 2.- PROBLEMA:. ¿Es la peritonitis bacteriana espontanea. factor pronóstico de mortalidad. DE. Belén de Trujillo?. SI S. intrahospitalaria en cirróticos descompensados con ascitis atendidos en el Hospital. IN. A. 3.- HIPOTESIS:. IC. Hipótesis nula: La peritonitis bacteriana espontànea no es factor pronóstico de. OF. mortalidad intrahospitalaria en cirróticos descompensados con ascitis atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.. Hipótesis alternativa: La peritonitis bacteriana espontànea es factor pronóstico de mortalidad intrahospitalaria en cirróticos descompensados con ascitis atendidos en el Hospital Belén de Trujillo. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 4.-OBJETIVOS:. CA. a. Objetivo General: Demostrar que la peritonitis bacteriana espontànea es factor. MA TI. pronóstico de mortalidad intrahospitalaria en cirróticos descompensados con ascitis atendidos en el Hospital Belén de Trujillo. . FO R. b. Objetivos Específicos:. Determinar la incidencia de mortalidad en el grupo de pacientes cirróticos con ascitis y peritonitis bacteriana espontanea.. Determinar la incidencia de mortalidad en el grupo de pacientes cirróticos. IN.  . E. con ascitis sin peritonitis bacteriana espontanea. Comparar la incidencia de mortalidad en ambos grupos de estudio para. . MA S. calcular el riesgo relativo.. Comparar la estancia hospitalaria, la edad y los puntajes de la clasificacion. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. de Child Pugh entre ambos grupos de estudio.. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. CA. II. MATERIAL Y METODOS:. POBLACION UNIVERSO:. La población universo estará constituida por todos los pacientes cirróticos. FO R. descompensados con ascitis atendidos en el Hospital. E. POBLACION DE ESTUDIO:. IN. durante el periodo 2010 – 2011.. Belén de Trujillo. MA S. La población de estudio estará constituida por todos los pacientes cirróticos descompensados con ascitis. atendidos en el Hospital. Belén de Trujillo. TE. durante el periodo 2010 – 2011 que cumplan con los criterios de inclusión y. SI S. exclusión.. DE. 1.- CRITERIOS DE SELECCIÓN:. A. COHORTE EXPUESTA :. IN. Criterios de Inclusión:. IC. 1. Cirróticos descompensados con ascitis y peritonitis bacteriana. OF. espontanea.. 2. Cirróticos descompensados en quienes se haya realizado el estudio de liquido ascítico pertinente para definir la condición en evaluación.. 3. Cirròticos descompensados en clase funcional correspondiente a los estadios B y C de la clasificación de Child Pugh. 4. Cirròticos de cualquier etiología. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Criterios de Exclusión: 1. Cirróticos descompensados en quienes no haya podido realizar el estudio de liquido ascítico para definir la condición en estudio.. CA. 2. Cirróticos en quienes no se haya podido definir la situación el paciente al alta por haber sido transferido a otra institución sanitaria.. MA TI. 3. Cirròticos con peritonitis bacteriana secundaria.. 4. Cirròticos con síndrome de disfunción multiorganica, síndrome. FO R. hepatorrenal, hemorragia digestiva variceal.. IN. COHORTE NO EXPUESTA:. E. Criterios de Inclusión. espontanea.. MA S. 1. Cirróticos descompensados con ascitis sin peritonitis bacteriana. 2. Cirróticos descompensados en quienes se haya realizado el estudio de. TE. liquido ascítico pertinente para definir la condición en evaluación.. SI S. 3. Cirròticos descompensados en clase funcional correspondiente a los estadios B y C de la clasificación de Child Pugh.. DE. 4. Cirròticos de cualquier etiología.. IN. A. Criterios de Exclusión 1. Cirróticos descompensados en quienes no haya podido realizar el. IC. estudio de liquido ascítico para definir la condición en estudio.. OF. 2. Cirróticos en quienes no se haya podido definir la situación el paciente al alta por haber sido transferido a otra institución sanitaria.. 3. Cirròticos con peritonitis bacteriana secundaria. 4. Cirròticos con síndrome de disfunción multiorganica, síndrome hepatorrenal, hemorragia digestiva variceal.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DETERMINACION DEL TAMAÑO DE MUESTRA Y DISEÑO. CA. ESTADÍSTICO DEL MUESTREO:. MA TI. Unidad de Análisis. Cada uno de los pacientes cirróticos descompensados con ascitis atendidos en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2010 – 2011. IN. FO R. que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.. E. Unidad de Muestreo. Cada historia clínica de cada paciente cirrótico descompensado con ascitis. MA S. atendidos en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2010 – 2011. TE. que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.. SI S. TAMAÑO DE LA MUESTRA: Para la determinación del tamaño de muestra se utilizaría la fórmula. (Z α/2 + Z β) 2 P ( 1 – P ) ( r + 1 ). n=. OF. IC. IN. A. DE. estadística para comparación de proporciones en 2 grupos (14):. d2r. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Donde: p2 + r p1 = promedio ponderado de p1 y p2. CA. P=. MA TI. 1+r. p1 = Proporción de cohorte expuesta en donde se verifica la condición. FO R. patológica.. p2 = Proporción de cohorte no expuesta en donde se verifica la condición. IN. patológica.. n = Número de casos.. MA S. E. r = Razón de número de controles por caso.. TE. d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p 1 – p2 Z α/2 = 1,96 para α = 0.05. SI S. Z β = 0,84 para β = 0.20. DE. P1 = 0.54 (10). A. P2 = 0.23 (10). IN. R=1. OF. IC. Reemplazando los valores, se tiene:. n = 28 pacientes por grupo de estudio.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DISEÑO DE ESTUDIO:. G2. X1. MA TI. X1. FO R. G1. CA. Este estudio corresponde a un diseño de cohortes prospectivas.. Cirróticos con ascitis y peritonitis bacteriana espontanea.. G2:. Cirróticos con ascitis sin peritonitis bacteriana espontanea.. X1:. Mortalidad intrahospitalaria. MA S. E. IN. G1:. PRESENTE. TE. PASADO. SI S. PBE. MI PRESENTE. MI AUSENTE. DE. (COH EXP). IC. IN. A. MUESTRA. OF. SIN PBE. (COH NO EXP). MI PRESENTE. MI AUSENTE. MUESTRA. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DEFINICIONES OPERACIONALES: 1.- Cirrosis Hepática Descompensada con Ascitis: Paciente que presenta. CA. cualquier grado de acumulo de líquido ascitico, en la cavidad abdominal a causa de. MA TI. Cirrosis Hepática.(1,4) 2.-. Peritonitis Bacteriana Espontanea: Hace referencia a la presencia de una. cifra de polimorfonucleares (PMN) superior a 250/mm3 con o sin cultivo positivo. FO R. en una muestra de líquido ascítico de un paciente con Cirrosis Hepática.(5,6,7). IN. 3.- Mortalidad Intrahospitalaria: Pacientes cirróticos descompensados por ascitis. VARIABLE:. TIPO. MA S. E. hospitalizados y fallecidos durante el periodo de estancia hospitalaria.. ESCALA. SI S. PERITONITIS BACTERIANA. Cualitativa Nominal. DE. ESPONTANEA. DEPENDIENTE. Cualitativa Nominal. Historia clínica. Si - No. Clínica. Historia clínica. Si-No. Clinica. Historia clinica. Si-No. OF. IC. HOSPITALARIA. Clínica. IN. A. MORTALIDAD INTRA. INDICES. TE. INDEPENDIENTE. DIMENSION INDICADORES. INTERVINIENTE CIRROSIS. Cualitativa Nominal. DESCOMPENSADA CON ASCITIS. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. PROCEDIMIENTOS:. 1.. CA. PROCEDIMIENTO DE OBTENCION DE DATOS Se solicitará la autorización al Comité de Investigación del Hospital Belén. MA TI. de Trujillo por ser un proyecto de cohortes prospectivo se utilizarán las historias clínicas de aquellas pacientes cirroticos que cumplan con los criterios de inclusión para la realización del proyecto.. Se revisará el libro de ingresos al servicio de gastroenterología y de ellas se. FO R. 2.. seleccionarán quienes cumplan con los criterios de inclusión y exclusión, se. 3.. IN. hará un listado de todos ellas para conformar los grupos de estudio. Posteriormente se procederá a revisar su historia clínica durante su periodo. E. de estancia hospitalaria; los datos relevantes para el estudio se colocarán en. MA S. una hoja de recolección de datos previamente diseñada para tal fin (ANEXO 1). 4.. Se recogerá la información de todas las hojas de recolección de datos con la. SI S. análisis respectivo.. TE. finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el. DE. PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS El registro de datos que están consignados en las correspondientes hojas de. A. recolección de datos serán procesados utilizando el paquete estadístico SPSS V. IN. 18.0, los que luego serán presentados en cuadros de entrada simple y doble, así. OF. IC. como gráficos de relevancia. Estadística Descriptiva: Se calcularán las incidencias de mortalidad intrahospitalaria en cada uno de las cohortes estudiadas para lo cual. se obtendrán datos de distribución de. frecuencias.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. Estadística Analítica En el análisis estadístico se hará uso de la prueba Chi Cuadrado (X2) para categóricas. para. determinar. la. asociación. de. MA TI. variables. mortalidad. intrahospitalaria en cada uno de los 2 grupos definidos respecto a la presencia o ausencia de peritonitis bacteriana espontanea; tamben se hara uso de la prueba T. FO R. de Student para realizar la comparación de promedios de la edad, estancia hospitalaria y puntaje de clasificación Child Pugh; las asociaciones serán. IN. consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse es menor al 5% (p <. MA S. E. 0.05).. Estadígrafos según el estudio:. TE. Dado que el estudio evalúa asociación a través de un diseño de cohortes prospectivas, calcularemos entre la variable mortalidad intrahospitalaria en cada. SI S. uno de los 2 grupos de estudio; el riesgo relativo (RR). y su intervalo de. DE. confianza correspondiente al 95%.. A. ASPECTOS ÉTICOS:. IN. El estudio contara con la autorización del comité de Investigación y Ética. IC. del Hospital Belen de Trujillo y de la Universidad Nacional de Trujillo. Por ser. OF. un estudio de cohortes prrospectiva en donde solo se tomaran en cuenta datos de exámenes auxiliares que son aplicados de manera rutinaria en este tipo de pacientes; no se utilizara la declaración de Helsinki II, pero se guardará la confidencialidad de los datos.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. RESULTADOS. Cohorte expuesta. 61% (n = 17) 39% (n = 11) 52.8 42 69. MA S. E. 54.2 45 70. IN. 57 % (n = 16) 43 % (n = 12). Cohorte no expuesta. FO R. Características Sociodemográficas Sexo: - Masculino - Femenino Edad (Años): - Promedio - Mínimo - Máximo. MA TI. Tabla N° 01: Características de los pacientes incluidos en el estudio.. Condiciòn al alta. 54 % (n = 15) 46 % (n = 13). TE. Fallecido Sobreviviente. 25 % (n = 7) 75 % (n = 21). OF. IC. IN. A. DE. SI S. FUENTE: HBT-TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2010-2011. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla N° 02: Comparaciòn entre promedios de edad, estancia hospitalaria y puntaje. CA. de escala de Child Pugh en cirròticos descompensados con ascitis con y sin. MA TI. peritonitis bacteriana espontànea en el Hospital Belén de Trujillo.. Edad (años). 54.2. Estancia. 14.2. No. 52.8. IN. Si. hospitalaria (dias) 9.5. TE. Puntaje de Child. MA S. E. Promedios. FO R. PBE. 8.6. SI S. Pugh. 12.6. FUENTE: HBT-TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2010-2011. DE. Edad :. T de student: 0.78.. . p >0.05.. IN. A. . IC. Estancia hospitalaria : T de student: 1.46. . p<0.05.. OF. . Puntuacion de Child Pugh : . T de student: 0.72. . p<0.05.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. Tabla N° 03: Incidencia de mortalidad en cirroticos descompensados con peritonitis. MORTALIDAD No. FO R. Si 15. 13. Total 28. IN. PBE. MA TI. bacteriana espontanea en el Hospital Belén de Trujillo.. MA S. E. FUENTE: HBT-TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2010-2011. La incidencia de mortalidad en el grupo de cirroticos descompensados que desarrollaron. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. peritonitis bacteriana espontanea fue de 15/28 : 54%.. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. Gràfico N° 01: Incidencia de mortalidad en cirroticos descompensados con peritonitis. FO R. MA TI. bacteriana espontanea en el Hospital Belén de Trujillo.. IN. 15,5. E. 15. MA S. 14,5. TE. 14. PBE. SI S. 13,5 13. DE. 12,5 12. SIN MORTALIDAD. IC. IN. A. MORTALIDAD. OF. En el grupo que correspondió a la cohorte expuesta (PBE): 15 pacientes (54%) presentaron mortalidad intrahospitalaria; mientras que 13 pacientes (46%) no presentaron mortalidad intrahospitalaria.. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla N° 04: Incidencia de mortalidad en cirroticos descompensados sin peritonitis. CA. bacteriana espontanea en el Hospital Belén de Trujillo.. No. 7. 21. Total 28. FO R. SIN PBE. Si. MA TI. MORTALIDAD. IN. FUENTE: HBT-TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2010-2011. E. La incidencia de mortalidad en el grupo de cirroticos descompensados que no. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. desarrollaron peritonitis bacteriana espontanea fue de 7/28 : 25%.. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gràfico N° 02: Incidencia de mortalidad en cirroticos descompensados sin peritonitis. MA TI. CA. bacteriana espontanea en el Hospital Belén de Trujillo.. FO R. 25. IN. 20. MA S. E. 15. SIN PBE. TE. 10. SI S. 5. 0. SIN MORTALIDAD. A. DE. MORTALIDAD. IN. En el grupo que correspondió a la cohorte no expuesta (PBE): 7 pacientes (25%). OF. IC. presentaron mortalidad intrahospitalaria; mientras que 21 pacientes (75%) no presentaron mortalidad intrahospitalaria.. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. Tabla N° 05: Peritonitis bacteriana espontànea como factor pronòstico de mortalidad intrahospitalaria en cirròticos descompensados con ascitis en el Hospital Belén de. FO R. MA TI. Trujillo.. Mortalidad Intrahospitalaria. 15. No. 7. Total. 22. Total. 13. 28. 21. 28. 34. 56. IN. Si. No. E. Si. MA S. PBE. TE. FUENTE: HBT-TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2010-2011 Riesgo relativo: 2.14. . Chi Cuadrado: 5.46. . p<0.05.. . Intervalo de confianza al 95%: (1.16: 3.32). OF. IC. IN. A. DE. SI S. . 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Gràfico N° 03: Peritonitis bacteriana espontànea. como factor pronòstico de. CA. mortalidad intrahospitalaria en cirròticos descompensados con ascitis en el Hospital. MA TI. Belén de Trujillo.. FO R. 25. IN. 20. MA S. E. 15. SIN MORTALIDAD. TE. 10. MORTALIDAD. 0. SIN PBE. A. DE. PBE. SI S. 5. IN. En el grupo que correspondió a la cohorte expuesta (PBE): 15 pacientes (54%). IC. presentaron mortalidad intrahospitalaria; mientras que en el grupo que correspondiò a la. OF. cohorte no expuesta (Sin PBE) 7 pacientes (25%) presentaron mortalidad intrahospitalaria.. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DISCUSION:. CA. En el primer cuadro podemos observar algunos datos representativos de los. MA TI. grupos en estudio respecto a ciertas variables intervinientes en la presente investigación; cabe resaltar respecto a la distribución por sexo que existió una distribución bastante uniforme en la cohorte expuesta es decir 57% varones y 43%. FO R. mujeres, aunque la diferencia fue mas significativa a favor del sexo masculino en la cohorte no expuesta es decir 61% varones y 39% mujeres, esto resulta un criterio a tomar cuenta para afirmar que ambos grupos presentaban homogeneidad respecto a. IN. esta variable condición de suma importancia al realizar un estudio analítico-. E. comparativo.. MA S. Respecto a la variable edad observamos una distribución uniforme de la misma en ambos grupos de estudio; lo que se pone de manifiesto al observar en primer término los promedios de edades en ambas cohortes (54.2 y 52.8 años) con una. TE. diferencia de poco más de un año y medio entre las mismas; por otro lado al observar. SI S. los rangos de valores entre los cuales se ubicaron las edades de los pacientes en ambos grupos resultan siendo bastante similares y esto nuevamente condiciona un. DE. contexto apropiado para efectuar comparaciones . Para completar este análisis descriptivo inicial mencionamos el tiempo de. A. estancia hospitalaria encontrada entre ambos grupos, en primer término los promedios. IN. en días en el grupo con peritonitis bateriana espontanea el cual fue de 14.2 y el. IC. promedio en el grupo sin esta complicacion el cual fue de 12.6; y no llama la atención. OF. el hecho de que en la cohorte expuesta la estancia hospitalaria fue aproximadamente 1 dia y medio mas que en la cohorte no expuesta pues es de esperar que los pacientes de este grupo deben presentar una evolución intrahospitalaria menos favorable que se tiene que expresarse en un mayor tiempo de permanencia hospitalaria. En el siguiente cuadro se comparan los promedios obtenidos en las variables cuantitativas intervinientes consideradas es decir edad y tiempo de estancia 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. hospitalaria y que anteriormente solo se llegan a describir siendo en este momento en que se analizan estas diferencias a la luz de elementos de naturaleza estadistica. Para este objetivo se utilizo la prueba t de student la que utilizó medidas de centralizacion y de dispersion de estas variables y a traves de una ecuacion verifica. CA. que las diferencias observadas entre estos no sean producto del azar; en este sentido. MA TI. el valor calculado del t de student en la presente distribucion muestral fue de 0.78 y de 1.46 para edad y dias de estancia respectivamente valores que alcanzan para concluir solo respecto a la segunda variable ; en que la posibilidad de error estadistico y asi afirmar que existe diferencia de significancia. FO R. de tipo 1 es menor al 5%. estadistica en los promedios de estancia hospitalaria entre los pacietes con y sin PBE ; sin embargo esta tendencia no pudo ser verificada en lo que respecta a los promedios. IN. de las edades de los pacientes.. E. Respecto los antecedentes encontrados respecto a las edades de sus grupos. MA S. muestrales encontramos que la serie descrita por Amri asi como la descrita por Figueiredo el promedio de las mismas se situó entre 65.4 y 68.5 años valores superiores a los encontrados en nuestra muestra en donde el promedio etareo fue de. TE. poco mas de 53 años ; sin embargo cuando las diferencias entre los promedios de. SI S. edades entre sus respectivas cohortes expuesta y no expuesta la diferencia es entre 1.5 a 2 años lo que expresa la posibilidad de realizar comparaciones minimizando sesgos. En cuanto a las series de Chu, Lubna y Kim en China el 2010 se observó que los. DE. promedios de edades fueron de entre 52 a 57 años es decir mas cercano a lo identificado en nuestra muestra y en sus respectivos subgrupo de analisis la diferencia. IN. A. de edades al igual que en nuestro caso no resulto significativa (9,13).. IC. En el tercer cuadro observamos la distribucion del grupo de pacientes que. OF. conforman la cohorte expuesta según la presencia o ausencia del desenlace final en este caso la mortalidad intrahospitalaria; tomando en cuenta que el criterio que se utilizo para establecer exposicion o no al riesgo fue la documentacion de la reaccion inflamatoria puesta en evidencia a traves del analisis del liquido ascitico utilizando los parametros citoquimicos. Asi vemos que de los. 28 pacientes que. fueron. incluidos en el grupo de cohorte expuesta 15 fallecieron durante su estancia 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. hospitalaria y 13 fueron dados de alta en condicion de sobrevivientes, esto corresponde a una incidencia del 54%. Observando los referentes identificamos para las series de Amri, Chu y. CA. Figueiredo, que las incidencias de mortalidad en su correspondiete cohorte expuesta. MA TI. fueron de 50%, 54.5% y 53.8% es decr practicamente identicas a las encontradas por nosotros ; habria que hacer sin embargo en este caso la acotacion de que estos estudios corresponden a casi un par de decadas atras en este sentido llama la atencion. FO R. la elevada incidencia encontrada en nuestro grupo con PBE lo cual sera analizado posteriormente. En cuanto a lo descrito por Lubna y Kim encontramos incidencias de mortalidad 25% y 16.8% respectivamente, estos estudios correponden a epocas. E. lo expresado en nuestros resultados.. IN. mas cercanas a la nuestra y es evidente la considerable diferencia de estos valores con. En el cuarto cuadro se describe la distribucion de los integrantes de la cohorte. MA S. no expuesta, es decir aquellos que tras el analisis del liquido ascitico los parametros evaluados no alcanzaros para tribuirle la condicion de peritonitis bacteriana ausencia. del evento. final mortalidad. TE. espontanea; según la presencia o. intrahospitalaria; encontrando que en este grupo en teoria con menor riesgo de. SI S. fallecer; de los 28 pacientes incluidos solo en 7 de ellos se evidencio mortalidad intrahospitalaria ; esto corresponde a una incidencia del 25%.. DE. En cuanto a los trabajos de referencia se encuentra la misma tendencia pero en esta oportunidad en las cohortes no expuestas respecto a mortalidad y epocas, asi. A. observamos las series de Amri, Chu y Figueiredo, valores de 16%, 22.8% y 31.9%. IN. similares a nuestra incidencia en la cohorte sin infeccion de liquido ascitico, habria. IC. que acotar sin embargo que en la muestra de Amri los individuos no expuestos en. OF. realidad no tenian PBE pero presentaban neutrofilia con cultivo negativo que ya asocia una cierto grado de compromiso inflamatorio e incluso infeccioso subclinico; respecto a lo descrito por Lubna y Kim encuentran incidencias de mortalidad de 8.4% y 4.3% bastante reducidas si las comparamos con lo identificado por nuestro estudio tomando en cuenta incluso que sus cohortes correspondientes aun en ausencia de PBE. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. presentaban un liquido ascitico con neutrofilia ; diferencias que seran analizadas posteriormente. En el siguiente cuadro se confrontan las distribuciones de los pacientes que. CA. conforman ambas cohortes y al realizar esta comparacion a traves de los estadigrafos. MA TI. y estadisticos correspondientes que son los medios que nos van a permitir cumplir con el objetivo principal de la presente investigacion, nos encontramos en primer termino con. el riesgo relativo calculado para la presente distribucion que le. FO R. corresponde por ser un estudio de cohortes prospectivas y en donde el valor encontrado que fue de 2.14 nos indica que aquellos pacientes que desarrollan peritonitis bacteriana espontanea durante su estancia hospitalaria presentarian 2.14. IN. veces mas riesgo de fallecer durante su estancia respecto a la cohorte no expuesta.. E. Este mayor riesgo debe de ser verificado a traves de un filtro estadistico que permita extrapolar esta conclusion a la poblacion a la cual pertenece la muestra. MA S. elegida, es en este sentido que se aplica el estadistico chi cuadrado siendo el valor encontrado de 5.46 siendo lo suficientemente elevado como para afirmar que el valor. TE. del riesgo relativo tiene significancia estadistica en nuestra muestra; esto es que el mayor riesgo encontrado en la cohorte expuesta de fallecer durante su estancia. SI S. hospitalaria tiene menos del 5% de posibilidad de ser resultado de la intervencion del azar en el presente estudio.. DE. Esto viene a confirmarse cuando definimos el intervalo de confianza del riesgo relativo; que vienen a ser los limites entre los cuales se ubicarian los riesgos relativos. A. de otros estudios identicos al nuestro pero que utilizaran diferentes muestras. IN. manteniendo la misma poblacion de estudio; y conforme se observa este intervalo. IC. oscila desde 1.16 a 3.32 lo que significa que si desarrollaramos un estudio de. OF. similares caracteristicas con las mismas variables utilizadas pero en otra muestra representativa tomando como base a la misma poblacion; los valores de riesgo relativo siempre seran mayores a la unidad y esto define a la condicion en estudio (peritonitis. bacteriana espontánea) como una caracteristica de riesgo y que podra. reproducirse y generalizarse a toda la poblacion estudiada.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Dentro de los antecedentes encontrados podemos mencionar lo descrito por Amri en Arabia quien por un lado utilizo un numero más reducido que en nuestra. CA. investigación al incluir en su estudio a un total de 37 pacientes, por otro lado en cuanto al criterio que permitió definir los 2 grupos de estudio en este caso. MA TI. corresponde a la positividad del cultivo en un grupo de pacientes en donde en todos los pacientes el análisis del liquido correspondiente puso en evidencia la presencia de neutrofilia; en este sentido se distinguen las diferencias respecto a nuestra serie; en. FO R. cuanto a los resultados identificados por este investigador observamos que el riesgo relativo calculado para peritonitis bacteriana en su serie fue de 3.12 , esto es un valor. IN. que expresa la misma tendencia que lo identificado por nosotros asi que finalmente podemos afirmar que existe coincidencia con lo encontrado por nosotros en cuanto a. E. afirmar que esta complicación es un factor que incrementa significativamente el. MA S. riesgo de fallecer durante la estancia hospitalaria en este tipo de pacientes(9). Respecto a lo observado por Chu en China encontramos por un lado que el. TE. número de pacientes utilizado por este investigador fue bastante mayor con un total. SI S. de 443 pacientes y por otro lado se tomaron en cuenta 3 grupos o cohortes las cuales fueron definidas por distintas condiciones combinadas siempre en un grupo de pacientes cirróticos con ascitis descompensados así un grupo tenía PBE en tanto los. DE. otros 2 tenían ascitis con neutrofilia y el otro tenia ascitis con cultivo positivo pero ninguno de los 2 últimos grupos expresaba traducción clínica de sus hallazgos. A. analíticos; cabe mencionar que si bien fueron 443 pacientes cirróticos aquellos que. IN. finalemten integraron los 3 grupos de estudio es decir que presentaron algunos de los. IC. 3 tipos de infección del liquido ascítico fue de solo el 31% tomando en cuenta que el. OF. restante 69% se comportaría como la cohorte no expuesta al riesgo, la característica común a nuestra serie fue la manera prospectiva como se fueron sumando al estudio los pacientes; finalmente el riesgo relativo identificado por este autor fue de 2.39 con significancia estadística igual que lo determinado por nosotros expresando en ese sentido la misma tendencia de asignar un riesgo significativo de mortalidad a este tipo de complicación(10). 32. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Respecto a lo encontrado por Figueiredo en Brasil el número de pacientes fue discretamente superior al utilizado por nosotros, evaluando a 143 pacientes es decir. CA. un poco más del doble que la muestra utilizada en nuestra serie sin embargo nuevamente los porcentajes de los pacientes en la cohorte expuesta y no expuesta no. MA TI. fueron como en nuestra muestra similares sino que en este caso el 20% desarrollo PBE y el restante 80% no lo presento, otra diferencia de importancia fue que en este estudio no solo se tomo en cuenta los pacientes que fallecieron durante su estancia. FO R. hospitalaria sino que en este caso la vigilancia se extendió mas allá de lo que sucedió hasta antes del momento del alta hasta 4 meses desde que el paciente fue internado,. IN. respecto a las similitudes nuevamente la coincidencia en el carácter prospectivo de ambas investigaciones y el riesgo relativo obtenido de 1.68 mayor a la unidad igual. E. que en nuestro caso y también con significancia estadística concluyendo igual que en. MA S. nuestro caso respecto al riesgo ofrecido por la PBE no solo respecto a la mortalidad intrahospitalaria sino ya incluso en términos de sobrevida a los 4 meses de haber. TE. presentado el evento (11).. SI S. En la serie de Lubna también en Arabia pero de mas reciente data observamos que la población tomada en cuenta en este caso fue también superior a la nuestra con 675 pacientes y que solo considero a los cirróticos de una etiología especifica por otro. DE. lado los criterios para definir los grupos de riesgo también fueron distintos pues en este caso además de la cohorte expuesta con pacientes con PBE se tomo como. A. cohorte no expuesta a los pacientes con ascitis, neutrofilia en liquido ascítico y. IN. cultivo negativo siendo finalmente 43 pacientes de la cohorte expuesta y 143 de la no. IC. expuesta; lo común a nuestro estudio correspondería la manera prospectiva en que se. OF. fueron captando los pacientes y finalmente el riesgo relativo asignado a los pacientes con PBE con un valor de 2.97 con la significancia estadística necesaria como para expresar la misma tendencia que nuestra investigación; hay que reconocer sin embargo que si bien los riesgos relativos de ambos estudios son valores muy cercanos entre si; los porcentajes de las incidencias de mortalidad en las cohortes de ambas. investigaciones fueron notoriamente distintas así en nuestra serie la mortalidad fue 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. más alta en ambos grupos casi del doble (54% y 25% respecto a 25% y 8.4%) que la identificada por este estudio Árabe lo que estaría relacionado probablemente con. CA. algunos defectos en aquella parte de nuestro sistema sanitario que se ocupa de la atención de este tipo de pacientes así como también de las posibilidades que nuestro. MA TI. sistema sanitario le ofrece a un paciente de estas características en términos de una estrategia resolutiva para muchas de sus complicaciones y para la enfermedad misma como son procedimientos invasivos, intervencionistas finalmente el transplante. FO R. hepático (12).. IN. Finalmente en el análisis de la serie correspondiente al estudio de Kim en China que resulta siendo el más actual y por ese lado el más cercano temporalmente a. E. los hallazgos de nuestra investigación; observamos que en términos del tamaño. MA S. muestral no se aprecia una diferencia tan marcada con los 130 pacientes observados más aun si consideramos que el grupo de cohorte expuesta solo lo constituyeron el 28.5% de este tamaño muestral, en cuanto al desenlace esperado y registrado en este. TE. caso no se limito a la mortalidad observada durante su estancia en el nosocomio sino. SI S. que se extendió hasta la observada tras una vigilancia que correspondió a un periodo de 6 meses en donde se parecía una mortalidad de hasta el 90% , y la cohorte no expuesta correspondió a los pacientes con ascitis y neutrofilia con cultivo negativo;. DE. aun asi se registran las incidencias de mortalidad intrahospitalaria que al confrontarlas nos ofrecen un riesgo relativo de 3.76 es decir el mas alto encontrado en todos los. A. estudios revisados y que evidentemente goza de la significancia estadística necesaria. IN. como para afirmar que expresaran la misma conclusión que lo identificado por. IC. nosotros, nuevamente es de reconocer las diferencias importantes en cuanto a las. OF. incidencias observadas asi en nuestro estudio la mortalidad en el grupo con PBE fue de hasta 54% en tanto que en el estudio de referencia esta solo llega a ser de 16% para el grupo con PBE esto también traduce una diferencia en los sistemas sanitarios de ambas realidades aunque finalmente no tiene mayor impacto en el cálculo del riesgo propiamente dicho (13).. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. La incidencia de mortalidad en los pacientes cirròticos descompensados con. MA TI. . CA. CONCLUSIONES. . FO R. ascitis y peritonitis bacteriana espontànea fue de 54% .. La incidencia de mortalidad en los pacientes cirròticos descompensados con. IN. ascitis sin peritonitis bacteriana espontànea fue de 25%.. E. La peritonitis bacteriana espontànea es un factor pronòstico asociado a. MA S. . La estancia hospitalaria es significativamente mayor en pacientes cirròticos. SI S. . TE. mortalidad en pacientes cirròticos descompensados con ascitis (p<0.05).. OF. IC. IN. A. DE. descompensados con ascitis y peritonitis bacteriana espontánea.. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Estudios prospectivos y con una muestra de mayor tamaño debieran realizarse con. MA TI. . CA. RECOMENDACIONES:. . FO R. la finalidad de corroborar las tendencias encontradas en la presente investigación.. La peritonitis bacteriana espontànea es una condiciòn de facil determinaciòn a. IN. traves de la tecnologia disponible en nuestro sistema sanitario y tomando en cuenta. E. el valor pronòstico con significancia estadística encontrado en el presente estudio. MA S. para mortalidad intrahospitalaria; debiera buscarse con mucha preocupaciòn en todo. Los resultados de la identificaciòn de esta variable en la práctica clínica diaria. SI S. . TE. paciente cirròtico descompensado con ascitis.. determinarían la necesidad de aplicar una conducta de diagnòstica y terapèutica. DE. precoz en este tipo de pacientes a fin de poder disminuir la mortalidad asociada al. OF. IC. IN. A. desarrollo de esta complicaciòn.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) MA TI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 1. C. Ripoll Noiseux y R. Bañares Cañizares. Cirrosis Hepática. Medicine. 2008; 10 (11):685-90.. FO R. 2. Jong Hoon Kim, June Sung Lee, Seuk Hyun Lee, Won Ki Bae, Nam-Hoon Kim, Kyung-Ah Kim and Et al. The Association Between the Serum Sodium Level and the. IN. Severity of complications in Liver Cirrhosis. Korean J Intern Med 2009; 24: 106-112. 3. M. Somssouk, J. Guy, S. W. Biggins, E. Vittinghoff, M. A. Kohn & J. M. Inadomi.. E. Ascites improves upon plus serum sodium model for end-stage liver disease (MELD). Ther. 2008: 30, 741–748.. MA S. for predicting mortality in patients with advanced liver disease. Aliment Pharmacol. 4. R. González-Alonso, L. Crespo, X. García-Aguilera A. Albillos Martínez. Ascitis. TE. y síndrome hepato-rrenal en la cirrosis hepática. Medicine. 2008; 10 (11):702-12.. SI S. 5. Lata J, Stiburek O, Kopacova M. Spontaneous bacterial peritonitis: A severe complication of liver cirrhosis. World J Gastroenterol 2009; 15(44): 5505-5510. 6. M. González García, A. Albillos Martínez y L. Ruiz del Árbol Olmos. Protocolo. 9(8): 529-532.. DE. diagnóstico y terapéutico de la peritonitis bacteriana espontánea. Medicine 2004;. IN. A. 7. Mansour A. Parsi, Ashish Atreja. Nizar N. Zein. Spontaneous bacterial peritonitis: Recent data on incidence and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2004;. IC. 71(7).. OF. 8. Takaaki Sugihara, Masahiko Koda, Yoshiko Maeda, Tomomitsu Matono,Takakazu Nagahara and Mari Mandai et al; Rapid Identification of Bacterial Species with. Bacterial DNA Microarray in Cirrhotic Patients with Spontaneous Bacterial Peritonitis. Internal Medicine 2009; 48: 3-10.. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 9.-Amri S, Allam A, Mofleh I. Spontaneous bacterial peritonitis and culture negative neutrocytic ascites in patients with non-alcoholic liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 1994 Sep-Oct;9(5):433-6.. MA TI. in cirrhosis with ascites. Dig Dis Sci. 1995 Mar;40(3):561-5.. CA. 10.-Chu C, Chang K, Liaw Y.Prevalence and prognostic significance of bacterascites. 11.-Figueiredo F, Coelho H, Soares J.Spontaneous bacterial peritonitis in hepatic cirrhosis: prevalence, predictive factors and prognosis. Rev Assoc Med Bras. 1999. FO R. Apr-Jun;45(2):128-36.. 12.-Kamani L, Mumtaz K, Ahmed U. Outcomes in culture positive and culture. IN. negative ascitic fluid infection in patients with viral cirrhosis: cohort study. BMC Gastroenterology 2008, 8:59.. E. 13.-Kim S, Kim Y, Lee C. Ascitic fluid infection in patients with hepatitis B virus-. MA S. related liver cirrhosis: culture-negative neutrocytic ascites versus spontaneous bacterial peritonitis. J Gastroenterol Hepatol. 2010 Jan;25(1):122-8. Epub 2009 Oct. TE. 19.. 14.- Kleinbaum DG. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New. OF. IC. IN. A. DE. SI S. York: Springer-Verlag publishers; 2006.p78.. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. Ficha de Recolección de Datos. CA. ANEXO 1. 1.-Datos del Paciente:. FO R. H. Cl:.................... Nombre:.................................................................................................. IN. Sexo:................. ...................................................................................... E. Procedencia: ......................................................................................... MA S. Fecha:…………………………………………………………………………. TE. 2.-Resultados:. SI S. a.- Cirrosis Hepática Descompensada con Ascitis: Positivo: ( ). Negativo: ( ).. DE. b.- Peritonitis Bacteriana Espontanea: Negativo( ). IN. A. Positivo ( ). IC. Examen realizado. 1 meses. 3 meses. 6 meses. OF. Valor obtenido. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.