Experiencias británicas en APPs en salud y educación

(1)

Experiencias británicas en APPs

en salud y educación

Nick Livingston

(Associate de PUK / IUK)

13 de octubre 2010 Bogota

(2)

APP vs. Privatización

• APP

no

es privatización

• Sector publico determina la actividad, sus objetivos y

mantiene su responsabilidad por el servicio (salud /

educación / transporte) frente al ciudadano

• El sector privado aporta los activos y servicios que el

sector publico necesita para cumplir su función

publica (educar, curar, facilitar el transporte) en base

a un contrato de largo plazo

(3)

Empresa Mixta vs. APP

Proyecto

Sector Publico Sector Privado Activos $$$

Gestión

Servicio Producto

Consumidor Final

Sector Publico Sector Privado

Activos $$$ Gestión Consumidor Final Proyecto Servicio Servicio Publico

Responsabilidad & Riesgo Compartido “Conflicto de Intereses”

Responsabilidad Sector Publico & Optima Transferencia de Riesgo

Contrato de Servicios

(4)

Porque recurrir a APPs ? (1)

• Requerimiento importante de inversión en

infraestructura y servicios sociales : inversión

histórica inadecuada o ineficiente

• Voluntad / compromiso de mejorar la calidad de

infraestructura ligada a la entrega de servicios

esenciales a la ciudadanía (salud / educación / otros)

• Reconocimiento de las limitaciones y falencias de la

contratación publica histórica

• Visión global de la necesidad de fortalecer las

capacidades del sector publico en su relación con el

sector privado

(5)

Porque recurrir a APPs ? (2)

• Generar mayor Valor por dinero (VxD)

– Limitaciones presupuestarias

– 5 hospitales por el precio de 4

• Equilibrio optimo de riesgos entre las partes

• Mayor transparencia y claridad en costos y compromisos asumidos

• Experiencias negativas de contratación por parte del sector público

– Obra pública

– Concesiones de largo plazo

• Sobrecostos / atrasos / renegociaciones repetidas

• Beneficiarse de capacidades del sector privado para apoyar (no

reemplazar) el servicio publico

– Gestión comercial

– Capacidades técnicas

(6)

(7)

Categorías de Escuela

Población del Reino Unido : 62 M

• 25,000 escuelas publicas

– Primario 5 – 11 años

– Segundario 11 – 16 años

– Institutos técnicos 16 – 18 años

– Universidades

(8)

Cual era el problema ?

• Infraestructura decaída :

– Falta de inversión en infraestructura

– Necesidad de gestión mejorada de los activos

– Necesidad de mejorar el mantenimiento a largo plazo

– No era un problema de capacidad docente

(9)

APPs : proyectos actuales

225 proyectos por un valor de $16 mm de los cuales 169 son operativos 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Secondary Primary and Secondary

Primary Further Higher Special needs

(10)

Conceptos basicos de ‘PFI’ en el sector

educacion

• Construcción y refacción de edificios

• Mantenimiento permanente a lo largo de su vida útil

• Separar los servicios anexos (limpieza, cocina, parques, seguridad)

• Excluir los servicios docentes

• Pagos mensuales por desempeño y disponibilidad

– Pago por servicio

– Deducciones por falta de disponibilidad o calidad inferior de

servicio

• Concepto de “capital privado a riesgo” por desempeño

• Contratos de < 25 anos

(11)

Estructura tipica de una escuela APP

Sub-Contratista Construccion Sub-Contratista Mantenimiento Sub-Contratistas ‘Soft FM’ Contrato Mantenimiento Activos Contrato Construccion Contrato “FM” (limpieza, cantina, seguridad) Contrato APP Sub-Contratos SPV (EPE)

Banca Sector Publico

Capital

Inversionistas

Deuda “project financing” Financiación

(12)

Riesgos transferidos bajo PFI

Al sector privado (EPE – SPV)

• Diseño y construcción

– No se paga nada si se entrega tarde o si hay sobre-costos

– Subcontratista en construcción pagara penalidades de compensación

• La mayoría de los riesgos operativos:

– Gastos altos de operación / mantenimiento/ deducciones por ciclo de

vida o desempeño – reducen los pagos al sector privado

• Riesgos “macro” compartidos :

– Tasas mas altas de interés (vs- tasa fija o “hedged”).

– Mecanismo de pago puede tomar en cuenta inflación en costo operativo

(13)

Riesgos no-transferidos

• ‘Compensation events’ / Derechos a compensación

– Riesgos propios al sector publico (e.g. adquisición del sitio/ acceso); – Cambios contractuales iniciados por el sector publico;

– Conducta “discriminatoria” por parte del sector publico / cambio de marco legal o regulatorio;

• ‘Relief events’ / Situaciones compensables:

– Eventos cubiertos por seguros (incendio); – Descubrimientos arqueológicos

– Intervención de terceros (bloqueo de acceso, etc);

– Fallas de terceros (suministro de agua, electricidad, etc);

• Venta de terrenos

• Costos energéticos

• Seguros

• Vandalismo – vs. - seguros

• RIESGO DEMANDA

(14)

Ejemplo: Bristol Brunel Academy

• Escuela segundaria para

1,080 alumnos, 8 clases

para alumnos 11-16 anos,

centro para 100 alumnos

post-16 años y facilidades

de deportes y

entretenimiento

• Primera escuela entregada

bajo el modelo BSF

• Mejora demostrable en

resultados obtenidos por

los alumnos

(15)

Experiencias y lecciones aprendidas

en el Reino Unido

• Aumento enorme en construcción escolar

• Proyectos entregados sin sobre costos ni atrasos.

– Excepciones ligadas a la solvencia económica de los subcontratistas, pero

generalmente resueltos por el sector privado / banca, sin costo adicional para el sector publico

– Importante para el sector publico evaluar con mayor atención la situación financiera de los subcontratistas

• Buena calidad de diseño pero relativamente poca innovación mayor.

• Buen nivel de desempeño en materia de “disponibilidad” – pocas deducciones • Calidad variable de desempeño en “soft FM” (, p.ej. servicios de limpieza) • Problemas inicialmente con el manejo de “cambios” – “change management” • Beneficios de un enfoque programático

(16)

(17)

1. Share of current health expenditure.

2007

Source_{: OECD Health Data 2009, OECD (}_{http://www.oecd.org/health/healthdata}₎

Gasto por parte del ciudadano en salud como % del gasto

total en salud en el Reino Unido = menos del 20 %

(18)

Cual era el problema ?

• Demanda creciente frente a capacidades reducidas

• Políticas restrictivas fiscales

• Necesidad de importantes inversiones en infraestructura

hospitalaria moderna

• Experiencias históricas negativas de atrasos y sobre costos en

construcción hospitalaria

• Necesidad de modernización en base a una asociación entre :

– Sector Publico

• Definición del requerimiento en términos cuantitativos y cualitativos en materia de servicios de salud

• Liberar recursos para servir mejor a la ciudadanía directamente

– Sector Privado

• Innovación

(19)

• PFI = privatización del sector de salud publica

• PFI = vender las “joyas de la Reina”

• PFI = deterioro de condiciones de trabajo y empleo

• PFI = menos camas

• PFI = costo mayor de servicios

(20)

• Entregar el sector a los interés de las empresas de

construcción sin vocación a comprometerse en contratos /

concesiones de largo plazo

• La complejidad de las transacciones limita su aplicación solo

a proyectos hospitalarios de gran envergadura

• El enfoque no abarca el problema salud en toda su amplitud

• Proyectos caros o de bajo “valor por dinero”

• Complejidad y plazo largo de implementación

(21)

PFI en Hospitales –

Características Principales

• Contratos en base a disponibilidad y desempeño (“output based

contracting”) mediante los cuales el sector publico recibe un servicio

de tipo “alojamiento” en vez de manejar directamente el activo

• Los servicios clínicos han sido excluidos de los contratos

• Los pagos se inician recién cuando el servicio y el activo estan puesto

a disposición y funcionando adecuadamente según el contrato

• El sector privado asume la responsabilidad por la vida útil total de la

inversión / activo

• El socio PFI no es dueño del sitio, lo arrenda del sector publico

• Mal desempeño por parte de sector privado genera deducciones y

penalidades bajo el esquema de pagos mensuales

(22)

Proyectos actuales

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Hospitals Primary health Social care and other facilities 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Hospitals Primary health Social care and other facilities

279 proyectos por un valor de $22 MM de los cuales 196 operativos

(23)

Definición de los servicios a brindar

• Servicios clínicos normalmente excluidos

• Incluir o excluir los servicios clínicos de apoyo ?

• “Soft FM” – limpieza, cantina, seguridad, tintorería, etc

incluidos en los servicios aportados por el sector privado

• “Hard FM” – edificios y terrenos adyacentes (parking, jardines,

etc) y su mantenimiento incluidos en los servicios aportados por

el sector privado

• Incluir o excluir los equipos médicos, sobre todo de alta

tecnología ?

(24)

Barts & London Royal Hospital

• Hospital PFI de 1,248 camas • Centro de excelencia en

tratamiento de cáncer y problemas cardiacos

• Desafío de la ubicación urbana y gestión del servicio durante el periodo de desarrollo del proyecto • Capex $ 1.7 MM: mayor proyecto

APP hospitalario a nivel mundial • Co-ubicación de camas y centros

de atención

• Construcción iniciada mayo 2006. Inauguración Fase 1 en 2010

• Equipos clínicos incluidos en

contrato de servicios suministrados

(25)

Riesgos transferidos bajo PFI

Como en educación :

• Diseño, construcción, operación y mantenimiento

: riesgos de incumplimiento con metas /

estándares de calidad de servicio

• Riesgos macro compartidos

• Riesgo demanda mantenido por sector publico

• Estandarización contractual

(26)

Riesgos no-transferidos

• Cambios discriminatorios de ley o regulación

• Riesgo cambio de demanda o obsolescencia del

activo antes de fin de concesión

• Condiciones topográficas en zonas no accesibles

• Riesgo compartido en diseño o desempeño en

edificios restaurados (no construidos)

(27)

Otras modalidades : LIFT

UNCLASSIFIED

• SAs – socio estratégico de servicios de salud de proximidad

(comunitarios)

• Socios – sector público 40%, sector privado 60%

• Administrados desde una perspectiva comercial

• Sistemáticamente hacen inversiones de pequeña escala

• Diseñan, construyen y dan mantenimiento a las instalaciones de

salud

• Activos son propiedad de los LIFCos y son rentados a los

proveedores de servicios de salud

(28)

• Partnerships for Health (PfH) fue establecido para promover un programa de

inversión en infraestructura y servicios de salud de proximidad

(comunitarios)

• Este programa de inversión (Local Improvement Finance Trust – LIFT) es

ejecutado por un LIFTCo, una SA formada por el sistema de salud local,

PfH y el consorcio del sector privado, todos accionistas.

• El LIFTCo diseña, construye y mantiene las instalaciones. Los activos

pertenecen al LIFTCo y son rentados a los proveedores de servicios de

salud

• La Junta Directiva de la Asociación Estratégica (sector público) encarga

nuevos programas y monitorea a los LIFTCOs

• LIFTCo coordina la cadena de distribución y ejecuta los programas.

• Benchmarking/market testing asegura valor por dinero (VFM)

Asociaciones Estratégicas

(29)

Junta Directiva de la Asociación Estratégica Departamento Salud / Junta Directiva / Autoridad Local / Other Usuarios de los servicios Socio del sector privado Autoridad Local PfH

LIFTCo

Lease Plus (Head or sub lease) Aprueba Acuerdo de Asociación Estratégica Acuerdo de Accionistas