Aprendiendo...
Para nuestras familias, amigos, compañeros médicos, y otros profesionales que, con su trabajo y colaboración desinteresada, han posibilitado la realización de esta obra.
AUTORES
MARÍN IBÁÑEZ, Alejandro
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza.
MODREGO NAVARRO, Ángel
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo.
RIPOLL LOZANO, Miguel Ángel
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Ávila
RODRÍGUEZ LEDO, Mª del Pilar
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. DEA. Lugo.
TARRAGA LÓPEZ, Juan Pedro
ÍNDICE
Pág.
Introducción 10 1. Generalidades sobre la investigación: 11
1.1. ¿Es importante investigar en AP?
1.2. ¿Para qué le sirve el Método Científico al clínico?
1.3. ¿Qué tipo de investigación se puede realizar en atención primaria?
1.4. ¿Cómo formular una pregunta clínica de un modo eficiente? 1.5. ¿Qué tipo de estudio puedo usar?
1.6. ¿Cuándo utilizaré un estudio descriptivo? 1.7. ¿Cuándo utilizaré un estudio analítico?
1.8. ¿Cuáles son las principales ventajas e inconvenientes de los diferentes tipos de estudios?
1.9. Dificultades y limitaciones de los estudios ¿Cómo solucionarlas? 1.10. ¿Cómo organizar el trabajo?
2. Características básicas del arte de comunicar: 45
2.1. ¿Por qué comunicar resultados científicos?
2.2. ¿Qué debe ser comunicado a la comunidad científica? 2.3. ¿Cuándo comunicar los resultados?
2.4. ¿Con qué estructura?
2.5. ¿En qué congreso lo presento? 2.6. ¿Con qué formato?
3. Consideraciones previas: 53
3.1. ¿Sólo merecen ser comunicadas las ideas “brillantes”? 3.2. ¿Cómo definir el objetivo?
3.3. ¿De qué fuentes de información dispongo? 3.4. ¿De dónde obtengo los datos?
3.5. Y ahora que tengo los datos ¿qué hago con ellos?
3.6. ¿Siempre necesito buscar una fuente de financiación? 3.7. ¿Quién o quienes deben ser los autores?
3.8. ¿Debo expresarle mi agradecimiento a alguien? 3.9. ¿Cómo debe ser el título?
3.10. ¿Necesito consultar bibliografía?
3.11. ¿Cuándo se está preparado para empezar a escribir? 3.12. ¿Cómo debe ser la redacción?
3.13. ¿Debe realizarse una introducción del tema? 3.14. ¿Qué se cuenta en el apartado de métodos? 3.15. ¿Cómo se presentan los resultados?
3.16. ¿Qué y cuántas tablas o figuras utilizar? 3.17. ¿Qué debe figurar en la discusión?
3.18. ¿Qué son las palabras clave?
3.19. ¿Qué hacer si alguien realiza una crítica de tu trabajo? 3.20. ¿Debo tener en cuenta alguna norma ética?
4. Peculiaridades sobre el resumen: 77
4.1. ¿Cuál es la función del resumen? 4.2. ¿Qué estructura utilizar?
4.3. ¿Existen normas para escribirlo?
4.4. ¿Cuáles son los errores más frecuentes? 4.5. ¿Existen soluciones?
4.6. ¿Cómo lo envío a un congreso?
5. Peculiaridades sobre la comunicación póster: 95
5.1. ¿En qué formatos podemos realizar una comunicación científica?
5.2. ¿Tiene ventajas la comunicación en formato póster? 5.3. ¿Tiene inconvenientes?
5.4. ¿Qué se debe saber antes de empezar a elaborar un póster? 5.5. ¿Cuáles son las características básicas de un póster?
5.6. ¿Qué estructura utilizar en un póster? 5.7. ¿Existen normas para confeccionarlo?
5.8. ¿Cómo confecciono un póster?¿Con qué distribución? 5.9. ¿De qué debo preocuparme una vez que ya he construido el
póster?
5.10. ¿Debo realizar una defensa oral a pie de póster?
5.11. ¿Cuáles son los errores más frecuentes? ¿Y las soluciones? 5.12. Una mirada al futuro: ¿Es diferente el póster electrónico?
6. Peculiaridades sobre la comunicación oral: 117
6.1. ¿Tiene ventajas la comunicación oral? 6.2. ¿Tiene inconvenientes?
6.3. ¿Qué se debe saber antes de empezar a preparar una presentación oral?
6.4. ¿Cómo hacer la puesta en escena? 6.5. ¿Debe ensayarse la presentación?
6.6. ¿Cómo debe ser el mensaje? 6.7. ¿Cómo deben ser las diapositivas? 6.8. ¿Qué estructura utilizar?
6.9. ¿Existen normas para desarrollarla? 6.10. ¿Cuáles son los errores más frecuentes? 6.11. ¿Existen soluciones?
6.12. ¿Por dónde empiezo?
6.13. ¿Cómo finalizo mi presentación?
6.14. ¿Cómo me enfrento a las cuestiones que me planteen los oyentes?
INTRODUCCIÓN
A pesar de la importancia que presenta para los profesionales de la salud el adquirir y actualizar sus conocimientos en metodología y estadística básicas, dada la carencia de programas formativos prácticos, esto no siempre es fácil. Es por ello que, en los últimos tiempos, se ha considerado una prioridad la enseñanza y actualización en esta materia, con el fin de proporcionar de un modo resumido el conocimiento de técnicas destinadas a incrementar la efectividad y eficiencia del clínico en su tarea de presentación y comunicación de los resultados de su propia investigación a la comunidad científica, a la par que, de un modo indirecto, al incrementar el éxito divulgativo generado con un método sistemático y razonado, se fomentan las actividades de investigación en el área primaria de las Ciencias de la Salud.
El Grupo de trabajo de “Metodología y Apoyo a la Investigación” (MAI), de la Sociedad Española de Medicina General, ha perseguido, con este manual, realizar una actualización y revisión de los principales conceptos teóricos en metodología de la investigación en atención primaria de la salud, fomentando la aplicación del método científico a la misma, y mejorar el proceso de la presentación de los resultados de la investigación en atención primaria de la salud desde una vertiente práctica y razonada, bajo la consideración general de los dos pasos citados como imprescindibles para la elaboración de una comunicación científica de excelencia, siempre bajo las premisas del rigor científico, la pertinencia, y las normas éticas correspondientes.
Capítulo 1
Generalidades sobre la investigación
1. GENERALIDADES SOBRE LA INVESTIGACIÓN
Ángel Modrego Navarro
1.1. ¿Es importante investigar en atención primaria?
La investigación en atención primaria (AP), además de las actividades asistenciales y docentes, debe de ser contemplada como una de las funciones básicas a desarrollar por los equipos si queremos dar credibilidad a la medicina de familia como disciplina, aportar calidad y eficiencia a nuestro trabajo, y justificar lo que hacemos en una base científica. Por tanto, la practica clínica, la investigación y la docencia forman un conjunto que define el trabajo de calidad en AP.
Podemos definir la investigación como el conjunto de medios utilizados para extender el campo de los conocimientos científicos. Pero investigar es algo más que recoger y almacenar información. Siguiendo a Eimer, podemos afirmar que la “investigación es una curiosidad estructurada”.
El primer paso de una investigación es la formulación de sus objetivos y, en consecuencia de la pregunta que se desea contestar para seguidamente aplicar un método lógico y reproducible dirigido a obtener una respuesta válida a dicha pregunta.
La AP ofrece una magnifica oportunidad para investigar, ya que en este nivel se atienden las enfermedades mas prevalentes y en los estadios más precoces, resolviéndose la mayoría de los motivos de consulta. Además
la proximidad y accesibilidad de la población convierten a la AP en el nivel idóneo para responder a diversas cuestiones, por ejemplo:
- Frecuencia de muchos problemas de salud en la comunidad
- Eficacia de los tratamientos en las condiciones de aplicación habitual - Utilidad de pruebas diagnósticas en nuestro medio etc.
Con frecuencia nuestras decisiones y recomendaciones en relación con todos estos problemas, están basadas en investigaciones realizadas en otros niveles asistenciales, y en situaciones muy diferentes a las que nosotros nos enfrentamos todos los días, pero desde nuestro nivel asistencial existe una gran necesidad de basar nuestras actuaciones en evidencias científicas que hayan sido generadas en nuestro propio ámbito.
El método aplicado debe de ser: - Sistemático
- Organizado - Objetivo
- Destinado a responder a una pregunta
El término “sistemático” aplicado al método científico hace referencia a la aplicación de una secuencia de actuaciones: A partir de unas observaciones o de los conocimientos existentes sobre un tema se formula una hipótesis u objetivo de trabajo, se recogen unos datos según un diseño preestablecido y, una vez analizados e interpretados, se obtienen conclusiones que modificaran o añadirán nuevos conocimientos a los ya existentes, iniciándose un nuevo ciclo.
Por “organizado” se entiende que todos los miembros de un equipo investigador conocen a la perfección lo que hay que hacer durante todo el estudio, aplicando todos los participantes las mismas definiciones y criterios, y actuando de forma idéntica ante cualquier duda. Para
conseguirlo, es imprescindible escribir un protocolo que especifique todos los detalles relacionados con el estudio.
El significado de la palabra “objetivo” es que las conclusiones que se obtienen no se basan en impresiones subjetivas, sino en hechos que se han observado, medido, contrastado, y analizado, y que en su interpretación se evita cualquier prejuicio que los responsables del estudio pudieran tener.
1.2. ¿Para qué le sirve el Método Científico al clínico?
Podemos afirmar que la medicina moderna es una disciplina científica porque los conocimientos que la sustentan son verificables, es decir son reproducibles por cualquier persona que siga el mismo método. No ha sido así en todas las épocas. De hecho, hasta hace bien poco el conocimiento médico establecido era aceptado sin cuestionarlo, percibiéndose como un dogma, y estaba basado fundamentalmente en la tradición, la autoridad, la experiencia, y el razonamiento lógico (inductivo y deductivo).
La medicina progresa realmente cuando comienza a aplicar el método científico y a desarrollar la investigación en el lugar en que la experiencia y el conocimiento ordinario dejan de resolver problemas o dejan incluso de plantearlos. La ciencia inventa y arriesga conjeturas que van más allá del conocimiento común y somete esos supuestos a contraste mediante la ayuda de técnicas especiales y cánones propios.
El método científico se define como el estudio sistemático, controlado, empírico, y crítico de proposiciones hipotéticas acerca de presuntas relaciones entre varios fenómenos (Kerlinger).
El método científico podría desglosarse en las siguientes etapas: La primera consiste en observar los hechos significativos, a continuación se deben sentar las hipótesis que, si son verdaderas, expliquen aquellos
hechos, para, por último, deducir de estas hipótesis consecuencias que puedan ser puestas a prueba por la observación.
Modificado de José Luis del Burgo.
1.3. ¿Qué tipo de investigación se puede realizar en atención primaria?
Según el campo de la investigación, ésta puede ser:
1. Investigación básica o fundamental: Tiene como fin ampliar los límites del conocimiento científico, sin una aplicación inmediata Partimos, por tanto, del conocimiento teórico, situando la pregunta en el contexto actual del conocimiento científico
Se plantea la hipótesis conceptual, síntesis y formulación de supuestos, que se expresan como verdades provisionales e indican en qué forma la refutación de la hipótesis hará avanzar el conocimiento
Se formula la hipótesis operativa que consiste en el diseño del estudio y enunciado de objetivos
Se recogen los datos y se organizan
Se procede al análisis de los datos. Hallazgos empíricos.
Se concluyen y se interpretan los resultados. Con estos datos se revisan las hipótesis conceptuales y se añaden nuevos conocimientos. A partir de aquí se pueden formular nuevas hipótesis y se vuelve a iniciar el ciclo
de los nuevos conocimientos en la práctica clínica diaria. Es la investigación realizada fundamentalmente en el laboratorio. 2. Investigación aplicada: Su objeto consiste en ampliar el
conocimiento existente con el objetivo de darle una aplicación inmediata para solucionar problemas prácticos. Es el tipo de investigación que más habitualmente se utiliza en atención primaria, y se dirige fundamentalmente a la resolución de problemas o necesidades de carácter colectivo, como: Adherencia al tratamiento, efectividad de la prevención, relación médico-paciente, modificación de hábitos de vida, organización de los servicios, realización de estudios comunitarios (cribados, factores de riesgo, ensayos de intervención, farmacovigilancia,...), resultados del tratamiento o de la rehabilitación, etc.
Para ello, la investigación ha de integrarse en la asistencia, ya que la meta es producir conocimientos útiles para los pacientes. 3. Investigación de desarrollo: Tiene como finalidad completar, desarrollar o perfeccionar materiales, sistemas, métodos o productos.
1.4. ¿Cómo formular una pregunta clínica de un modo eficiente?
Una buena investigación depende, en gran medida, de la existencia de buenas preguntas a responder, de hecho, posiblemente una de las causas más frecuentes de fracaso en la investigación es la inexistencia de una buena pregunta en su comienzo.
La pregunta debe entenderse como una incertidumbre sobre algún hecho o fenómeno que el investigador desea resolver. Su identificación rara
vez se produce por intuición, habitualmente es fruto de la capacidad del propio profesional para generar ideas y plantear interrogantes.
Muchas veces las preguntas surgen de estudios previos, propios o de otros autores, y en otras ocasiones de la observación cuidadosa de los propios pacientes en los que se detectan sucesos, situaciones, o respuestas a los tratamientos que parecen contradecir los conocimientos aceptados, sugiriendo posibles hipótesis de trabajo.
El estado de alerta se complementa con imaginación y creatividad, proponiendo nuevas respuestas a viejas preguntas y manteniendo una actitud escéptica frente a las creencias y opiniones que prevalecen en la comunidad científica. La incorporación de nuevas tecnologías para el diagnóstico o de nuevos tratamientos a la práctica clínica se realiza en muchas ocasiones sin haber demostrado previamente su eficacia. Incluso, aunque su uso esté ampliamente difundido, podría considerase conveniente realizar un estudio que evalúe si es más eficaz o útil que otras alternativas. La pregunta a investigar debe reunir una serie de características que han sido sistematizadas por Hulley y Cummings del siguiente modo:
FACTIBLE
- Número adecuado de individuos - Experiencia técnica adecuada
- Abordable en cuanto a tiempo y dinero - Manejable en cuanto al alcance
INTERESANTE PARA EL INVESTIGADOR. NOVEDOSA - Confirma o refuta hallazgos previos
- Amplia hallazgos previos - Proporciona nuevos resultados
ÉTICA Y RELEVANTE
- Para la política clínica sanitaria - Para líneas de investigación futuras
Inicialmente formularemos la pregunta en términos genéricos, de forma amplia, que si bien no es susceptible de investigación especifica, sirve para centrar el tema de interés. Después se acota progresivamente hasta formular una pregunta precisa que permita evaluar una hipótesis concreta. Debe asegurarse de que la pregunta no ha sido suficientemente contestada previamente, y que su respuesta puede servir de base para la toma de decisiones, inmediata o a largo plazo, valorando la potencial utilidad clínica y aplicabilidad práctica de los resultados. En resumen debe valorarse la pertinencia de la pregunta planteándonos las siguientes cuestiones:
1. La pregunta no ha sido contestada previamente, lo ha sido de forma contradictoria, o se requiere adecuarla a la propia práctica.
2. Importancia del problema:
- Frecuencia, gravedad, interés social... - Beneficios que puedan derivarse del estudio.
- Aplicaciones prácticas que puedan derivarse de los resultados.
- Importancia de su valor teórico.
3. La pregunta y el diseño del estudio se ajustan a los principios éticos de la investigación.
4. Los resultados esperables compensan los recursos utilizados. Una vez que tenemos identificado el problema, y planteado el objetivo genérico (hipótesis conceptual), debemos enunciar el objetivo específico, es decir, la pregunta principal que se desea contestar, formulada con precisión y sin ambigüedades, y en términos mensurables, realistas, y operativos.
El objetivo específico lleva implícita la respuesta que propone el investigador. De hecho cuando se plantea un estudio el investigador parte de una hipótesis previa. Por ejemplo, si deseamos evaluar la eficacia de un fármaco es porque creemos que es más eficaz que el placebo o que otros tratamientos. Debe evitarse que esta predisposición pueda influir sobre las observaciones y mantener la objetividad en todo momento durante el estudio.
Un estudio suele estar diseñado para responder a una única pregunta. Si existe más de una, la principal debe ser aquella que el investigador esté más interesado en responder y que pueda ser bien contestada, y el resto puede considerarse como preguntas secundarias.
En los estudios descriptivos, la formulación del objetivo específico, debe incluir:
- El fenómeno que se desea describir (la prevalencia, la incidencia, los síntomas de presentación, la evolución natural etc.)
- El problema de salud - La población de estudio - El problema de salud - La población de estudio
En los estudios analíticos, la formulación del objetivo específico requiere la identificación de los siguientes elementos:
- Factor de estudio, que corresponde a la exposición o intervención de
interés
Ejemplo de cómo describir el objetivo específico en un estudio descriptivo:
“Estimar la prevalencia de HTA en una zona básica de salud”.
“Describir la supervivencia de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca que reciben un programa especial de tratamiento domiciliario”.
- Variable de respuesta o criterio de evaluación con la que se pretende medir el efecto o la asociación con dicho factor, y
- Población o conjunto de sujetos a los que se desea aplicar los resultados del estudio.
De los tres elementos que componen el objetivo específico de un estudio analítico, el que plantea más problemas es la variable de respuesta. Puede considerarse adecuada si mide el fenómeno que se desea estudiar y puede ser medida con un instrumento de forma válida y fiable en todos los sujetos del estudio.
Ejemplo de cómo describir el objetivo específico en un estudio analítico:
“Evaluar si la educación sanitaria grupal produce mejores resultados que la individual en el control metabólico de los pacientes diabéticos tipo 2”.
“Determinar si el consumo de tabaco aumenta la incidencia de cardiopatía isquemia en sujetos hipertensos”.
Ejemplos de definición inadecuada del objetivo específico en estudios analíticos:
“Pretendemos conocer los tumores de piel que se dan en nuestra comunidad autónoma”. Términos demasiado vagos. Debería especificar si se
refiere, por ejemplo, a su epidemiología características clínicas, pronóstico, o factores de riesgo.
“ Conocer los efectos de la vacuna frente al virus de la hepatitis A”.
Términos demasiado vagos. Puede tratarse tanto de un estudio descriptivo de los efectos secundarios de la vacuna como de un estudio experimental que evalúe su eficacia.
“ Pretendemos conocer el tipo de reacciones adversas a fármacos notificadas por los médicos de atención primaria, identificar su posible infranotificación, y proponer medidas para intentar mejorar los
resultados”. El tercer objetivo corresponde más a recomendaciones que
realizan los autores que a un objetivo de investigación, ya que no implica ninguna pregunta a la que el estudio pueda dar respuesta.
A menudo, interesa estudiar fenómenos que incluyen un gran componente de subjetividad, como puede ser la evolución del dolor, la mejoría de síntomas clínicos o la calidad de vida, y es difícil definir un instrumento que mida estos conceptos con la suficiente validez y precisión. En otras ocasiones la mejor variable de respuesta no está al alcance de los investigadores y se utiliza una variable aproximada. En ocasiones, se recurre al uso de una variable intermedia o subrogada en sustitución de la variable primaria de interés, porque se cree que está correlacionada con ella, refleja la totalidad o gran parte del efecto, y puede obtenerse con un coste inferior. Los cambios observados en la variable intermedia se supone que reflejan los que se producirían en la variable primaria. El uso de estas variables lleva implícita la asunción de la existencia de una relación directa con la respuesta final.
El uso adecuado de estas variables intermedias depende de la validez de los estudios que demuestren su correlación con la variable primaria y, en definitiva, de los conocimientos fisiopatológicos, epidemiológicos, y clínicos existentes sobre la enfermedad en estudio. Dado que estos conocimientos se modifican con el tiempo, el uso de estas variables está en permanente debate.
Puede ocurrir que existan diferentes variables que midan aspectos distintos del fenómeno de interés. Estas situaciones pueden plantear problemas, ya que, si se obtienen resultados contradictorios o inconsistentes para cada una de ellas, la interpretación resulta difícil. La
Ejemplo de variable intermedia:
“El uso de la reducción de las cifras de colesterolemia total tras la administración de un fármaco se hace bajo la asunción de que comporta la disminución de la morbi-mortalidad cardiovascular. Si esta premisa no es valida la variable intermedia tampoco lo será”.
mejor solución en estos casos es definir a priori una variable principal. No quiere decir que no puedan estudiarse todas las variables simultáneamente, sino que deberá decidirse cuál de ellas es la más importante para el investigador, y en ellas se basarán la conclusiones del estudio.
Otro problema que puede presentarse es el uso de variables que sólo miden parcialmente el fenómeno de interés. Cuando no existe una variable única que, por si sola, exprese toda la complejidad del fenómeno que se desea medir, se pueden utilizar escalas o índices compuestos, en los que se agrupan variables de naturaleza diferente, por ejemplo, escalas para medir la autonomía en realizar las actividades de la vida diaria, la calidad de vida, la salud mental etc.. Es importante que este tipo de escalas haya sido validado en el medio en el que se va a realizar el estudio.
En otras ocasiones, se usa una variable de respuesta principal que es la suma o combinación de diferentes variables que se supone que reflejan el o los fenómenos de interés.
La pregunta principal puede complementarse con otras preguntas secundarias. Deben de fijarse a priori para evitar el riesgo de no recoger toda la información necesaria, y limitar su número, ya que su estudio supone incrementar la complejidad del diseño y, por ende, su realización. De todas
Ejemplo de variable principal compuesta:
“Se usará como variable principal de respuesta el número de episodios cardiovasculares, definido como la suma de episodios de infarto agudo de miocardio (IAM) mortal, IAM no mortal, muerte súbita, accidente cerebro-vascular (ACV) mortal y ACV no mortal”. Una variable combinada de esta
naturaleza permite aumentar el poder estadístico del estudio, pero hay que ser muy prudente a la hora de interpretar los resultados y es recomendable, si ello fuera posible, analizar cada una de las variables de forma separada.
formas, dado que el estudio ha sido diseñado para responder a la pregunta principal, la respuesta a las preguntas secundarias será menos sólida.
1.5. ¿Que tipo de estudio puedo usar?
Un estudio de investigación puede ser considerado como un instrumento elaborado para medir un suceso de interés, no se trata pues de recoger datos sin más, sino de elegir y describir un diseño que nos permita responder adecuadamente a la pregunta de la investigación, siendo a la vez compatible con los recursos disponibles.
Existen diferentes clasificaciones de los estudios de investigación, destacando entre ellas, por su sencillez y utilidad desde el punto de vista práctico, la siguiente:
1. Estudios experimentales: Ensayo clínico Ensayo de campo
Ensayo comunitario de intervención 2. Estudios no experimentales u observacionales:
Estudios ecológicos Estudios de prevalencia Estudios de casos y controles
Estudios de cohortes o de seguimiento
A grandes rasgos, los diseños se pueden clasificar en: Experimentales y No experimentales. En los estudios experimentales se produce una manipulación de una exposición determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervención. Cuando el experimento no es posible se diseñan estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha
podido realizar. Si ha existido manipulación pero no aleatorización se habla de estudios Cuasi-experimentales.
También se haya muy difundida en la literatura científica la siguiente clasificación:
1. Estudios descriptivos:
Con datos agregados: Estudios ecológicos Con datos individuales: A propósito de un caso Series de casos
Transversales / Prevalencia 2. Estudios analíticos:
Observacionales:
Estudios de casos y controles
Estudios de cohortes (retro y prospectivos) Intervención:
Ensayo clínico Ensayo de campo Ensayo comunitario
1.6. ¿Cuándo utilizaré un estudio descriptivo?
Cuando queramos realizar un estudio para describir la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales no sólo para los administradores sanitarios, sino para los epidemiólogos y los clínicos. Los primeros podrán identificar los grupos de población más vulnerables y distribuir los recursos según dichas necesidades, y para los segundos suponen el primer paso en la investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de los factores de riesgo.
Debemos tener en cuenta que en los estudios descriptivos NO analizamos asociación causal entre la enfermedad y determinadas características, sin embargo es poco común que, tras describir un fenómeno, se obvien intenciones de análisis.
Los principales tipos de estudios descriptivos son: Estudios ecológicos, estudios de series de casos, y transversales o de prevalencia. 1) Estudios ecológicos: Estos estudios no utilizan la información del
individuo de una forma aislada sino que utilizan datos agregados de toda la población. Describen la enfermedad en la población en relación a variables de interés como puede ser la edad, el consumo de alimentos, de bebidas alcohólicas, la renta per cápita etc. Suponen en muchos casos el primer paso en la investigación de una posible relación entre una enfermedad y una exposición determinada.
Su gran ventaja reside en que se realizan muy rápidamente, prácticamente sin coste, y con información que suele estar disponible de antemano.
Su principal limitación es que no pueden determinar si existe una asociación entre una exposición y una enfermedad a nivel individual. La falacia ecológica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basadas en datos poblacionales.
Ejemplo de estudio descriptivo ecológico:
“Estudio destinado a analizar la mortalidad por enfermedad coronaria y su asociación con el consumo per cápita de cigarrillos en la población española, en sus diferentes provincias, mediante los datos aportados por las estadísticas de morbi-mortalidad y los encuestas de la cesta de la compra, publicados por el INE”.
2) Series de casos: Mediante estos estudios se describe la experiencia de un paciente o grupo de pacientes con un diagnostico similar. Describen características comunes, pero poco conocidas, de enfermedades que sirven para formular nuevas hipótesis, pero no sirven para evaluar o analizar la presencia de una asociación estadística ya que, de encontrarla, puede tratarse de un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.
3) Estudios transversales. También llamados estudios de prevalencia, estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado. Pero esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos, no siendo posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa.
Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo, siendo de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. Así mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hipótesis etiológicas.
Ejemplo de estudio descriptivo tipo serie de casos:
“Estudio destinado a analizar los casos de muerte súbita y enfermedad coronaria presentes en la familia de un paciente diagnosticado de síndrome de Brugada”.
Ejemplo de estudio descriptivo tipo transversal:
“Estudio destinado a determinar el grado en el cual los pacientes con HTA de una comunidad alcanzan los objetivos terapéuticos”.
1.7. ¿Cuándo utilizaré un estudio analítico?
1) Estudios de casos y controles: En este tipo de estudio la selección de la población a estudiar se hace en función de la enfermedad, eligiéndose un grupo de individuos que tienen la enfermedad – casos-, y otro sin la enfermedad – controles-. Ambos grupos se comparan respecto a una exposición que se sospecha está relacionada con la enfermedad.
A este tipo de estudio, que es de los más utilizados en la investigación, se le podría describir como un procedimiento epidemiológico analítico, no experimental, con un sentido retrospectivo, ya que partiendo del efecto se seleccionan dos grupos de sujetos, llamados casos y controles según tengan o no la enfermedad, y se estudian sus antecedentes en busca de una exposición diferente entre ambos grupos.
Si la frecuencia de exposición a la causa es mayor en el número de casos de la enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociación entre la causa y el efecto. La medida que permite cuantificar esta asociación se llama “odds ratio” (razón de productos cruzados o razón de disparidad).
Los estudios de casos-control son los adecuados para determinar la etiología de enfermedades poco frecuentes o cuando el tiempo transcurrido entre la exposición y el desenlace es largo.
Ejemplo de un estudio tipo Casos y Controles:
“Se selecciona un grupo de pacientes con enfermedad coronaria de tipo isquémica y otro sin dicha enfermedad, y en sus historias clínicas se buscan las cifras de lípidos que tenían y si alguna vez habían sido diagnosticados de dislipemia o recibido tratamiento hipolipemiante “ Desde el resultado
(enfermedad coronaria sí o no) se indaga la existencia de dislipemia como factor causal.
Los estudios casos-control son muy susceptibles de presentar errores, por lo que requieren un cuidadoso diseño:
- Definir de forma clara la enfermedad y los criterios de inclusión - Los casos deben ser incidentes no prevalentes
- Los controles deben de ser representativos de la población de la que provienen los casos etc.
2) Estudios de cohortes (o de seguimiento): En los estudios de cohortes los sujetos del estudio se seleccionan a partir de la exposición, teniendo un grupo de sujetos expuestos (cohorte expuesta) y un grupo de sujetos no expuestos (cohorte no expuesta). En el momento inicial todos los participantes se encuentran libres de la enfermedad de interés, se les realiza un seguimiento durante un periodo de tiempo suficiente para observar la frecuencia de aparición del fenómeno de interés. Si al finalizar el periodo de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de los expuestos, podremos concluir que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad.
La cuantificación de esta asociación la podemos calcular construyendo una razón entre la incidencia del fenómeno en los expuestos a la variable y la incidencia del fenómeno en los no expuestos. Esta razón entre incidencias se conoce como riesgo relativo.
Los estudios de cohortes son los adecuados para determinar la etiología y causalidad, y para analizar el curso clínico y el pronóstico de una enfermedad.
Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos o retrospectivos dependiendo de la relación temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la exposición como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inicia. En los
prospectivos la exposición pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que aún no ha sucedido es la presencia de la enfermedad, por tanto, se requiere un periodo de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma.
Este tipo de estudios son de la suficiente complejidad para requerir, no sólo un equipo multidisciplinario que los aborde, sino una cantidad de recursos suficientes para mantenerlos a lo largo del tiempo.
3) Estudio experimental: A este tipo de diseño lo caracteriza el hecho de que el investigador controla el factor de estudio, en el sentido de que decide quién recibe la intervención y con qué pauta.
El estudio experimental más útil es el ensayo clínico aleatorio, en el que la asignación de los sujetos a los diferentes grupos que se comparan se realiza de forma aleatoria. El elemento clave de un ensayo clínico es la
Ejemplo de un estudio tipo Cohortes:
“Se selecciona un grupo de pacientes con dislipemia y otro sin dicho diagnóstico, se les realiza un seguimiento durante 5 años, para determinar finalmente cuantos desarrollan durante este período una enfermedad coronaria de tipo isquémica “ Desde la presencia del factor de riesgo o no
(dislipemia) se realiza un seguimiento para ver cuál es el resultado (enfermedad coronaria sí o no).
Estudio de Cohortes históricas: “ Dado que no sería ético en la actualidad
dejar a pacientes de alto riesgo y con dislipemia sin tratamiento, si quisiéramos averiguar cuál era el peso de las dislipemias antes del tratamiento con estatinas, se seleccionarían historias clínicas existentes previamente a la introducción de las mismas en el mercado (en el caso hipotético de existir tal registro) de pacientes con el diagnóstico de dislipemia y sin el mismo. Se revisa lo que sucedió durante los 5 años posteriores, y se recoge cuántos tuvieron algún desenlace de origen cardiovascular”. De igual modo que en el ejemplo anterior, desde la
presencia del factor de riesgo o no (dislipemia) se realiza un seguimiento para ver cuál es el resultado (enfermedad coronaria sí o no), pero tanto el factor de riesgo como la enfermedad se estudian en el pasado..
asignación aleatoria, ya que es el mecanismo que tiende a asegurar que los grupos sean comparables en su inicio, y debe de mantenerse a lo largo de todo el estudio para garantizar que la intervención ha sido la única causa razonable que explica la diferencia en los resultados encontrados. Para evitar que los investigadores y los propios sujetos puedan influir sobre los resultados, se utilizan, como veremos, técnicas de enmascaramiento o cegamiento, para ocultar a qué grupo de estudio pertenece cada paciente concreto.
Como decíamos, en los estudios experimentales el investigador asigna el factor de estudio y lo controla de forma deliberada para la realización de la investigación, sobre la base de un plan preestablecido. Estos estudios se centran en una relación causa-efecto (son analíticos) y generalmente evalúan el efecto de una o más intervenciones preventivas o terapéuticas. En contraposición a éstos, se definen como observacionales los estudios en los que el factor de estudio no es asignado por los investigadores, sino que estos se limitan a observar, medir y analizar determinadas variables, sin ejercer un control directo sobre el factor de estudio (el investigador mide la enfermedad o la relación causa efecto pero no interviene, sólo observa y registra lo que sucede).
El objetivo básico de los estudios experimentales es estimar la eficacia de una intervención preventiva, curativa o rehabilitadora sobre una variable de respuesta en un tipo determinado de sujetos. Habitualmente implica la existencia de dos o más grupos de estudio, uno de los cuales recibe la intervención de estudio y el resto la o las intervenciones con las que quiere comparar. La asunción básica de estos diseños es que los grupos que se comparan son similares en todas las
características que pueden influir sobre la respuesta excepto en la intervención que se está evaluando.
Ensayo clínico aleatorio (ECA):
Es el estudio experimental más importante, que se define además de por el control del factor de estudio, por la asignación aleatoria de los sujetos a los grupos que se comparan.
Existen diferentes tipos de ECA. El más frecuente es el diseño en paralelo, en el que los participantes son asignados aleatoriamente a dos o más grupos de estudio que son seguidos de forma concurrente.
El primer aspecto a considerar en el diseño de un ECA es la selección de la opción alternativa o de comparación. En términos generales las alternativas pueden ser:
- Uso de placebo
- Uso de otro tratamiento o intervención activos
A continuación hay que decidir la selección de la población. Los individuos en los que se lleva a cabo la intervención proceden de una población de referencia o diana a la que se quieren extrapolar los resultados. A partir de ella se especificarán unos criterios de selección que darán lugar a una población de estudio (población
Ejemplo de un ensayo clínico aleatorio:
“Con la finalidad de evaluar el cumplimiento terapéutico asociado a dos pautas de abordaje en el tratamiento de la HTA se diseñó un ensayo clínico aleatorio. Para ello se seleccionaron 1000 pacientes a los que se diagnosticó previamente de HTA en las consultas de varios centros de salud, y posteriormente se asignaron a los dos grupos de abordaje terapéutico, con un enmascaramiento triple (paciente, investigador, personal que analiza los datos desconocían el grupo terapéutico que se le había administrado). Los sujetos fueron seguidos durante 10 años , evaluándose el grado de cumplimiento terapéutico, así como todos los eventos cardiovasculares producidos, y variables intermedias de consecución de objetivos terapéuticos en las cifras de PAS y PAD”.
experimental), que es aquella en la que se desea realizar la experiencia, y de la que se extraerá la muestra de sujetos que serán realmente estudiados.
Las expectativas tanto de los pacientes como de los investigadores, pueden influir en la evaluación de la respuesta observada. Este problema se evita utilizando las llamadas técnicas de cegamiento o de enmascaramiento. Existen tres posibilidades:
- Simple ciego, donde los investigadores o más frecuentemente los propios pacientes desconocen qué intervención recibe cada uno - Doble ciego, tanto los investigadores como los pacientes
desconocen el tratamiento administrado.
- Triple ciego, en la que además otras personas desconocen el tratamiento que recibe cada sujeto, ya sea el estadístico que analizara los resultados o el responsable de decidir si se suspende un tratamiento por la aparición de reacciones adversas, o si finaliza anticipadamente el ensayo.
Un estudio que no utiliza técnicas de enmascaramiento se denomina ensayo abierto.
Ensayos controlados no aleatorios:
Se trata de ensayos clínicos en los que los sujetos son asignados a los grupos de estudio por un mecanismo no aleatorio; por ejemplo, alternativamente por fecha de nacimiento, por número de historia, etc.
Ensayos no controlados
El tipo más frecuente de éstos es el denominado antes-después, en los que se evalúa la respuesta de un grupo de sujetos antes y después de una determinada intervención, actuando cada individuo como su propio control. Dado que existe control del factor de estudio pero no
grupo control propiamente dicho, también se les denominan ensayos no controlados.
En la literatura, este tipo de estudios puede ser difícil de diferenciar de una serie de casos descriptiva que presenta los resultados de una intervención, ya que no siempre queda claro si los investigadores controlaron el factor de estudio, o si tan sólo se limitan a describir la experiencia observada en un grupo de sujetos. Se trata de un problema conceptual con importantes repercusiones a la hora de establecer las conclusiones, y por ello será importante discernir de cuál de los dos tipos de estudio se trata.
1.8. ¿Cuáles son las principales ventajas e inconvenientes de los diferentes tipos de estudios?
1. Estudios descriptivos: “Como una fotografía” Ventajas : Fáciles, repetibles, y baratos
Precisan poco tiempo y pocos recursos No tienen problemas éticos
Ideales para estudiar prevalencias
Adecuados para establecer hipótesis de causalidad Inconvenientes: No permiten establecer relación causa-efecto No permiten cálculo de incidencias ni de riesgos No permiten estudiar el mecanismo de producción de un efecto.
2. Estudios de casos y controles: “Como una película vista al revés”
Ventajas : Los mejores para estudiar procesos infrecuentes y de latencia larga
Menor coste y duración que las cohortes No tienen problemas éticos
Inconvenientes: Dificultad en la selección de los controles No permiten medir incidencias ni prevalencias
Más sesgos que los de cohortes (derivados del registro) No permiten estudiar multiefectividad
3. Estudios de cohortes: “Como una película vista de principio a fin”. Ventajas : Los únicos para medir incidencias y riesgos
Buenos para procesos frecuentes y de corta evolución Permiten estudiar el mecanismo de producción de la enfermedad
Permiten estudiar múltiples efectos Los mejores para estudiar efectividad Inconvenientes: Largos, caros y difíciles
No son útiles en enfermedades raras y de largo
período de inducción Pueden presentar problemas éticos
No permiten estudiar multicausalidad
4. Estudios experimentales.
Ventajas: Menos sesgos
Fácilmente repetibles
Homogeneidad de los grupos Los mejores para evaluar eficacia
Los mejores para establecer relación causa-efecto Inconvenientes: Caros y difíciles de realizar
Frecuentes problemas éticos
Desde un punto de vista práctico, lo más importante es saber categorizar adecuadamente los estudios, es decir, saber si son :
- Transversales vs. Longitudinales, según el proceso se observe en uno o varios momentos a lo largo del tiempo
- Prospectivos vs. Retrospectivos (históricos, mixtos, o concurrentes), según el estudio se inicie antes o después de la aparición del desenlace.
- Descriptivos vs. Analíticos, según se limiten a describir o comparen grupos de estudio.
- Observacionales vs. Experimentales, dependiendo de si existe o no
una asignación controlada, por parte del investigador, del factor a estudio.
1.9. Dificultades y limitaciones de los estudios. ¿Cómo solucionarlas?
Cuando llevamos a cabo un proyecto de investigación, pretendemos dar respuesta a una pregunta a través de una serie de observaciones que debemos realizar. Por ello es básico que elijamos cuidadosamente los datos, que sigamos una metodología estricta, y con un mecanismo de medida adecuado.
Dos son los errores que se han de minimizar en cualquier estudio: el aleatorio y el sistemático.
- Error aleatorio: Es el debido al azar. Se debe tanto al hecho de trabajar con muestras de individuos y no con poblaciones enteras, como a la variabilidad inherente al proceso de medición de variables,
ya sea por el instrumento de medida que se utiliza, por la propia variabilidad biológica, o por la debida al observador.
El error aleatorio disminuye al aumentar el tamaño de la muestra, y es cero si trabajamos con toda la población. La ausencia de errores aleatorios es equiparable a la precisión.
- Error sistemático: Un error sistemático o sesgo es un error en el diseño del estudio, ya sea en la selección de los sujetos (sesgo de selección) o en la medición de las variables (sesgo de información), que conduce a una estimación incorrecta del parámetro que se estudia.
Una vez que aparece un sesgo de selección o de información no puede eliminarse en el análisis, a diferencia de lo que ocurre con los factores de confusión. Por esta razón, es fundamental prevenir su aparición en la fase de diseño.
El sesgo de selección puede aparecer al elegir una muestra que no represente adecuadamente a la población de estudio o al formar los grupos que se van a comparar. El sesgo de selección puede producirse en las siguientes circunstancias:
o Cuando en la muestra seleccionada exista alguna característica diferente a la población general que pueda influir en los resultados (sesgo de muestreo)
Ejemplo de sesgo de selección:
“Es lo que ocurriría si pretendemos estudiar el grado de conocimiento en la población de una determinada enfermedad (por ejemplo, dislipemia), y hacemos una encuesta por teléfono. Características socio-culturales podrían determinar que las personas que no tienen teléfono pudieran, a su vez, estar peor informadas”.
o Cuando la muestra analizada no presenta las mismas características que la muestra inicial, por pérdidas en la recogida de datos (sesgo de no respuesta). Suele ocurrir cuando se utilizan encuestas que deben de ser devueltas por los encuestados.
El sesgo de información se produce cuando las mediciones de las variables de estudio son de mala calidad o son sistemáticamente desiguales entre los grupos de pacientes. Las principales fuentes de estos errores son:
. Aplicación de pruebas poco sensibles o inespecíficas para la medición de las variables
. Criterios diagnósticos incorrectos . Imprecisiones en la recogida de datos.
Ejemplo de sesgo de selección:
“Supongamos un estudio en el que se desea determinar la prevalencia de consumo de tabaco entre los médicos de una determinada zona de geográfica. Para ello seleccionamos una muestra aleatoria de 300 profesionales a los que se envía un cuestionario. Contestan 190 de los que 85 fuman. De este resultado no puede inferirse automáticamente la prevalencia de consumo de tabaco en los profesionales que conforman la población de estudio, hay que tener en cuenta los 110 que no han respondido la encuesta. Podría ser que los médicos no respondedores fueran en su mayoría fumadores y esta situación, junto al conocimiento de la morbi-mortalidad asociada al tabaquismo, implicara una mayor reticencia a responder a la encuesta”. Normalmente las tasas de no-respuesta mayores del
Las variables deben de medirse con el instrumento adecuado, validado, y bien calibrado, y aplicarlo de la misma forma en todos los participantes del estudio.
Los errores sistemáticos ya sean de selección o de información, a diferencia de lo que ocurría con el error aleatorio, no se atenúan al aumentar el tamaño de la muestra, lo único que se conseguirá es perpetuar el sesgo. Además un error de estas características, una vez introducido es prácticamente imposible de enmendar en la fase de análisis. El error sistemático va muy unido al concepto de validez. La validez interna se refiere al grado en que los resultados de un estudio se encuentran libres de error para la población que ha sido estudiada. Los errores sistemáticos y los factores de confusión afectan a la validez interna de un estudio.
Por el contrario, la validez externa se refiere al grado en que los resultados de un estudio pueden ser generalizados o extrapolados a otras poblaciones distintas a la estudiada. ¿Hasta qué punto los resultados obtenidos son aplicables a toda la población de mi centro de salud?
La primera condición para que los resultados puedan ser generalizables, es que tengan validez interna. Los investigadores deben diseñar un estudio pensando en conseguir la máxima validez interna y no tanto buscando la máxima validez externa, pues la generalización depende además de la consistencia de resultados entre
Ejemplo de sesgo de información:
“Estudios que incluyan la determinación de cifras de glucemia obtenidas con un aparato que mide mal, o que a unos se les determina en ayunas y a otros no, o que a unos se les realiza el análisis en ese momento y a otros se mira el resultado en la historia clínica etc”.
diferentes estudios y de la existencia de mecanismos plausibles que expliquen razonadamente un efecto.
El fenómeno de confusión aparece cuando la asociación observada entre un factor de estudio y la variable de respuesta, puede ser total o parcialmente explicada por una tercera variable (factor de confusión), o por el contrario, cuando una asociación real queda enmascarada por este factor. Para que una variable se considere de confusión debe de cumplir las siguientes condiciones:
- Ser un factor pronóstico de la respuesta, es decir, estar asociado a la variable respuesta
- Estar asociado a la variable en estudio
- No ser un paso intermedio en la asociación entre el factor de estudio y la respuesta
Medir consiste en asignar valores a las variables. En cualquier estudio debemos asegurarnos de la validez y la fiabilidad de las medidas que utilizamos. La certeza de una medición viene dada por dos condiciones de una medida: La validez, que expresa el grado en que una medición mide realmente aquello para lo que esta destinada medir, y la fiabilidad o el grado en que una medición proporciona resultados similares cuando se lleva a cabo en más de una ocasión en las mismas condiciones.
El termino fiabilidad es sinónimo de precisión. El que una medida sea muy precisa, no significa que tenga que ser valida. Las fuentes de variabilidad, debidas a errores de precisión, pueden ser:
- Variación individual que tienen la mayoría de los fenómenos biológicos que cambian de un momento a otro (por eso repetimos la medida y hacemos la media)
- Variación debida al instrumento de medida y la técnica empleada (esfignomanómetro), por eso es importante estandarizar los procedimientos
- Variación del observador (cambian las condiciones de la medición, el ángulo, etc.) por ello es necesario recibir un entrenamiento previo
Con el término de validez (exactitud), nos referimos al grado en que una variable mide realmente aquello para lo que esta destinada. Es un concepto ligado al error sistemático. Cuanto menos válida sea una medida más probabilidades hay de cometer un sesgo. Las posibles fuentes de error tienen el mismo origen que las que veíamos para la fiabilidad: Error individual, del observador, y del instrumento.
La validez de una medida, sobre todo si es un cuestionario, se refiere a lo apropiado de la interpretación de los resultados obtenidos tras aplicar el cuestionario y no al cuestionario en sí mismo. Por ello se dice: “El cuestionario x es valido para obtener determinados resultados en una población y no es correcto decir el cuestionario x es válido”. Entre las estrategias dirigidas a aumentar la fiabilidad y la validez de un estudio merecen especial papel las siguientes:
Seleccionar las medidas más objetivas posibles. Estandarizar la definición de las variables.
Usar, si es posible, escalas compuestas con varias cuestiones (ítems) relacionadas para diagnosticar enfermedades etc.
Formar y entrenar a los observadores.
Utilizar la mejor técnica posible y los aparatos más fiables. Si es factible utilizar instrumentos automáticos.
Obtener varias mediciones de una variable y hacer promedio (TA).
Emplear técnicas de enmascaramiento (ciego). Calibrar los instrumentos de medida.
En otro orden, debemos considerar que la investigación implica en muchos casos la participación de seres humanos, lo que puede plantear cuestiones éticas y legales a veces difíciles de resolver. El campo en el que se analizan todas estas cuestiones es el de la ética de la investigación, que contempla dos premisas básicas:
- lo que no es científicamente correcto es éticamente inaceptable. - no todo lo científicamente correcto es éticamente aceptable.
Se han elaborado diferentes códigos éticos y normativas legales para guiar la investigación con seres humanos. Los más importantes son el Código de Nuremberg (1947) y la Declaración de Helsinki (1964) y más recientemente (1978) el Informe Belmont en el que se definen los tres principios éticos básicos: 1. Respeto por las personas o autonomía
2. Beneficencia 3. Justicia
Algunos autores separan el principio de beneficencia propiamente dicho del de no-maleficencia.
Conviene que todo investigador mantenga unas actitudes éticas con relación a los siguientes extremos:
- Reconocer la dignidad humana y respetar las variaciones culturales e individuales en los valores.
- Solicitar el consentimiento a toda persona sobre la que se va a realizar una intervención.
- Practicar la objetividad científica; no distorsionar, ocultar o inventar ninguna información.
- Respetar al resto de los investigadores, distinguiendo entre hechos y opiniones.
1.10. ¿Cómo organizar el trabajo?
Una vez se ha finalizado la parte metodológica del estudio, es importante plantear el plan de trabajo y el cronograma (o calendario) a seguir, indicando lo más detalladamente posible las fases del protocolo, incluyendo cuándo está previsto alcanzar cada fase, los responsables de cada tarea, y la difusión de los resultados. Para todo ello es imprescindible contar con un instrumento básico, llamado protocolo del estudio, cuyo esquema general exponemos a continuación:
1.- Introducción: Finalidad del estudio, antecedentes, justificación etc. 2.- Objetivos específicos del estudio.
3.- Aplicabilidad y utilidad de los resultados. 4.- Diseño y métodos:
. Tipo de diseño que se utilizara.
. Población de estudio (tamaño muestral, procedencia, etc.) . Método de recogida de datos
. Definición y análisis de las variables
. Descripción y definición de la intervención . Estrategia del análisis
5.- Calendario previsto para el estudio.
6.- Enunciar las limitaciones y posibles sesgos
8.- Plan de ejecución, estudio piloto.
9.-Organización del estudio (participantes, responsabilidades, técnicas) 10.- Presupuesto.
Capítulo 2
Características básicas del
arte de comunicar
2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ARTE DE COMUNICAR
Mª del Pilar Rodríguez Ledo
2.1. ¿Por qué comunicar resultados científicos?:
La motivación de cada autor puede ser diferente y todas las razones son igualmente lícitas mientras el trabajo sea realizado con rigor científico, claridad, y originalidad. Entre todas ellas, cabe destacar por su relevancia las siguientes:
- “Idea romántica” de un trabajo que va más allá de lo asistencial, con el deseo de buscar la verdad, dignificar la existencia del hombre, o aportar un grano de arena más en el acervo de la ciencia
- Colaboración con otros compañeros - Realización personal
- Reto profesional
- Cumplir con la obligación contractual de investigar - Mantener el propio rango académico
- Incrementar currículum vitae
- Promoción profesional, ascender en la carrera profesional - Obtener beneficios económicos
En realidad, en la mayor parte de las ocasiones se tratará de la conjunción de varias de las motivaciones anteriores, con diferente peso en la carga
motivacional de cada autor-investigador dependiendo de sus características particulares.
2.2. ¿Qué debe ser comunicado a la comunidad científica?:
¿Todo? Vamos a analizarlo detenidamente. Todos estaremos de acuerdo en que cabe comunicar todo lo que consideremos relevante, especialmente si está contrastado y tenemos interés en contarlo. Comunicar obedece a dos objetivos muy diferenciados, y que no siempre resultan coincidentes: El personal del investigador, y el de divulgar la información. Pero la comunicación de resultados de un trabajo científico representa “un momento para la ciencia”, y ciencia es todo aquello que se realiza siguiendo el método científico. Por tanto podríamos concluir que interesa comunicar todo aquello que:
- Sigue el método científico - Es veraz
- Es “defendible”
- ...y de interés para los demás
Cualquier aportación, por pequeña que sea, al núcleo de conocimientos de la comunidad científica (no sólo a nivel teórico o más formal, sino también de índole práctico del “día a día”) merece ser “compartida” con el resto de los compañeros, siempre y cuando la investigación se realice con el más puro método científico, partiendo de una hipótesis previa y unos objetivos bien definidos, con un método (recogida de datos, análisis estadístico) adecuado, y una elaboración de unas conclusiones acordes con los objetivos.
2.3. ¿Cuándo comunicar los resultados?:
Efectivamente, cuando hayamos concluido. Sólo procede publicar el resultado de trabajos incompletos cuando, por su interés para el colectivo, merece la pena una presentación previa tanto de la metodología como de los primeros resultados del trabajo que se está realizando, dado que las repercusiones de estos resultados pueden implicar cambios en la actitud (asistencial, profesional, docente, investigadora...) del profesional sanitario.
2.4. ¿Con qué estructura?:
Cabe recordar que se comunican hechos relevantes, no noticias de sociedad. Cuando un autor científico envía un texto para presentarlo como una comunicación a un congreso debe presentarlo adecuadamente, debe seguir las normas que el comité científico de dicho congreso redacta para el envío de comunicaciones, y debe seguir las normas que se aceptan de modo general por la comunidad científica para la presentación de trabajos biomédicos. Es innegable que una buena presentación redunda en una mejor valoración del trabajo, y que en ocasiones una magnífica labor científica puede quedar escondida bajo múltiples errores formales.
A diferencia de lo que sucede en el caso de las publicaciones biomédicas, en las que se realiza un intento unificador de criterios a través de los “Requisitos de Uniformidad para manuscritos presentados a las revistas biomédicas” editado periódicamente por el Internacional Comité of Medical Journal Editors, no existen unas normas tan universales para la elaboración de una comunicación a un congreso, si bien suelen asimilarse y adoptarse las anteriormente citadas. De este modo, existe un formato básico para estructurar las comunicaciones:
- Introducción y objetivo - Material y métodos - Resultados
- Discusión
- Conclusiones principales
En un afán de orden y claridad es aconsejable seguir el formato que el Comité Científico del congreso dispone para el resumen de la comunicación, con dos consideraciones: En algunos congresos, en el resumen se omite el apartado de introducción, pudiendo incluirse las conclusiones en la discusión e incluso suplantarla en el resumen. Las principales características de estos apartados se explicarán con mayor detalle en el siguiente capítulo.
2.5. ¿En qué congreso lo presento?:
La secuencia lógica es: Se piensa el trabajo y en función del mismo se elige el congreso. No es el congreso el que debe determinar la pertinencia del trabajo. Es frecuente apreciar esta última situación ante motivaciones de índole “práctico” de los autores (promoción “pura” y “dura”, incrementar currículum vitae), corriéndose el peligro de presentar trabajos precipitados, que ofrezcan poco interés a la audiencia, y en el límite (en el mejor de los casos) de la corrección metodológica. Pero también la situación inversa, pese a su idoneidad, nos puede producir problemas, problemas por pretender ser excesivamente puristas, perdiendo de vista que tenemos un objetivo que perseguir y que debemos ser eficientes para alcanzarlo sin dilatar nuestro trabajo hasta el infinito en aras de buscar una perfección que no existe.
Las reuniones o congresos pueden ser de diferentes tipos, según el tema que aborden y el ámbito en el que se desarrollen:
- Reunión monográfica - Reunión multidisciplinar - Temas abiertos
- Sesión local - etc.
Y todo ello con variaciones de ámbito y lengua. Según estas características podremos decantarnos hacia el tipo de reunión que creamos más adecuada para divulgar nuestro trabajo, en función de sus objetivos, alcance de sus conclusiones, interés del tema, y, por supuesto, nuestra experiencia personal.
2.6. ¿Con qué formato?:
En la mayor parte de las ocasiones no lo decidiremos nosotros, aunque sí que se nos permitirá “votar”. Cuando enviemos el resumen de nuestro estudio reflejaremos nuestras preferencias, pero casi siempre será el comité científico el que decidirá, finalmente, cuál es el tipo más adecuado de presentación para nuestro trabajo. ¡No cabe formular quejas! Debemos estar preparados para cualquier alternativa, y el que finalmente no se acepte nuestra elección NUNCA debe ser motivo de abandono.
Cada vez, en un intento de innovar y prestarle más importancia a las comunicaciones presentadas en los congresos científicos, se contemplan más modalidades de presentación:
- Comunicación oral - Comunicación póster - Comunicación a una mesa - Póster-forum
Capítulo 3
Consideraciones previas
3. CONSIDERACIONES PREVIAS
Mª del Pilar Rodríguez Ledo
3.1. ¿Sólo merecen ser comunicadas las ideas brillantes?:
La investigación en atención primaria se genera como un modo de responder a las preguntas que el clínico (y en ocasiones también investigador) se plantea en su quehacer diario. Estas preguntas suelen ser en su mayoría de índole práctico y dirigidas a solucionar problemas planteados con los pacientes en el quehacer asistencial y estas, normalmente, son sencillas y habituales en el día a día, y alejadas de lo que solemos atribuir a una idea brillante. Pero la realidad es que, en ocasiones, lo más brillante es simplificar el problema de tal modo que el objetivo planteado sea inequívoco, y simplificar no siempre es tarea fácil, requiere mucha claridad de ideas, un amplio conocimiento del tema, gran capacidad de análisis, e imaginación.
En el amplio espectro de la calidad científica de las comunicaciones enviadas a un congreso, pocas son las que resultan excepcionales y de un interés singular, cuya aceptación está asegurada de antemano. En contraposición, otro grupo proporciona información irrelevante, con una calidad metodológica dudosa, son demasiado preliminares, poco útiles, o incluso redundantes. La mayoría de las comunicaciones remitidas a los congresos están constituidas por trabajos potencialmente aptos, que
reflejan estudios adecuados y satisfacen las exigencias mínimas de validez metodológica, rigor científico, y originalidad. Y es en esta situación donde la claridad de contenido, la organización, y la adecuada presentación tendrá sus mayores ventajas. Lo importante no es la “brillantez” de la idea, sino el creer que se puede añadir algo al acervo de los conocimientos sólidamente establecidos, y el tratar de demostrarlo mediante rigor científico, validez metodológica, y originalidad, todo ello aplicado del modo más pulcro, incuestionable, y honesto.
3.2. ¿Cómo definir el objetivo?:
La publicación científica es siempre el resultado final de un complejo proceso que comienza mucho antes, cuando alguien cree que tiene “algo nuevo que decir”. Investigar es comprobar hipótesis mediante los pasos propios del método científico, y el primer paso es la elaboración de un objetivo claro, conciso, preciso, y útil para responder a la pregunta que desencadenó la investigación por parte de los autores. Por ello, la definición del objetivo debe incluir los siguientes apartados:
- Población objeto de estudio - Intervención a realizar
- Intervención o situación con la que se compara, si es que se trata de un estudio comparativo
- Resultado que se pretende medir
Ejemplo:
“El tratamiento con estatinas en pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 con normolipemia ¿reduce la morbi-mortalidad cardiovascular?”
