MINISTERIO DE SALUD UNIVERSIDAD DE CHILE
SERVICIO DE SALUD M. CENTRAL FACULTAD DE MEDICINA
C. HOSPITALARIO SAN BORJA ARRIARAN CAMPUS CENTRO
SERVICIO DE PEDIATRIA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
GUIAS DE PRACTICA
CLINICA EN PEDIATRIA
COMPLEJO HOSPITALARIO SAN BORJA ARRIARAN
Dr. FRANCISCO BARRERA QUEZADA
Editor Científico
FUNDACION PARA LA ASISTENCIA E INVESTIGACION CLINICA PEDIATRICA
Portada: Complejo Hospitalario San Borja - Arriarán Contraportada: Hospital Manuel Arriarán Barros Fotografía y Diseño Gráfico:
Juan Silva Riveros / 635 2053 / [email protected] Impresión:
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La presente “Guías de Práctica Clínica Pediátrica” corresponde a la Quinta Edición de las “Normas de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán”, en un nuevo intento de fortalecer la red de asistencia clínica pediátrica, tanto en nuestro complejo hospitalario como en los niveles primario y secundario de atención del Servicio de Salud Metropolitano Central y las correspondientes X, XI y XII regiones de referencia.
Contribuyeron a la Quinta Edición profesionales médicos y de colaboración médica del Complejo Hospitalario San Borja Arriarán, así como especialistas del Departamento de Pediatría de la Universidad de Chile, Campus Centro, Instituto de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Chile, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Hospital Luis Calvo Mackenna, Hospital Exequiel Gonzalez Cortés Hospital Luis Tizné y Hospital San Juan de Dios.
Se agradece a todos los médicos especialistas y profesionales de colaboración médica que contribuyeron a la Quinta Edición, con la esperanza de que el esfuerzo que ha significado su realización vaya en beneficio de los niños, sus familias y del equipo de salud que les otorga atención
Nuevamente un especial reconocimiento a Laboratorio PEDIAPHARM, División Pediátrica de la Corporación Farmacéutica Recalcine, sin cuya colaboración esta obra no hubiera podido llevarse a cabo.
Editor
Doctores Pedro Advis V. Carmen Alvarado G. Enrique Alvarez L. Inés Araneda A. Patricio Aránguiz Z. Sofía Aros A. Ignacio Arteche G. Carmen Avilés L. Alvaro Barrera P. Francisco Barrera Q. Andrés Barrios R Francisco Beas F. M. Lina Boza C. Patricia Cabezas B. Cristina Casado F. Fernando Cassorla G. Carlos Castillo D Ethel Codner D. Silvia Cruchet M. Eduardo Chávez C. Marcela Díaz C. Rosa Díaz C. Luis Delpiano M. Elizabeth Fernández M.
Laura García de Cortázar. G. de C. Sandra García G. Jean Grandy H. Marcela Godoy P. María A. Godoy M. Oscar Gómez V. Pablo Gómez L. Gladys Guevara P Cecilia Henríquez del V. Andrés Koppmann A. Patricio Lira C. Erna Lueg F. Angélica Marinovic M Alejandro Martínez A. Verónica Mericq O. Francisco Moraga M Isabel Noemí H. Irina Ocheretin P. María R. Olguí D. Jaime Palacios A. Verónica Peña G. Fernando Pinto L. Francisco Prado A. Carmen Quijada G. María J. Rebollo G. Loreto Ríos P. Katherine Rossel Liana Schlessinger F. A. María Sepúlveda B. Pamela Silva G. Patricio Torres E. Mónica Troncoso S. Ledia Troncoso A. Jorge Ubilla M. Nancy Unanue M. Patricia Urrutia G. Pamela Urrutia S. Eloísa Vizueta R. Johnny Yañez S. Enfermeras: Sonia Escobar M. Juana Abello G. Luz Angulo D. Víctor Concha O. Cinthia Galli T. Betty Hernández A. Edith Vergara B. Nutricionistas: Ximena Díaz S. Karina Castillo V. Kinesiólogos: Luisa Cancino D. M. Cecilia Hervias R. Abogado Constanza Letelier C. Periodista Pablo Jofré L.
Colaboradores
El actual Complejo Hospitalario San Borja Arriarán, nace de la fusión de los hospitales San Francisco de Borja y Manuel Arriarán Barros. En sus comienzos denominado Hospital Paula Jaraquemada, luego de varios años de construcción, inicia sus funciones en 1975. Recupera el nombre de sus hospitales de origen en 1990, bajo la Dirección del Dr. Miguel de la Fuente Villalón.
El Hospital San Francisco de Borja, tuvo su origen como “Hospital de Mujeres” en 1768, año en que “personas en Chile y el Rey Carlos III de España analizaron la necesidad de crear un hospital exclusivo para mujeres, dado lo poco decoroso de la hospitalización conjunta en un mismo nosocomio con los varones”. A pesar de eso, durante mucho tiempo fue llamado “Militar de San Borja”.
Ubicado en sus inicios en las construcciones del Noviciado (Alameda esquina Vergara), en 1857 se traslada a su construcción definitiva en la Alameda Bernardo O’Higgins. El progreso urbanístico y de transporte impulsaría su demolición, dando paso a las Torres de Remodelación San Borja y al Metro de Santiago. Se conserva su Capilla que hoy corresponde a la Capilla de Carabineros de Chile y recuerda la influencia francesa en la cultura chilena y la arquitectura durante el siglo XIX.
El Hospital Manuel Arriarán Barros, nace en 1911 como el Segundo Hospital de Niños en Chile (luego del Hospital de Niños de Calle Matucana, fundado en 1901 y base del actual Hospital Roberto del Río), atendiendo las necesidades del Sector Sur de Santiago. En su creación tuvieron entre otros, destacada participación el Dr. Alejandro del Río Soto Aguilar y el Filántropo Don Manuel Arriarán Barros. El Dr. Alfredo Enrique Commentz Löffler, ayudante del Dr. Roberto del Río Soto Aguilar, fue su primer Médico Jefe y le cupo destacada participación en el diseño, construcción y organización inicial del moderno Hospital. Pronto se integra el Dr. Eugenio Cienfuegos Bravo, quien participa en las primeras hospitalizaciones pediátricas. Un busto recordatorio, escultura del Dr. Eduardo Keymer, inmortalizaría su recuerdo en los jardines del Arriarán. Otro busto recordatorio se erigiría para el Dr. Alfredo Commentz L, en 1946.
El Hospital Arriarán nació como un centro renovador: rápidamente -y en gran medida por iniciativa del Dr. Commentz - empezó a producir los primeros trabajos científicos del país. Por ejemplo, datos del Consultorio del Arriarán mostraban – a comienzos de los años 1920 – que 1.500 madres habían tenido en promedio: 5,5 gestaciones cada una. De estos embarazos, 15,1% había terminado en aborto, parto prematuro o mortinato. Las madres habían perdido 2.537 hijos del total de 7.036 nacidos vivos (30,6% de los embarazos). El total de pérdidas sumaba 3.786 (45,7%). De esta manera casi la mitad de los embarazos no llegaba a producir un hijo vivo y las madres conservaban vivos 4.449 hijos (54,3% de los embarazos), es decir, 2,9 cada una. Al excluir las pérdidas antes del parto, los niños tenían una mortalidad
Introducción
Después, en un Chile inmerso en una gran crisis socioeconómica (década de 1930), el hospital vio surgir y desarrollarse un lactario. Baeza Goñi, Rafael Thalma y Teresa Miquel ponían en marcha el primero de ellos, con postulados modernos y $200, prestados por Adalberto Steeger. Se pretendía combatir la lactancia mercenaria y tener leche humana para los niños. El primer mes terminó con 12 litros y al finalizar el primer año se completó la cifra no despreciable de 2.700 litros. La leche se compraba a las dadoras a $15 el litro y se vendía a $30. La mayor parte iba a los lactantes del Hospital y una tercera parte se vendía al público, con receta médica. A la dadora se le daba desayuno y onces y $25 por cada nueva dadora que trajese. Se exigía que el niño propio de la mujer estuviese inscrito en una Gota de Leche para no perjudicarlo. Con el tiempo el funcionamiento se reglamentó muy bien y consiguió un resultado exitoso. En 1940, se recibía leche dos veces al día; no más de 600 g diarios por mujer. Se prefería la ordeña manual y la leche recibida se distribuía en 24 horas, siendo refrigerada a 5º C. El médico del lactario era el Dr. Oscar Undurraga. Las condiciones de las mujeres eran deficientes y cerca del 50% era madre soltera o abandonada. Solían ser de mediana condición social y acudían al llamado de avisos en diarios y policlínicos. Vivían en las vecindades y hacían un paréntesis en sus quehaceres, para concurrir a extraerse leche y volver a sus actividades consiguiendo una ayuda pecuniaria sin abandonar el hogar.
Teresa Miquel relataba facetas de la lactancia mercenaria por nodrizas, combatida por el lactario: “La familia X, de posición acomodada, tiene un hijo recién nacido y se necesita leche de mujer, que no puede ser suministrada por su madre. Se inicia la busca de una nodriza en las maternidades y con avisos en los diarios. El resultado es el siguiente: concurre regular número de mujeres, pues la profesión es lucrativa; suelen ser madres solteras o casadas indigentes. La agraciada recibe entre $80 a $150 mensuales, habitación y comida. Abandonan al hijo propio en manos extrañas, mediante un pago de $20 o $30 mensuales, el cual es sometido a dietética artificial y, generalmente el niño enferma o muere. Este es el caso más crudo y frecuente”.
Una nodriza con hijo podía cotizarse entre $35 y $50 mensuales, habitación y comida, amén de la obligación de realizar pequeños quehaceres domésticos relativos al cuidado e higiene de las ropas de los niños. Pero la familia que pagaba hacía consideraciones económicas: por cinco o seis meses de lactancia, aunque el gasto fuese mayor, era preferible librarse de un niño suplementario en la casa y, además, tener toda la leche de la nodriza para el niño del que paga, argumentando, claro está, que para eso paga. No era raro que el médico oyese estas palabras: “Como la leche no alcanzaba para los dos niños y como no disponemos de comodidades para los dos, la nodriza ha buscado una familia muy bondadosa donde le cuidarán muy bien a su hijo por muy poco dinero: por otra parte, ese gasto lo pagaremos nosotros y a la nodriza le hemos aumentado el sueldo”.
Así, junto a la profesión de nodriza, existía la profesión de cuidadora de niños, quien mantenía un verdadero resumidero de niños abandonados, no por muerte de sus padres, sino por otras causas; nodrizas, madres solteras que ocultaban su situación, etc. La cuidadora recibía $20 o $30 mensuales por niño y reunía 10 o 15, de todas las edades, hacinados y mal alimentados, con mayor riesgo de muerte y reemplazados por otros, sucesivos.
Muchas décadas después, el San Borja Arriarán sería pionero en incorporar a las madres al cuidado de sus hijos hospitalizados.
Con frecuencia, destacados pediatras de los dos únicos hospitales pediátricos de la época, asumían funciones en nuevos hospitales y servicios clínicos. Entre ellos, desde el hospital Manuel Arriarán y prematuramente el Dr. Julio Schwarzenberg Lobeck, quien se trasladaría al Hospital Luis Calvo Mackenna. Los Drs. Adalberto Steeger Schaeffer y Eduardo Cassorla Levy, quienes, después de perfeccionamiento en el extranjero asumirían funciones en los hospitales San Juan de Dios y Exequiel Gonzalez Cortés respectivamente. El Dr. Julio Meneghello Rivera, junto a un destacado grupo de pediatras
se trasladaría en 1962 al flamante Hospital de Niños Roberto del Río Soto Aguilar, junto a ello, llega al hospital Manuel Arriarán el Dr. José Bauzá Frau. El recordado profesor Arturo Baeza Goñi, gran impulsador de la pediatría social en Chile, luego de 43 años de desempeño en el Hospital Arriarán, asumiría como jefe de servicio en el naciente hospital Exequiel Gonzalez Cortés. Más reciente aún, el Dr. Fernando Monckeberg Barros crearía el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Chile (INTA). Junto a ellos, los recordados maestros de muchos de aquellos que fueron becados del “Arriarán”, Dr. Alejandro Maccioni Seisdedos que abandonaría prematuramente la Medicina (y calificado por muchos como poseedor de una mente brillante) y Santiago Rubio Arce que se trasladó a ejercer la jefatura de pediatría del Hospital Militar. El Dr. Francisco Beas Franco, iniciador de la endocrinología infantil en nuestro país, aún continúa con genuino entusiasmo contribuyendo al desarrollo del Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI) del Complejo Hospitalario San Borja Arriarán. Recientemente el reconocido neurólogo infantil Dr. Fernando Novoa Sotta, optaría por trasladarse al hospital Carlos Van Buren de Valparaíso.
Terminada la construcción del moderno edificio y aún incompleto su acondicionamiento, se traslada inicialmente en 1977 el Servicio de Obstetricia, Ginecología y Neonatología del Hospital San Borja, dado que su funcionamiento con la construcción del Metro era imposible (Neonatología y la Maternidad estaban sobre los forados del futuro metro). Luego le seguirían los otros servicios. Finalmente y ante la presión administrativa, el Jefe de Servicio de Pediatría, Dr. Alejandro Maccioni Seisdedos acepta trasladarse al octavo piso de las nuevas dependencias.
La Torre pediátrica prometida en la década del 60, con los importantes cambios ocurridos en la década del 70, quedaría esperando para siempre.
En 1999 culmina la construcción del Centro Diagnóstico Terapéutico (CDT), destinado a albergar todas las especialidades de adultos y niños en una sola torre, ocupando la última posibilidad de construir la ansiada y merecida Torre Pediátrica.
Nota del Editor: El Dr. Nelson Vargas Catalán, es médico pediatra y Profesor de Pediatría del Hospital San Juan de Dios y Universidad de Chile. Autor del Libro “Historia de la Pediatría Chilena: Crónica de
Postulados en 1924 en Ginebra, han sido perfeccionados posteriormente en 1930, 1942 y 1948. Extracto Declaración de los derechos del Niño.
Principio 1. El niño disfrutará de todos los derechos enunciados en esta Declaración. Estos derechos serán reconocidos sin excepción alguna.
Principio 2. El niño gozará de una protección especial y dispondrá de oportunidades y servicios, dispensado todo ello por la ley y por otros medios, para que pueda desarrollarse física, mental, moral, espiritual y socialmente en forma saludable y normal, así como en condiciones de libertad y dignidad.
Principio 3. El niño tiene derecho desde su nacimiento a un nombre y a una nacionalidad. Principio 4. El niño debe gozar de los beneficios de la seguridad social
Principio 5. El niño física o mentalmente impedido o que sufra algún impedimento social, debe recibir el tratamiento, la educación y el cuidado especial que requiere su caso particular. Principio 6. El niño, para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, necesita amor y
comprensión.
Principio 7. El niño tiene derecho a recibir educación, que será gratuita y obligatoria por lo menos en las etapas elementales.
Principio 8. El niño debe, en todas las circunstancias, figurar entre los primeros que reciban protección y socorro.
Principio 9. El niño debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y explotación. Principio 10. El niño debe ser protegido contra las prácticas que puedan fomentar la discriminación
racial, religiosa o de cualquiera otra índole.
Fuente: Unicef: La futura convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño, Nueva York, 1987.
Coordinador Página
Capítulo 1 Francisco Barrera Q.
GENERALIDADES 15
Generalidades SSMC 15
Comités de Etica en Servicios de Salud 17
Etica de la relación clínica 20
Servicios Clínicos Pediátricos 23
Especialidades 23
Generalidades Servicio Clínico Pediatría 24
Organización General del Servicio 24
Programas y actividades 26
Capítulo 2 Julio Espinoza M.
SISTEMA DE REGISTRO CLINICO 27
Historia clínica 27
Epicrisis 30
Epicrisis paciente respiratorio agudo 31
Historia clínica abreviada 32
Traslado de pacientes 33
Capítulo 3 María J. Rebollo G.
NUTRICION 34
EVALUACION NUTRICIONAL 35
Antropometría e interpretación de Tablas 35
Crecimiento en situaciones especiales 38
ALIMENTACION NORMAL 49
Recomendaciones (tablas) 49
Alimentación menor de 2 años 51
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 57
Trastornos de la conducta alimentaria 57
PROBLEMAS NUTRICIONALES POR EXCESO 60
Obesidad 60
Dislipidemias 62
APOYO NUTRICIONAL DEL NIÑO HOSPITALIZADO 64
Rol de la nutricionista en el servicio clínico 65
Evaluación nutricional del paciente hospitalizado 65
Fórmulas de alimentación del servicio clínico 65
Alimentación Enteral 65
Nutrición Parenteral 69
Asistencia nutricional del paciente críticamente enfermo 73
BIBLIOGRAFÍA TEMATICA 76
Capítulo 4 Verónica Peña N.
NEONATOLOGIA 78
Atención inmediata del RN 78
Reanimación neonatal 81
Asfixia perinatal 85
Problemas frecuentes en puericultura 90
Nutrición 92
Balance hidro-electrolítico 100
Trastornos del equilibrio ácido-base 104
Trastornos metabólicos agudos 106
Ictericia 114
Poliglobulia 119
Patología respiratoria y diagnóstico diferencial 121
Uso de surfactante 127
Infecciones neonatales 129
Síndrome de Down 137
Manejo del duelo en Neonatología 139
Seguimiento RN de muy bajo peso 141
Transporte 144
Capítulo 5 Julio Espinoza M.
SINDROME DIARREICO 147
Diarrea Aguda 147
Tratamiento 152
Soluciones de hidratación oral 156
Capítulo 6 Enrique Alvarez L.
TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS
Y ACIDO BASE 157
Hidratación parenteral 157
Alteraciones en metabolismo del potasio 170
Capítulo 7 Lina Boza C.
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 174
Laringitis aguda 174
Síndrome bronquial obstructivo 177
Asma 180
Neumonía adquirida en la comunidad 183
Neumopatía supurativa 187 Apnea 190 Displasia broncopulmonar 193 Tuberculosis 195 Fibrosis quística 198 Oxígenoterapia 200 Tos 203
Manejo respiratorio de la Enfermedad Neuromuscular 205
Capítulo 8 Carmen L. Avilés L.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS 207
Inmunizaciones 207
Aislamiento de pacientes 217
Coqueluche 221
Fiebre Tifoídea y Salmonelosis 224
Infecciones invasoras por Estreptococcus Pyogenes (SbHGA) 227
Meningitis aguda 230
Encefalitis aguda viral 236
Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana 240
Capítulo 9 Eduardo Chávez C.
GASTROENTEROLOGIA 245
Ictericia colestásica del primer trimestre 245
Lactante vomitador 248
Urgencias esofágicas 251
Constipación 254
Hemorragia digestiva 256
Insuficiencia hepática aguda 259
Síndrome de mala absorción y Diarrea crónica 263
Capítulo 10 Isabel Noemí H.
PARASITOSIS 265
Enteroparasitosis 265
Histo-hemoparasitosis 273
Ectoparasitosis 277
Capítulo 11 Enrique Alvarez L. NEFROLOGIA 280 Infección urinaria 280 Hipertensión arterial 284 Síndrome nefrótico 290 Hematuria 292
Insuficiencia renal aguda 296
Síndrome Hemolítico Urémico 299
Diálisis peritoneal 302
Insuficiencia renal crónica 305
Glomérulonefritis Aguda 307
Capítulo 12 Erna Lueg F.
CARDIOLOGIA 311
Insuficiencia cardíaca 311
Ductus arterioso 316
Cardiopatías congénitas 318
Tratamiento quirúrgico de las cardiopatías congénitas 327
Arritmias 336 Endocarditis infecciosa 341 Miocarditis 349 Pericarditis 353 Dolor precordial 358 Síncope 361 Enfermedad reumática 364
Compromiso cardiovascular en Enfermedad de Kawasaki 368
Capítulo 13 Fernando Cassorla G.
ENDOCRINOLOGIA 371
Patología de la tiroides 371
Alteraciones del metabolismo Calcio-Fósforo- Magnesio 375
Genitales ambiguos 380
Pubertad precoz 383
Retardo del desarrollo puberal 387
Criptorquidia 390
Hipoglicemia 393
Síndrome hiperglicémico y Diabetes Mellitus 397
Insuficiencia suprarrenal 403
Capítulo 14 María Rosa Olguí D.
GINECOLOGIA 407
Vulvovaginitis 407
Sinequia vulvar 410
Metrorragia disfuncional en la infancia 411
Capítulo 15 Ledia Troncoso A.
NEUROLOGIA 416
Desarrollo psicomotor y sus trastornos 416
Coma 421
Síndrome convulsivo 425
Epilepsia 428
Maltrato en la infancia y la familia 432
Nomenclatura alteraciones severas de conciencia 434
Capítulo 16 Sofía Aros A.
ENFERMEDADES METABOLICAS 436
Generalidades 436
Manifestaciones clínicas 437
Laboratorio 439
Terapia de urgencia 441
Técnica toma de muestra de laboratorio 443
Capítulo 17 Johnny Yañez S.
DOLOR EN EL NIÑO 446
Capítulo 18 Liana Schlessinger F.
INMUNOLOGIA 451
Estudio y manejo del niño con sospecha de inmunodeficiencia 451
Evaluación del paciente con infecciones a repetición 457
Alergia a drogas 459
Eritema multiforme 464
Capítulo 19 Patricio Aránguiz Z.
ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS
VASCULITIS Y KAWASAKI 468
Generalidades 468
Artritis idiopáticas infantiles 468
Vasculitis y Kawasaki 471
Miopatías inflamatorias de la infancia 474
Lupus eritematoso sistémico 476
Capítulo 20 Pedro Advis V.
HEMATO-ONCOLOGIA 477
Introducción a las anemias 477
Anemias hemolíticas 488
Anemia hipocroma ferropriva 490
Desórdenes de la hemostasia 493
Hemofilias 495
Introducción a las enfermedades de los ganglios y bazo 507
Leucemia 512
Linfoma 516
Tumores del SNC 522
Histiocitosis 526
Terapia coadyuvante del paciente oncológico 529
Púrpura trombocitopénico idiopático 532
Terapia transfusional 537
Capítulo 21 María A. Godoy R.
PACIENTE EN ESTADO CRITICO 541
Derivación de Pacientes 541
Traslado de paciente crítico 543
Insuficiencia respiratoria aguda 547
Asistencia ventilatoria 552
Síndrome séptico y shock 554
Intoxicaciones agudas 562
Paro cardiorespiratorio 575
Capítulo 22 Enfermera Sonia Escobar M.
EL PROCESO DE ENFERMERIA 580
Generalidades 580
Apnea 581
Oxígenoterapia ambulatoria 584
Traqueostomía 586
Catéter venoso central 588
Nutrición parenteral 591
Dialisis peritoneal 593
Traslado de pacientes 595
Capítulo 23 Kinesióloga Luisa Cancino D.
KINESITERAPIA 598
Kinesiterapia motora 598
Kinesiterapia respiratoria 600
Anexo Nancy Unanue M /Marcela Godoy P.
LABORATORIO 603
Valores de referencia Hospital Clínico San Borja Arriarán 603
Valores de laboratorio IDIMI 606
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO CENTRAL
Director: Dr. Jorge Lastra Torres
Subdirector: Dra. M. Eugenia Chadwick Sendra Dirección: Victoria Subercaseaux Nº 381, San-tiago Fonos: 3952202 - 3952205, Fax: 6381493, Mail: [email protected]
COMPLEJO HOSPITALARIO SAN BORJA ARRIARAN
Director: Dr. Alfonso Jorquera Rojas Subdirector: Dr. Alvaro Morales Adaro Dirección: Santa Rosa Nº 1234, Santiago
Fono: 5446000, Fax: Mail:
UNIVERSIDAD DE CHILE
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA CAMPUS CENTRO
Director: Dr. Julio Espinoza Madariaga Fono/fax: 5566792
Mail:[email protected]
ASISTENCIA PUBLICA DR. ALEJANDRO DEL RIO
Director: Dr. Leonardo Ristori Dirección: Portugal 125, Santiago Fonos: 4633800-6341639, Fax: 6342284 Fono SAMU: 131
CENTROS DE ATENCION AMBULATORIA CENTRO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO (CDT)
Director: Dra. Lei Bahamondes Avilés
Capítulo 1
Generalidades
CENTRO REFERENCIA DE SALUD MAIPU (CRS)
Director (a): Dr. Jorge Martínez M. Subdirector: Sra. Lorna Suazo.
Fono: Dirección 5315405, Admision 5312428 Residencia médica: 5312404
Dirección: Camino Rinconada Nº1001 (Maipú) DIRECCION ATENCION PRIMARIA (DAP) Director Atención Primaria: Dr. Carlos Molina Bustos
Fono: 3944400
Subdirector Médico: Dra. Nancy Dawson Reveco Fono: 3944501
Dirección: Nueva York N°17 (5°, 6° y 7° Piso), Stgo. Centro
RUT Dirección de Atención Primaria: 61.608.605-7
CONSULTORIOS
CONSULTORIO Nº 1 y S.A.P.U. Director(a): Dra. Sidia Matus Flores Fono: 6983697
Dirección: Copiapó Nº 1323, Santiago. CONSULTORIO MAIPU
Director(a): Dra. M. Eugenia Martínez Sánchez Fonos: 5312464-5348194
Dirección: Ramón Freire Nº 2470, Maipú CONSULTORIO Nº 5
Director(a): Dr. Jaime Bastías Salvatierra Fonos: 6892431-6890091 M.Central
CONSULT., S.A.P.U. y CENTRO DE SALUD DR. N. VOULLIEME
Director(a): Dra. Carolina Cerón Reyes Fono: 5380902, Fax: 5380584
SAPU
Dirección: Salomón Sack Nº 6376, Cerrillos. CONSULT. y S.A.P.U. SAN JOSE DE CHU-CHUNCO
Director(a): Dra. María Cristina Moscoso Daza Fonos:7413668-7421967-7413611
Coordinador (SAPU), Fax 7410028
Dirección: Coyaique Nº 6025, Estación Central. CONSULTORIO LOS NOGALES
Director(a): Dra. Ivania Arias Williamson Fono: 7791694, Fax 7769602
Dirección: 21 de Mayo Nº 1854, Estación Central CONSULTORIO LO VALLEDOR NORTE Director(a): Dra. Elba Salinas Puelles Fono: 5216402 Dirección (Secret.)
Dirección: Av. Central Nº 400, Pedro Aguirre Cerda CONSULT. CENTRO DE SALUD DR. JOSE E. AHUES
Director(a): Dra. Alicia Zamorano Vásquez Fono: 5329440, Fax 5329140
Fono Posta Rinconada: 5313392
Dirección: Independencia Nº 2200, Maipú CONSULTORIO y S.A.P.U. DRA. ANA MARIA JURISIC “LA ESPERANZA”
Director(a): Dra. Leslie Vargas Hun Fono: 5144235, Fax: 5144154
Dirección: El Conquistador N°1841 c/Agua Santa, Maipú
CONSULTORIO ENFERMERA SOFIA PIN-CHEIRA
Director(a): Dr. Mario Quintanilla Muñoz Fono: 5572078
Dirección: Av. Las Torres N° 7590 c/El Mirador , Cerrillos
CONSULTORIOS MUNICIPALES COMUNA DE SANTIAGO
CONSULTORIO DR. BENJAMIN VIEL Director(a): Oda Dellerba
Fono: 5541015
Dirección: San Ignacio 1217
CONSULTORIO PADRE ORELLANA Director(a): Helga Hermosilla
Fono: 5541511
Dirección: Padre Orellana 1708 CONSULTORIO SAN VICENTE Director(a): Gloria Márquez Fono: 6836259
Dirección: Espiñeira 2830
CONSULTORIO IGNACIO DOMEYKO Director(a): Miriam López
Fono: 6822240 Dirección: Cueto 543
LA ETICA EN LOS SERVICIOS DE SALUD Abogado Constanza Letelier C.
El 14 de noviembre del año 2000 se publicó en el Diario Oficial el decreto supremo N° 494 de fecha 19 de julio de 1999, del Ministerio de Salud, que vino a modificar la normativa existente a esa fecha, relativa a los Comités de Etica.
Hasta ese momento, el decreto supremo N° 42, de 1986, del Ministerio de Salud, que aprueba reglamento de los Servicios de Salud, sólo contemplaba la creación de un Comité de Etica Médica, a nivel de los hospitales, cuya existencia era obligatoria en los establecimientos tipo 1 y 2.
Estos Comités de Etica Médica debían evaluar toda la problemática ética relacionada al quehacer médico, es decir, tanto la investigación científica cuanto la ética clínica u hospitalaria.
Con la modificación introducida por el decreto supremo N° 494 de 1999, ambas funciones se separaron en Comités distintos.
En efecto, este decreto 494/99, contempló que en las Direcciones de los Servicios de Salud deben existir Comités de Evaluación Etico – Científico destinados a informar las investigaciones a efectuarse con pacientes de hospitales públicos o privados ubicados en su territorio de competencia, utilizando medicamentos aún no registrado en el país.
Asimismo, el decreto en referencia también contempló agregar al art. 91 del reglamento de los Servicios de Salud ya citado, al Comité de Evaluación Etico – Científico, como Comité de existencia obligatoria, entre otros comités, en los hospitales tipo 1 y 2.
Es decir, el decreto N° 494/99 modificó el decreto N° 42/86 contemplando la existencia de los Comités de Evaluación Etico–Científico, en dos niveles, a saber: en las Direcciones de Servicios de Salud y en los Hospitales tipo 1 y 2, y mantuvo incólume la existencia de los antiguos Comités de Etica Médica en los Hospitales, pero como se verá, se circunscribió su actividad a la ética clínica u hospitalaria. Cabe agregar que otra modificación introducida por este decreto N° 494/99 en relación a este tema, se refiere al art. 107 del reglamento de los Servicios de Salud, que regula lo atingente a las funciones de investigación que deben cumplir los Servicios Clínicos en los Hospitales.
Al efecto, debemos recordar que este art. 107 en letra a) definió como función de investigación en los Servicios Clínicos, proponer a la Dirección del Hospital los proyectos de investigación en su especialidad, en la medida que puedan contribuir al perfeccionamiento de la función asistencial y cuenten con recursos asignados especialmente para estos fines, agregándose que todo proyecto de investigación deberá ser aprobado por el Director del establecimiento, previo informe de su comité de investigaciones y que ninguna investigación podrá efectuarse si no se ha dado cumplimiento a lo señalado. Ahora bien, el decreto N° 494/99 agregó además que aquellos proyectos que tiendan a la utilización de medicamentos no registrados, exclusivamente en pacientes de su Hospital deberán ser informados por el Comité de Evaluación Etico - Científico del Hospital o del Servicio de Salud, en su caso, y aprobados por el Instituto de Salud Pública, antes de que puedan ser llevados a la práctica.
O sea, en conformidad a estas modificaciones, los Comités Etico – Científicos de los Servicios de Salud analizarán protocolos de investigación que contemplen la utilización de medicamentos aún no registrados
protocolos referidos, que se apliquen a pacientes de su Hospital.
Aún cuando esta nueva normativa asigna como función de estos Comités Etico Científicos, sólo el pronunciamiento en casos de protocolos con medicamentos no registrados, creemos que sin duda alguna también deben pronunciarse en protocolos de investigación que no contemplen la utilización de medicamentos no registrados, pues como se verá, la normativa ministerial que reguló sobre estas modificaciones y el posterior proceso de acreditación, estableció que los Comités de Etica Médica (clínica) no analizarán protocolos de investigación.
Es necesario precisar aquí, que el art. 92 del decreto supremo N° 42, de 1986, ya citado, estableció que los Comités de Etica Médica deben atender, en su funcionamiento, principalmente al bien del paciente y supletoriamente al del equipo de salud y al prestigio del Hospital. Se agrega que con este objeto se considerarán los antecedentes clínicos, la opinión informada del paciente o sus representantes legales cuando proceda y las normas nacionales que rigen la materia o las recomendaciones internacionales que puedan existir al respecto.
Por su parte, la Norma Técnica sobre “Regulación de la ejecución de ensayos clínicos que utilizan productos farmacéuticos en seres humanos”, aprobada mediante resolución exenta N° 57 del año 2001 del Ministerio de Salud, establece los requisitos que deben cumplir tanto los ensayos clínicos según la fase de investigación, como los investigadores, las instituciones, y los patrocinantes.
Asimismo, esta norma regula lo relacionado a la Constitución de Comité de Evaluación Etico – Científico, estableciendo que debe estar integrado a lo menos por ocho miembros, en carácter de permanentes, cumpliendo uno de ellos la función de Presidente y otro de Secretario del Comité.
Estos miembros serán nominados cada cuatro años por la autoridad del nivel correspondiente de que se trate (Director del Servicio de Salud o Director del Hospital) sobre la base de su conocimiento y experiencia científica y ética reconocidas, en términos amplios, pudiendo reiterarse su designación sólo por una vez. Además, el Presidente del Comité puede convocar a expertos, a las sesiones de evaluación de protocolos, en caso necesario.
La autoridad correspondiente puede elegir los miembros del Comité dentro de los profesionales capacitados de su institución, pudiendo también solicitar apoyo a las facultades de medicina y/o sociedades científicas acreditadas en la Sociedad Médica de Chile A.G. y/o organismos dependientes del Ministerio de Salud, para que propongan a un profesional capacitado.
Los Comités Etico – Científicos deben estar integrados por representantes de ambos sexos, y por profesionales de la salud, médicos y no médicos, además de juristas y un representante de alguna organización de base extrainstitucional que actúe como representante de la comunidad.
Actualmente, el Servicio de Salud Metropolitano Central constituyó un Comité Etico Científico, mediante resolución N° 1303 de fecha 26 de septiembre de 2002, compuesto por los siguientes integrantes: - Dr. Santiago Cornejo, Médico Cirujano (Presidente del Comité)
Hospital Clínico San Borja Arriarán. - 1 Médico representante del SSMC
- 4 Médicos especialistas clínicos del HCSBA - 1 Médico especialista del HUAP
- 1 Médico cirujano del Consultorio Nº 5 - 1 Abogado
- 1 Asistente Social
- 1 Enfermera Universitaria (Secretaria del Comité) - 1 Químico Farmacéutico
- 1 Representante de la Comunidad (Presidenta de voluntariado)
Por su parte, el Comité Hospitalario de Etica (continuador de parte de las funciones de los antiguos Comités de Etica médica), se constituyó para este Hospital, mediante resolución exenta del Director del establecimiento, N° 1892 de fecha 17 de Octubre de 2002, modificada por resolución 1929 de fecha 19 de diciembre de 2002, mediante las cuales se designaron a los siguientes integrantes:
- Dr. Alvaro Morales Adaro, Jefe Servicio UCI Adultos (Presidente Comité) - 5 Médicos representantes de servicios clínicos*
- 1 Representante Servicio Social (Secretario del comité) - 1 Representante Servicio Social Externo
* Medicina, Pediatría, Cirugía, Neuropsiquiatría, Ginecología- Obstetricia- Neonatología
Como se dijo anteriormente, estos Comités Hospitalarios de Etica sólo evalúan situaciones clínicas, muchas de ellas directamente relacionadas con los derechos de las personas, y además tienen la responsabilidad de elaborar guías para el proceso de consentimiento informado. Así por lo demás quedó establecido en el oficio Ord. N° 4A/1002 de 18 de agosto de 2002, del Subsecretario de Salud, referido a la acreditación de Comités de Etica, en el cual además se reitera que estos Comités no evalúan protocolos de investigación; pudiendo excepcionalmente evaluar proyectos locales, sin intervención en seres humanos.
Para concluir, podemos señalar que nos parece beneficioso, desde el punto de vista de la reflexión ética, el que se haya separado la función de evaluar situaciones clínicas que involucran un dilema ético, de aquella relativa al análisis de investigación científica, puesto que la metodología a emplearse en ambos casos es diversa, por lo que la separación de tareas favorece una mayor especialización de las personas que deben desarrollarlas.
ETICA DE LA RELACION CLINICA Inés Araneda Aranda
Médico Pediatra Diplomada Bioética Clínica
Se analiza la relación clínica desde el punto de vista ético, para lo cual es indispensable definir algunos conceptos.
Ética: Es la parte de la Filosofía que realiza reflexión valórica sobre actos humanos realizados en libertad y con responsabilidad.
Relación Clínica: Es la que tiene lugar entre alguien que considera que su salud está amenazada y un profesional de la salud. En la relación clínica se distinguen elementos que interactúan entre sí, y diferentes modos o modelos como ellos se relacionan.
Elementos: - Profesional de la Salud. - Enfermedad
- Usuario -Terceras Partes (Sistemas de Salud). Modelos de Relación Clínica
Dependiendo de la forma como se relacionan estos diferentes elementos, se conforman los modelos de relación clínica, cuya evolución va directamente relacionada con los avances tecnológicos de la medicina. Desde la historia de la medicina Hipocrática hasta la década pasada el modelo de salud conocido, era el Paternalista, el médico busca el bien de la otra persona según su propio parecer sin considerar la opinión del paciente en las decisiones médicas, no se solicita consentimiento, es un modelo oligárquico, vertical. Es análogo a la relación de los padres con sus hijos. El modelo Paternalista evoluciona en el tiempo para llegar al actual modelo de Autonomía.
Autonómico. Este modelo de relación está basado en la información, que debe ser completa, y posterior a ella el consentimiento del paciente, para realizar diversos actos de intervención, sean éstos relacionados con procedimientos de diagnóstico o de terapia. Es un modelo horizontal, en el cual el médico y el paciente enfrentan sus valores, y juntos toman decisiones.
En el modelo actual la información médica cobra un especial interés, pasa a ser el centro de una buena relación médico paciente. Parte importante de ella es el Consentimiento Informado.
Consentimiento Informado: “En los casos que fuera necesario recurrir a tratamientos que entrañen riesgos o mutilación grave para el paciente, el médico deberá contar con el consentimiento expreso, dado con conocimiento de causa, por el enfermo o sus familiares responsables”. Código de Ética, Titulo II, art. 15. Colegio Médico de Chile (AG), 1997.
El Consentimiento Informado, no es sólo un papel firmado por el paciente, no exime de responsabilidad (civil o penal), no es un salvoconducto de impunidad, no es una instancia de un momento único. Relación Médico Paciente
El encuentro entre dos personas, con un objetivo final que es el diagnosticar y o recuperar la salud. Este encuentro se debe llevar a cabo con confianza y empatía entre las partes. Existen algunos riesgos en esta relación por ambas partes: por parte del médico de brindar una atención despersonalizada, y por parte del paciente de tener excesivas expectativas de este encuentro.
Del punto de vista de la “Jurisprudencia”, “La relación contractual entre el paciente y su médico se caracteriza por ser una obligación de medios. No es un contrato de resultados”.
Al establecer una relación médico paciente, obliga a ambas partes a cumplir con algunos requisitos, por parte del médico, de respetar la autonomía del paciente, de informar adecuadamente sobre la enfermedad y de no discriminar. De parte del paciente hay obligación de respetar la conciencia del médico (por ej, no exigir un aborto), de no ocultar información relevante y pertinente y de cumplir las indicaciones de éste. La relación médico paciente abarca distintos ámbitos, como son: Temas de Salud, Secreto Profesional, Derecho a la Verdad, Honorarios Médicos, Servicios de Salud.
Temas de Salud
Uno de los puntos importantes sobre temas de salud que preocupa tanto institucional como personalmente al médico son los derechos a la salud, y entre ellos la igualdad de oportunidades para todas las personas. Cabe aclarar que esta igualdad debe darse en situaciones y lugares homologables, evitando diferencias entre igual patología en el mismo lugar. No es aconsejable el desgaste de intentar conseguir elementos diagnósticos o de tratamientos, inalcanzables o en experimentación.
Las medidas sanitarias acordadas por las autoridades de salud, deben cubrir a la totalidad de la población, y analizadas éticamente de acuerdo a los principios de beneficencia, y justicia prioritariamente antes de ser instauradas
Secreto Profesional
El secreto profesional ha sido conocido desde el Juramento Hipocrático, “Todo lo que viere y oyere en mi profesión y que no debe ser divulgado, lo callaré y lo guardaré”. Ha traspasado el tiempo, siendo cada día más difícil de cumplir, aunque mantenga su total vigencia.
En los tiempos Hipocráticos, dicho Juramento se cumplía más fácilmente, debido a que la relación médico paciente se daba uno a uno, es decir un médico llevaba sus registros privados, guardados, y mantenía el secreto guardado celosamente.
Actualmente la medicina moderna ha traído algunos problemas con el secreto profesional. El trabajo actual es en equipo, muchas personas informadas de diagnósticos o problemas personales de los pacientes, que no siempre permite que el secreto profesional sea resguardado.
Han entrado a participar terceras personas, interesadas en conocer estas informaciones, la mayoría de las veces por motivos económicos, como son las aseguradoras o las Instituciones Privadas de Salud. La creación de fichas electrónicas, ha puesto la información de los pacientes en red, protegiéndola supuestamente con claves de acceso, creando incertidumbre sobre quienes podrán acceder a la información. Sin desconocer la utilidad que este sistema pueda prestar, se debe tener extremo celo en cautelar la inviolabilidad del diagnóstico médico, el cual sólo pertenece al paciente y su equipo de salud. Por otro lado es de todos conocido, que el interés por informarse de las patologías de las personas ha pasado a ser un elemento de informe diario en la prensa escrita, y en la televisión. Se hace uso de la información médica, no siempre transmitida en forma correcta ni veraz, con propósitos a veces alejados de la medicina, como lo es el “rating” o la publicidad.
epidemiológicos en la población. Derecho a la Verdad
Ante todo existe la obligación de ser veraz y tratar al paciente adulto como tal. De igual modo se debe proceder con los tutores responsables de los pacientes pediátricos. A los niños debe informárseles de acuerdo a su edad y capacidad en forma clara y sencilla.
Se debe apoyar al paciente, a aceptar la verdad, cuando esta implica un mal pronóstico, acompañar al paciente, no ocultar la verdad de la muerte.
La información aportada debe ser veraz, completa, suficiente, adecuada, sin sesgo.
Existen algunos errores en el modo de informar que deben ser evitados, como es el dar información incompleta o incorrecta, tener una actitud complaciente por compasión malentendida, informar sin disponer del tiempo necesario, o en un lugar inadecuado (por ejemplo en los pasillos). No haber evaluado adecuadamente la capacidad intelectual o psíquica del interlocutor. Informar de elementos diagnósticos o tratamientos fuera del alcance del paciente o de su sistema de salud. Se debe evitar el autoritarismo en el modo de informar. Una información adecuada, crea confianza en el médico, y optimiza la relación médico paciente.
Honorarios Médicos
El Médico como profesional de la salud actúa por vocación de servicio, pero tiene derecho a una remuneración justa. ¿Cuál sería esta?: Aquella que permita solventar sus gastos de manutención y educación de su familia.
Se cree justo evitar grandes desproporciones, y diferencias entre médicos de similares características. Dentro de su desempeño profesional el médico debe hacerse responsable en lo civil y penal, ante algún daño directamente relacionado con su actuar.
La ultra especialización no puede ser alcanzada por todos los médicos, su acceso debe ser restringido a un número adecuado a las necesidades del medio y lugar.
Servicios de Salud
La salud es un objeto más de consumo, la tecnología y la alta medicina está disponible a aquellos con nivel socioeconómico alto, y aquellos con recursos escasos acceden a la medicina estatal, por lo cual el acceso es desigual.
Los distintos modelos de salud imperantes en los diferentes países influyen directamente en la posibilidad de acceder a las prestaciones complejas de salud. La medicina Socializada, en la cual la totalidad de las prestaciones de salud están en manos estatales, permite el acceso de todas los personas a un mismo nivel de tecnología.
La Medicina Liberal, en la cual la salud se encuentra en su totalidad en manos de privados, los accesos son muy desiguales, y dependen directamente de la capacidad de pago.
En nuestro país existe un modelo mixto, en los cuales existen diferencias en los accesos de los diversos grupos socioeconómicos.
EL MEDICO ANTE EL ENFERMO: CURAR………..A VECES. ALIVIAR………A MENUDO. CONSOLAR…..SIEMPRE.
SERVICIOS CLINICOS AREA PEDIATRICA HOSPITAL CLINICO SAN BORJA ARRIARAN
Especialidad Jefe Servicio
Urgencia Infantil Dr. Patricio Vera C.
Pediatría Dr. Francisco Barrera Q.
Residencia de Pediatría Dr. Raul Fuentes S.
Neonatología Dr. Eduardo Muñoz C.
Neuropediatría Dra. Ledia Troncoso A.
Cirugía Infantil Dr. Patricio Barraza R.
Quemados y Cirugía Plástica Dr. Gastón Monsalves V.
Intensivo Pediátrico Dr. Eduardo Ferreiro A.
Ortopedia y Traumatología Dr. Carlos Saavedra V.
Radiología Dr. Germán Bañados L.
Otorrinolaringología Dr. Sergio Alarcón O.
Oftalmología Dr. Antonio Cornejo F.
Neurocirugía Dr. Lautaro Rodríguez L.
Endocrinología Dr. Fernando Cassorla G.
Anatomía Patológica Dra. Wanda Fernández M.
Laboratorio Dr. Hernán Corvalán V.
ESPECIALIDADES PEDIATRICAS HOSPITAL CLINICO SAN BORJA ARRIARAN
JEFE ESPECIALIDADES Dr.Francisco Moraga M.
Especialidad Jefe Especialidad
Enfermedades Respiratorias Dra. Lina Boza C.
Nefrología Dr. Enrique Alvarez L..
Cardiología Dra. Erna Lueg F.
Endocrinología y Genética Dr. Fernando Cassorla G. Ginecología y Adolescencia Dra. María Rosa Olguí D.
Gastroenterología Dr. Eduardo Chávez C.
Nutrición Dra. Maria Jesús Rebollo G.
Infectología Dra. Carmen Luz Avilés L.
Reumatología Dr. Patricio Aránguiz Z.
Inmunología Dra. Nana Schlessinger F.
Hemato-oncología Dr. Pedro Advis V.
GENERALIDADES SERVICIO CLINICO
SERVICIO DE PEDIATRIA COMPLEJO HOSPITALARIO SAN BORJA ARRIARAN Pamela Urrutia S. / Enfermera. Sonia Escobar M.
El Servicio de Pediatría del Complejo Hospitalario San Borja Arriarán, con una planta física definida para atender a un máximo de 103 niños hospitalizados, corresponde al Servicio de Salud Metropolitano Central, cuya población menor de 14 años alcanza en el año 2003 a 214.767 niños. Ello incluye las comunas de Santiago (un sector), Maipú, Cerrillos, Estación Central y un sector de Pedro Aguirre Cerda. Debe atender además por derivación a aquellos pacientes provenientes de la X región (de los Lagos), XI (del General Carlos Ibáñez del Campo), y XII (Magallanes) regiones, habitualmente pacientes de alta complejidad diagnóstica y terapéutica. Además del Servicio de Pediatría, el Complejo Hospitalario San Borja Arriarán cuenta con los servicios Pediátricos de: Urgencia Infantil, Quemados, Tratamiento Intensivo, Cirugía Infantil, Ortopedia-Traumatología y Neuropsiquiatría Infantil. Las subespecialidades pediátricas o especialidades derivadas incluyen: Neuropsiquiatría Infantil, Endocrinología y genética, Enfermedades Respiratorias, Nefrología, Gastroenterología, Nutrición, Ginecología y Adolescencia, Infectología, Inmunología, Reumatología, Cardiología y Hemato-oncología. El Complejo Hospitalario es Centro de Referencia Nacional en Neurología Infantil, Ortopedia y Traumatología y Quemados. El anexo resume algunos programas que se desarrollan al interior del servicio clínico y Complejo hospitalario.
La evolución de la medicina pediátrica en nuestro país, las cambiantes necesidades del servicio, la ampliación de los enfoques de la patología de los pacientes que ha llevado a una medicina más integral, más personalizada y en estrecha colaboración con los padres y familia, dando prioridad al bienestar psíquico y emocional como recurso terapéutico, ha culminado en un cambio organizacional clínico. El servicio de pediatría del HCSBA, ha implementado desde 1997 un sistema de atención progresiva, que considera unidades con objetivos precisos y con tiempos de estadía definidos, configurándose así la unidad de Ingresos, la unidad de Agudos y la unidad de Estudio y Paciente Crónico.
El sistema de atención progresiva se demostró eficiente y se readecuó a un esquema más funcional aún el año 1998, incluyendo cambios en el espacio físico de funcionamiento de las distintas unidades, adquiriendo su perfil definitivo cada una de ellas, lo que creemos nos permitirá enfrentar en mejor forma los desafíos del futuro.
SECTOR DE PACIENTE DE INGRESO O CRITICAMENTE ENFERMO Unidad de Ingreso
Unidad destinada a recibir aquellos pacientes que ingresan desde servicio de urgencia y/o que requieran dada su condición clínica de una mayor vigilancia de enfermería y/o médica, manejo agudo de paciente grave o crítico, sin requerimiento de ventilación mecánica. Ella concentra mayor cantidad de personal capacitado en estas funciones.
Su promedio de hospitalización es de 48-72 hrs., siendo luego egresados o derivados a las distintas unidades de acuerdo a su evolución. Su capacidad total es de 24 camas y dispone de 6 unidades de aislamiento para pacientes respiratorios que generalmente tienen permanencias más prolongadas. Unidad de Intermedio Médico-quirúrgico
Unidad inserta en el Servicio de Pediatría y absolutamente integrada a su quehacer. Ha contribuido a mejorar el manejo pediátrico general, unificando criterios terapéuticos y constituyendo un foco de desarrollo de nuevos proyectos, tales como monitorización clínica, asistencia ventilatoria no invasiva, procedimientos de diálisis, endoscopía, estimulando el perfeccionamiento de todos los profesionales que pertenecen a este servicio y unidad.
Destinada al manejo de pacientes graves que no requieren de manejo en Intensivo pediátrico, referidos desde terapia intensiva, salas de pediatría, servicios de urgencias pediátricos del sistema de salud pública, servicios de Cirugía infantil, Ortopedia y Traumatología, Quemados, Neuropsiquiatría.
Consta de 10 camas de las cuales 3 son unidades de aislamiento.
Esta unidad, de alta eficiencia, ha disminuido notablemente la derivación pediátrica a las unidades de intensivo del sistema público y privado, permitiendo además un más rápido retorno de los pacientes. SECTOR DE PACIENTES AGUDOS
Unidad de agudos
Destinada a la atención de lactantes, preescolares y escolares que cursan con patología aguda o paciente crónico con intercurrencia aguda, derivados desde la unidad de ingreso o desde servicio de urgencia cuando su condición clínica es de menor gravedad o estable. Su estadía aproximada es de 5 días de hospitalización.
Esta unidad consta de 24 camas. Unidad de Aislamiento
Unidad atendida por los Especialistas de Infectología pediátrica del servicio. Consta de 4 unidades de aislamiento y 3 camas en sala. Concentra pacientes con necesidad de aislamiento respiratorio, entérico u otro, pacientes portadores de gérmenes multiresistentes y también destinada al manejo de pacientes con Infección VIH.
Su equipo de infectólogos participa además en Comité normativo de Infecciones intrahospitalarias, Comité de Antibióticoterapia, realiza actividades de interconsultas y policlínico de especialidad.
Sector de paciente crónico Unidad de Nutrición
A cargo del equipo de Nutrición pediátrica, concentra todo el estudio y manejo de pacientes con insuficiencia nutricional, por déficit o exceso, trastornos metabólicos, nutrición enteral prolongada y nutrición parenteral secundaria a múltiples patologías. Consta de 6 camas. Estos especialistas además efectúan interconsultas en todo el hospital, policlínico y participan en los respectivos comités ministeriales. Unidad de Hemato-oncología
A cargo del equipo de Hemato-oncología pediátrica, consta de 6 camas, 2 de ellas unidades de aislamiento. Dispone además de box de procedimientos. Dedicada al estudio y tratamiento de la patología oncológica del niño durante la hospitalización y en su seguimiento ambulatorio .
Unidad de Estudios y del Niño con Necesidades Especiales de Cuidado
Unidad que se ha originado en los cambios observados en las enfermedades propias de la infancia, con mayor prevalencia de pacientes crónicos, mejor resolución de las patologías a nivel primario y la superación de problemas como la desnutrición y enfermedades infecciosas y sus complicaciones (enfermedad reumática, síndrome nefrítico). Ello ha hecho relevante la necesidad de un manejo integral y multidisciplinario del niño con enfermedad crónica y necesidades especiales de cuidado, involucrando al pediatra general como elemento integrador. Concentra pacientes en estudio de Enfermedad Metabólica, inmunodeficiencias, pacientes que requieren mayor tiempo de hospitalización por terapias prolongadas o para completar estudio diagnóstico de variada índole. Niños y familias en proceso de capacitación en
niños con enfermedad crónica e irreversible y necesidad de asistencia en su fase terminal con apoyo a la familia.
Consta de una sala de lactantes, una sala de preescolares y escolares, y un sector de 6 aislamientos. (18 camas).
Transcurridos seis años de funcionamiento con el modelo de atención progresiva, se considera que responde mejor a los requerimientos y necesidades actuales del niño hospitalizado.
ANEXO • SERVICIO DE PEDIATRIA
PROGRAMAS Y ACTIVIDADES
- PROGRAMA DE APOYO AL NIÑO HOSPITALIZADO - HOSPITALIZACION MADRE-HIJO
- COMITE DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA - COMITE NORMATIVO USO DE ANTIBIOTICOS - RIESGO BIOPSICOSOCIAL
- NUTRICION CLINICA - PLAN DE INVIERNO
- MALTRATO INFANTIL Y VIOLENCIA INTRAFAMILIAR - OXIGENOTERAPIA AMBULATORIA
- INFECCION VIH EN LA INFANCIA - FIBROSIS QUISTICA
- ENFERMEDADES CRONICAS - ADOLESCENCIA
- CURSOS DE EXTENSION A CONSULTORIOS (XII CURSO) - NORMAS DE PEDIATRIA (5ª EDICION)
- NORMAS DE ATENCION EN ENFERMERIA - NORMAS DE NUTRICION
- NORMAS DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS Y DE ENFERMERIA - NORMAS DE MANEJO UNIDAD DE ATENCION INTERMEDIA - OTROS
• CENTRO DE ASISTENCIA E INVESTIGACION CLINICA PEDIATRICA (FUNDACION PEDIATRICA)
Su propósito fundamental es apoyar el desarrollo asistencial, clínico y de investigación del Servicio de Pediatría.
OBSERVACION CLINICA EN PEDIATRIA
Marcela González P., Nancy Unanue M. I. HISTORIA CLINICA
Es el documento legal que registra el historial médico del paciente, por tanto exige en su contenido información completa, clara y oportuna. Debe recordarse que este documento puede ser examinado por el paciente, sus guardianes legales o por sus herederos si falleciera.
Además, es de gran utilidad en optimizar el manejo del paciente y una fuente valiosa de aprendizaje, que permite organizar y mejorar los servicios asistenciales.
FICHA CLINICA DE INGRESO SERVICIO PEDIATRIA HCSBA Ficha Nº:...
Fecha de admisión...Hora………...Procedencia………... 1. IDENTIFICACION
Nombre completo:... Sexo…………... Edad…………. Informante(s)... Relación con el menor.…... Domicilio………..………...………... Teléfono...………...…... Motivo de Ingreso………...………... ... 2. ANTECEDENTES PERSONALES Perinatales Embarazo: Normal...Patológico... Mes1er control...………Lugar………... Estado nutricional embarazada………... Consanguinidad..…... Patología/hospitalizaciones....………...
Capítulo 2
Sistema de Registro Clínico
Fármacos………... Fecha Nacimiento ………... Lugar... Tipo de parto/causa…..…... Edad gestacional: ... Peso ……… Talla .…....………. CC …...………. Apgar... Patología perinatal ... Nutricionales
Lactancia materna /duración ………...Lactancia artificial (fecha inicio, tipo, duración) ... Introducción sólidos (edad, secuencia) …...…………...…... Alimentación actual…………...…………... Ultimo peso ………...….. Diagnóstico nutricional... Lugar control de Salud...Inmunizaciones………... Desarrollo psicomotor (edades) Fija mirada…………...Sonrisa social... Control cefálico…...Sedestación…...Prensión voluntaria de objetos... Marcha independiente...Lenguaje: Gorjeo...Disílabos... Tres palabras...Escolaridad/rendimiento………... Dentición………...……. Desarrollo puberal (Edades)... Antecedentes Patológicos
Enfermedades (cuales, fechas, tratamientos)... ………... Hospitalizaciones (cuales, fechas, tratamientos)...………... Control de especialidad...Diagnósticos y Tratamientos... Alergias……….…Tratamientos actuales………... 3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre (nombre, edad, actividad, escolaridad, previsión, N° de gest aciones, N° de hijos vivos, N° de abortos, enfermedades).
Padre (nombre, edad, actividad, escolaridad, previsión, enfermedades), Vínculo actual. Hermanos (nombre, edad, escolaridad, enfermedades).
Otros integrantes del grupo familiar (nombre, edad, actividad, escolaridad, enfermedades, relación). Enfermedades familiares (asma, alergias, TBC, epilepsia, retardo mental, muerte súbita, abortos frecuentes, enfermedades metabólicas, malformaciones, diabetes, obesidad, dislipidemias, cánceres y otras).
Hábitos (tabaquismo, alcohol, drogas) (quienes, cuanto).
Vivienda (número de habitantes, número de piezas, servicios básicos).
Factores de riesgo biopsicosocial de la madre y el hijo (madre soltera, adolescente, alcoholismo, drogadicción, analfabetismo, cesantía, vagancia, abandono, maltrato, abuso sexual, allegados, ruralidad, desnutrición, enfermedades crónicas, hospitalización repetida, trastorno de personalidad.)
Apgar familiar: El puntaje se calcula de acuerdo a las respuestas del cuestionario contestado que se encuentra al final de este capítulo. Debe entregarse al enfermo para que él lo lea y responda (siempre que sea mayor de 10 años y tenga un desarrollo intelectual promedio). De lo contrario debe ser contestado por la madre. A=0 puntos B=1punto C=2 puntos. Resultados del puntaje total: >6= familia funcional, <6= familia disfuncional.
Este cuestionario desea conocer su nivel de satisfacción con su familia. Conteste las siguientes preguntas según las siguientes calificaciones: A: casi nunca B: A veces C: Casi siempre
Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa?... Las decisiones importantes se toman en conjunto en la casa?... Está satisfecho con el tiempo que su familia y usted pasan juntos?... Siente que su familia le quiere?... 4. ENFERMEDAD ACTUAL
Síntoma principal (inicio y evolución), síntomas asociados, factores desencadenantes, agravantes o atenuantes, consultas previas, exámenes realizados y tratamiento (dosis / duración / respuesta)
5. EXAMEN FISICO Examen general
Aspecto general: Apreciación global inicial. Posición corporal. Estado emocional en reposo y ante el examen. Signos de gravedad: Alteración de conciencia (Glasgow), palidez intensa, dificultad respiratoria, mala perfusión, deshidratación, entre otros.
Antropometría: Peso, talla, circunferencia craneana.
Signos vitales: Frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial, temperatura, saturometría (consignar FIO2).
Piel y fanéreos: Color, turgor y elasticidad, alteraciones en pigmentación, edema, signos hemorrágicos, vello corporal y uñas. Lesiones.
Sistema linfático: Adenopatías patológicas: ubicación, tamaño, sensibilidad, consistencia, movilidad, características de la piel circundante.
Sistema esquelético: Postura, limitaciones a la movilidad, puntos dolorosos y signos inflamatorios. Simetría.
Examen segmentario.
Cabeza y cráneo: relación perímetro/talla, proporción craneofacial, situación de suturas y fontanelas, implante y características del cabello, ectoparásitos, auscultación.
Cara: Facies: simetría, tonía muscular. Facies características.
Ojos: Coloración de escleras y conjuntivas, simetría pupilar, reflejos, estrabismos, movimientos anormales. Nariz: Permeabilidad narinas, posición, aleteo nasal, secreción.
Pabellón auricular: Forma, simetría, implantación, papilomas, secreción. Otoscopía: Características del conducto auditivo externo y tímpanos.
Boca y faringe: Labios, mucosa oral, dentición (piezas existentes y condición), lengua, aspecto faringe y amígdalas, exudados, movilidad lingual, úvula y paladar.
Cuello: Movilidad, palpación del tiroides, pulsos y soplos, adenopatías. Masas. Columna: Desviaciones, defectos línea media, movilidad.
Tórax: Simetría, forma, movilidad, retracciones, esternón. Vello. Posición areolas, desarrollo mamario (Tanner), ginecomastia, areolas supernumerarias, masas.
Pulmonar: Matidez, vibraciones vocales, murmullo pulmonar, signos de obstrucción y/o condensación. Corazón: Localización del choque de la punta. Ruidos cardíacos: Ritmo, intensidad, regularidad, variación con el ciclo respiratorio, soplos, foco de máxima intensidad, irradiación, tonalidad.
Abdomen: Forma y simetría, perímetro, aumentos de volumen de la pared, circulación venosa colateral, zona umbilical, resistencia muscular, dolor, masas, timpanismo, matidez desplazable, bazuqueo, signos peritoneales. Palpar fosas lumbares y conductos inguinales.
Hígado/bazo: Proyección, límites en relación a reborde costal (cm), superficie, consistencia, sensibilidad. Genitoanal: Anatomía, desarrollo puberal, anormalidades, secreciones, fisuras, características de la piel. Si corresponde; tacto rectal: tonicidad del esfínter, ampolla rectal: masas, fecalomas. Características de la deposición.
Extremidades: Simetría, trofismo, edema, pulsos, malformaciones, signos inflamatorios.
(cócleo vestibular) IX-X (deglución, voz, motilidad, velo faríngeo) XI (espinal) XII (movimientos y fasciculaciones de la lengua). Cerebelo: Marcha, equilibrio, dismetrías.
IV. HIPOTESIS DIAGNOSTICA Y FUNDAMENTOS A. Estado nutricional
B. Desarrollo psicomotor
C. Enfermedad principal que motiva el ingreso D. Enfermedad(es) concomitante(s)
E. Condiciones patológicas previas F. Condición de riesgo social G. Plan de vacunación incompleto
V.- PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO INICIAL A. Posición, aislamiento
B. Nutrición, hidratación
C. Oxígenoterapia (de requerirlo) D. Tratamiento farmacológico
E. Terapias complementarias (transfusiones, otros) F. Monitorización requerida y manejo de enfermería G. Exámenes, procedimientos, interconsultas H. Estado general del paciente
I. Identificación del médico tratante responsable. VI.- EVOLUCION CLINICA
Debe consignarse el plan de estudio por problemas, incluyendo: estado actual del enfermo, logros obtenidos, manejo terapéutico, opiniones fundamentadas de especialistas, proyecciones inmediatas y mediatas, entrevistas e información entregada a familiares. Consentimiento(s) informado (s). Identificación del médico tratante y profesionales de colaboración médica que efectúen procedimientos.
II. EPICRISIS 1. Identificación Nombre Edad
Ficha clínica N°
Fecha de ingreso - Unidad de ingreso Fecha de egreso – Unidad de egreso
Referido a policlínico periférico, de especialidad, otro servicio clínico 2. Motivo de hospitalización
Aspectos más relevantes que condicionaron el ingreso del paciente 3. Evolución y tratamiento
Síntesis del curso clínico del paciente, del estudio, tratamiento (tipo, dosificación y duración, incluye oxígenoterapia), manejo.
Comentar problemas en el diagnóstico o terapia durante la hospitalización.
Precisar estado de salud, grado de recuperabilidad al momento del alta (relatar síntomas persistentes). 4. Exámenes y/o procedimientos relevantes
5. Diagnósticos y fundamentos a. Estado nutricional
b. Desarrollo psicomotor
c. Enfermedad o síndrome principal
e. Enfermedades intercurrentes y/o infecciones intrahospitalarias
f. Contacto con portadores de patologías de riesgo (identificar fecha de contacto y riesgos) 6. Indicaciones y controles
7. Nombre y firma legible del médico tratante
III. EPICRISIS EN PACIENTE RESPIRATORIO AGUDO Francisco Prado A.
EPICRISIS
SERVICIO PEDIATRIA HOSPITAL CLINICO SAN BORJA-ARRIARAN PACIENTE RESPIRATORIO AGUDO
IDENTIFICACION NOMBRE
F. NACIMIENTO INGRESO EGRESO
IF Viral: EDAD FICHA Nº
DOMICILIO COMUNA FONO
POLICLINICO ATENCIÓN PRIMARIA FACTORES DE RIESGO RESPIRATORIO 1. DBP menor de 2 AÑOS con O2 domiciliario. 2. DBP sin O2 domiciliario
3. Menor de 1 año y prematuro con edad gestacional menor a 35 semanas 4. Cardiopatía Congénita
5. Inmunodeficiencias
6. Menores de 6 meses de edad.
7. Enfermedades neurológicas o metabólicas crónicas. DERIVACION AL ALTA
Atención Primaria Policlínico de alta precoz Broncopulmonar
Menores de 1 año sin Menores de 6 meses, apneas, Prematuros menores de 35 semanas, Comorbilidad atelectasia en reexpansión DBP, oxígenodependiente,
cardiópatas, evolución tórpida, antecedente de VM.
Necesidad de fibrobroncoscopía. Atelectasia persistente.
EVOLUCION (Días de Hospitalización) :
Sala Intermedio UTI días VM Días de oxígeno Días de FIO2 mayor 0,4
TRATAMIENTO:
Salbutamol Inhalador Nebulización Adrenalina NBZ
Esteroides: Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisona Antibióticos (¿Cuál y duración?)
Fibrobroncoscopía COMPLICACIONES:
RADIOLOGIA
Hiperinsuflación Imágenes peribronquiales Rellene alveolar Imágenes Intersticiales (reticulares-reticonodulares)
DIAGNOSTICO DE EGRESO: Nº de Ficha. Síndrome bronquial obstructivo
Bronquiolitis (primer episodio obstructivo, menor de 1 año, hiperinsuflación) Neumonía Viral Neumonía Probablemente Bacteriana Neumonía bacteriana (microbiología +) Otro (especifique):
COMORBILIDAD:
SBOR (mayor 3 episodios) DBP Daño Pulmonar Crónico
Cardiopatía Otro Especifique
INDICACIONES: 1. ... 2. ... 3. ... 4. ... 5. ... 6. ... 7. ... OBSERVACIONES: MEDICO TRATANTE SANTIAGO,
IV. HISTORIA CLINICA ABREVIADA
La historia clínica abreviada tiene por finalidad actualizar datos de un paciente, que generalmente padece una patología crónica, y que reingresa con un objetivo puntual (realizar un examen o procedimiento específico, monitorizar una terapia, etc.).
Nº FICHA CLINICA:...
Fecha... Hora... 1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre completo... Fecha de nacimiento ...Edad... Dirección ...Lugar de procedencia... Informante ...Teléfono... Motivo de Hospitalización... 2. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANTES 3. ENFERMEDAD ACTUAL
5. EXAMEN FÍSICO
Peso...Talla... CC... FR... FC ...PA...T°... General... Segmentario... 6. DIAGNOSTICOS
7. PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO NOMBRE Y FIRMA LEGIBLE DEL MEDICO V. FICHA TRASLADO DE PACIENTES
1. Procedencia……… Destino………...…………... (Servicio, Hospital, Institución, Ciudad)
2. Estadía previa en lugar de origen: Desde... hasta... 3. Identificación del paciente: Nombre completo... Edad………... N° de ficha clínica...Previsión... Dirección residencia habitual... Fono…………...…... Nombre completo de los padres (o tutores legales )... .………...……... 4. Objetivo principal del traslado (estudio y diagnóstico, exámenes especializados, procedimientos
específicos, rehabilitación, intervención quirúrgica, control, otros) 5. Antecedentes
a. Perinatales, nutricionales, antropometría, inmunizaciones, desarrollo psicomotor, patológicos, hospitalizaciones, alergias, familiares, socioculturales.
b. Enfermedad actual: registro cronológico de manifestaciones clínicas, hipótesis diagnósticas iniciales, estudio, evolución, diagnósticos diferenciales estudiados, resumen de exámenes y procedimientos efectuados (enviar estudios anatómicos), tratamientos recibidos (dosis/tiempo/fundamentos) y en uso al momento del traslado. Complicaciones en el curso de la evolución. Infecciones y enfermedades intercurrentes.
c. Situación del paciente al momento del traslado. Consignar condiciones del traslado d. Consentimiento Informado. Carta de respaldo.
e. Nombre completo y firma del médico tratante: Hospital, Servicio o Unidad referente, Teléfono y Fax. Fecha.
BIBLIOGRAFIA
1. González G., López I. Apuntes docentes Semiología Pediátrica, Departamento Pediatría y Cirugía Infantil Campus Centro, 1999
2. Martín A., Cano J. Principios de Atención Primaria en Salud. Historia clínica, sistemas de registro de información Madrid Mosby Poyma Libros SA 141-157, 1994
3. Meneghello J., Fanta E., Paris E., Puga T. Pediatría Meneghello Editorial Médica Panamericana Semiología en Clínica Pediátrica: historia y examen físico 134-6, 1997
4. Tagle S. Relación médico-paciente en pediatría. Pediatría al día vol.13 nº 1 , 41-4, 1997
5. Smilkstein G. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians. J Fam Pract; 6:1231-9; 1978
6. Bellon JA., et al. Validez y fiabilidad del cuestionario de función familiar APGAR-familia. Aten. Primaria; 18 (6): 289-96; 1996.
1. EVALUACION NUTRICIONAL
a. Antropometría e interpretación de tablas b. Crecimiento en situaciones especiales 2. ALIMENTACION NORMAL
a. Recomendaciones nutricionales (tablas) b. Alimentación lactante menor de 2 años c. Alimentación preescolar-escolar d. Alimentación adolescente
3. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION a. Trastornos de la conducta alimentaria
4. PROBLEMAS NUTRICIONALES POR EXCESO a. Obesidad infantil
b. Dislipidemias
5. APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO a. Evaluación nutricional del paciente hospitalizado
b. Rol de la Nutricionista en el Servicio Clínico c. Fórmulas del Servicio
d. Alimentación Enteral e. Alimentación Parenteral
f. Asistencia nutricional del paciente críticamente enfermo. 6. BIBLIOGRAFIA TEMATICA
Capítulo 3
Nutrición
Dra. María Jesús Rebollo García, Dr. Francisco Moraga Mardones, Dr. Carlos Castillo Durán Nutr. Ximena Díaz San Martín, Nutr. Karina Castillo Varela
