1º AÑO
EL RAQUIS LUMBAR
François RICARD D.O
GENERALIDADES SOBRE EL RAQUIS LUMBAR
La columna vertebral es el eje del cuerpo.
Esta constituida por múltiples piezas óseas superpuestas, unidas entre si mediante estructuras ligamentarias y musculares que le permiten la movilidad y la flexibilidad.
El raquis debe realizar tres funciones:
1) ESTÁTICA 2) CINÉTICA 3) PROTECCIÓN
Si descomponemos la estructura de una vértebra cualquiera podemos observar dos partes principales.
CUERPO VERTEBRAL: (parte anterior) que constituye la parte estática de la columna vertebral y le da solidez.
ARCO POSTERIOR: (parte posterior) con forma de herradura constituido por los pedículos, láminas, apófisis transversas, apófisis espinosas y apófisis articulares. Es la parte dinámica de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales aumentan progresivamente de volúmen de C3 a L5.
Poseen forma de cuña al igual que los discos intervertebrales lo que determina las curvaturas raquídeas, como ya sabemos son cuatro: - LORDOSIS CERVICAL - CIFOSIS DORSAL
- LORDOSIS LUMBAR - CIFOSIS SACRO- COCCÍGEA. Algunos autores consideran al occipital como la culminación de las curvas vertebrales.
En la región lumbar la cima de la curvatura esta situada a nivel de L3. Esta vértebra tiene una función de relevo muscular entre el ilíaco (dorsal ancho) y la columna dorsal ( epiespinoso).
El tipo y amplitud de movimiento de la columna vertebral esta determinado por la orientación de las apófisis articulares posteriores que actúan de guía. Estas no están preparadas para soportar el peso del cuerpo, pero el raquis lumbar absorbe la mayor
parte de la carga ya que a nivel interapofisario es mucho más importante, lo que induce con mayor frecuencia a la aparición de procesos artrósicos.
CARACTERÍSTICAS DE LAS VÉRTEBRAS
LUMBARES
CUERPO VERTEBRAL: es mayor el diámetro transversal que el antero posterior. En la periferia encontramos hueso compacto y en la zona central hueso esponjoso.
LÁMINAS: muy altas.
APÓFISIS ESPINOSA: vestigios costales en la cual encontramos el tubérculo accesorio que representa el homólogo de las apófisis transversas de las vértebras dorsales.
PEDÍCULOS: la parte superior e inferior conforman el agujero de conjunción.
APÓFISIS ARTICULARES: orientadas:
- Las superiores: atrás y adentro. - Las inferiores: adelante y afuera. AGUJERO VERTEBRAL: tiene forma triangular.
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DE ALGUNAS VÉRTEBRAS LUMBARES.
Algunas vértebras lumbares poseen características especiales: 1ª vértebra lumbar: sus apófisis costiformes son mas cortas.
3ª vértebra lumbar: se encuentra horizontal con respecto al resto del raquis lumbar. Recibe las fuerzas que vienen desde la parte superior e inferior del raquis. Es la que posee mas movilidad.
5ª vértebra lumbar: tiene el cuerpo vertebral más alto en la parte anterior que en la posterior (forma de cuña) y sus apófisis articulares inferiores se encuentran más separadas. Es una vértebra de transición.
El agujero de conjunción posee en la mayoría de los casos más de un centímetro de altura. El nervio, la arteria y la vena sólo ocupan 1/3 del espacio y el resto del agujero está relleno de tejido conjuntivo.
EL SISTEMA ARTICULAR Y LIGAMENTARIO
La unión de los cuerpos vertebrales conforma una articulación que es una anfiartrosis y las de las carillas articulares artrodias.Algunos autores denominan sindesmosis a la unión de las láminas por medio de los ligamentos amarillos.
Por delante de los cuerpos vertebrales encontramos el ligamento Vertebral Común Anterior que se extiende desde el occipucio hasta la 2ª vértebra sacra, donde termina por su cara anterior.
Este ligamento se inserta en la parte anterior de los cuerpos vertebrales realizando un freno anterior para evitar el desplazamiento de los discos intervertebrales, lo que hace que las hernias discales anteriores sean raras.
Esta poco inervado, es poco sensible por lo que no es responsable directo de los dolores lumbares pero si de fijaciones de los cuerpos vertebrales y del disco intervertebral.
Por detrás encontramos el Ligamento Vertebral Común Posterior que es mucho más fino que el anterior y se inserta desde el agujero occipital a lo largo del borde posterior de los cuerpos vertebrales para terminar a nivel del sacro en la zona de la 5ª vértebra sacra donde se prolonga a través del ligamento coccígeo. Su característica principal es que su formato es festoneado ya que se inserta en los pedículos, las laminas y en los discos intervertebrales lo que hace que el núcleo pulposo quede retenido en su encaje posterior, pero no lo puede hacer en la dirección posterolateral por su morfología.
Este ligamento esta ricamente inervado por el nervio de Luschka. Otros refuerzos articulares son:
2) Ligamento Intertransversos: a nivel de la apófisis transversas. 3) Ligamentos amarillos: que va de lamina a lamina.
4) Ligamentos interespinosos y supraespinosos: se dirigen de una espinosa a otra. Están ricamente inervados y realizan un freno muy poderoso en la flexión anterior del raquis.
Los ligamentos iliolumbares tienen un papel importante en lo que se refiere a la unión de la columna lumbar con la pelvis. Posee dos fascículos:
El superior: que se dirige desde el vértice de la transversa de la cuarta lumbar hacia abajo, afuera y atrás hasta la cresta iliaca. El fascículo inferior: parte del vértice y borde inferior de la apófisis transversa de la 5ª vértebra lumbar y se dirige hacia abajo y afuera para insertarse en la cresta iliaca por delante y por dentro del fascículo precedente.
Se distinguen a veces dos haces, uno estrictamente iliaco y otro sacro más vertical que termina en la parte más anterior de la articulación sacro ilíaca y en el alerón sacro.
Estos ligamentos limitan:
1) Movimientos de inclinación lateral (heterolateral a la inclinación).
2) De flexión, el fascículo superior. 3) De extensión: el fascículo inferior.
EL SISTEMA MUSCULAR
Podemos distinguir tres grupos musculares:
Los músculos del GRUPO POSTERIOR se distribuyen en tres planos: PLANO PROFUNDO:
1) TRANSVERSO ESPINOSO. 2) DORSAL LARGO.
3) SACROLUMBAR. 4) ESPINOSOS DORSAL.
Se encuentran a ambos lados de las espinosas, en los canales vertebrales y por ello reciben el nombre de paravertebral. Son muchas veces (sobre todo el transverso espinoso) los responsables de las fijaciones vertebrales ya que realizan latero flexión y rotación homolateral.
PLANO MEDIO:
5) SERRATO MENOR POSTERO INFERIOR. PLANO SUPERFICIAL:
6) DORSAL ANCHO: se inserta en la 7) aponeurosis lumbar en la línea de las espinosas y recubre toda la parte posterolateral de la región lumbar. 7) GRUPO LATEROVERTEBRAL:
8) CUADRADO LUMBAR se extiende entre las ultimas costillas, la cresta iliaca y el vértice de las apófisis transversas.
Su función es la de hacer pared al abdomen, establecer la columna lumbar y es el principal latero flexor. Inervado por raíces de D12 y ramos posteriores del plexo lumbar.
9) PSOAS ocupa las caras laterales de los cuerpos vertebrales y las apófisis costiformes. Forma los arcos para dar paso a los nervios raquídeos del plexo lumbar y sacro.
Desde el punto de vista osteopático es el elemento más importante a tener en cuenta en el tratamiento del raquis lumbar sin olvidar su influencia sobre la pelvis. Es el flexor más importante de la cadera asociado a los músculos iliacos con quienes trabaja en sinergia cuando el punto fijo se encuentra a nivel lumbar. Si se sitúa a nivel de la cadera, una contracción bilateral del psoas provoca aumento de la lordosis lumbar. Si se produce una contracción unilateral provoca lordosis, latero flexión homolateral y rotación al lado opuesto. Es el músculo que fija la posición antálgica en caso de ciática o hernia discal lateral de los cuerpos vertebrales y los
discos, cuando se encuentra espasmódico fija la posición de la protrusión discal, provocando una adaptación vertebral en la 1ª Ley de Fryette (NSR). Es fundamental disminuir el espasmo del Psoas para poder disminuir la hiperpresión discal. La actitud antálgica y tratar el raquis lumbar.
MÚSCULOS DE LA PARED DEL ABDOMEN. A. 13 ) RECTOS DEL ABDOMEN.
10) TRASVERSO DEL ABDOMEN. B. 11) OBLICUO MENOR DEL ABDOMEN
12) OBLICUO MAYOR DEL ABDOMEN.
La aponeurosis del oblicuo menor se divide en el borde externo del recto mayor en dos hojas que lo envuelve. En la línea media se entrecruzan formando un rafe muy sólido: la línea blanca abdominal.
Las hojas anterior y posterior de la vaina de los rectos están reforzados por detrás por la aponeurosis del Trasverso y por delante por la del oblicuo mayor.
Las fibras del músculo transverso tienen una disposición casi horizontal de tal manera que cuando se contrae bilateralmente provoca una prensa abdominal que estabiliza la pelvis. Este músculo actuara siempre en sinergia con los oblicuos.
Los abdominales cumplen un papel fundamental en la bipedestación ya que son los encargados de estabilizar la pelvis. Los que actúan sinergicamente con los glúteos y los isquiotibiales. Un sujeto que no contrae sus abdominales aumentara la ante versión pélvica y el psoas iliaco llevara la columna vertebral hacia delante.
BIOMECÁNICA VERTEBRAL
MOVIMIENTO DE FLEXIÓN: se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia delante de la vértebra suprayacente. Se separan las carillas articulares posteriores (desimbricación). El núcleo pulposo es expulsado hacia atrás lo que produce un aumento de tensión de la parte posterior del anillo fibroso. Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la tensión de la cápsula y del LCVP, ligamento
supraespinoso e interespinoso, elementos cápsulo-ligamentarios de la articulación interapofisaria y los ligamentos amarillos.
En la región lumbar la amplitud del movimiento es de 40º.
MOVIMIENTO DE EXTENSIÓN: se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia atrás de la vértebra suprayacente. Se aproximan las carillas articulares posteriores (imbricación). El núcleo pulposo es expulsado hacia delante lo que tensa las fibras anteriores del anillo fibroso. Los elementos articulares que limitan el movimiento son: la tensión del LCVA fibras anteriores del anillo discal, imbricación de las carillas articulares posteriores y el choque de las apófisis espinosas.
En el raquis lumbar la amplitud del movimiento es de 30º. MOVIMIENTO DE INCLINACIÓN LATERAL O LATEROFLEXIÓN. Se realiza con un eje antero -posterior en un plano frontal.
El cuerpo de la vértebra superior se inclina hacia el lado de la concavidad.
El núcleo pulposo es desplazado hacia el lado de la convexidad. La carilla articular del lado cóncavo se imbrica y la del lado convexo se desimbrica. Los elementos articulares que limitan el movimiento son: la tensión del ligamento intertransverso, ligamento amarillo y de la cápsula articular interapofisaria del lado de la convexidad. En el raquis lumbar la amplitud del movimiento es de 25º.
MOVIMIENTO DE ROTACIÓN.
Se realiza con eje vertical en un plano horizontal.
El cuerpo de la vértebra suprayacente gira hacia un lado. EL disco intervertebral sufre un cizallamiento. Los elementos articulares que limitan el movimiento son: la orientación de las carillas, la tensión de los ligamentos y la tensión de las fibras del anillo.
En el raquis lumbar la amplitud es de 10º.
En la figura podemos observar los grados de flexo- extensión de la columna lumbar que será máxima a nivel de la unión de las 3º y 4º vértebras, siendo menor en L5 S1, la inclinación lateral es mayor
en los niños a nivel de L3-L4 y L4-L5. Es menor el porcentaje entre L1-L2 y L5-S1.
La amplitud de rotación segmentaria y del raquis dorsolumbar es muy difícil de apreciar. Podemos decir que a nivel D7-D8 este movimiento es escaso, mientras que es máximo entre las vértebras adyacentes decreciendo de manera regular hacia arriba y hacia abajo para reducirse aún más a nivel y dorsal superior.
LAS LEYES DE FRYETTE
Definen los movimientos de un segmento vertebral o un grupo de vértebras en la fisiología articular normal, movimientos que se efectúan automáticamente en todas las actividades de la vida diaria. Este automatismo se produce de forma diferente según se encuentren en posición de easy-flexión (N de neutral), flexión (P) o de extensión (E).
Entendiéndose por:
Easy-flexión (N) la posición de neutralidad de los segmentos vertebrales, o de un grupo vertebral, de manera tal que las carillas de las apófisis articulares no se encuentran imbricadas ni desimbricadas y la carga corporal descansa en un estado de equilibrio sobre el cuerpo vertebral.
En la easy flexión las carillas articulares de las apófisis articulares están paralelas, contando con tres grados (tres fracciones) de movimiento antes de salir de ese estado de equilibrio, ya sea hacia la flexión con la consecutiva desimbricación de las carillas articulares o hacia la extensión con la correspondiente imbricación de las mismas. Esta descripción se corresponde cuando consideramos la vértebra central o neutra de una curva fisiológica (C3, D6, L3), de acuerdo a la ubicación que un segmento vertebral ocupe en la curva fisiológica va a depender del mayor o menor recorrido para salir de ese estado de easy flexión hacia la flexión o la extensión. Flexión (F): la posición de un segmento vertebral o grupo
vertebral por la cual las carillas de las apófisis articulares se encuentran desimbricadas y la carga corporal se desplaza a la parte más anterior del cuerpo vertebral obligando al
desplazamiento posterior del núcleo pulposo del disco intervertebral.
Extensión (E): lo opuesto a la flexión, con imbricación de las carillas articulares.
1º. LEY NSR
N: neutral S: side bending (inclinación lateral) R: rotación. Cuando una vértebra o grupo vertebral s encuentra en easy flexión (N), para hacer una rotación ( R) a un lado, esa vértebra o grupo vertebral esta obligado a hacer primero una inclinación lateral (S) hacia el lado opuesto.
** BIOMECÁNICA ** 1er. Tiempo.
Estando primeramente la vértebra en easy flexión (N), realiza una inclinación lateral a la derecha (S).
2do. Tiempo.
Esta S provoca un deslizamiento del cuerpo vertebral hacia la izquierda, es decir, hacia la convexidad.
3er. Tiempo:
Se desencadena la rotación ( R) a la izquierda de la vértebra o grupo vertebral.
Estos tres tiempos se realizan en forma simultánea y automática, provocando el desplazamiento del núcleo pulposo hacia la convexidad.
S/F extensión/flexión R: rotación S: inclinación lateral..
Cuando una vértebra o grupo vertebral se encuentra en estado de flexión o de extensión, para hacer una inclinación lateral, primero esta obligado a realizar una rotación del mismo lado.
1er. Tiempo. La vértebra estando en flexión (F) o extensión (E), realiza una rotación ( R) a la derecha.
2do. Tiempo. Se produce un deslizamiento hacia la convexidad, en este caso a la izquierda.
3er. Tiempo. La vértebra realiza una inclinación lateral (S) a la derecha. Los tres tiempos se realizan en forma simultánea y automática provocando el desplazamiento del núcleo pulposo hacia la convexidad (contrarreloj al side).
No podemos dejar de recordar, que los movimientos en nuestro raquis no se disocian de los movimientos que nuestras palancas corporales realizan en las distintas actividades que desarrollamos diariamente, pero debemos comprender que todas estas situaciones dinámicas y estáticas solicitan distintos segmentos de nuestro raquis en un mismo momento y de diferente forma, de manera tal que en un grupo vertebral puede moverse en N.S.R. mientras otro lo hace en E o F.R.S.
Si bien las Leyes de Fryette, son aplicables a la filosofía articular normal de un segmento vertebral, o de un grupo vertebral es de notar comportamiento pero de forma diferente.
LEYES DE MARTÍNDALE
Consecutiva a una lesión no neutra de un segmento vertebral el raquis busca mantener su equilibrio. Lo realiza por medio de conjuntos de vértebras que hacen adaptaciones en NSR (R. hacia el lado contrario de la lesión primaria). Esta adaptación es posible debido a que los multífidos de la columna cervical o dorsal alta se insertan en grupos de vértebras, mientras que los dorsales medios, bajos y lumbares toman cuatro vértebras; conformando cuatro grupos de tres vértebras y tres grupos de cuatro vértebras.
Las F.R.S. producen una adaptación de los grupos vertebrales subyacentes, considerándose vértebra stárter a la vértebra superior en lesión no neutra.
Las E.R.S. producen adaptaciones de los grupos vertebrales suprayacentes, considerándose stárter a la vértebra inferior en lesión no neutra. La vértebra ápex es aquella que corresponde a la vértebra más rotada de la curva adaptativa, siendo generalmente la central. Las correcciones de estas situaciones lesionales deben ser planteadas de la siguiente manera:
a) Primero se debe corregir la vértebra stárter. Si la curva (supra o subyacente) es adaptativa, se producirá la corrección espontánea de la misma.
b) Si la curva no desaparece, estaremos frente a una curva compensatoria. Para corregirla deberemos tratar la vértebra ápex.
* GRUPO C1-C2-C3:
Este grupo generalmente resulta de una adaptación a una lesión craneal, sobre todo a nivel C0-C1. Provoca síntomas de la esfera cefálica: - Cefaleas o migrañas. - Vértigos. - Neuralgia de Arnold. - Problemas de visión. - Problemas de garganta. * GRUPO C4-C5-C6. - Hipertensión arterial.
- Dolores de los miembros superiores.
- Problemas estomacales y respiratorios (diafragma). * GRUPO C7-D1-D2
- Perturbación del sistema ortosimpático ganglionar torácico (hipertensión, asma o bronquitis).
- Neuralgias cervicobraquiales.
- Alteración linfática del miembro superior. * GRUPO D3-D4-D5.
- Alteraciones cardíacas, respiratorias y gástricas. * GRUPO D6-D7-D8-D9
Es el grupo del nervio esplácnico mayor (Estómago, hígado, vesícula biliar, duodeno) y del plexo solar.
* GRUPO D10-D11-D12-L1
- Alteraciones intestinales (colitis – estreñimiento). - Alteraciones urinarias ( riñones, uréteres).
- Zona de hemorragias ginecológicas. * GRUPO L2-L3-L4-L5
Está en relación con las disfunciones del sacro y los iliacos. - Dolores del miembro inferior (cruralgia – ciática). - Alteraciones intestinales (colon sigmoides).
- Problemas ginecológicos (dismenorreas).
Una FUERZA DESCENDENTE provoca una LESIÓN EN FLEXIÓN que hace una ADAPTACIÓN DESCENDENTE
Una FUERZA ASCENDENTE provoca una LESIÓN EN EXTENSIÓN que hace una ADAPTACIÓN ASCENDENTE
LEYES DE LOVETT BROTHER
Establecen una relación entre las vértebras superiores e inferiores a través de la duramadre, agrupándolas de dos en dos. La biomecánica cervical y dorsal alta actúa en forma sincrónica con la biomecánica lumbar y dorsal baja.
C0 – SACRO C1 – L5 C2 – L4 C3 – L3 C4 – L2 C5 – L1 C6 – D12 C7 – D11 D1 – D10 D2 – D9 D3 – D8 D4 – D7 D5 – D6
D5 – D6 LEMNISCADO FUNCIONAL.
DISFUNCIONES SOMÁTICAS LUMBARES
Es una alteración del movimiento dentro de los parámetros tridimensionales, que pueden hipermóviles o hipomóviles. Teniendo en cuenta que las hipomovilidades van a provocar hipermovilidades reaccionales, debemos establecer nuestro tratamiento sobre las zonas de fijación. Éstas se producen por procesos musculares (hipertonías), ligamentarios (cambios histológicos) intraarticulares (alteraciones de la sinovia o de la presión intraarticular).
** CRONOLOGÍA EN LA FORMACIÓN DE LESIONES ** I. Lesión Primaria. II. Lesión Secundaria.
* LESIÓN PRIMARIA *
Corresponde al primer STRESS en la cronología que interviene en el organismo.
La lesión puede ser:
Traumática: (Choques, caídas, etc), no obedece a ninguna Ley.
Fisiológica: en F o F.R.S. afectando un segmento vertebral. Lesión no neutra 2ª Ley de Fríete.
* LESIÓN SECUNDARIA *
Se trata de una adaptación producto de la necesidad de una “ acomodación “ a una situación dada, por ejemplo, a una lesión primaria de un segmento vertebral o a la lesión primaria de otro segmento corporal (por ejemplo astrágalo, ilíaco, etc). La
adaptación en consecuencia puede ser cercana o distante de la lesión primaria dinámicamente reversible, es decir que corrigiendo la lesión primaria la adaptación desaparece.
Sin embargo la persistencia en el tiempo de la lesión primaria provocará cambios estructurales en la lesión secundaria, que dejará
de ser una adaptación para trasformarse en una compensación, por lo que la corrección de la lesión primaria no será acompañada por la desaparición espontánea de la lesión secundaria (compensación) que requerirá un tratamiento directo y específico.
Estas lesiones responden a la 1ª Ley de Fryette.
LESIÓN OSTEOPÁTICA O DISFUNCIÓN SOMÁTICA
Corresponde a una disparidad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo. Se caracteriza por una RESTRICCIÓN DE MOVILIDAD (HIPOMOVILIDAD) casi siempre dolorosa en uno o varios de los parámetros fisiológicos de movimiento. Esta disfunción está en relación con:
- Receptores sensitivos capsuloligamentosos. - Husos neuromusculares.
- Centros medulares.
Se produce un fenómeno neurológico (hiperactividad gamma) que mantiene el espasmo de los músculos monoarticulares responsables de la FIJACIÓN ARTICULAR. A esto se asocian otros factores que explican la cronicidad de la lesión:
- Simpaticotonía local. - Lesión neurovascular. - Facilitación medular.
- Alteración de elementos metaméricos.
REPERCUSIONES DE LA DISFUNCIÓN SOMÁTICA. - Articulares y óseas. - Capsuloligamentosas. - De la duramadre. - Musculares. - Nerviosas.
HIPERMOVILIDAD E HIPOMOVILIDAD
En las lesiones vertebrales se puede observar, haciendo un análisis sobre una vértebra aislada, zonas de hipomovilidad e
hipermovilidad. Podemos describir tres combinaciones posibles: 1) Fijación de la carilla articular de un lado que provoca la
2) Fijación de una carilla articular con hipermovilidad reaccional disco-somática. En este caso el disco intervertebral degenera. En lo que puede encontrarse ante una hernia discal.
3) Fijación del espacio disco -somático (en el caso de la discartrosis) con hipermovilidad reaccional en la parte posterior de la vértebra (articulaciones interapofisarias)
** OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO **
Son diferentes según estemos frente a una lesión de hipomovilidad o a una de hipermovilidad, y siempre debemos tener en cuenta que las hipermovilidades son, en la mayoría de los casos, secundarias a hipomovilidades, por lo tanto buscaremos en:
a) LAS HIPOMOVILIDADES. - Dar movilidad.
- Restaurar el equilibrio ligamentario y muscular. b) LAS HIPERMOVILIDADES.
- Disminuir la inflamación. - Disminuir el edema. - Y por lo tanto el dolor.
Debemos recordar que en el 90% de los casos, los dolores espontáneos que manifiesta el paciente, y que por lo general motivan la consulta corresponden a zonas hipermoviles.
NOTA:
NO SE MANIPULAN LAS ARTICULACIONES HIPERMOVILES PUES NO TIENE SENTIDO QUERER CONSEGUIR MÁS MOVIMIENTO EN
ARTICULACIONES QUE YA LO TIENEN EN EXCESO.
HIPOMOVILIDAD HIPERMOVILIDAD
FIJACIÓN ARTICULAR AUMENTO DE LA MOVILIDAD ARTICULAR ESPASMO MUSCULAR (que
fija la lesión) HIPOTONÍA MUSCULAR
SIN DOLOR ESPONTÁNEO CON DOLOR ESPONTÁNEO DOLOR A LA PALPACIÓN DOLOR A LA PALPACIÓN
TESTS DE MOVILIDAD
Algunos ejemplos de dichas lesiones: Hipomovilidad de:
- T1 a T7: causante de tortícolis o neuralgias cervicobraquiales. - T11 a L1: lumbalgia en zona subyacente sacroilíaca que
produce una ciática, cruralgia o pubalgia.
- SACROILÍACA para ejemplificar este punto haremos un reducido análisis de la marcha.
En la marcha se produce un movimiento alternado de rotación anterior y posterior de los iliacos mientras que el sacro utilizando sus ejes oblicuos realiza torsiones hacia uno y otro lado, estos movimientos se efectúan a través de las sacroilíacas
Cuando una persona inicia el paso con la pierna derecha, la flexión de cadera es provocada por la contracción del psoas ilíaco que también posterioriza la sacroilíaca de ese lado. El glúteo medio izquierdo se contrae para estabilizar horizontalmente la pelvis, mientras que los espinales izquierdos estabilizan el raquis lumbar provocando la anteriorización de la sacroilíaca de ese lado. Con una hipomovilidad sacroilíaca derecha por ejemplo, toda la biomecánica se ve alterada. En el momento del paso anterior a la derecha se produce una adaptación en escoliosis lumbar izquierda (NSR izquierda) que los espinales de ese lado fijaran. El sacro realizará una rotación compensatoria al lado opuesto lo que provocará una hipermovilidad reaccional a nivel de L5-S1.
LAS DISFUNCIONES NO NEUTRAS LUMBARES
1) DISFUNCIÓN EN FRS:Estas lesiones son lesiones aisladas ya que el control nervioso a nivel de los músculos transversos es muy fino y desmultiplicado, contrariamente al del psoas.
Es una lesión de desimbricación en suspensión: el dolor
igualmente es muy intenso, el sujeto que presenta este tipo de lesión tendrá una actitud antiálgica en anteflexión, la lordosis será dolorosa.
La lesión de desimbricación se coloca del lado contrario a la posterioridad: el disco intervertebral fija la lesión.
Durante la FLEXIÓN el disco se desplaza hacia detrás, la vértebra gira en la concavidad y el núcleo pulposo se mueve hacia la convexidad formada. El espasmo de los lateroflexores del lado de la rotación fijan la posición vertebral.
El disco hace protrusión posterolateralmente, y bloquea en desimbricación la carilla articular inferior del lado opuesto a la rotación vertebral.
Varios de estos parámetros limitados pueden ser dolorosos, pero el movimiento más doloroso será el que esté en el sentido
opuesto al parámetro mayor. Habitualmente este parámetro mayor es la flexión o la lateroflexión.
El tratamiento tiende a cerrar la carilla desimbricada.
NOTA: En una lesión de tipo FRS derecha:
o Los movimientos libres son la flexión, la lateroflexión derecha y la rotación derecha.
o Los movimientos limitados y dolorosos serán la extensión la lateroflexión izquierda y la rotación izquierda
o La lesión de desimbricación se coloca del lado contrario a la posterioridad: el disco bosteza posterolateralmente a la izquierda y bloquea la carilla izquierda en abertura: la rotación se produce en la concavidad. El espacio
interespinoso está abierto.
o La posterioridad desaparece en flexión y aumenta en extensión.
o Los movimientos limitados son extensión y lateroflexión izquierda.
o La meta de la manipulación es cerrar la carilla izquierda desimbricada.
2) DISFUNCIÓN EN ERS:
La vértebra está inclinada en la concavidad.
La apófisis transversa está posterior y baja en la concavidad.
La vértebra está en posición no-neutra, la rotación se efectúa en la concavidad: Es una lesión en imbricación en compresión: hay
dolor, es el caso típico del lumbago, la anteflexión es casi imposible La lesión de imbricación se coloca en la concavidad, del lado de la posterioridad: la lesión está fijada por el espasmo del transverso espino homolateral.
La apófisis espinosa está desviada hacia la convexidad: el espacio interespinoso subyacente esta cerrado.
4) DISFUNCIÓN EN NSR:
En posición neutra de las carillas (easy-flexión), las vértebras giran de manera automática hacia la convexidad.
La vértebra está en easy-flexión, la rotación se efectúa en la convexidad: es una lesión de grupo, varias vértebras giran del mismo lado. Es una adaptación a una lesión no neutra (ERS o FRS) subyacente.
flexión:
o A la palpación en decúbito prono podemos detectar las lesiones en NSR
o En posición de esfinge las lesiones FRS.
o En posición sentada tronco en flexión, detectamos las lesiones de ERS.
o En una ERS derecha, los movimientos limitados son flexión , la lateroflexión y la rotación izquierda.
o La meta de la manipulación es abrir la carilla derecha imbricada.
La lesión se pone en evidencia palpando en posición neutra:
durante la lateroflexión (en posición neutra), las vértebras rechazan de girar al lado contrario.
- La vértebra esta inclinada hacia concavidad.
- La apófisis espinosa esta desviada hacia la concavidad: Las lesiones en NSR son las más frecuentes de las lesiones de grupo, adaptación a una lesión primaria supra o subyacente, en este tipo de adaptación encontramos la escoliosis.
A nivel lumbar, el músculo psoas es responsable de lesiones en NSR de L1 a L5.
Las lesiones neutras vertebrales son el resultado de una adaptación mantenida: si pedimos al raquis que se adapte durante mucho
tiempo efectuando una rotación hacia la derecha sobre un grupo de vértebras, después de un tiempo los músculos latero-flexores
derechos de este grupo se acortan, la adaptación se ha vuelto una lesión secundaria en varios meses o en varios años. Esta lesión secundaria podrá necesitar una nueva adaptación y se convertirá en la lesión primaria para esta adaptación. En transcurso normal de una adaptación todo el raquis interviene:
. Puede adaptar una pierna más corta.
. Puede producir una actitud antálgica con dolor. . Puede adaptar una pérdida de función.
Cada vez que hacemos una adaptación algo, perdemos la posibilidad de adaptar otra cosa. El cuerpo reacciona a las circunstancias sin tener en cuenta las consecuencias para el futuro.
META DE LA MANIPULACIÓN: desrotar la vértebra colocada en el ápex del grupo adaptativo, produciendo una nueva convexidad, en posición neutra de las carillas.
NOTA: Definimos la lesión osteopática en función de los
parámetros que están libres: en una lesión de FSR derecha, la flexión, lateroflexión (S) derecha y rotación derecha están libres. Los movimientos limitados serán la extensión, lateroflexión
izquierda y la rotación izquierda ya que estos movimientos
corresponden a la puesta en tensión del músculo en espasmo que rechaza estirarse.
DIFERENTES TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO.- Restaurar lo más posible o mejorar la función articular. - Dar confort al paciente.
Actualmente la Osteopatía cuenta con una gran Diversidad de Técnicas; cuya elección está en función del tejido dañado o productor de síntomas, ya que cada una posee una acción específica sobre un tejido determinado.
Clásicamente las Técnicas Osteopáticas se clasifican en ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES. ESTRUCTURALES RÍTMICAS ESTRUCTURALES CON THRUST FUNCIONAL Stretching (Músculos,
Fascias) Indirecta Técnica de Hoover
Bombeos (Fascias,
Ligamentos) Directa Técnica de Jones
Tensión sostenida (Músculos)
Semidirecta
(Combinada) Técnica de Johnston Inhibición (Músculos) Energía Muscular (Músculos, Fascias) Relajación Miofascial (MRT) Otras técnicas osteopáticas no rítmicas: • Spray and Stretch. • Técnica Neuro-muscular. • S.O.T (Sacro Occipital Technic de Dejarnette). TÉCNICAS ESTRUCTURALES.
El principio general de estas técnicas es dirigirse en el sentido de la restricción de movilidad (contra la Barrera) con el objetivo de suprimir las adherencias y regular el tono muscular, pudendo de esa manera restaurar la función y movilidad articular.
TÉCNICAS RÍTMICAS.
regulación y adaptación que incluyen fenómenos de facilitación o de inhibición.
STRETCHING.
Acción: Estiramiento de cápsulas, ligamentos, tendones, músculos. Objetivos: - Aumentar La Vascularización local.
- Luchar contra la fibrosis muscular.
- Disminuir la actividad gamma para relajar.
Principios: Movimientos de poca amplitud: actúan sobre elementos articulares (cápsulas, ligamentos).
Movimientos de gran amplitud: actúan sobre la musculatura extrínseca. La fuerza de estiramiento puede tener una dirección longitudinal o perpendicular a las fibras y debe ser realizada en forma lenta. El ritmo de estiramiento es propio en cada paciente. 1b) BOMBEO:
Acción: sobre aponeurosis y ligamentos (esencialmente). Objetivo: - activación arteriovenosa local.
- Descarga sobre los receptores locales que transmiten el dolor.
Principios:
- Pasar entre las estructuras óseas y musculares para poder tomar contacto con la estructura a estirar lo mas cerca posible de su inserción.
- Aplicar fuerzas de tracción longitudinal alternando con relajación hasta obtener una sensación de disminución de tensión, y del dolor local.
1c) TÉCNICAS ARTICULATORIAS.
Acción: sobre elementos peri articulares. Objetivo: aumentar la amplitud articular. Principios:
Aplicación de movimientos pasivos repetitivos asociados a una o varias palancas y a un fulcro (punto fijo) destinado a aumentar la potencia. La utilización de un pequeño rebote al final del movimiento permite conseguir cambios más pequeños en los tejidos.
1d) TÉCNICAS DE TENSIÓN SOSTENIDA.
Objetivo: obtener la relajación de los tejidos. Principios:
Se busca la puesta en tensión de todos los tejidos utilizando los diferentes parámetros de flexo extensión, latero flexión y contrarrotación hasta la reducción del slack la que es mantenida mientras el paciente respira en forma profunda hasta obtener la relajación tisular.
1e) TÉCNICAS DE INHIBICIÓN. Acción: sobre músculos.
Objetivo: - Aumentar la circulación local.
- Disminución de la respuesta aferente. - Relajación muscular.
Principios:
Se ejerce una presión de dirección perpendicular a las fibras musculares en forma sostenida hasta que se obtienen relajación, luego de lo cual se disminuye la fuerza lentamente.
1f) ENERGÍA MUSCULAR.
Acción: sobre músculos monoarticulares. Es una buena técnica preparatoria y casi no tiene contraindicaciones.
Objetivo: - suprimir la hiperactividad gamma. - Restaurar la fisiología articular. Principios:
Se moviliza la articulación hasta la barrera motriz en los tres planos del espacio. Se solicita al paciente que realice una fuerza de empuje opuesta, al tiempo que le terapeuta resiste con una contra fuerza de la misma intensidad evitando que se produzca algún movimiento. La fuerza empleada no debe ser elevada: aproximadamente de 500 gr a 10 Kg se realizan tres contracciones de tres segundos seguidas de un periodo de relajación donde el terapeuta aprovecha a movilizar la articulación en busca de una nueva barrera motriz.
En cada contracción isométrica se produce una estimulación de los receptores de Golgi que descargan inhibiendo las motoneuronas alfa y gamma: a cada longitud ganada el uso neuromuscular es estimulado tendiendo a encontrar progresivamente su longitud normal.
Pueden utilizarse dos tipos de contracciones:
Isolíticas: Permiten romper adherencias y luchar contra la fibrosis muscular. El terapeuta utiliza una fuerza ligeramente superior a la que realiza el paciente.
TÉCNICAS CON MANIPULACIÓN (con THRUST).
Cualquiera sea el tipo de manipulación empleada, siempre debe respetar los limites fisiológicos articulares, esto marca la diferencia con una técnica de manipulación ortopédica. El thrust puede aplicarse perpendicularmente o paralelamente al plano articular y tendrá una dirección contraria a la barrera de restricción. De esta forma se sorprenden las defensas fisiológicas articulares y la separación brusca delas superficies sorprende al S.N.C. provocando un BLACK OUT sensorial local rompiendo el circuito vicioso irritativo que mantiene el espasmo de los músculos monoarticulares responsables de la fijación de la lesión.
Objetivos de las Técnicas con Manipulación. - Liberar adherencias.
- Provocar deslizamientos de las facetas articulares para restaurar la función articular.
- Reestablecer la vascularización local. - Normalizar los reflejos aferentes.
- Estiramiento de la cápsula que estimula los receptores de Paccini lo que provocando una inhibición de las motoneuronas alfa y gamma consiguiendo la relajación muscular.
- Estimular los centros simpáticos o parasimpáticos para obtener la ruptura del arco reflejo neurovegetativo patológico.
- Dar confort al paciente.
** PRINCIPIOS UNIVERSALES A NIVEL DEL RAQUIS EN UNA MANIPULACIÓN CON THRUST **
1º PRINCIPIO: Puesta en tensión del slack. Se realiza en dos tiempos:
1er Tiempo: Colocamos en suficiente flexo / extensión para localizar el nivel vertebral a manipular = PALANCA PRIMARIA. 2do. Tiempo: Colocamos suficiente latero flexión y contrarrotación para ajustar las tensiones = PALANCA SECUNDARIA.
2do PRINCIPIO: La manipulación.
Debe ser realizada con una fuerza mínima, para que esto ocurra es necesario:
a. Posición correcta del operador respecto al plano articular. b. Correcta puesta en tensión.
c. Búsqueda de la zona de pasaje, esto significa, encontrar el sitio donde tengamos la sensación de que la articulación esta preparada para ser liberada (separación de las articulares a 90º).
d. La manipulación es realizada por una contracción explosiva y breve de los músculos pectoral mayor y tríceps del terapeuta, precedida de un relajamiento del mismo. Esto es lo que permite la alta velocidad de la manipulación que sorprende las defensas articulares.
Las manipulaciones pueden realizarse a través de:
1) Técnicas indirectas: se utilizan palancas superiores e inferiores permiten una adaptación fisiológica.
2) Técnicas directas: se realizan a través de contactos directos sobre la articulación a manipular, este contacto nos permite reducir el slack sin tener que utilizar grandes palancas. Son las más eficaces por que provocan en forma más rápida los efectos reflexógenos por la estimulación del nervio de Luschka. Estas técnicas son a su vez las que requieren mayor posición y habilidad del profesional que las realiza.
3) Técnicas semidirectas: son una combinación de las dos precedentes. Son mas especificas que las técnicas indirectas permitiendo al mismo tiempo la utilización de las palancas. El operador, con una mano toma contacto directo en la articulación a manipular iniciando la reducción del slack y con la otra mano toma una palanca que permite ajustar las tensiones aumentando la eficacia del contacto bloqueando los espacios supra y subyacentes.
DIRECTA SEMIDIRECTA INDIRECTA EFECTO
REFLEXOGENO
++++ ++ +
ESPECIFICIDAD ++ ++ +
ADAPTACIÓN TORSIÓN DE LOS TEJIDOS
BLANDOS
0 ++ +++
NOTA: PORCENTAJE DE UTILIZACIÓN DE CADA PARÁMETRO
FLEXO EXTENSIÓN = 24% PARÁMETROS MAYORES LATERO FLEXIÓN = 24% 72 %
CONTRARROTACIÓN = 24%
COMPRESIÓN = 15% PARÁMETROS MENORES DESLIZAMIENTO LATERAL = 6% 27%
DESLIZAMIENTO ANTERO POSTERIOR = 6%
El 1% restante es el que da la libertad para el movimiento, de lo contrario se producirá un bloqueo articular que impedirá la manipulación.
Se utilizan los mismos parámetros para la técnica con thrust que para las técnicas funcionales.
A. TÉCNICAS FUNCIONALES
El principio de estas técnicas es ir en sentido de la lesión (facilidad) hasta el punto neutro de la movilidad. Esta posición de equilibrio tridimensional es mantenida hasta que se obtiene la liberación total de los elementos periarticulares. Es importante al finalizar la técnica llevar lenta y pasivamente el segmento a la posición neutra par ano provocar una reactivación de la hiperactividad gamma del huso neuromuscular.
A1. TÉCNICA DE HOOVER.
Es una técnica derivada de la Osteopatía Craneal. Acción: sobre los músculos espasmódicos.
Objetivo: - disminuir la disparidad entre las fibras intra y extrafusales.
- Suprimir actividad gamma – reducir facilitación medular.
- Producir silencio neurológico. Principios:
Una mano (mano sensorial) palpa la zona controlando las tensiones. La otra mano moverá el segmento (utilizando los parámetros necesarios) en busca del equilibrio tridimensional,
articular. Se le solicitara al paciente respiraciones profundas que facilitaran el encuentro de los objetivos (relajación tisular).
A2. TÉCNICA DE JONES (PUNTOS TRIGGER):
El punto trigger es una zona de hiperexcitabilidad dolorosa a la palpación que provocara cronicidad de la facilitación medular (no duele espontáneamente).
Acción: sobre aponeurosis, músculos, tendones, cápsulas, ligamentos, periostio.
Objetivos: - Disminuir hiperactividad gamma (aproximación de inserciones).
- Ajustar longitud de fibras intra y extrafusales. - Obtener silencio neurológico.
Principios: Buscar el punto trigger por presión, la cual será mantenida durante toda la maniobra. Con la otra mano se busca la posición del segmento corporal que anule el dolor (borrado del punto). Se mantiene esta posición durante 90 segundos para permitir la normalización el bucle gamma, volviendo pasiva y muy lentamente a la posición neutra para no provocar el reflejo de estiramiento.
TÉCNICAS FUNCIONALES INDIRECTAS:
Estas técnicas asocian principios de las estructuras y de las funcionales.
Acción: sobre músculos, aponeurosis, estructuras periarticulares. Objetivos: - Aumentar amplitud articular.
- Restaurar la función. Principios:
Se realiza un movimiento contra la restricción, generalmente en el parámetro mayor y en esa posición se buscan los parámetros libres tratando de encontrar un punto neutro de relajación. Se solicita al paciente que realice respiraciones profundas hasta obtener una sensación de liberación que permitirá aumentar los parámetros.
B. TECNICA NEUROMUSCULAR.
Es una antigua técnica hindú, modificada pro el ingles Stanley Lief en 1.945. Su objetivo es el de normalizar los tejidos como
condición de la Integridad Corporal. Debe eliminar el dolor y restaurar la movilidad.
Se utiliza para evitar una manipulación, preparar una manipulación o suprimir el stress.
Objetivos de la Técnica:
- Restaurar el equilibrio muscular. - Restaurar el trofismo normal.
- Restaurar el cuadro histológico y psicológico. - Tratamiento reflejo para tonificar los músculos. - Favorecer el drenaje sanguíneo y linfático.
La lesión neuromuscular esta unida a cuatro puntos: - Congestión local del tejido conjuntivo.
- Alteración del equilibrio del PH. - Infiltración fibrosa.
- Contracturas musculares crónicas.
Las lesiones son detectadas por zonas de hipersensibilidad preferentemente en: - Occipital. - Músculos paravertebrales. - Crestas iliacas. Diagnostico: se evalúa. - El tono. - La sensibilidad. - La temperatura. - El edema.
La técnica puede realizarse de tres formas: - Trazado apoyado.
- Palpado rodado.
- Masaje Profundo (con pequeños movimientos redondos). C. TÉCNICA DE SPRAY AND STRETCH.
Actúa sobre músculos espasmódicos.
Objetivo: inhibe el circuito gamma lo que provoca la relajación muscular (efecto reflexogeno).
Se coloca el músculo a tratar en una posición de elongación la que se mantiene, al tiempo que se realizan trazos rociando con cloruro de etilo en el sentido de la dirección de las fibras musculares.
TÉCNICAS VISCERALES. Acción: sobre las vísceras.
Objetivo: - suprimir las aferencias nocioceptivas periféricas (viscerales o vertebrales) que mantienen el espasmo de la musculatura lisa intravisceral.
Principios: depende de la técnica utilizada.
Técnica Directa: ejerce una ligera tracción de la viscera poniéndola en tensión y luego la moviliza hasta lograr la relajación.
Técnica Indirecta: se realiza un apoyo directo sobre la víscera que la pone en tensión y luego utiliza una palanca larga a través de la cual inducirá la movilización que actuara sobre el órgano. TÉCNICAS DE EQUILIBRACION FUNCIONAL (Sensorial).
a. Equilibracion Sensorial:
Objetivo: suprimir: - aferencias nociceptivas viscerales. - espasmos gastrointestinales.
- Tensiones faciales.
- angioespasmo y éxtasis local en busca de un estado de calma tisular.
Principios: se coloca una mano por arriba y otra por abajo del órgano lo que permite realizar una compresión y percibir la información que la víscera envíe. Las dos manos siguen la dirección del movimiento impidiendo el regreso en sentido inverso mientras el paciente respira profundamente.
Al final de la maniobra solo debe percibirse la movilidad fisiológica.
b. Equilibración de los puntos TRIGGER. Objetivos:
suprimir :
- espasmos esfinterianos.
- aferencias nocioceptivas viscerales. Principios:
En un primer tiempo se busca por palpación el punto doloroso visceral donde se mantiene la presión.
Luego debemos encontrar la posición de relajación de las tensiones de equilibrio funcional o estructural que haga desaparecer el punto trigger.
Esta posición de equilibrio es mantenida hasta que se produzca la relajación de los tejidos mientras el paciente hace respiraciones profundas.
EVALUACIÓN DEL RAQUIS EN GENERAL
ANAMNESIS:Realizaremos un interrogatorio exhaustivo que tendrá como objetivo orientarnos hacia donde se encuentran las fijaciones de acuerdo al agente traumático que puede no ser un episodio grave (choque de auto, caída de altura, esguinces, fracturas, etc) y tratarse de microtraumatismos posturales y laborales.
Debemos averiguar sobre el tipo de dolor, las características que posee, cuando aumenta o disminuye y si es irradiado hacia otra zona del cuerpo, etc.
DIAGNOSTICO DE ETIOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR APARICIÓN DEL
DOLOR
TIEMPO DE
LATENCIA TIPO EVALUACIÓN
D I S C A L * con la acción de la gravedad (Sentado). * flexión de tronco. * toser, estornudar y defecar Sin tiempo de latencia, aparece cuando el peso llega al disco. agudo y puede ser irradiado compresión y descompresión si el trastorno discal es en L5. Lasègue +++ L I G A M E N T A R con el mantenimiento de una posición determinada. Al final de la amplitud articular en movimientos activos o pasivos. Varia entre 10 minutos Paulatino Llevar al ligamento en su estiramiento y mantenerlo.
O C A R I L L A S I N T E R A P O F I S Carilla en imbricación: latero flexión y rotación homolateral. Carilla en desimbricación: lateroflexión y rotación heterolateral a la desimbricación. el dolo se produce del lado desimbricado Aparece cuando cizallan las carillas articulares. aparece cuando se estira el aparato ligamentario y capsular. localizado en la carilla imbricada. Localizado en la desimbricación y puede provocar dolor irradiado del nervio implicado. latero flexión y rotación homolateral al dolor. lateroflexión y rotación heterolateral al dolor. L I G I L I O L U M B A R con flexión de tronco y latero flexión del lado
opuesto (diagnostico diferencial con trastornos del disco) Al descartar el disco, los 2 elementos que quedan son el cuadro lumbar y el ligamento iliolumbar. varia entre 10 minutos y una hora. paulatino. flexión y latero flexión al lado opuesto. se encuentra doloroso a la palpación entre la cresta iliaca y L4 el superior y en el lateral de L5 el inferior. L I G. I N T E Con flexión de tronco dolor en barra bilateral. - El enderezamie nto también varia entre 10 minutos y una hora paulatino flexión con mantenimiento de la posición y enderezamiento progresivo.
E S P I N O S O puede ser responsable de dolores referidos en el dermatoma correspondiente: por ejemplo cruralgia provocada por el ligamento L3-L4. L H I I G P O S A C R O I L I A C O S con la marcha subiendo y bajando escaleras. Cualquier movimiento que le exija movilidad al iliaco. Puede presentar dolor referido hacia el dermatoma S1 y S2 paulatino rotación, latero flexión homolateral y extensión. Signo del Calcetín +++ Imposibilidad de realizar flexión, abducción y rotación externa del miembro inferior. L I G S A C O I L I A C O con la mutación del sacro. de 10 minutos a una hora. puede producir dolor local o irradiado en el dermatoma de S2. palpación del ligamento. M U con el si el dolor por espasmo movimiento
C U L A R E S activo en su acción. con el movimiento pasivo en la acción contraria isquemico duele a la elongación. Si el trastorno es una tendinitis duele en el punto de inflamación y muchas veces es espontáneo. punzante, quemante.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR
MÚSCULO ESQUELETICO
A) DOLOR ARTICULAR:
El dolor óseo es preciso, centrado sobre la vértebra concernida, el dolor es casi siempre sordo. Aumenta con el movimiento.
Este dolor tiene carácter específico en función de las articulaciones lesionadas:
• Un dolor sacro-ilíaco se manifestará durante las torsiones del tronco,
Un dolor debido a una carilla articular lumbar se manifestará sobre todo durante los movimientos de flexión y extensión o de
lateroflexión y rotación homolateral que pondrán a la carilla en sufrimiento.
B) DOLOR DISCAL:
El dolor es agudo y se manifestará preferentemente cuando el cuerpo está sometido a las presiones de la gravedad (posición sentado o de pie: la posición sentado retropulsa el núcleo hacia atrás y pone en tensión el ligamento común vertebral posterior, lo que provoca el dolor). Este dolor aparece inmediatamente, sin tiempo latente en cuanto el peso aumenta sobre el disco que ya no es capaz de amortiguar las presiones. Aumenta por la anteflexión que retropulsa el disco.
Este dolor aumenta frecuentemente por la tos y por los esfuerzos de defecación que aumentan la presión abdominal e intra-discal.
El dolor de origen ligamentario aparece al mantener durante largo tiempo una posición (sentado, de pie, tumbado o inclinado hacia delante), este dolor también se manifiesta al final de las amplitudes articulares.
Se produce después de un tiempo de latencia variable entre 10 minutos y una después de mantener durante largo tiempo una actitud.
El dolor percibido, a menudo es descrito como si fuera de tipo quemadura.
Según Cyriax, existen características dolorosas propias para cada ligamento.
1) Cápsulas ínter-apofisarias:
Son responsables de dolores lumbares unilaterales que asientan del lado lesionado. Este dolor aumenta por lateroflexión-rotación
homolateral.
2) Ligamentos filio-lumbares:
El dolor que se siente es lateral lumbar
El dolor aumenta por la flexión y lateroflexión contralateral. Los ligamentos filio-lumbares a veces pueden provocar dolores
proyectados de tipo ciatalgia L5. 3) Ligamentos ínter-espinosos:
Son responsables de dolores durante la anteflexión mantenida y al volverse a poner derecho.
Provoca dolores en barra y dolores situados sobre la línea media raquídea. Los ligamentos ínter-espinosos pueden engendrar dolores referidos debidos a reflejos segmentarías.
4) ligamentos sacro-ilíacos:
Son responsables de algias de tipo ciática localizadas en el glúteo y en la cara posterior del muslo.
El tipo de ciatalgia depende de la parte ligamentaria puesta en tensión:
• La puesta en tensión de los ligamentos de la parte superior del surco provoca una ciatalgia de tipo S1.
• El sufrimiento de los ligamentos de la parte inferior del surco provoca una ciatalgia de tipo S2.
El dolor de los ligamentos sacro-ilíacos a menudo aumenta por la rotación del tronco y por el test del sartorio (signo del calcetín: dificultades para ponerse los calcetines en posición sentado).
5) Ligamentos sacro-ciáticos:
Son responsables de dolores de tipo radicular que se irradian al talón y a la pantorrilla (ciatalgia S2).
D) DOLOR DE ORIGEN MUSCULAR:
El dolor se manifiesta en el movimiento, en la contracción muscular: el movimiento doloroso indica el músculo lesionado frotadores, latero-flexores, extensores o flexores).
El movimiento opuesto que estira el músculo es responsable de un rebote muscular debido al espasmo que es característico para cada músculo: el dolor que se siente es descrito como sordo y difuso, de tipo contracción muscular
E) DOLOR DE ORIGEN NERVIOSO:
El dolor de origen nervioso (raíz, nervio raquídeo, nervio periférico) es descrito por el paciente como filiforme, radicular, por lo tanto el paciente puede describir el trayecto con el dedo.
Este dolor aumenta con ciertos movimientos del tronco. F) DOLOR DE ORIGEN VISCERAL:
El dolor proyectado no aumenta por el movimiento, es rítmico por la función de la víscera (intestinos, vejiga, útero...) y por el ciclo circadiano.
La zona somática dolorosa no presentará una disfunción importante.
NOTA: el interrogatorio permite igualmente sospechar ciertas disfunciones típicas en función del modo en que aparece el dolor: • Dolor crónico.
• Dolor reciente.
• Dolor traumático: la actividad que reproduce el dolor puede indicar la disfunción.
Ejemplo: el dolor al levantar cargas pesadas evoca una disfunción tipo ERS, un dolor en la posición sentada prolongado que se
manifiesta al volverse a poner derecho, evoca una disfunción tipo FRS.).
• Aparición aguda o insidiosa del dolor.
La radiología es el paso inicial del estudio de su entorno con dolor lumbar. Nos permite constatar la integridad ósea y articular descubriendo de esta forma posible contraindicaciones a las manipulaciones. Así mismo nos permite evaluar la estática y la dinámica vertebral (RX dinámica), zonas de hipermovilidad compensatorias o zonas de fijación.
Este tipo de estudio es muy utilizado debido a su disponibilidad, rapidez y bajo costo.
Las proyecciones normalmente requeridas son:
- Antero posterior, lateral toracolumbar, lateral de campo corto, entrada en el segmento lumbosacro y oblicua, que fundamentalmente se utilizan para el estudio de las carillas articulares y las lisis que pudieran existir en el pedículo vertebral.
Las radiografías en flexión y extensión (dinámicas) nos ofrecen imágenes que permiten observar inestabilidades y detectar la desarmonía o cortes en las curvas del raquis (signos de hipomovilidad). ejemplo: en una radiografía en flexión la vértebra que rechaza el movimiento se encuentra en una lesión de extensión. La proyección de Ferguson se utiliza para ver la articulación sacro ilíaca y el platillo L5-S1.
Otras exploraciones radiológicas son el T.A.C, I.R.M y la MIELOGRAFIA (que se esta dejando de usar ya que se necesita la hospitalización para hacerla y es una técnica invasiva).
En un aplaca de frente estudiaremos la morfología de los cuerpos vertebrales, las apófisis transversas, espinosas y los espacios intervertebrales (salvo el espacio entere L5 y Sacro). Trazamos una horizontal que pasa por el borde superior de los platillos vertebrales, estas líneas deben ser paralelas.
La placa dinámica en latero flexión nos dará una mayor información ya que la vértebra que rechaza el movimiento hacia uno de los lados nos indica que se encuentra en lesión de latero flexión del lado contrario.
Si uno de los cuerpos vertebrales no participa de la latero flexión puede ser un signo de protrusión discal.
En una placa lateral observamos en primer lugar el ángulo lumbosacro, se traza una vertical que pasa por los cuerpos
vertebrales lumbares y una perpendicular a la base sacra. Normalmente mide de 140º a 145º. Disminuye en las hiperlordosis y aumenta en las rectificaciones de la columna lumbar. Luego trazamos una línea que pase por la base sacra y una horizontal. Este ángulo aumentara en los casos de horizontalización del sacro y disminuirá en la verticalización del mismo.
Cuando os encontramos con un segmento patológico que presuponemos que posee una patología discal, trazamos una horizontal al platillo superior de la vértebra subyacente, estas líneas se cortan a nivel de las apófisis articulares posteriores. Marcamos sobre cada una de estas líneas un trazo en el limite posterior del cuerpo vertebral. Nos dará como resultantes dos distancias A y B. Si no existe sufrimiento discal las distancias serán iguales. Si hay diferencia, por ejemplo A = 22 mm y B = 26 mm traduce un deslizamiento anterior de la vértebra subyacente; espondilolistesis.
Si queremos medir el valor angular de la lordosis trazamos una línea paralela a la parte superior del platillo de L1 y una paralela a la parte inferior de L5. Luego trazamos una perpendicular a cada una de las líneas anteriores y las prolongamos hasta que se corten. Entre estas dos líneas se forma un ángulo que normalmente es de 45º.
En una placa oblicua se distingue la clásica imagen del perrito, - Cuyo hocico esta formado por la apófisis transversa.
- El ojo por el pedículo visto oblicuamente. - La oreja por la apófisis articular superior.
- La pata delantera por la apófisis articular inferior.
- El rabo por la lamina y la articular superior del lado opuesto.
- La pata trasera por la articular inferior del lado opuesto. - El cuerpo por la lamina.
Un punto a tener en cuenta es el cuello del perro que representa el istmo vertebral. Cuando se encuentra toro nos permite hacer el diagnóstico de espondilolisis y buscaremos el deslizamiento apreciable en la placa de perfil.
INSPECCIÓN
La inspección debe realizarse con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decúbitos.
De pie: Estática:
Se observan las asimetrías, alturas de los hombros, omoplatos, triángulos de la talla, crestas iliacas, las curvaturas raquídeas (hiperlordosis o rectificación) etc. (ídem columna dorsal).
Dinámica:
En la exploración dinámica evaluaremos la calidad y cantidad de movimiento y si despiertan dolor.
Posición del Osteópata: De pie detrás del paciente.
I. Paciente:
- De pie. En esta posición le solicitamos al paciente que efectúe los distintos movimientos del raquis. Si los movimientos despiertan dolor durante:
- La flexión: sospecharemos que estamos ante una disfunción de la columna lumbar.
- Rotación: nos hará pensar en una disfunción de la charnela toracolumbar.
- Inclinación lateral: nos indicara problemas en pelvis o hernias discales.
- Inclinación lateral con extensión y rotación homolateral: sospecharemos disfunción de la SACROILÍACA. de ese lado.
durante la inclinación lateral:
El Osteópata deberá también evaluar la armonía de la curva que se constituye, debiendo identificar la presencia de ZONAS DE QUIEBRE que nos indican zonas de stress (hipermovilidades) que serán dolorosas a la palpación.
El resultado de esta evaluación dinámica se representara mediante un esquema, en forma de estrella con seis ramas que corresponderán a los movimientos testados. La longitud de la rama nos indicara la amplitud del movimiento y si este es doloroso lo
indicaremos con pequeñas barras que cortan a la original (un abarra poco dolor, dos barras dolor medio y tres barras dolor fuerte). Esta metodología nos permite tener una información clara y precisa en cuanto a la movilidad del paciente, al grado de dolor y a los cambios de los mismos de acuerdo al tratamiento.
PALPACIÓN
Nos permite a través de los tests de movilidad y la palpación estática determinar el tejido e identificar la lesión.
Realizaremos test ortopédicos y neurológicos de acuerdo a la información encontrada. Completamos la evaluación mediante los tests osteopáticos analíticos como así también analizaremos las cadenas lesionales para poder elaborar el tratamiento especifico.
** QUICK SCANNING **
Test evaluativo que nos permite en forma rápida detectar zonas de hipomovilidad.
Posición del Paciente: Sentado en la camilla. Posición del Osteópata: Detrás del paciente:
I. Evaluación de las SACROILÍACA.
De la columna lumbar, dorsal y cervical. Acción:
El Osteópata fija por detrás o por delante los hombros del paciente, su otra mano con el puño, cerrado le imprime a sacroilíaca,
columna lumbar dorsal y cervical una compresión en sentido
posteroanterior, evaluando la elasticidad de los tejidos y la calidad y cantidad de movimiento (de ida y vuelta).
1) Sobre la apófisis Espinosas: Posición del Paciente: En decúbito ventral. Posición del Osteópata: Al costado del paciente. Acción:
El Osteópata palpa cada una de las apófisis espinosas con un movimiento de compresión / fricción identificando aquellas que se revelen dolorosas.
2) Sobre la apófisis Articulares: Paciente y Osteópata:
Ídem anterior. Acción:
El Osteópata palpa en forma bilateral con un movimiento de compresión / fricción identificando aquellas que se revelen dolorosas.
Sobre las apófisis Articulares: Paciente y Osteópata.
Ídem anterior. Acción:
El Osteópata palpa en forma bilateral con un movimiento de compresión / fricción de las apófisis articulares identificando aquellas que se revelen dolorosas.
Si detectamos con el quick scanning una zona de hipomovilidad y en la evaluación de los esclerotomas encontramos en esa zona una vértebra con dolor podemos suponer que estamos frente a una vértebra en lesión primaria que genera un segmento medular facilitado. Para su comprobación evaluaremos los dos elementos restantes de la TRIADA DE DISFUNCIÓN:
- Evaluación del dermatoma correspondiente a dicho segmento por medio del pinzado rodado (buscando dermalgias reflejas). - Evaluación del miotoma con el testing muscular (buscaremos
EXAMEN NEUROLÓGICO
Evaluaremos las raíces afectadas de la siguiente manera: - Tests motores:
• D12-L1-L2-L3: Debilidad en la flexión de la cadera.
• L4: incapacidad de caminar sobre los talones. Disminución del reflejo rotuliano.
• L5: debilidad en la extensión del primer dedo del pie contra resistencia y glúteos (extensión de cadera).
• S1: incapacidad de caminar en puntas de pie. Disminución del reflejo aquileo.
Dentro de la evaluación neurológica podemos realizar. - Reflejos rotuliano (L4) y de Aquiles (S1).
- Estudios de la sensibilidad en los Dermatomas. - Testing muscular analítico según Kendall.
TESTS ORTOPÉDICOS:
a. Se produce aumento de la presión intradural. Para ello utilizamos al Maniobra de Valsava que consiste en solicitarle al paciente que tosa o que realice una fuerza como para defecar. La maniobra será positiva si se reproduce el dolor lumbar.
b. Estiramiento de las raíces nerviosas. Maniobras de Lasègue: con el paciente de decúbito dorsal elevaremos la pierna con la rodilla en extensión, se considera positiva si se reproduce el dolor del ciático. Para reforzar esta maniobra realizamos una dorsiflexión del pie (Bragard).
c. Test de Gaesling d. Tests sacroiliacos.
Sabiendo cual es el segmento en disfunción por medio del estudio de los elementos metaméricos identificar la lesión vertebral, es decir, si se encuentra en NSR, ERS o FRS.
TEST DE MITCHELL
Se debe hacer en tres posiciones.1º posición: Decúbito ventral. Acción:
El Osteópata palpa con sus manos en forma bilateral las apófisis transversas en búsqueda de posterioridades que si son varias y consecutivas permitirá inferir la presencia de una lesión de grupo en N.S.R. si encontramos una sola posterioridad nos indicara una lesión segmentaria, pero no nos indicara si se encuentra en F. o E.
2º Posición: flexión global del raquis.
Desde el decúbito ventral le solicitamos al paciente que retroceda su tronco hasta quedar sentado sobre sus talones con la cabeza sobre la camilla (flexión global del raquis).
Acción:
El Osteópata palpa las apófisis transversas en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallaran en lesión de E. ya que resisten ir a la flexión.
3º posición: posición de esfinge.
Desde el procúbito le pedimos al paciente que se coloque en posición de esfinge, extendiendo también su cabeza (extensión global del raquis).
Acción:
El Osteópata palpa la apófisis transversa en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallaran en lesión de F. ya que resisten ir a la extensión.
RATIFICACIÓN
Las posterioridades encontradas en posición de esfinge (vértebras en lesión de F), deben desaparecer cuando pasamos a posición de flexión global y viceversa. Las posterioridades que no se modifican en ninguna e las tres posiciones se hallaran en lesión de N.S.R.
El lado de la posterioridad nos indica el sentido de la rotación vertebral.
Por ejemplo:
a. posterioridad derecha-positividad en esfinge = lesión de FRS DERECHA
b. posterioridad derecha-positividad en flexión global = lesión de ERS DERECHA
** MÚSCULOS IMPORTANTES DEL RAQUIS LUMBAR ** CUADRADO LUMBAR Y PSOASILIACO.
El espasmo de estos músculos provocara dolores, actitudes antalgicas y mantenimiento de las fijaciones articulares que inciden directamente sobre el raquis lumbar. Nuestro objetivo será el de conseguir previo a toda manipulación articular la relajación muscular.
1) CUADRADO LUMBAR. Reconocemos tres fascículos:
Haces iliocostales: se origina en el borde inferior de la ultima costilla, y se dirige hacia abajo hasta el tercio posterior de la cresta iliaca.
Haces costolumbares: se extiende desde la ultima costilla hasta el extremo lateral del proceso costiforme de las cuatro últimas lumbares.
Haces iliolumbares: se dirige desde la extremidad de la 5º apófisis costiforme a la parte posterolateral de la cresta iliaca. Esta inervado por las raíces D12 y ramos posteriores del plexo lumbar. Ese músculo presenta dos puntos trigger superficiales y dos profundos. Los superficiales se encuentran por debajo de la 12º costilla y por encima de la cresta iliaca. Los profundos se sitúan frente a las apófisis transversas de L3 y L4.
El dolor referido que presenta el músculo al encontrarse en disfunción se sitúa a nivel de la articulación sacro ilíaca
