envision a world
WHERE
EVERYONE
h a s t h e o p p o r t u n i t y f o r a
h e a l t h y l i f e
Priorización y Cobertura
Universal en Salud
-¿ETES por que y para que?
-Hector E. Castro MD, MSc, DrPH
Global Practice Area Leader
CONTENIDO
•
La complejidad de la priorización en salud y retos
para alcanzar cobertura universal
•
ETES una solución de política publica para diferentes
problemas
•
ETES desde lo institucional
•
ETES y mas allá
SOBRE MSH
Management Sciences for Health
(MSH) builds strong health systems
that deliver everything it take to
prevent disease, treat illness, and
empower people to lead healthier
lives. For more than 45 years in
over 150 countries, MSH has
worked shoulder to shoulder with
our partners to build stronger
health systems for better outcomes
and performance. Our work will
not be done until all people in need
have equitable access to health care.
MSH in 201672 Countries, 41 Offices. Total Staff: 1,849. Staff Outside US: 1,477
“All health systems face the
challenge of managing finite
resources
to
address
unlimited
demand
for
services”
Glassman et al, 2012
“Things which matter most
must never be at the mercy of
things
which
matter
least.”
Goethe
(Sabik and Lie, 2008)
Hay necesidades limitadas y
recursos limitados
“…todos los sistemas de
salud, afrontan
problemas de justicia y
eficiencia al establecer
prioridades en salud al
tener que distribuir un
pool limitado de recursos
entre su población”
ARGUMENTO DE
COSTO Y
RESTRICCION
PRIORIZACION EN SALUD
“El cuidado clínico dado a los pacientes con frecuencia
se aparta de la mejor práctica generando ineficiencia,
esto derivado de la rápida adopción de nuevas
tecnologías sin plena certeza de su efectividad clínica o
su costo - efectividad, pero también debido a la lenta
adopción de aquellas que han demostrado ser efectivas
o costo - efectivas ‘buen valor por dinero’”
Adaptación en Español de Rawlins, MD 1999
ARGUMENTO
CALIDAD Y
EFICIENCIA
PRIORIZACION EN SALUD
“La toma de decisiones en salud es un proceso
complejo que se desarrolla en un continuo que se
mueve (
debiera
) entre la
generación de evidencia
, la
deliberación y la comunicación de la decisión tomada”
Goetghebeur y cols. 2008 traducción Castro HE
PRIORIZACION EN SALUD
“La falta de coherencia entre promesas de cobertura
infinita y recursos limitados conllevan a racionamiento
implícito y cubierto
a través de largas filas de espera, baja
calidad, inequidades y otros mecanismos…
en muchos
países de renta media y baja
, el racionamiento en salud
todavía ocurre como un proceso
ad hoc, al azar y
conformado por una serie de decisiones no transparentes
que reflejan intereses que compiten entre gobiernos,
donadores y otros actores”
En Colombia, hay una acción judicial reclamando servicios
de salud cada 5 minutos (120.000 tutelas al ano)
¿ARGUMENTO
RENDICION DE
CUENTAS?
CUS reto principal
Gasto total en salud
Amplitud: ¿Quién esta
asegurado?
Altitud: ¿Qué
proporción de los
costos está
cubierta?
Extender base Optimizar copagos Incluir servicios Gasto público en saludFuente: The World Health Report (OMS,
2008), modificado por HE, Castro 2014
Avanzar y ampliar progresivamente acceso a servicios de salud de
manera sostenible, protegiendo a población de riesgo financiero
CUS reto principal
Gasto total en salud
Amplitud: ¿Quién esta
asegurado?
Altitud: ¿Qué
proporción de los
costos está
cubierta?
Extender base Optimizar copagos Incluir servicios Gasto público en saludFuente: The World Health Report (OMS,
2008), modificado por HE, Castro 2014
Avanzar y ampliar progresivamente acceso a servicios de salud de
manera sostenible, protegiendo a población de riesgo financiero
CUS reto principal
Gasto total en salud
Amplitud: ¿Quién esta
asegurado?
Altitud: ¿Qué
proporción de los
costos está
cubierta?
Extender base Optimizar copagos Incluir servicios Gasto público en saludFuente: The World Health Report (OMS,
2008), modificado por HE, Castro 2014
Avanzar y ampliar progresivamente acceso a servicios de salud de
manera sostenible, protegiendo a población de riesgo financiero
CUS reto principal
Gasto total en salud
Amplitud: ¿Quién esta
asegurado?
Altitud: ¿Qué
proporción de los
costos está
cubierta?
Extender base Optimizar copagos Incluir servicios Gasto público en saludFuente: The World Health Report (OMS,
2008), modificado por HE, Castro 2014
Avanzar y ampliar progresivamente acceso a servicios de salud de
manera sostenible, protegiendo a población de riesgo financiero
ETES una intervención para múltiples
problemas
O'Brien N, Li R, Isaranuwatchai W et al. How can we make better health decisions a Best Buy for all? [version 1]. Gates Open Res 2019, 3:1543 (doi: 10.12688/gatesopenres.13063.1)
Hace más de 30 años varios países usan
Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Actualmente mas de 54 agencias de ETES en 33 países…y creciendo
mientras hablamos
Agencias
Asesoras
Agencias
Reguladoras
AT AU BE CH DE NL NO Eng,Sco, IRL, Col
FI NZ SE CA FR
• Medicos y otros profesionales de salud
• Economistas salud
• Farmaceuticos y farmacologos clinicos
• Epidemiologos
• Las instituciones dedicadas
a ETEs son distintas entre
un lugar y otro,
• Principios rectores de ETEs
(transparencia,
métodos
robustos
que combinan
costos
y
beneficios,
caracterización
de
incertidumbre
y
relacionamiento activo con
partes interesadas)
(Drummond et al, 2008 and
Chalkidou et al, 2009)
•Gobierno/ aseguradores/ pagadores
•Usuarios y poblacion general (AU, SE, Eng)
•Industria (Eng)
Interés creciente en ETEs en LatAm:
Estadios de desarrollo
en la
región:
-1: No hay conocimiento de la
ETEs como herramienta para PS
(mayoría)
-2: Casi listos (CR, Chi, Per, Arg)
-3: Con agencias de ETEs a nivel
nacional (Arg?, Col, Mex)
-4: Pensando en usar la ETEs
mas allá de la cobertura? (Bra,
Col)
»
3 razones principales:
•
Apoyar toma de decisiones
•
Promover eficiencia distributiva
•
Robustecer credibilidad/ legitimidad/ rendición
de cuentas
»
Iniciación de ETEs:
•
Top-down: interés político
•
Bottom-up: interés académico/ investigadores
•
Convergente
Rajan et al. 2011
Availability & quality of data Positive Impact Negative Impact DRIVER • Potential impact • Directionality • Level of impact HTA Development Stakeholder´s pressure Policy/Politics support Local capacity Implementation strategy Cultural aspects Financial support
Globalisation Health system context
Usefulness perception
HTA use Could evolve in time
Interconnectedness
Source Castro HE et al, 2016. IJTAHC
»
Superficie: 505.944 Km2
»
Población:
47
millones
de
habitantes (aprox.)
»
Monarquía
parlamentaria-organizada
en
comunidades
autónomas
»
PIB p.c. PPP: 40.290 USD
»
Cobertura Universal en Salud
»
GTS: 6% publico + 3% privado= 9%
»
1% productos médicos, aparatos y
equipos;
4,6
%
a
servicios
ambulatorios; 0,1 % a salud pública;
y 0,2 % investigación y desarrollo.
»
Gasto per cápita en salud
€1.617
(70,5% publico)
ETES CASO 1- España
https://knoema.es/atlas/Espa%c3%b1a/topics/Salud/Ga sto-en-Salud/Gasto-en-salud-percent-del-PIB
»
Modelo
descentralizado…
pero con red articulada y
métodos comparables
»
Motivador: costos y calidad
»
Amplia
cooperación
con
otros países de la UE vía
EUNetHTA (v. 2006 y o.
2011)
»
Otras
iniciativas:
ADVANCE_HTA;
IMPACT
HTA
(métodos
e
implementación)
* 2018, 2017 World Bank data: Available at www.worldbank.org ** 2017, 2016, 2002 Republic of Turkey Ministry of Health, Health Statistics Yearbook 2017: Avaliable at www.saglik.gov.tr
ETES CASO 2- TURQUIA
•
Superficie:
783.562Km2
•
Población: 81,5 millones de
habitantes (aprox.)
•
Expectativa de vida al nacer 75,4
años
•
Republica Presidencialista
•
PIB p.c. PPP: 27.956 USD
•
Reformas incrementales
orientadas a CUS desde 2003
(99% actual/)
•
GTS: el segundo mas bajo de
países OECD? 9,6% (78%
publico)
Cheapest Generic +10% Cheapest Generic Reimbursement Band Out of Band extra co-pay (Out of Band) Max. Reim.
ETES CASO 2- TURQUIA
•
Cobertura a cargo del Min.
Familia, Trabajo y Servicios
Sociales y el ISS
•
Gran énfasis de política publica
en control de precios.
•
RIP y descuentos 41% en
originales.
•
Co-pagos obligatorios que
fluctúan por tipo de prescripción
y numero.
•
Motivador: control costos
•
Modelo ‘light’ de evaluación de
efectividad clínica, CE y AIP
(obligatoria para ISS, 2007)
•
No efecto vinculante directo de
ETES y fragmentado
• SSI HTA Department • 2013-2015 • Now •ANHTA HTA Unit •2012-2018 • Medical Device Agency HTA Unit • 2012 • The Sagem HTA Department • 2012 MoH TITCK SSI ANHTA TUSPE Turkish Institute for Health PolicyETES CASO 3- UCRANIA
• Superficie: 603.700 Km2 (576.628)
• Población: 42.5 millones de habitantes (aprox.)
• Expectativa de vida al nacer 71.2 años
• Carga de enfermedad ECNT y decrecimiento poblacional
• Republica semi-presidencial
• PIB p.c. PPP: $9283 (nominal 2.975) USD
• Reformas incrementales orientadas a CUS desde 2016 NHSU, HTA, CPH,
& CPA
• GTS: el mas bajo de Europa 7.1%
(42.4% publico). Gasto de bolsillo 62%
ETES CASO 3- UCRANIA
Pricing, benefits package Public procurement Quality and Patient Safety Public Health Interventions (HIV/TB/Hep) Reimbursement Clinical Practice GuidelinesHTA
A health technology assessment (HTA) is an evidence-based instrument to identify which medicines,medical devices, and treatment regimens are
optimal for the state to support. It is designed to
serve as a key priority-setting tool for Ukraine’s
health system.
Lista de medicamentos esenciales 416 INNs, comité de expertos del MinSalud- cuerpo consejero para definir coberturas.
HTA obligatoria por ley. Depto de ETES establecido bajo el SEC Feb 2019
Regulación de precios (RIP) LME desde Junio 2019- top 60 INNs representando 82% del gasto LME del 2018
https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/2168-19
Piniazhko O, Zaliska O, Ilyk R, Stasiv Kh-O. Pharmaceutical system in Ukraine: Implementation of external reference pricing, reimbursement programs
and health technology assessment. Pharmacia. (2018). 65(2) 28-39.
• “1stNational HTA Forum”
conducted in February 2019 • “HTA Roadmap” developed
• “HTA Working Group” established • A series of “stakeholder
meetings” conducted to build ownership and more in-depth understanding of HTA
• “National meeting with state clinical experts who select items for public procurement”
conducted in April 2019
• “HTA 101 Training” conducted • “Development of the Benefits
Package using HTA” workshop in June 2019
• HTA Department was established
under State Expert Center in January 2019
• Department Head officially started
on February 4, 2019
• 32 staff currently are working at the HTA department, including 9 new hires
• HTA Department has 4 units: Clinical Assessment, Economic Assessment, Standardization, and Communication
• Secretariat for HTA Expert
Council will be hosted by the HTA
Department
Ess
ent
ia
ls
Miles
to
nes
Problem stream Policy stream Politics stream Policy window of opportunity 2 2004 inflationary costs and raising
exceptions, government starts considering HTA processes 2008 Constitutional court´s mandate to amend structural factors 2008 National methods guidelines Early 2009 crisis within the health
system threatening sustainability
Mid 2009 interest in NICE methods & processes, technical advice of NI Late 2009 controversial law of social emergency Policy window of opportunity 1 2007 Decision making body created not an HTA
agency 2011 HTA agency (IETS) enacted by law Late 2010 New government Early 2010 law of social emergency declared unenforceable
Source: Based on Kingdon model- 1984 by Castro HE, 2015 work in progress
2012 Decision making body abolished lack of legitimacy Financial crisis persists Hospitals at risk of being shutdown Lack of trust 2012 HTA agency (IETS) starts operations Law 1751 new HSR
¿Pero…qué es una
tecnología en salud?
Las
tecnologías
en
salud
pueden ser medicamentos,
dispositivos,
medios
de
diagnóstico,
reactivos,
suministros
médicos
y
quirúrgicos,
procedimientos
médicos o quirúrgicos, o
incluso sistemas de apoyo,
organización
y
gestión
(INAHTA).
¿Y…qué es una Evaluación de
Tecnologías en Salud – ETES –?
Proceso
sistemático
y
multidisciplinario
de efectividad y
seguridad de una TS, así como sus
consecuencias sociales, económicas
y éticas.
Propósito principal es informar la
toma de decisiones relacionadas
con
tecnologías
en
salud
(cobertura,
uso,
adopción,
adquisición, precio basado en valor,
etc).
Topic selection Identify and select candidates for evaluation Technical assessment using robust methods and evidence summary Budget impact analysis Appraisal Deliberation process and recommenda tions Monitoring and Evaluation Marketing
authorization Decision Making
Source: Adapted from IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011 Adapted H, Castro 2013.
STEWARDSHIP OF PRIORITY SETTING POLICY
I N F O R M A T I O N S Y S T E M
Un sub-sistema de priorización como parte del sistema de salud
PRIORIZANDO PRIORIDADES
Topic
selection
Identify and
select
candidates for
evaluation
- A puerta cerrada
- De puertas abiertas
- Criterios implícitos (cuanti/cualitativos)
- Criterios explícitos (cuanti/cualitativos)
- Participación amplia
- Participación estrecha
- Pro-activo
- Reactivo
- Dinámico/ cíclico
- Ad-hoc
- Haciendo uso de múltiples criterios
Topic selection
Identify and
select
candidates for
evaluation
PRIORIZANDO PRIORIDADES
Topic selection Identify and select candidates for evaluation Technical assessment using robust methods and evidence summary Budget impact analysis Appraisal Deliberation process and recommenda tions Monitoring and Evaluation Marketing
authorization Decision Making
Source: Adapted from IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011 Adapted H, Castro 2013.
STEWARDSHIP OF PRIORITY SETTING POLICY
I N F O R M A T I O N S Y S T E M
Un sub-sistema de priorización como parte del sistema de salud
HTA
Technical assessment using robust methods and
evidence summary
PASOS PARA EL DESARROLLO DE UNA ETES
1.
Formule el problema
2.
Estructure los cursos de acción
alternativos
3.
Asigne probabilidades a los
eventos
4.
Estime las utilidades de los
desenlaces
5.
Evalúe
las
diferentes
estrategias
6.
Desarrolle
análisis
de
sensibilidad
HTA
Technical
assessment using
robust methods and
Análisis estadísticos tradicionales generados en
forma de una razón incremental de
costo-efectividad [incremental cost-effectiveness ratio
(ICER)]
ICER=
costo prom B – costo prom A
efecto prom B – efecto prom A
Costo ($)
Efecto (QALYs)
SÍ
– más barato y mejor
NO
– más caro y peor
?
– mejor pero más caro
Tratamiento
actual
Nuevo
tratamiento
?
– peor y más barato
Costo ($)
Efecto (QALYs)
Sí – gran ganancia en
salud /$
No
– pequeña ganancia
en salud/ $
Tratamiento costo-efectividad
cualquier parte de la zona sombreada
Costo (£ )
Efecto (QALYs)
¿Dónde está el umbral?
Ej: Umbral 1 a 3 veces un
PIB p.c por QALY(AVAC)
ganado LMICs, otros
tienen rangos distintos
Cost-per-QALY “league tables”
Special chiropody, at home, 75+
229
GPs' advice to give up smoking
274
Chiropody in a clinic for ages 60-75
694
Pacemaker implementation
957
Hip replacement
1 025
Valve replacement for aortic stenosis
1 260
CABG: Severe angina, left main disease
1 416
CABG: Severe angina, triple disease
1 731
CABG: Moderate angina, left main disease
1 822
Kidney transplantation
4 099
Heart transplantation
6 983
Haemodialysis at home
15 029
Haemodialysis in hospital
19 129
NICE, 2009ETES Y MAS ALLA: USO DE MCDA PARA
ESTIMAR VALOR
En años recientes el Análisis de Decisión Multi-criterio (ADMC/MCDA) ha surgido como una herramienta para apoyar la toma de decisiones complejas en salud, dando un paso mas allá del uso de la evidencia y la consideración de los costos. Los MCDA son diseñados para ayudar a las personas a
hacer mejores elecciones cuando se enfrentan a decisiones complejas que involucran múltiples dimensiones. Los “MCDA son especialmente útiles cunado es necesario combinar “datos duros” con preferencias subjetivas o transar entre los intereses
de diferentes actores” (Dolan, 2010). En teoría los MCDA permiten la consideración estructurada y objetiva de factores
que son a la vez medibles y basados en valores de manera abierta y transparente (Baltussen et al, 2006).
Weighting criteria of the MCDA Core Model
Cluster Scientific criteria
Relative weight Low High Should not be considered Disease impact D1 Disease severity 1 2 3 4 5 0 D2 Size of population affected by disease 1 2 3 4 5 0
Context of intervention
C1 Clinical guidelines for intervention 1 2 3 4 5 0 C2 Comparative intervention limitations (unmet needs) 1 2 3 4 5 0
Intervention outcomes
I1 Improvement of efficacy/effectiveness 1 2 3 4 5 0 I2 Improvement of safety & tolerability 1 2 3 4 5 0 I3 Improvement of patient reported outcomes 1 2 3 4 5 0
Type of Benefit
T1 Public health interest (e.g., prevention, risk reduction) 1 2 3 4 5 0 T2 Type of medical service (e.g., symptom relief, cure) 1 2 3 4 5 0
Economics
E1 Budget impact on health plan (cost of intervention) 1 2 3 4 5 0 E2 Cost-effectiveness of intervention 1 2 3 4 5 0 E3 Impact on other spending (e.g, hospitalization, disability) 1 2 3 4 5 0
Quality of evidence
Q1 Adherence to requirements of decision making body 1 2 3 4 5 0 Q2 Completeness and consistency of reporting evidence (meeting scientific
reporting standards and consistency with sources) 1 2 3 4 5 0
Q3 Relevance and validity of evidence (relevant to decision-makers &
meeting scientific standards) 1 2 3 4 5 0
Weighting criteria of the MCDA Core Model Cluster Scientific criteria
Relative weight Low High Should not be considered Disease impact D1 Disease severity 1 2 3 4 5 0
D2 Size of population affected by disease 1 2 3 4 5 0 Context of intervention
C1 Clinical guidelines for intervention 1 2 3 4 5 0 C2 Comparative intervention limitations (unmet needs)
1 2 3 4 5 0 Intervention outcomes
I1 Improvement of efficacy/effectiveness 1 2 3 4 5 0
I2 Improvement of safety & tolerability 1 2 3 4 5 0 I3 Improvement of patient reported outcomes 1 2 3 4 5 0 Type of Benefit
T1 Public health interest (e.g., prevention, risk reduction) 1 2 3 4 5 0 T2 Type of medical service (e.g., symptom relief, cure) 1 2 3 4 5 0 Economics
E1 Budget impact on health plan (cost of intervention) 1 2 3 4 5 0 E2 Cost-effectiveness of intervention 1 2 3 4 5 0 E3 Impact on other spending (e.g, hospitalization, disability)
1 2 3 4 5 0 Quality of evidence
Q1 Adherence to requirements of decision making body 1 2 3 4 5 0 Q2 Completeness and consistency of reporting evidence (meeting scientific reporting standards and
consistency with sources) 1 2 3 4 5 0 Q3 Relevance and validity of evidence (relevant to decision-makers & meeting scientific
standards) 1 2 3 4 5 0
ETES Y MAS ALLA: USO DE MCDA PARA
PRIORIZAR TS A EVALUAR
Final list of criteria and weights for Colombian-modified version of the EVIDEM
-Decisiones de
cobertura-ETES Y MAS ALLA: USO DE MCDA
Most beneficial intervention
Value = 1*
Least beneficial intervention
Value = 0 A B C D C on te x tua l im pa c t QUANTITATIVE MODEL ∑ (Weights X Scores)
OPPORTUNITY COSTS & BUDGET MANAGEMENT
High value: invest
Low value: disinvest
V a lu e o f in te rv e n ti o n s A C D B RANKING QUALITATIVE MODEL
(e.g., cultural context)
$1M $0.1M $0.1M $1M BUDGET IMPACT
*Linear model for Value; Weights: 6 direct weights elicitation techniques available in EVIDEM v3.0; Scores: generic constructed scales for each
criterion (holistic comparability)
Deliberation, communication and implementation
Invest based on relevance and manage opportunity costs by means of a financial analysis
-Decisiones de
Literature review of intervention(s) of interest
Published sources, public domain and other information
Source: adapted from Goetghebeur et al (2012)
HTA report for each intervention of interest
Synthesised data organised into MCDA matrix
Contextualisation of decision-making criteria
Adopt or adapt EVIDEM core criteria
Panel perspective
Weighting of MCDA decision-making criteria
Appraisal of intervention(s) of interest
Scoring intervention(s) with respect to MCDA criteria
Discussion
Feedback on process, policy implications
Preparatory stage By investigators/ researchers
Panel
With decision-makers (relevant health care Stakeholders)
-Decisiones de
» Todos los sistemas de salud afrontan reto para garantizar y aumentar cobertura en salud
(recursos finitos/ necesidades infinitas; así no hubiera corrupción o ineficiencia)
» ETES ha sido útil para migrar de lista de medicamentos esenciales a planes dinámicos de
beneficios (implícitos o explícitos).
» ETES se usa para abordar diferentes desafíos. Análisis comparativos de seguridad y
eficacia (efectividad), pudieran ser útiles para optimizar otros procesos de política informada por evidencia (precio, Q, incentivos, incertidumbre)… ETES evoluciona…
» La transición epidemiológica, presión tecnológica y social imponen retos aun mayores a la
cobertura universal en PRMB… salud como derecho y judicialización.
» Regulación de precios, negociaciones centralizadas, esquemas acceso administrado, GPC,
protocolos de atención e incentivos informados por MBE deben también hacer parte del arsenal de políticas publicas para afrontar retos de eficiencia.
» Sí se fortalecen en paralelo instituciones (mas allá que la ETES) para informar decisiones
de manera mas transparente y sistemática, MBE y ETES grandes aliados para mejorar eficiencia y legitimidad.
Saving lives and improving the health of the world’s
poorest and most vulnerable people by closing the gap
between knowledge and action in public health.
www.msh.org Photo credits, l to r: , Amy Niebling, Warren Zelman, Carmen Urdaneta
