Seram 09 Actualiz Rad Vasc s

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Actualizaciones SERAM

Radiología vascular no invasiva

y radiología del cuerpo entero

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Actualizaciones SERAM

Directores:

Patricia Fraga Rivas

Gloria del Pozo

Jose Luis del Cura

RADIOLOGÍA VASCULAR

NO INVASIVA Y RADIOLOGÍA

DEL CUERPO ENTERO

RADIOLOGÍA VASCULAR

NO INVASIVA Y RADIOLOGÍA

DEL CUERPO ENTERO

Sociedad Española de Radiología Médica

EDITORIAL MEDICA

BUENOS AIRES BOGOTÁ CARACAS MADRID -MÉXICO - PORTO ALEGRE

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La Medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes con-fiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o cambios en las Ciencias Médicas, ni los autores, ni la editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este tra-bajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan de errores u omisiones o de los resultados obteni-dos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el pros-pecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso infrecuente.

Los Editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los titulares del copyright del material fuente utilizado por el autor. Si por error u omisión, no se ha citado algún titular, se subsanará en la próxima reimpresión.

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ISBN: 978-84-9835-165-1

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EDITORIAL MEDICA

Radiología vascular no invasiva y radiología del cuerpo entero / directores,

Patricia Fraga Rivas, Gloria del Pozo, José Luis del Cura. — Buenos Aires ; Madrid : Médica Panamericana, [2008]

X, 152 p. : il. col. ; 30 cm. — (Actualizaciones SERAM) En la port.: Sociedad Española de Radiología. — Incluye referencias bibliográficas e índice

ISBN 978-84-9835-165-1

1. Aparato circulatorio-Diagnóstico por imagen. I. Fraga Rivas, Patricia. II. Pozo, Gloria. III. Cura Rodróguez, José Luis del

616.1-073.7

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Alonso-Burgos, Alberto

Servicio de Radiología.

Clínica Universitaria. Universidad de Navarra.

Ayuso Colella, Carmen

Área TC-RM abdominal.

Centro de Diagnóstico por la Imagen. Hospital Clínic de Barcelona.

Universidad de Barcelona.

Ayuso Colella, Juan Ramón

Barceló Obregón, Joaquim

Departamento de Resonancia Magnética. Clínica Girona. Girona.

Benítez Dupin, Olivia

Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

Bilbao Jaureguízar, José Ignacio

Clínica Universitaria. Universidad de Navarra.

Branera i Pujol, Jordi

Unidad de Radiología Vascular e intervencionista. UDIAT-Centre diagnostic.

Hospital de Sabadell.

Corporación Sanitaria Parc Taulí.

Calero García, Rosa

Sección Radiología General.

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Calvo Blanco, Juan

Servicio de Radiodiagnóstico.

Hospital Universitario Central de Asturias.

Delgado, Carlos

Departamento de Radiología. Hospital POVISA. Vigo.

Fernández, Gabriel C.

Fortuño Andrés, José Ramón

Franco-López, Ángeles

Friera Reyes, Alfonsi

Hospital La Moraleja.

Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.

Gómez, Eva

Servicio de Radiología. Centro IDI.

Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona.

Graells Ferrer, Magdalena

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Hernández, Ramiro J.

Sección de Radiología Pediátrica. Departamento de Radiología. University of Michigan Health System. C.S. Mott Children’s Hospital. EE.UU.

Jornet Fayos, José

Hospital de la Ribera, Alzira. Valencia.

Índice de autores

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José Revert Ventura, Antonio

Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia.

Llosa Sanz, M.ª Ángeles

Hospital La Moraleja, Madrid.

Luyando, Luis H.

Profesor Asociado de Radiología. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.

Martí-Bonmatí, Luís

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Hospital Quirón. Valencia.

Menéndez de Llano Ortega, Rafael

Mingo Basaíl, Alberto

Hospital La Moraleja.

Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.

Mollá Olmos, Enrique

Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia.

Oleaga Zufiría, Laura

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto.

Pagés Llinás, Mario

Pallardó Calatayud, Yolanda

Pedraza, Salvador

Perendreu i Sans, Joan

Pons, Francesca

Servicio de Medicina Nuclear (CDI). Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de Barcelona.

Remollo, Sebastián

Revert Ventura, Antonio José

Revilla Ostolaza, T. Yolanda

Sección Radiología General.

Sáez Garmendia, Fermín

Sección de Radiología Pediátrica. Hospital de Cruces, Baracaldo. Vizcaya. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad del País Vasco.

Sánchez Guerrero, Ángel

Sección Radiología Vascular.

Sopena, Ramón

Servicio de Medicina Nuclear.

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Hospital Nueve de Octubre. Valencia.

Tardáguila, Francisco

Tomas-Mallebrera, Marta

Vega Martínez, María

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Vilanova Busquets, Joan Carles

Departamento de Resonancia Magnética. Clínica Girona. Girona.

Vivas Pérez, Isabel

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Prólogo

L

os avances tecnológicos han permitido un gran desarrollo de las modalidades radiológicas en todos los campos de nuestra especialidad. Uno de los cambios más importantes se ha produci-do en la valoración de la patología vascular con las técnicas radio-lógicas denominadas «seccionales», como la tomografía computa-rizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Estos equipos están disponibles en nuestros Servicios de una manera casi generalizada y han obligado al radiólogo general a realizar estudios vasculares que antes sólo podían efectuarse en las salas de radiología vascu-lar. Este avance afecta a todos los órganos, desde el cerebro hasta las extremidades, y exige al radiólogo el conocimiento de la reali-zación de técnicas como la angiorresonancia cerebral o la angio-grafía con TC de los miembros inferiores con el objetivo de diag-nosticar procesos como la trombosis venosa cerebral o la isquemia aguda periférica.

Asimismo las nuevas técnicas diagnósticas nos permiten la obten-ción de imágenes de más áreas anatómicas de una manera con-junta en una sola exploración, como ocurre con la RM de cuerpo total o de la columna completa, que sustituyen a otras modalida-des diagnósticas o que se incorporan a los protocolos de extensión del enfermo neoplásico. Estas técnicas están disponibles en los nue-vos equipos y su incorporación a la práctica clínica diaria está en función de su implantación y de su aplicación por parte de los radió-logos en los comités tumorales y en las comisiones clínicas.

Por último, dentro de los avances tecnológicos de los últimos años se encuentran las técnicas diagnósticas conocidas como «híbri-das», como la tomografía por emisión de positrones (PET) y la TC

y, más recientemente, la unión de la RM con la PET. La unión de la información morfológica con la funcional es el futuro de nuestra especialidad y una realidad que, a día de hoy, todo radiólogo debe conocer, aunque sólo pueda ser desarrollada por unos pocos.

Es pues necesario que, ante la generalización de este tipo de estudios, el radiólogo general evolucione a una aproximación y un perfeccionamiento no sólo en la forma de realización de los mis-mos, sino en la información diagnóstica obtenida de ellos.

En este intento de acercar la radiología vascular no invasiva, los estudios de cuerpo entero y los estudios funcionales híbridos al radiólogo general, surge esta monografía. Su objetivo es realizar una revisión de los procesos patológicos que pueden afectar a las diferentes áreas anatómicas. Para ello hemos contado con radiólo-gos expertos en los temas referidos y hemos dividido los capítulos por regiones anatómicas.

Agradecemos a los autores el esfuerzo de plasmar un campo tan amplio y complejo en capítulos de extensión limitada y de una forma docente. Asimismo, agradecemos la colaboración de la Edi-torial Médica Panamericana, sin cuyo apoyo esta obra no hubiera sido posible.

En último lugar, pero no por ello menos importante, agrade-cemos a la SERAM la oportunidad que nos ha proporcionado para contribuir a la formación continuada de los radiólogos españoles.

Eduardo Fraile Patricia Fraga

(9)

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Prólogo

... VII

Fermín Sáez Garmendia y Luis Martí-Bonmatí

Capítulo 1.

Estudio vascular con tomografía computarizada

...

1 Luis H. Luyando, Juan Calvo Blanco y Rafael Menéndez de Llano Ortega

Capítulo 2.

Estudio vascular con resonancia magnética

...

11 Laura Oleaga

Capítulo 3.

Características de los estudios vasculares en Pediatría

...

21 Fermín Sáez Garmendia y Ramiro J. Hernández

Capítulo 4.

Manejo radiológico de la cefalea de probable origen vascular

...

31 Salvador Pedraza, Sebastián Remollo y Eva Gómez

Capítulo 5.

Diagnóstico no invasivo de la patología vascular cervical

...

37 José Ramón Fortuño Andrés, Joan Perendreu i Sans y Jordi Branera i Pujol

Capítulo 6.

Estudio radiológico del dolor torácico de posible origen vascular

...

45 Ángeles Franco-López, Marta Tomás-Mallebrera y Olivia Benítez Dupin

Capítulo 7.

¿Qué debe saber el radiólogo de las arterias coronarias?

...

55 Gabriel C. Fernández, Carlos Delgado y Francisco Tardáguila

Capítulo 8.

Dolor abdominal agudo de origen vascular

...

63 Isabel Vivas Pérez, Alberto Alonso-Burgos y José Ignacio Bilbao Jaureguízar

Capítulo 9.

Radiología vascular no invasiva en la hipertensión portal

...

73 Ángel Sánchez Guerrero, T. Yolanda Revilla Ostolaza y Rosa Calero García

Capítulo 10.

Mapa vascular en cirugía oncológica abdominal

...

83 Mario Pagés Llinás, Juan Ramón Ayuso Colella y Carmen Ayuso Colella

Capítulo 11.

Estudio no invasivo de las arterias periféricas

...

91 Antonio José Revert Ventura, Yolanda Pallardó Calatayud y José Jornet Fayos

Capítulo 12.

Exploración no invasiva de las venas periféricas

...

99 Alberto Mingo Basaíl, Alfonsi Friera Reyes y M.ª Ángeles Llosa Sanz

Capítulo 13.

Resonancia magnética de cuerpo entero

... 105

Joan Carles Vilanova Busquets y Joaquim Barceló Obregón

Capítulo 14.

Técnica e indicaciones clínicas de la resonancia magnética de columna completa

... 115

María Vega Martínez, Magdalena Graells Ferrer y Luis Martí-Bonmatí

(11)

Capítulo 15.

Angiografía por resonancia magnética de cuerpo entero

... 125

Yolanda Pallardó Calatayud, Antonio José Revert Ventura

y Enrique Mollá Olmos

Capítulo 16.

PET-TC: estado actual y perspectivas de futuro de las técnicas híbridas. Impacto

en diferentes escenarios clínicos

... 133

Francesca Pons y Carmen Ayuso

Capítulo 17.

Morfología y función: radiología molecular

... 141

Luis Martí-Bonmatí y Ramón Sopena

(12)

INTRODUCCIÓN

E

l gran avance tecnológico experimentado en los últimos años por la tomografía computarizada (TC) y el desarrollo de los equi-pos de TC multidetectores (TCMD), también llamados «multicortes o multicanal», permiten nuevas modalidades diagnósticas. La angio-grafía por tomoangio-grafía computarizada (angio-TC) se ha impuesto como técnica para la evaluación de la patología vascular (Fig. 1.1). Está indi-cada en la práctica totalidad de los estudios diagnósticos vasculares, de forma que las angiografías con catéter se están reservando para la realización de procedimientos terapéuticos. Su uso se ha exten-dido a la evaluación previa al tratamiento de los aneurismas de aorta torácica y abdominal, a los tratamientos oncológicos, a los órganos trasplantados antes y después de la intervención, a los politrauma-tizados, a la planificación de cirugía laparoscópica, a la valoración de carótidas y circulación cerebral y al estudio de las arterias corona-rias1, 2_{. El uso de la angio-TC para la evaluación de las arterias de los}

miembros inferiores (angio-TC periférica) se está ampliando cada vez más debido a la calidad de las imágenes con los nuevos equipos y su carácter no invasivo3_{. Por tanto, el radiólogo debe}

familiarizar-se con las nuevas técnicas de imagen vascular y conocer sus venta-jas y limitaciones y la forma de interpretar e informar los hallazgos. Sin embargo, su principal inconveniente sigue siendo el uso de radiaciones ionizantes y de contraste yodado, con sus posibles com-plicaciones, como reacciones alérgicas e insuficiencia renal. El desa-rrollo de la TCMD está llevando consigo un incremento en los volú-menes y en las concentraciones en yodo de los contrastes y algunos estudios asocian la nefropatía inducida por contrastes con el volumen total administrado de contraste yodado4, 5_{. La mayor velocidad de los}

equipos de última generación, especialmente los de 64 detectores, posibilita la cobertura de amplias regiones anatómicas, lo que redu-ce los tiempos de apnea, pudiéndose incluir en una única adquisición la aorta toracoabdominal y los miembros inferiores hasta los pies. Al disminuir el tiempo de adquisición se pueden reducir el volumen total de contraste administrado y la nefrotoxicidad secundaria6, 7_.

En comparación con la angiografía, la angio-TC es menos inva-siva y más barata y expone al paciente a menor dosis de radiación. Respecto a la angiografía por resonancia magnética (RM) (angio-RM), no tiene las contraindicaciones propias de la RM, como la pre-sencia de marcapasos, desfibriladores, implantes cocleares o bom-bas de perfusión; evita las falsas imágenes de estenosis de la angio-RM causadas por la tortuosidad de los vasos, que hace que

no se incluyan en el volumen de adquisición; y permite incluir las estructuras óseas, referencias anatómicas de gran utilidad que no son visibles en angio-RM. Por el contrario, la angio-RM es espe-cialmente útil en pacientes con alergia a los contrastes yodados, con insuficiencia renal o en casos de ateromatosis marcada con exten-sas calcificaciones vasculares3_.

1

El estudio vascular con TC

Luis H. Luyando, Juan Calvo Blanco y Rafael Menéndez de Llano Ortega

1

Estudio vascular

con tomografía computarizada

(13)

Los puntos clave para realizar una angio-TC de calidad son: 1. Adecuado realce arterial durante la adquisición.

2. Cobertura completa en el eje cráneo-caudal de la región que se desea estudiar.

3. Coincidencia del máximo realce vascular con el tiempo de adquisición (Fig. 1.2).

Por tanto, los tres componentes que deben tenerse en cuenta para la realización de una angio-TC son los parámetros de adquisi-ción, el medio de contraste y el tiempo de circulación del contraste8_.

ASPECTOS TÉCNICOS DE LA

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

MULTIDETECTORES QUE INCIDEN

EN EL ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA

VASCULAR

E

l incremento en la velocidad de adquisi-ción con los equipos heli-coidales se ha conseguido gracias al aumento de la velocidad de giro del tubo de rayos X (hasta 0,33-0,4 s) y al incremento del número de detectores del

gantry (4, 8, 16, 64),

con-siguiendo aumentar el nú-mero de cortes por segun-do (hasta 160/s) y reducir el tiempo total de adquisi-ción del estudio. El grosor mínimo del corte está determinado por el tama-ño de los detectores o coronas, que en las TCMD de 4 y 8 coronas es de 1-1,25 mm y en las de 16 y 64 coronas de 0,5-0,625 mm. Los detectores pue-den agruparse de diferen-tes formas para obtener distintos grosores de corte. En las TC de 64 cortes se ha ensanchado la bandeja de detectores al aumentar el número de coronas en paralelo para obtener hasta 64 cortes por rotación con una cobertura máxima de 32-40 mm. Esta arquitec-tura de los detectores im-plica que en los estudios

vasculares con mucha cobertura en el eje cráneo-caudal el grosor de corte va a ser siempre el de los detectores (si es 0,5 mm, el máxi-mo grosor será de 1 mm y el mínimáxi-mo de 0,5). La disminución del espesor de corte permite obtener vóxeles isotrópicos (de igual tama-ño en los tres ejes espaciales) para incremetar la calidad de la imagen en el eje Z (cráneo-caudal). Sin embargo, en los protocolos de estu-dios vasculares sigue siendo necesario solapar los cortes (distancia entre cortes menor que el grosor de corte) con el fin de mejorar la calidad de las reconstrucciones en el trabajo de postprocesado9_.

Para procesar y manipular toda la información generada, que puede llegar a más de 3.000 imágenes en un estudio vascular tora-coabdominal y de los miembros inferiores (cortes de 0,5 mm de grosor), se necesitan potentes estaciones de trabajo y puede darse el caso de que la limitación de la cobertura máxima no esté condi-cionada por el equipo, sino por la dificultad de las consolas de tra-bajo para poder manipular tantas imágenes generadas.

Los parámetros que van a determinar la duración de la adqui-sición son:

— Distancia de cobertura en el eje cráneo-caudal (a mayor distancia, mayor duración).

— Grosor de adquisición (a menor grosor, mayor duración). — Anchura del colimador (a menor anchura, mayor duración). — Velocidad de la mesa (a menor velocidad, mayor duración). — Velocidad de giro del tubo (a menor velocidad, mayor

dura-ción).

La utilización de sincronismo cardíaco es imprescindible en los estudios cardíacos y de las arterias coronarias. Es muy útil para gene-rar imágenes sin artefactos en los estudios de la aorta torácica y de las arterias pulmonares (Figs. 1.3 y 1.4). En este proceso los picos R del electrocardiograma (ECG) se guardan como marcadores de tiempo para el conjunto de datos brutos. Durante la reconstruc-ción retrospectiva los marcadores de tiempo se usan para trans-formar los datos brutos en «grupos de un solo latido»10_.

CONTRASTES, PARÁMETROS

DE INYECCIÓN Y TIEMPO DE

CIRCULACIÓN

L

a mayor velocidad de las TCMD permite una amplia cober-tura espacial con una sola apnea, que en los equipos de 64

Figura 1.2.MIP de angio-TC

de aorta abdominal y extre-midades inferiores. Adecuado realce de contraste durante toda la adquisición.

Figura 1.3.Artefactos en la aorta ascendente, producidos por el

lati-do cardíaco, dificultan el diagnóstico de disección aórtica y de hema-toma periaórtico.

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detectores incluye la totalidad del cuerpo y los miembros inferiores hasta los pies (Fig. 1.5). Al dismi-nuir el tiempo de adquisición se puede reducir el volumen de con-traste (Figs. 1.6-1.9).

Los estudios de angio-TC se realizan siempre con contrastes yodados hidrosolubles. Se pueden clasificar de múltiples formas según los anillos de benceno, la ioniza-ción, la concentración de yodo y su osmolaridad comparada con el plasma. La última generación es la de los dímeros no iónicos isoos-molares, ya que presentan osmo-laridad similar a la de la sangre (Iodixanol)11_{. La osmolaridad, la}

toxicidad de la molécula y la carga eléctrica de los contrastes que uti-lizamos en estudios vasculares tie-nen efecto sobre el corazón, la circulación sistémica y el volumen sanguíneo. Se pueden producir alteraciones del ritmo cardíaco y de la contractilidad cardíaca. Los que menos efectos producen son los isoosmolares12_.

La nefrotoxicidad se define como aumento de la creatinina sérica en más del 25% en los tres días siguientes a la inyección

intra-ESTUDIO VASCULAR CON TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA 3

Figura 1.4.Angio-TC de la aorta torácica con sincronismo cardíaco;

buena visualización de la aorta ascendente sin ningún tipo de

arte-factos. Volumen reconstruido en diástole del 70%. Figura 1.6.Angio-TC de la aorta

abdominal y segmentos femoro-poplíteos. Imagen 3DVR con obs-trucción de la aorta por debajo de las arterias renales (síndrome de Leriche), repermeabilización de las femorales comunes a través de arterias epigástricas, obstrucción de la arteria femoral superficial izquierda y repermeabilización de la arteria poplítea por colaterales de la femoral profunda.

Figura 1.7. 3DVR lateral del

mismo caso que el anterior; buena visualización de las arterias cola-terales.

Figura 1.8.MIP del caso

ante-rior. Estudio realizado con 100 cc de contraste yodado (320 mg I/ml).

Figura 1.9.MIP lateral del caso

anterior; buena visualización de las arterias colaterales.

Figura 1.5.Reconstrucción 3DVR de

aorta abdominal y extremidades infe-riores normal.

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venosa de un medio de contraste yodado. Se produce habitualmen-te en pacienhabitualmen-tes con factores de riesgo como deshidratación, insufi-ciencia cardíaca, nefropatía diabética, ancianidad, tratamientos con fár-macos nefrotóxicos, etc. En estos pacientes con antecedentes de fracaso renal se recomiendan protocolos de protección renal, asegu-rándose una buena hidratación con suero fisiológico y, si es necesa-rio, administrando N-acetilcisteína y contraste yodado con menor potencial nefrotóxico13_{. Por otra parte, se han comparado diferentes}

concentraciones de yodo para conseguir un mayor realce de la ima-gen angiográfica, mejorando la imaima-gen con altas concentraciones (370 mg I/ml) sin incremento en las reacciones adversas14_.

Para la administración del contraste se utiliza una vena antecu-bital con calibre suficiente para un flujo entre 3 y 6 ml/s según el tipo de angio-TC que vayamos a realizar. Puede ser suficiente cana-lizar la vena periférica con agujas de 18-20 G. Se reduce la visco-sidad del contraste calentándolo a 37 °C.

Se considera que el realce adecuado de la aorta y de las arte-rias para la realización de angio-TC es de 250-300 unidades Houns-field (UH). Para un realce vascular de 300 UH se necesita una con-centración de yodo en la sangre circulante de 12 mg I/ml, ya que 1 mg I/ml produce un realce de 25 UH. Existe, por tanto, una rela-ción lineal entre la concentrarela-ción de yodo en la sangre circulante y el realce arterial15_{. Un volumen de 100 ml de contraste yodado con}

una concentración de 300 mg I/ml, que equivale a 30 g de yodo, mezclado en un volumen aproximado de 2,5 l de sangre que hay en el compartimento vascular central produce una concentración de yodo arterial de 12 mg I/ml. A mayor concentración de yodo se con-seguirá mayor grado de realce arterial. Por tanto, el grado de realce arterial es directamente proporcional al flujo de yodo que entra en el sistema circulatorio y se puede modificar cambiando el flujo de inyec-ción (ml I/s) o la concentrainyec-ción del contraste (mg I/ml). Así, al dupli-car el flujo de inyección, prácticamente se duplica el realce vascular. Por otra parte, se puede conseguir el mismo incremento de inyec-ción de yodo elevando el flujo de 4 a 6 ml/s con una concentrainyec-ción de 300 mg I/ml que aumentando la concentración a 400 mg I/ml con un flujo de 4,5 ml/s16_{(Figs. 1.10 y 1.11). Los principales}

inconve-nientes de elevar el flujo de inyección de yodo son que aumenta el

artefacto perivenoso en el tronco braquiocefálico y en la vena cava superior y, en algunos casos, el disconfort del paciente. En TCMD rápidas, con adquisiciones de corta duración y sobre todo en estudios con poca cobertura, como la angio-TC de las arterias coronarias, es necesario aumentar el flujo y la concentración del contraste para que la duración de la inyección sea igual que la de la hélice de adquisición. Hay que administrar la misma cantidad de yodo en menos período de tiempo, por lo que es necesario aumentar el flujo; cuando no se puede administrar más flujo, debe aumentarse la concentración de yodo para reducir el volumen total necesario1-3_{(Figs. 1.12 y 1.13).}

Para que coincida el máximo realce arterial con el período de adquisición debemos conocer el tiempo de realce vascular, es decir, qué tiempo se tarda en conseguirse el máximo realce arterial desde la introducción del contraste en el sistema venoso. Se pueden uti-lizar dos sistemas:

1. Realizar un test tras la inyección de una pequeña can-tidad de contraste, habitualmente 15-20 ml, al mismo

Figura 1.10.Cardiopatía dilatada. Estos pacientes tienen un

tiem-po de realce del contraste más prolongado.

Figura 1.12.Angio-TC hepática, imagen MIP. Trasplante hepático

con bucle en la arteria hepática que le condiciona estenosis.

Figura 1.11.Estenosis de la válvula aórtica con hipertrofia del

ven-trículo izquierdo. Tiempo del contraste circulatorio alterado.

178,4 mm

37,0 mm 39,1 mm 40,6 mm

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2. flujo con el que se va realizar la adquisición. Tras un retraso de 5-10 s desde la inyección del contraste se realizan imáge-nes seriadas en una misma localización (el cayado aórtico para estudiar la aorta torácica o en la aorta abdominal proximal para evaluar la aorta abdominal) cada 2-3 s. Se coloca un ROI (Region Of Interest) en el vaso que se va a estudiar y, median-te un programa informático del equipo, se obtiene una curva de realce. Esta curva consta de una porción ascendente o real-ce, un pico y una porción de descenso o lavado. El tiempo transcurrido desde el inicio de la inyección y el pico será el retardo que hay que aplicar desde la inyección del contraste hasta el inicio de la adquisición de la exploración definitiva. 2. Utilizar un sistema de inicio automático o

semiauto-máticomediante bolus tracking. Detecta en tiempo real la llegada del bolo de contraste a la arteria mediante imágenes seriadas de baja dosis en una misma localización. Puede hacerse de forma visual por el operador o mediante una curva de realce tras fijar un ROI en el vaso que se va a estu-diar. Cuando las UH que mide el ROI alcanzan la densidad prefijada comienza automáticamente la hélice. En los estudios de angio-TC se puede prefijar el valor entre 150 y 200 UH por encima de la densidad basal del vaso y, modificando este valor prefijado, variar el tiempo de inicio de la hélice. Si aumentamos este valor prefijado se tardará más en alcan-zar la densidad elegida y, por tanto, retrasaremos el inicio de la hélice.

El realce arterial producido por la inyección prolongada de con-traste yodado es la suma del realce inicial de la inyección más el real-ce por la recirculación del contraste, por lo que la inyección

conti-nua de contraste no produce un realce en meseta, sino una eleva-ción progresiva del realce vascular (Fig. 1.14). Sin embargo, el real-ce ideal sería una elevación rápida de la conreal-centración de yodo en la sangre y una meseta hasta la finalización de la hélice (Fig. 1.15). En la práctica, el grado de realce arterial tras la inyección de una misma cantidad de yodo es variable entre diferentes individuos. Los factores fisiológicos que influyen en este realce son:

— Volumen de eyección cardíaco.Es inversamente pro-porcional al grado de realce arterial. A mayor volumen de eyección por minuto, mayor dilución del contraste arterial. — Volumen de sangre del compartimento central. Tam-bién es inversamente proporcional al realce arterial, aun-que afecta más al grado de realce visceral aun-que al arterial. A mayor volumen, es decir, mayor peso, menor realce. Algunos autores proponen la utilización de protocolos individua-lizados para cada paciente mediante la inyección bifásica del contras-te, en una primera fase a flujos elevados y en la segunda fase a menor flujo para conseguir un realce arterial en meseta durante el tiempo de adquisición de la hélice y ajustar la dosis al peso del paciente17, 18_.

El lavado con suero salino inmediatamente después de la inyec-ción del contraste yodado empuja y compacta la columna de con-traste desde el sistema venoso hasta la circulación sistémica. Con esto se consigue que el contraste que quedaría en las venas del brazo pase al torrente arterial y reducir la cantidad total de contraste admi-nistrado, de forma que la inyección de 75 ml seguido de 20 ml de suero fisiológico proporcionan el mismo realce que 100 ml de

con-ESTUDIO VASCULAR CON TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA 5

Figura 1.13.Imagen 3DVR y reconstrucción curvada del mismo caso.

Cuantificación de la estenosis de la arteria hepática. Estenosis no sig-nificativa. Tiempo (s) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 350 300 250 200 150 100 50 0 Densidad (UH)

Figura 1.14.La inyección de 120 ml de contraste es el

equivalen-te a la suma de 6 bolos de 20 ml. Se produce un realce progresivo sin efecto meseta. Tiempo (s) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 300 250 200 150 100 50 0 Densidad (UH)

Figura 1.15.Gráfico con meseta central que representa el realce

(17)

traste yodado sin suero7_{(Figs. 1.16 y 1.17). También permite «lavar»}

de contraste el tronco braquiocefálico y la vena cava superior y reducir el artefacto perivenoso en estudios del tórax19, 20_{. Es}

espe-cialmente útil en estudios coronarios porque evita los artefactos originados en la aurícula y el ventrículo derechos que pueden difi-cultar la valoración de la arteria coronaria derecha21_.

VALORACIÓN DE LA

ANGIO-TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

EN LAS CONSOLAS DE DIAGNÓSTICO

E

s imprescindible el postproceso de los estudios de angio-TC en las estaciones o consolas de trabajo. Éstas deben tener la suficiente capacidad para manejar el gran volumen de información obtenido. Las distintas modalidades de imagen son complementa-rias entre sí y todas deben usarse para la interpretación completa del estudio (Figs. 1.18-1.20).

Imágenes axiales

Las imágenes axiales constituyen la base de la información y deben ser revisadas para obtener una idea inicial de todo el

terri-torio vascular y para evaluar la posibilidad de patología no vascular.

Siguen siendo por tanto imágenes imprescindibles para la información inicial de los vasos y del resto de las estructuras anatómicas. Nos permiten valo-rar la presencia de calcificacio-nes, la composición de las pla-cas de ateroma o la existencia de trombo mural, manguito periaórtico y colecciones o abscesos de vecindad (Fig. 1.21).

Reconstrucciones 3D Volume Rendering (3DVR)

Las reconstrucciones 3DVR permiten una aproximación rápi-da y de calirápi-dad sobre anatomía vascular, variantes anatómicas, vasos tortuosos, áreas de obstrucción y circulación colateral. Es de gran utilidad para los estudios periféricos por la presencia frecuente de obstrucciones completas y la presencia de circulación colateral. Per-mite múltiples ángulos de visualización sin necesidad de eliminar las estructuras óseas. Consiste en una reconstrucción de un volumen realzando sus superficies mediante color y efecto tridimensional, por lo que no permite valorar la luz interna de los vasos (Fig. 1.22). Sus principales inconvenientes son que las arterias de pequeño

cali-Figura 1.17.MIP de troncos

tibio-peroneos izquierdos permeables.

Figura 1.18.Angio-TC de aorta

abdominal y extremidades infe-riores en un paciente con bypass femorofemoral permeable por obstrucción completa de las arte-rias ilíacas derechas. Obstrucción de las arterias femorales superfi-ciales con repermeabilización de las poplíteas a través de la circu-lación colateral por las femorales profundas. Arterias poplíteas y troncos tibioperoneos permeables sin estenosis significativas.

Figura 1.19. MIP del mismo

paciente de la figura anterior.

Figura 1.16.Angio-TC de aorta

abdominal y extremidades inferiores para la valoración pretrasplante renal. Paciente con amputación de la extre-midad inferior derecha. Bypass femo-ropoplíteo izquierdo permeable. Ate-romatosis aórtica sin estenosis significativa.

(18)

bre pueden no ser visualizadas y las estenosis graves pueden sobrees-timarse y simular una obstrucción.

Reconstrucciones multiplanares (MPR)

Las MPR, axial, sagital y coronal, oblicuas y las reconstruccio-nes curvadas permiten valorar mejor la luz de los vasos, las áreas de engrosamiento de la pared por ateromatosis o placas calcifica-das y la luz de los stents. Ofrecen información de las lesiones a lo

largo del vaso, de su entorno o de su composición e incluso per-miten la cuantificación de las estenosis (Fig. 1.23).

Las reconstrucciones curvadas «estiran» la totalidad de la línea media de un vaso en una imagen 2D y, como tienen el espesor de un vóxel, son útiles para analizar vasos individuales, de pequeño cali-bre, con calcificaciones, o infiltrados por tumores. La capacidad para visualizar el interior de vasos altamente calcificados o el interior de un stent es la principal ventaja de las reconstrucciones curvadas. Su principal inconveniente es su limitada capacidad de percepción ana-tómica y, si la reconstrucción no está centrada en el eje del vaso, puede producir falsas imágenes de estenosis u obstrucciones.

Proyección de máxima intensidad (MIP)

Las MIP son imágenes 2D producidas por el valor más alto del vóxel en un plano de un grosor variable o de la totalidad de un volumen. Son técnicas de sumación espacial de cortes consecuti-vos y se puede elegir el grosor del plano, representado en imáge-nes bidimensionales. Son las imágeimáge-nes más parecidas a la arterio-grafía convencional. Las reconstrucciones MIP de un grosor relativamente bajo son especialmente útiles para la valoración de vasos pequeños (Fig. 1.24). Tienen tres inconvenientes:

1. Si existe otro material de alta densidad en el plano estudia-do, como hueso, calcio o stents, lo proyectará superponién-dolo a las estructuras vasculares y ocultando su anatomía. 2. Para obtener imágenes de calidad es necesario eliminar los

huesos, que consumen mucho tiempo al radiólogo.

ESTUDIO VASCULAR CON TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA 7

Figura 1.20.Imagen del mismo paciente. Herramientas para

valo-ración y cuantificación de la estenosis aplicada a la anastomosis del

bypass con la arteria femoral.

Figura 1.21.Valoración del saco aneurismático en el corte axial en

un paciente con endoprótesis aórtica.

Figura 1.22.3DVR. Falta de visualización de un segmento de la

(19)

3. Al eliminar los huesos se puede provocar la eliminación inad-vertida de un área vascular y simular una lesión.

LIMITACIONES DE LA

ANGIO-TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

L

as principales limitaciones son las de la TC, derivadas del uso de radiaciones ionizantes y contrastes yodados. Limitaciones

propias de la angio-TC son: el pobre realce vascular en pacientes obesos o si se producen desajustes entre los tiempos de inyec-ción de contraste y de adquisiinyec-ción de la hélice; que el postpro-ceso requiere mucho tiempo y atención, así como experiencia en la interpretación de los hallazgos; y que la presencia de calci-ficación en la pared arterial puede dificultar la valoración de la luz vascular.

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Figura 1.24.MIP curvada del mismo caso de la figura anterior a lo

largo del vaso descendente anterior.

Figura 1.23.3DVR y reconstrucciones curvadas de la coronaria

(20)

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21. Schoepf UJ. CT of the Herat. Principles and applications. New Jer-sey: Humana press; 2005.

(21)

(22)

INTRODUCCIÓN

L

a angiografía mediante resonancia magnética (angio-RM) se ha convertido en una técnica rutinaria para el análisis del sistema vascular; presenta una sensibilidad y especificidad de un 90% para demostrar estenosis en la mayoría de los territorios vasculares y está sustituyendo a la angiografía digital (AD) como método diag-nóstico. La principal ventaja de la angio-RM frente a la AD es su inocuidad, dado que obtiene imágenes del sistema vascular de forma no invasiva, no emplea radiación ionizante y no utiliza contraste yodado.

Otra técnica de imagen diagnóstica no invasiva que compite actualmente, en cuanto a indicaciones, con la RM es la angio-grafía por tomoangio-grafía computarizada (angio-TC). La desventaja fun-damental de la angio-TC es el hecho de que utiliza radiación ioni-zante y contraste yodado. Sin embargo, la resolución de imagen que se obtiene mediante los nuevos equipos multidetectores es superior a la resolución que se consigue mediante angio-RM, por lo que cada técnica tiene sus indicaciones y aplicaciones concretas y en muchos casos emplear una u otra dependerá de su disponi-bilidad en cada centro.

Existen diferentes métodos de evaluación del sistema vascular mediante RM y es necesario tener un conocimiento adecuado de todas las técnicas disponibles, así como conocer sus aplicaciones, ventajas e inconvenientes, para seleccionar la más adecuada a cada tipo de proceso patológico que se va a analizar. Las primeras téc-nicas de angio-RM que se desarrollaron fueron las téctéc-nicas Time Of

Flight (TOF) y contraste de fase, en las que el contraste entre los

vasos y el tejido por el que discurren se consigue mediante la apli-cación de diferentes pulsos de excitación que anulan la señal del tejido estático y muestran la señal de los espines en movimiento en el interior de los vasos1-3_{. Posteriormente, con el desarrollo de}

técnicas de adquisición más rápidas, se incorporaron las secuencias angiográficas con gadolinio. En este tipo de técnicas la adquisición se realiza en el momento en el que el gadolinio alcanza el árbol vascular, logrando de esta manera acentuar el contraste entre los vasos y el tejido circundante.

El objetivo que se pretende alcanzar cuando se realiza un estu-dio de angio-RM es que las imágenes tengan suficiente resolución espacial, una adecuada relación señal/ruido y gran contraste para evaluar las estructuras vasculares objeto del análisis. Los

protoco-los de imagen deben estar adaptados a cada territorio vascular para conseguir imágenes con una resolución espacial adecuada al tama-ño del vaso que se pretende estudiar.

Otro factor importante que se debe considerar al programar un estudio de angio-RM, fundamentalmente cuando empleamos angio-RM con gadolinio, es la resolución temporal. Es necesario que las secuencias que empleemos tengan una resolución tempo-ral adecuada para conseguir evaluar los vasos cuando la concen-tración de gadolinio sea máxima en su interior, antes de que éste haya pasado al espacio intersticial o al sistema venoso. Para ello es importante que exista una buena sincronización entre el comien-zo de la inyección de contraste y el inicio de la secuencia que per-mita la adquisición de los datos centrales del espacio K (frecuencias bajas, responsables del contraste de imagen) en el momento en el que se alcance la máxima concentración de gadolinio en el interior de los vasos, consiguiéndose así un adecuado contraste entre las estructuras vasculares y el tejido que las rodea.

Finalmente, es importante reconstruir las imágenes en un for-mato adecuado que demuestre de forma clara la anatomía vascu-lar y los hallazgos encontrados en el estudio que den respuesta a las cuestiones planteadas en la solicitud de la exploración.

TIME OF FLIGHT

E

n la técnica TOF el contraste entre los vasos y el tejido que los rodea se consigue mediante el empleo de pulsos de radio-frecuencia múltiples, seguidos uno de otro, que inciden tanto en el tejido estático como en los espines en movimiento en el interior de los vasos. Los pulsos de radiofrecuencia múltiples utilizando secuencias eco de gradiente (EG) con tiempos de repetición (TR) cortos dan lugar a una saturación de los espines estáticos que no tienen tiempo de recuperar la magnetización longitudinal entre pulso y pulso; sin embargo en los espines en movimiento la mag-netización longitudinal es máxima, dado que provienen de otra loca-lización espacial que no ha recibido los pulsos de radiofrecuencia, por lo que su señal será alta, obteniéndose de esta forma un gran contraste entre el tejido estacionario y los vasos con espines en movimiento1-4_.

La señal en el interior de los vasos utilizando la técnica TOF es máxima cuando el vaso discurre perpendicular al plano de imagen

Laura Oleaga

2

Estudio vascular

(23)

(Fig. 2.1). La calidad de las imágenes empleando esta técnica es mayor en vasos con alto flujo; en los vasos con flujo lento los espi-nes no saturados en el interior del vaso no son sustituidos entre pulso y pulso por un nuevo grupo de espines insaturados, por lo que podemos tener un fenómeno de saturación en el interior del vaso que dé lugar a una falsa imagen de ausencia de flujo. Lo mismo ocurre cuando la dirección del vaso no es perpendicular al plano de imagen.

Otro problema de esta técnica es la duración de las secuencias, que hace que la calidad de las imágenes en el abdomen o en el tórax, debido al movimiento respiratorio y/o cardíaco, no sea óptima.

Las secuencias TOF pueden ser 2D o 3D. En las secuencias 2D la adquisición de la imagen se hace plano por plano y en las secuencias 3D la adquisición es volumétrica.

La señal en las secuencias TOF dependerá de la velocidad del flujo, del TR y del ángulo de desplazamiento del vector de mag-netización (FA), así como del grosor de corte y del tiempo de eco (TE) (Tabla 2.1). Si aumentamos el TR la saturación del tejido esta-cionario es menor, aumenta su señal y disminuye el contraste entre los vasos y el tejido que los rodea; al mismo tiempo los espines en el interior del vaso circulan durante un período de tiempo mayor dentro del plano, los espines en movimiento se saturan y de nuevo disminuye el contraste con el tejido estacionario.

En las secuencias TOF 2D para conseguir imágenes con una resolución adecuada es necesario realizar cortes finos, el TE que se va a emplear aumenta y se favorece la dispersión o el desfase

de los espines en el interior del vóxel y la señal por tanto disminu-ye. Este fenómeno de desfase provoca una sobreestimación del grado de obstrucción en las áreas de estenosis donde existe un flujo turbulento. El FA que se emplea en las secuencias TOF 2D es alto, por lo que se consigue una buena saturación de los espines estáti-cos y un gran contraste entre los vasos y el tejido estacionario.

En las secuencias TOF 3D se excita un volumen y podemos obtener imágenes con grosor de corte menor empleando TE más cortos, siendo menor la dispersión de fase en el interior del vóxel. La señal en estas secuencias es por tanto mayor, así como la reso-lución.

El principal problema de las secuencias TOF 3D es que la adqui-sición volumétrica hace que la magnetización de los espines cuan-do entran en el bloque estimulacuan-do sea máxima, pero no es la misma al final del mismo, dado que estos espines que se encuen-tran en el interior de los vasos reciben múltiples pulsos de radio-frecuencia a lo largo de su recorrido por el volumen de imagen. Para evitar ese problema de saturación se utilizan técnicas que emplean múltiples bloques de menor grosor, solapados, que cubren el área anatómica que se va a estudiar. Éstas son las técnicas que se denominan MOTSA (Multiple Overlapping Thin Acquisition). Otra forma de evitar la saturación al final del bloque es el empleo de un ángulo de desplazamiento del FA variable, máximo al comienzo del bloque y mínimo al final del mismo. Esto es lo que se deno-mina TONE (Tilted Optimized Non-saturation Excitation). En gene-ral para evitar la saturación de los espines en el interior del bloque los FA que se emplean son menores en las secuencias 3D que en las 2D, aunque esto hace que la saturación de los espines estáti-cos sea menor.

Otro recurso que se utiliza asociado a las técnicas TOF para optimizar el contraste entre el tejido circundante y los vasos es la transferencia de magnetización (MT). Mediante la aplicación de un pulso de preparación se suprime la señal del agua unida a macro-moléculas. Debido al intercambio de protones entre la población de agua unida a macromoléculas y el agua libre, se produce una saturación del agua libre, disminuyendo con ello la señal del tejido en el que discurren los vasos y aumentando el contraste entre el tejido de fondo y los vasos, visualizándose de esta manera vasos de menor tamaño.

Para conseguir una mejor saturación del tejido estacionario se debe seleccionar un TE en el que el agua y la grasa se encuentren fuera de fase, aumentando así el contraste entre los vasos y el teji-do estacionario.

En las secuencias TOF tanto las arterias como las venas en cuyo interior existe flujo aparecen con alta señal. Para diferenciar los vasos y valorar la dirección del flujo es necesario utilizar bandas de satu-ración que eliminan el flujo en una de las direcciones del plano o volumen de imagen antes de que lleguen al área que está siendo estudiada. Estas bandas de saturación pueden ser fijas o desplazar-se con el plano de imagen en la dirección desplazar-seleccionada, desplazar-según desplazar-se quieran estudiar las arterias o las venas de un territorio.

Figura 2.1.Angiografía con técnica TOF. Imágenes axiales TOF de

ambas arterias carótidas y arterias vertebrales, con colocación de banda de saturación superior para saturar el flujo venoso e identificar únicamente el flujo en dirección intracraneal.

TABLA 2.1

Parámetros de imagen de las secuencias TOF que influyen en la señal de los vasos

TR largo Aumenta la saturación del fondo Aumenta la saturación de los espines en movimiento en el plano o en el volumen TR corto Disminuye la saturación del fondo Disminuye la saturación de los espines en movimiento en el plano o en el volumen TE largo Aumenta el desfase intravóxel Disminuye la señal intravascular

TE corto Disminuye el desfase intravóxel Aumenta la señal intravascular

FA largo Mejor saturación del fondo Mayor señal intravascular en los cortes de entrada, peor visualización de los vasos distales FA corto Peor saturación del fondo Menor señal intravascular en los cortes de entrada, mejor visualización de los vasos distales

(24)

Las secuencias TOF actualmente se emplean en el cráneo para el estudio de las arterias del polígono de Willis, los senos venosos, los troncos supraaórticos y las malformaciones arteriovenosas (Fig. 2.2). En la circulación periférica se usan para la valoración de síndromes de atrapamiento de la arteria poplítea. También se uti-lizan para determinar direccionalidad de flujo en arterias vertebra-les en los síndromes de robo de la subclavia y en la evaluación de la circulación hepática para valorar la dirección de flujo en la porta.

CONTRASTE DE FASE

L

as secuencias de contraste de fase son también secuencias EG, muy útiles para definir la magnitud o velocidad del flujo y la fase o dirección. Se basan en el registro de los desplazamientos de fase que experimentan los espines en movimiento sometidos a un gradiente de campo magnético. La fase adquirida por los espines cuando circulan dentro de un vaso sometidos a un gradiente es proporcional a su velocidad.

Se adquieren dos series de datos utilizando un gradiente de lec-tura bipolar con polaridad en sentido inverso entre una y otra. Ambas series de datos se sustraen; la señal que obtenemos es la señal de los espines en movimiento, pues la señal de los espines estáticos se habrá anulado al no existir diferencia de fase entre las dos adquisiciones en este grupo de espines (Fig. 2.3). La señal den-tro de los vasos aparecerá blanca en una dirección y negra en la dirección opuesta1-3_.

La adquisición de los datos, al igual que en la técnica TOF, puede ser 2D o 3D. La fase adquirida por los espines en movimiento depen-derá de la intensidad del gradiente aplicado, del intevalo de aplica-ción entre ellos y de la velocidad de los espines en movimiento. Al programar la secuencia se debe seleccionar la velocidad de codifi-cación (VENC) adecuada al vaso que se va a estudiar; si los espines en movimiento presentan una velocidad de flujo superior a la VENC seleccionada se producirán artefactos de solapamiento o aliasing.

La diferencia entre el tejido estacionario y los espines en movi-miento es mayor que en las secuencias TOF y puede ser muy útil

para la evaluación de vasos con velocidades de flujo lentas, en los que las secuencias TOF pueden tener problemas de saturación, o para la evaluación de vasos trombosados. El trombo en el interior del vaso presenta la misma señal que los espines en movimiento en las secuencias TOF debido a que la hemoglobina en fases agu-das presenta un tiempo de relajación corto, dando lugar por tanto a errores de interpretación.

Las indicaciones fundamentales de las secuencias de contraste de fase son: evaluación de la direccionalidad del flujo en las arterias del polígono de Willis, análisis del flujo residual en aneurismas tra-tados, diagnóstico de trombosis de senos venosos, análisis de la dirección del flujo en el síndrome del robo de la subclavia, evalua-ción de estenosis o insuficiencias valvulares cardíacas, análisis de gradientes de flujo en la aorta en los casos de coartación y estudio del gradiente de flujo en estenosis de arterias renales y periféricas. Se pueden obtener mapas de velocidad en regiones proximales y distales a un área de estenosis y determinar si la estenosis es hemo-dinámicamente significativa o no. Si no existe gradiente de flujo entre el área proximal a la estenosis y la región distal, no estaría indicado realizar ningún procedimiento de recanalización, pues el paciente

ESTUDIO VASCULAR CON RESONANCIA MAGNÉTICA 13

Figura 2.2.Malformación arteriovenosa temporal izquierda. (a)

Ima-gen de RM axial potenciada en T2 en la que identificamos múltiples imágenes serpiginosas con vacío de señal en el lóbulo temporal izquier-do. (b) Angio-RM obtenida mediante técnica TOF en la que se demues-tra la presencia de flujo en el interior de los vasos que conforman la malformación, así como el aumento de calibre de la arterias cere-brales media y posterior en el lado izquierdo que constituyen las afe-rencias arteriales (flechas).

Figura 2.3.Angiografía con técnica de contraste de fase. (a)

Ima-gen de magnitud de la raíz de la aorta. (b) ImaIma-gen de fase de la raíz de la aorta. El flujo ascendente se visualiza en blanco (flecha blanca) y el flujo en dirección opuesta en la aorta descendente se visualiza en negro (flecha negra).

a

b

(25)

no obtendría ningún beneficio del mismo; de ahí la importancia de medir los gradientes de flujo en las áreas de estenosis antes de rea-lizar un procedimiento invasivo. La medición del flujo es más pre-cisa en el plano perpendicular al eje mayor del vaso.

ANGIO-RESONANCIA MAGNÉTICA

CON GADOLINIO

L

os avances tecnológicos que se han producido en el campo de la RM con el diseño de nuevas bobinas multicanal

(phased-array) y el desarrollo de técnicas de adquisición en paralelo y de

nuevas secuencias con tiempos de adquisición cortos han permiti-do la obtención de imágenes angiográficas con gapermiti-dolinio de gran fiabilidad, fácilmente reproducibles e interpretables.

Actualmente la angio-RM con secuencias EG 3D con gadolinio es la técnica más utilizada para el estudio del árbol vascular; y ha conseguido desplazar a las técnicas TOF y contraste de fase salvo en determinados casos, en los que éstas pueden tener indicacio-nes concretas.

Existen diferentes tipos de secuencias EG 3D para la realización de estudios de angio-RM con gadolinio, pero todas tienen en común que utilizan gadolinio para generar contraste entre el árbol vascu-lar y el tejido circundante. El mecanismo por medio del cual se genera contraste se basa en las propiedades del gadolinio, que es una sustancia paramagnética que provoca un acortamiento del tiem-po de relajación T1 de la sangre.

Es importante cuando se planifica un estudio de angio-RM con gadolinio saber que con este tipo de secuencias únicamente esta-mos valorando la luz vascular, no proporcionando información de la pared del vaso. Para analizar alteraciones de la pared o trombo-sis mural es necesario añadir a las secuencias angiográficas 3D secuencias convencionales espín eco (SE) sin y con gadolinio.

El propósito de los estudios de angio-RM con gadolinio es obte-ner imágenes angiográficas de calidad con un contraste adecuado entre los vasos y el tejido que los rodea. Existe un parámetro de imagen al que debemos prestar especial atención: la sincronización entre la llegada del contraste y la adquisición de la secuencia, prin-cipal responsable del resultado final de los estudios1, 2_.

Sincronización inyección

del contraste/adquisición de la secuencia

El gadolinio es un contraste extracelular que pasa rápidamente del compartimento arterial al espacio intersticial y al sistema veno-so. Para lograr una adecuada diferenciación entre arterias y venas es necesario que las secuencias sean suficientemente rápidas y que exista una correcta sincronización entre la llegada del contraste y la adquisición de la secuencia. Los datos centrales del espacio K, res-ponsables del contraste en la imagen, deben adquirirse cuando el gadolinio alcanza su máxima concentración en el interior de las arte-rias objeto del estudio1_.

Existen distintos tipos de técnicas y/o secuencias disponibles para conseguir optimizar la sincronización entre la inyección de gadolinio y el comienzo de la secuencia.

Test bolus

Mediante esta técnica se calcula el retraso que se debe selec-cionar entre el comienzo de la inyección y el inicio de la

adquisi-ción de la secuencia midiendo el tiempo de circulaadquisi-ción del con-traste entre la vena donde se inyecta y la arteria que queremos estudiar. Para ello se inyecta 1 ml de gadolinio, seguido de 20 ml de suero salino, al mismo tiempo que se realiza una adquisición rápida (1 imagen/s) con muy baja resolución. La velocidad de inyec-ción del test bolus debe ser la misma que va a emplearse poste-riormente para obtener las imágenes. El tiempo de retraso se calcu-la mediante calcu-la siguiente fórmucalcu-la:

tr = tc – tK + ta/2

siendo tr el tiempo de retraso, tc el tiempo de circulación, tK el tiempo al centro del espacio K y ta el tiempo de adquisición de la secuencia. El tiempo al centro del espacio K es diferente en cada secuencia, está especificado en los datos de la misma y represen-ta el momento en el que se adquieren los datos centrales del espa-cio K.

Posteriormente se inyecta la dosis seleccionada de gadolinio para realizar el estudio angiográfico utilizando el tiempo de retraso calculado mediante el test bolus. La utilización del test bolus requie-re un tiempo adicional, por lo que la adquisición total del estudio aumenta pero se consigue una buena sincronización entre la llega-da del contraste y la obtención de los llega-datos centrales del espacio K. Es importante que la adquisición de la secuencia para el cálculo del tiempo de circulación se realice en las mismas condiciones que la secuencia diagnóstica para reproducir exactamente las mismas variaciones en el flujo sanguíneo. Si la secuencia se va a realizar en apnea el test bolus se debe obtener en apnea.

Detección visual de la llegada de contraste

Consiste en la programación previa a la llegada de contraste de dos secuencias: una primera secuencia rápida (1 imagen/s) de muy baja resolución y a continuación la secuencia EG 3D que vamos a emplear para el diagnóstico. No se emplea una primera dosis de contraste de test; se comienza la inyección con la dosis total de contraste al mismo tiempo que se activa la primera secuencia, que sirve para monitorizar visualmente la llegada del gadolinio. En el momento en el que se ve el contraste en el vaso que estamos estu-diando se activa la segunda secuencia. Es necesaria una correcta monitorización visual de la llegada del contraste para activar la secuencia diagnóstica en el momento adecuado.

Detección automática de la llegada de contraste

Al igual que en la detección visual, en la detección automática se obtienen dos secuencias: una rápida en la que se monitoriza la llega-da de contraste y otra de alta resolución diagnóstica. En esta técnica se seleccionan un área de interés en la aorta a diferentes niveles depen-diendo del territorio vascular que se va a estudiar y un umbral de intensidad de señal; según llega el contraste la señal va aumentando y, en cuanto la señal alcanza el umbral seleccionado, el equipo auto-máticamente activa la segunda secuencia. No es necesaria la moni-torización visual; se trata de una técnica más automatizada.

Adquisición múltiple con alta resolución temporal

Se utilizan secuencias con gran resolución temporal y espacial que proporcionan imágenes en diferentes fases de la llegada de contraste. No es necesario emplear ningún tipo de sincronización;

(26)

se comienza la inyección de contraste al mismo tiempo que la adqui-sición de los datos y se obtienen imágenes en diferentes fases de la llegada de gadolinio. Con esta técnica disponemos además de información adicional, como el tiempo de tránsito del contraste y las diferencias en el mismo entre vasos, así como la demostración de flujo retrógrado.

Secuencias y técnica

Los estudios de angio-RM pueden limitarse a un territorio vascu-lar o se pueden realizar adquisiciones de varios territorios, con varia-ciones en cuanto a la dosis de contraste y velocidad de inyección del mismo dependiendo del tipo de estudio que se vaya a realizar. Es muy importante seleccionar los protocolos de imagen ade-cuados a cada territorio o patología que se vaya a estudiar, así como el tipo de bobina que se vaya a emplear.

La dosis de gadolinio que se utiliza en general es de 0,1 mmol/kg con una velocidad de inyección que varía entre 2 y 5 ml/s, segui-da de una inyección de suero salino (20-40 ml) con una velocisegui-dad de inyección de 2 ml/s (Tabla 2.2).

Existen diferentes tipos de secuencias que se pueden utilizar para realizar los estudios angiográficos con gadolinio. En general se emplean secuencias EG 3D. Se obtiene una primera serie sin con-traste que sirve para posteriormente realizar la sustracción de las imágenes con gadolinio y las reconstrucciones tridimensionales. La adquisición de la serie sin contraste debe realizarse en las mismas condiciones que las imágenes con contraste para que exista buen corregistro de las imágenes antes y después de la administración de gadolinio y la sustracción sea adecuada. Si la adquisición sin con-traste se realiza en apnea la secuencia con concon-traste debe realizar-se también en apnea1, 2_.

Las diferencias entre las secuencias se encuentran en las dis-tintas estrategias que utilizan para rellenar los datos centrales del espacio K5-7_{. La adquisición de los datos centrales del espacio K}

puede ser secuencial, es decir, los datos centrales se obtienen a mitad de la adquisición de forma lineal. Hay otro tipo de secuen-cias en las que la adquisición se realiza de forma elíptica y los datos centrales se obtienen al comienzo de la imagen, permitiendo una mayor rapidez en el relleno de estos datos centrales; estas técni-cas son muy útiles para el estudio de vasos en los que el tiempo de circulación es muy corto. Otro tipo de relleno del espacio K que también emplean algunas secuencias angiográficas es en forma radial. Actualmente se han desarrollado nuevas secuencias con una gran resolución temporal que varía entre 0,3 y 5 s. La estra-tegia de obtención de la imagen consiste en un sobremuestreo de los datos centrales del espacio K y los datos periféricos única-mente se adquieren al final de la secuencia. Mediante este tipo de técnicas podemos obtener información sobre el tiempo de lle-gada del contraste a los vasos y la dirección del flujo. Se están consiguiendo grandes avances en este campo y se ha visto que estas secuencias con alta resolución temporal pueden ser de uti-lidad para el estudio de las malformaciones arteriovenosas cere-brales, el robo de la subclavia, la evaluación de las malformacio-nes congénitas cardíacas y de las prótesis aórticas y la arteriopatía periférica8_.

Para la evaluación de varios territorios vasculares en el mismo estudio, los equipos actuales de RM disponen de la opción del movi-miento autómatico de mesa, que se sincroniza con la adquisición de la imagen y la inyección de contraste. Se emplea fundamental-mente en la evaluación de la arteriopatía periférica con tres posi-ciones de la mesa para analizar el eje aorto-ilíaco, las arterias femo-rales y los troncos tibioperoneos.

ESTUDIO VASCULAR CON RESONANCIA MAGNÉTICA 15

TABLA 2.2

Técnica de angio-RM con gadolinio

Troncos supraaórticos Gadolinio 20 ml 2 ml/s Precontraste Fase arterial Suero salino 20-40 ml 2 ml/s Fase venosa Aorta torácica Gadolinio 20 ml 2 ml/s Precontraste Fase arterial Suero salino 20-40 ml 2 ml/s Fase venosa Aorta abdominal Gadolinio 20 ml 2 ml/s Precontraste Fase arterial Suero salino 20-40 ml 2 ml/s Fase venosa Tronco celíaco/mesentérica/porta Gadolinio 20 ml 2 ml/s Precontraste Fase arterial

Suero salino 20-40 ml 2 ml/s Fase portal; retraso de la fase portal 30 s Arterias renales Gadolinio 20 ml 2 ml/s Precontraste

Fase arterial Suero salino 20-40 ml 2 ml/s Fase venosa Extremidades inferiores Gadolinio:

1.ª inyección 10 ml 0,7 ml/s Movimiento automático de mesa. Tres posiciones (eje ilíaco, 2.ª inyección 15 ml 0,5 ml/s femorales y tronco tibioperoneo)

Precontraste

Fase arterial del eje ilíaco Fase arterial de las femorales Fase arterial del tronco tibioperoneo Suero salino 20-40 ml 2 ml/s

Venografía Gadolinio: Fase arterial

1.ª inyección 20 ml 2 ml/s Fase venosa 90 s posterior al inicio de la 2.ª inyección 2.ª inyección 20 ml 0,8 ml/s