GUÍA DE INSCRIPCIÓN 2019

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

H3387-010

Área de servicio: New York - condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Cayuga, Chautauqua, Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Dutchess, Erie, Essex, Genesee, Greene, Hamilton, Herkimer, Jefferson, Kings, Lewis, Livingston, Madison, Monroe, Montgomery, Nassau, New York, Niagara, Oneida, Onondaga, Ontario, Orange, Orleans, Oswego, Putnam, Queens, Rensselaer, Richmond, Rockland, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Seneca, Steuben, Sullivan, Tioga, Ulster, Warren, Washington, Wayne, Westchester, Wyoming y Yates

Familiarícese con su plan Medicare Advantage.

GUÍA DE

INSCRIPCIÓN

2019

Beneficios que sobrepasan

las expectativas

1 _{Datos internos de la compañía del año 2018.}

Más opciones y más orientación

Las necesidades de salud de cada persona son diferentes. Por eso, ofrecemos una amplia variedad de productos de Medicare. Y estamos aquí para ayudarle a encontrar el plan más apropiado para usted.

Un Servicio al Cliente que piensa en usted

Una compañía de cuidado de la salud en

la que usted puede confiar

Uno de cada cinco beneficiarios de Medicare confía su cobertura a UnitedHealthcare1_{. Atendemos las}

necesidades de cuidado de la salud de las personas como usted desde hace 40 años, de modo que usted sabe que estaremos a su disposición cuando nos necesite.

Comience con los conceptos básicos de Medicare... 4

     Requisitos de participación y recursos útiles

Información del plan

Analice sus beneficios adicionales...11

Beneficios básicos de Routine Dental... 13

Resumen de Beneficios...19

Información sobre proveedores...39

Calificación del plan...41

Lista de Medicamentos

Medicamentos Alternativos Cubiertos... 79

¿Listo para inscribirse?

Formulario de Confirmación de Temas a Tratar...83

Solicitud de Inscripción... 85

Formulario de Inscripción en el Plan de Cuidado Administrado de Medicaid Advantage... 105

Resumen del plan... 107

Recibo de Inscripción...109

Después de la inscripción…... 115

Llamada Gratuita:1-844-560-4944, TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

Obtenga más información en www.UHCCommunityPlan.com

Índice

Revise los conceptos básicos para asegurarse de que este plan sea el adecuado

Comience con los conceptos básicos de Medicare

Medicare Original es un programa del gobierno federal que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo. No incluye cobertura de medicamentos con receta (Parte D). Aunque usted no tiene la obligación de inscribirse en la Parte D, hay una multa del 1 % de la prima mensual promedio por cada mes que se demore en inscribirse. Esta multa se debe pagar todos los meses mientras usted esté inscrito en la Parte D. Según sus necesidades, podría considerar agregar más cobertura.

Medicare Original

Proporcionado por el gobierno federal Ayuda a pagar las

estadías en el hospital y el cuidado para pacientes hospitalizados

Ayuda a pagar las visitas al médico y el cuidado como paciente ambulatorio

Sus opciones para tener más cobertura:

OPCIÓN 1

U

OPCIÓN 2

Agregar una o las dos de las siguientes

coberturas a Medicare Original: Elegir un plan Medicare Advantage:

Plan de Seguro Complementario de Medicare

Ofrecido por compañías privadas Ayuda a pagar algunos de los gastos de su bolsillo que no están cubiertos con Medicare Original

Plan de la Parte D de Medicare

Ofrecido por compañías privadas Ayuda a pagar los

medicamentos con receta

Plan Medicare Advantage

Ofrecido por compañías privadas Combina la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) en un solo plan

Generalmente incluye cobertura de medicamentos con receta Puede ofrecer beneficios adicionales que

Medicare Original no proporciona

Este es un plan Medicare Advantage de la Parte C de una Organización para el

Mantenimiento de la Salud (HMO)

Su plan es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Esto significa que usted debe recibir servicios para el cuidado de la salud a través de una red de médicos y hospitales locales.

Cómo funciona su plan HMO

Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (PCP).

Este plan de salud requiere que usted seleccione un proveedor de cuidado primario (primary care provider, PCP) de la red. Su proveedor de cuidado primario supervisará y le ayudará a administrar su cuidado.

Usted tiene cobertura para cuidado de emergencia.

Los servicios para emergencias y los servicios requeridos de urgencia están cubiertos dondequiera que usted vaya.

Hay un límite de gastos de su bolsillo cada año del plan.

Una vez que usted alcance ese límite, el plan pagará el 100 % de los costos futuros de los servicios cubiertos.

Una red de proveedores para el cuidado coordinado

El siguiente cuadro muestra qué ocurre cuando se usan recursos dentro de la red o fuera de la red en este plan.

Dentro de la red Fuera de la red

¿El médico o el hospital

aceptarán mi plan? Sí No

¿Este plan requiere una referencia para consultar a un especialista u otros proveedores?

No No

¿Cuánto pagaré por los

servicios cubiertos? Usted paga el copago o el coseguro de su plan*.

En la mayoría de los casos, usted deberá pagar el costo total de los servicios.

* Si usted tiene tanto Medicare como Medicaid, primero Medicare paga sus servicios y luego paga Medicaid. Su cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben beneficios completos de Medicaid. Para obtener una explicación de las categorías de personas que pueden inscribirse, consulte la sección sobre Medicaid del Resumen de Beneficios. En nuestro sitio web puede encontrar una lista completa de los proveedores y centros de la red de su plan.

Hay una multa por inscripción tardía en la Parte D de Medicare

Aunque usted no tiene la obligación de inscribirse en la Parte D, hay una multa del 1 % de la prima mensual promedio por cada mes que se demore en inscribirse. Esta multa se debe pagar todos los meses mientras usted esté inscrito en la Parte D.

¿Cumple usted los requisitos de este plan?

Usted cumple los requisitos de un Plan para Personas con Necesidades Especiales con Elegibilidad Doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y si recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en DSNP está disponible una vez por trimestre por año calendario durante los primeros tres trimestres del año (de enero a septiembre), según el tipo de elección para el que usted califique. Según sus necesidades, también es posible que califique para recibir la ayuda del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy, LIS).

¿Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados?

solamente (Qualified Medicare Beneficiary, QMB Solamente)

• Beneficiario Calificado de Medicare Plus (QMB Plus)

• Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos solamente (SLMB Solamente)

¿Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación?

Ingresos correspondientes

al índice federal de pobreza Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social

QMB Solamente QMB Plus Iguales o inferiores

Los recursos no deben ser más del doble

SLMB Solamente SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 %

QI Entre el 120 % y el 135 %

QDWI Menos del 200 %

FBDE Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados y los Programas de Exención de Servicios a Domicilio y en la Comunidad

¿Qué beneficios cubre cada nivel de participación?

Nivel de

participación Prima de la Parte A Prima de la Parte B Prima de la Parte D1 Deducibles, copagos, _{coseguros de Medicare}

Beneficios completos de Medicaid QMB Solamente No2 _No QMB Plus No2 SLMB Solamente No No2 _{No No}

SLMB Plus No No2 _{Varía según el estado}

QI No No2 _{No No}

QDWI No No No No

FBDE No Varía según _{el estado} No Varía según el estado

1 _{Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el costo de} la prima de la Parte D.

2 _{A los Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB), los Beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos} (SLMB) y los Individuos Calificados (QI) se les inscribe automáticamente en el Programa de Subsidio para Personas de Bajos Ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D.

• Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos Plus

(Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB Plus) • Individuos Calificados (Qualified Individual, QI)

• Individuos Incapacitados y Empleados Calificados (Qualified Disabled & Working Individual, QDWI)

• Individuos con Elegibilidad Doble y Beneficios Completos (Full Benefit Dual Eligible, FBDE)

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Información

Beneficios Importantes

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para el año 2019. Los valores indicados y

son los que corresponden a quienes el estado posiblemente cubra los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare. Es posible que el costo compartido varíe según sean los requisitos de Medicaid que usted cumple. Para obtener información, consulte el Resumen de Beneficios o su Evidencia de Cobertura.

Costos del plan

Si tiene todos los beneficios de Medicaid o si es un beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB), le corresponderá pagar $0 por los servicios que tienen cobertura de Medicare. Es posible que deba cubrir pequeños copagos por sus medicamentos con receta de la Parte D.

Su costo

Prima mensual del plan $0

Beneficios médicos

Su costo

Visita al consultorio médico Proveedor de cuidado primario: $0 de copago

Especialista: $0 de copago (no se necesita referencia) Servicios preventivos $0 de copago

Cuidado para pacientes hospitalizados $0 de copagopor cada estadía por un número de días ilimitado

Centro de enfermería especializada

(Skilled Nursing Facility, SNF) $0 de copago por día, por los días 1 a 100 Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago

Suministros para controlar la diabetes $0 de copago por las marcas que tienen cobertura Cuidado de la salud a domicilio _{$0 de copago}

Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI], tomografías computarizadas [CT])

$0 de copago

Pruebas y procedimientos de diagnóstico (no radiológicos)

$0 de copago Servicios de laboratorio $0 de copago Radiografías para pacientes ambulatorios $0 de copago

Ambulancia $0 de copago por transporte terrestre $0 de copago por transporte aéreo Cuidado de emergencia $0 de copago(mundial)

Servicios y beneficios que sobrepasan los de Medicare Original

Su costo

Cuidado de la vista - exámenes de la vista

de rutina $0 de copago; 1 cada año Cuidado de la vista – artículos para la

vista $0 de copago cada 2 años; hasta $300 para lentes/marcos y lentes de contacto Servicios dentales - integrales $0 de copago por los servicios cubiertos

Cuidado dental - límite de los beneficios $2,000 de límite en todos los servicios dentalesque tienen cobertura

Audición - examen de rutina $0 de copago; 1 por año

Aparatos auditivos Asignación de $1,000 cada 2 años Programa de acondicionamiento físico

mediante Renew ActiveTM Membresía estándar en los centros de _{acondicionamiento físico participantes que ofrecen} clases de acondicionamiento físico en grupo, dependiendo de la disponibilidad. Por ejemplo: programas de ejercicios de agudeza mental por Internet, actividades de acondicionamiento físico y una orientación al respecto, en persona, sin costo alguno para usted. Para obtener todos los detalles acerca del programa, visite www.myrenewactive.com, y haga clic en el enlace denominado “Términos y Condiciones” que aparece al pie de página. Transporte $0 de copago; 48 viajes en una sola dirección por

año, hacia o desde sitios aprobados Sistema Personal de Respuesta ante

Emergencias

Con el sistema personal de respuesta ante

emergencias (PERS), basta oprimir un botón para obtener ayuda. Puede tener la tranquilidad de saber que, ante cualquier situación de emergencia, con el dispositivo de monitoreo PERS en casa, puede obtener ayuda rápidamente, las 24 horas del día, sin ningún costo adicional. El dispositivo es un botón liviano que lo puede llevar en la muñeca o como un colgante; además, según sea el modelo, puede detectar caídas automáticamente. Para aprovechar este beneficio, usted debe tener una línea de teléfono fija o un teléfono celular.

Cuidado de los pies - de rutina $0 de copago; 4 visitas por año Acupuntura $0 de copago; 10 consultas por año Tarjeta de débito para productos de venta

sin receta

$120 por mes para productos aprobados en sitios de venta al por menor que son parte de la red.

Comidas entregadas a domicilio $0 de copago; cobertura del beneficio del programa de entrega de comida a domicilio. Se aplican

restricciones.

NurseLine Hable con una enfermera titulada (RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Medicamentos con receta

Si usted no cumple los requisitos para el Subsidio para Personas con Bajos Ingresos

(Low-Income Subsidy, LIS), usted paga la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted cumple los requisitos para el Subsidio para Personas con Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), usted paga:

Deducible anual para

medicamentos con receta $0 o $85, según sea el nivel que recibe del programa Ayuda Adicional.

Suministro de 30 días en una farmacia minorista de la red

Medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca que se consideran como genéricos)

$0, $1.25, $3.40 de copago, o 15% de coseguro

Todos los demás medicamentos $0, $3.80, $8.50 de copago, o 15% de coseguro

Los planes están aseguradosa través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la

renovación de contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba asistencia médica tanto del estado como de Medicare.Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varíen según el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan.La información de beneficios proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero.

Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho más.

Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Más beneficios significa que su dinero le rinde más. También significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar. Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener información más detallada, consulte el Resumen de Beneficios o llame al número indicado en la primera página de esta guía.

Analice sus Beneficios Adicionales

Cobertura dental

Este plan ofrece beneficios de servicios dentales integrales que pueden incluir implantes, tratamientos de conducto radicular, dentaduras postizas y otros.

Cobertura de la audición

Este plan incluye un examen de audición de rutina y beneficios de aparatos auditivos. No deje que la pérdida auditiva afecte su vida.

Renew Active™

Renew Active™ es un programa de acondicionamiento físico y mental diseñado para usted y sus metas. Este programa incluye ejercicios mentales en Internet y acceso a clases de acondicionamiento físico.

Cobertura de la vista

Este plan incluye cuidado de la vista de rutina y también puede incluir un crédito para lentes de contacto o anteojos. Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina.

Sistema Personal de Respuesta ante Emergencias Médicas (Personal

Emergency Response System, PERS)

Este beneficio le da un dispositivo de monitoreo para usar dentro del domicilio que le permite obtener ayuda rápidamente en una situación de emergencia, las 24 horas, sin costo adicional para usted, ni siquiera el cargo mensual del monitoreo.

Transporte

Si necesita transporte para ir al consultorio médico o a la farmacia, este beneficio le ayudará a hacer el recorrido, sin costo adicional para usted.

Hable con una enfermera las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Las dudas y preguntas acerca de la salud pueden surgir en cualquier momento. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana, NurseLineSM

le da acceso a una enfermera titulada que le puede ayudar con dudas y preguntas que tenga acerca de su salud.

Productos de venta sin receta

Reciba una tarjeta de débito personal con una cantidad que se le acredita cada mes. Puede usar la tarjeta para hacer compras de una lista de más de 1,000 productos para el cuidado de la salud aprobados en tiendas minoristas seleccionadas.

Beneficio del programa de alimentación

Después de una estadía en el hospital es importante tener una nutrición adecuada. Para ayudarle a mantener un plan de alimentación saludable, este plan cubre la entrega a domicilio de comidas recién preparadas después de una estadía en el hospital como paciente hospitalizado.

Cobertura de acupuntura de rutina

Este plan cubre visitas de acupuntura de rutina para aliviar el dolor, los trastornos neuromusculares y óseos (que afectan a los músculos, nervios y huesos) y las náuseas.

Cobertura de podiatría

Le proporcionamos los exámenes que usted necesite para ayudar a que sus pies se mantengan saludables.

Beneficios básicos de Routine Dental

Con Routine Dental¹, usted recibe: No tiene deducible

$0 de copago

Puede consultar a cualquier dentista DENTRO DE LA RED que elija

Otros servicios dentales integrales, según se enumeran a continuación

Hasta $2,000 por cada año para servicios dentales cubiertos

Cobertura adicional que le hará sonreír.

Algunos planes de UnitedHealthcare® incluyen ciertos servicios dentales. A continuación se detallan los servicios dentales de rutina incluidos en el plan que usted eligió.

Servicios cubiertos de Routine Dental

Con proveedores dentro de la red usted paga

Otros servicios restaurativos - Un número ilimitado por cada año del plan

formación del núcleo, incluso las espigas si son necesarias $0 de copago

poste y núcleo prefabricados, además de la corona $0 de copago

Terapia de endodoncia - Un procedimiento una vez en la vida terapia de endodoncia, diente anterior (no incluye la

restauración final) $0 de copago

terapia de endodoncia, premolar (no incluye la restauración

final) $0 de copago

terapia de endodoncia, molar (no incluye la restauración final) $0 de copago

Dentaduras postizas completas (incluye el cuidado de rutina después de la colocación) - Un

procedimiento cada cinco años

dentadura postiza completa ± superior $0 de copago

dentadura postiza completa ± inferior $0 de copago

dentadura postiza inmediata ± superior $0 de copago

dentadura postiza inmediata ± inferior $0 de copago

Servicios cubiertos de Routine Dental

Con proveedores dentro de la red usted paga

Dentaduras postizas parciales (incluye el cuidado de rutina después de la colocación) - Un

procedimiento cada cinco años

dentadura postiza parcial superior ± base de resina (incluye

ganchos, apoyos y dientes convencionales) $0 de copago dentadura postiza parcial inferior ± base de resina (incluye

ganchos, apoyos y dientes convencionales) $0 de copago dentadura postiza parcial superior ± estructura de metal

fundido con bases de resina (incluye ganchos, apoyos y

dientes convencionales) $0 de copago dentadura postiza parcial inferior ± estructura de metal fundido

con bases de resina (incluye ganchos, apoyos y dientes

convencionales) $0 de copago

Ajustes de dentadura postiza - Un número ilimitado por cada año del plan

ajuste de dentadura postiza completa ± superior $0 de copago

ajuste de dentadura postiza completa ± inferior $0 de copago

ajuste de dentadura postiza parcial ± superior $0 de copago

ajuste de dentadura postiza parcial ± inferior $0 de copago

reparación de base rota de dentadura postiza completa, inferior $0 de copago

reparación de base rota de dentadura postiza completa,

superior $0 de copago

reemplazo de dientes faltantes o rotos ± dentadura postiza

completa (cada diente) $0 de copago reparación de base de resina de dentadura postiza parcial,

inferior $0 de copago

reparación de base de resina de dentadura postiza parcial,

superior $0 de copago

reparación de estructura de metal fundido, inferior $0 de copago

reparación de estructura de metal fundido, superior $0 de copago

reparación o reemplazo de gancho quebrado ± por cada diente $0 de copago

reemplazo de diente roto ± por cada diente $0 de copago

adición de diente a dentadura postiza parcial existente $0 de copago

adición de gancho a dentadura postiza parcial existente ± por

cada diente $0 de copago

Procedimientos de rebase de dentadura postiza - Un procedimiento cada dos años rebase de dentadura postiza completa, superior (en el _{$0 de copago}

Servicios cubiertos de Routine Dental

Con proveedores dentro de la red usted paga

Procedimientos de rebase de dentadura postiza - Un procedimiento cada dos años rebase de dentadura postiza completa, inferior (en el

consultorio) $0 de copago

rebase de dentadura postiza parcial, superior (en el

consultorio) $0 de copago

rebase de dentadura postiza parcial, inferior (en el consultorio) $0 de copago

rebase de dentadura postiza completa, superior (en el

laboratorio) $0 de copago

rebase de dentadura postiza completa, inferior (en el

laboratorio) $0 de copago

rebase de dentadura postiza parcial, superior (en el laboratorio) $0 de copago

rebase de dentadura postiza parcial, inferior (en el laboratorio) $0 de copago

Prostodoncia (fija) - Un número ilimitado por cada año del plan colocación quirúrgica del cuerpo del implante: implante

intraóseo $0 de copago

colocación quirúrgica del cuerpo temporal del implante:

implante intraóseo $0 de copago

implante intraóseo apoyado en empalme $0 de copago

colocación quirúrgica: implante subperióstico $0 de copago

colocación quirúrgica: implante transóseo $0 de copago

dentadura postiza extraíble apoyada en un implante/empalme,

para un arco dental completamente desdentado $0 de copago dentadura postiza extraíble apoyada en un implante/empalme,

para un arco dental parcialmente desdentado $0 de copago barra conectora - apoyada en implante o en empalme $0 de copago

empalme prefabricado - incluye modificación y colocación $0 de copago

empalme de fabricación personalizada - incluye la colocación $0 de copago

corona de cerámica/porcelana apoyada en empalme $0 de copago

corona de porcelana fusionada a metal, apoyada en empalme

(metal altamente noble) $0 de copago corona de porcelana fusionada a metal, apoyada en empalme

(metal predominantemente común) $0 de copago corona de porcelana fusionada a metal, apoyada en empalme

(metal noble) $0 de copago

corona de metal fundido apoyada en empalme (metal

altamente noble) $0 de copago

Servicios cubiertos de Routine Dental

Con proveedores dentro de la red usted paga

Prostodoncia (fija) - Un número ilimitado por cada año del plan corona de metal fundido apoyada en empalme (metal

predominantemente común) $0 de copago corona de metal fundido apoyada en empalme (metal noble) $0 de copago

corona de porcelana/cerámica apoyada en implante $0 de copago

corona de porcelana fusionada a metal, apoyada en implante $0 de copago

corona de metal apoyada en implante $0 de copago

retenedor apoyado en empalme para dentadura postiza parcial

fija de porcelana/cerámica $0 de copago retenedor apoyado en empalme para dentadura postiza parcial

fija de porcelana fusionada a metal (metal altamente noble) $0 de copago retenedor apoyado en empalme para dentadura postiza parcial

fija de porcelana fusionada a metal (metal común) $0 de copago retenedor apoyado en empalme para dentadura postiza parcial

fija de porcelana fusionada a metal (metal noble) $0 de copago retenedor apoyado en empalme para dentadura postiza parcial

fija de metal fundido (metal altamente noble) $0 de copago retenedor apoyado en empalme para dentadura postiza parcial

fija de metal fundido (metal común) $0 de copago retenedor apoyado en empalme para dentadura postiza parcial

fija de metal fundido (metal noble) $0 de copago póntico - compuesto indirecto de resina $0 de copago

póntico - metal altamente noble fundido $0 de copago

póntico - metal predominantemente común fundido $0 de copago

póntico - metal noble fundido $0 de copago

póntico - porcelana fusionada a metal altamente noble $0 de copago

póntico - porcelana fusionada a metal predominantemente

común $0 de copago

póntico - porcelana fusionada a metal noble $0 de copago

póntico - porcelana/cerámica $0 de copago

póntico - resina con metal altamente noble $0 de copago

póntico - resina con metal predominantemente común $0 de copago

póntico - resina con metal noble $0 de copago

Servicios cubiertos de Routine Dental

Con proveedores dentro de la red usted paga

Prostodoncia (fija) - Un número ilimitado por cada año del plan retenedor - porcelana/cerámica para prótesis fija adherida con

resina $0 de copago

corona del retenedor - compuesto indirecto de resina $0 de copago

corona del retenedor - resina con metal altamente noble $0 de copago

corona del retenedor - resina con metal predominantemente

común $0 de copago

corona del retenedor - resina con metal noble $0 de copago

corona del retenedor - porcelana/cerámica $0 de copago

corona del retenedor - porcelana fusionada a metal altamente

noble $0 de copago

corona del retenedor - porcelana fusionada a metal

predominantemente común $0 de copago corona del retenedor - porcelana fusionada a metal noble $0 de copago

corona del retenedor - 3/4 partes de metal altamente noble

fundido $0 de copago

corona del retenedor - 3/4 partes de metal predominantemente

común fundido $0 de copago

corona del retenedor - 3/4 partes de metal noble fundido $0 de copago

corona del retenedor - 3/4 partes de porcelana/cerámica $0 de copago

corona del retenedor - completa de metal altamente noble

fundido $0 de copago

corona del retenedor - completa de metal predominantemente

común fundido $0 de copago

corona del retenedor - completa de metal noble fundido $0 de copago

corona del retenedor provisional $0 de copago

corona del retenedor - titanio $0 de copago

barra conectora $0 de copago

fijación o readhesión de dentadura postiza parcial fija $0 de copago

destensor $0 de copago

acoplamiento de precisión $0 de copago

estructura de soporte - metal $0 de copago

reparación de dentadura postiza parcial fija $0 de copago

Extracciones - Un número ilimitado por cada año del plan

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del

Servicios cubiertos de Routine Dental

Con proveedores dentro de la red usted paga

Extracciones - Un número ilimitado por cada año del plan

extracción, diente brotado o raíz expuesta $0 de copago

extracción, diente brotado $0 de copago

extracción quirúrgica de diente residual (procedimiento de

corte) $0 de copago

alveoloplastia en conjunto con extracciones ± cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cada cuadrante ± un

número ilimitado por cada año del plan $0 de copago alveoloplastia en conjunto con extracciones ± uno a tres

dientes o espacios entre dientes, por cada cuadrante ± un

número ilimitado por cada año del plan $0 de copago Manejo del dolor - Un número ilimitado por cada año del plan

tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor dental ±

procedimiento menor $0 de copago

Para buscar un dentista de la red en su área, visite

www.UHCMedicareDentistSearch.com y seleccione la red Red nacional de

UnitedHealthcare Dual Complete. Para obtener más información o buscar un dentista de la red, llame al número que se encuentra en la parte de atrás de su tarjeta de ID de miembro.

1_{Es posible que haya diversos planes de tratamiento. Hable con su dentista para obtener información}

específica.

2_{Es posible que su condición de salud afecte su capacidad de recibir ciertos servicios el mismo día. Por}

ejemplo, si usted sufre de una infección bucal, es posible que una limpieza tenga que esperar hasta que la infección ya no exista.

RESUMEN DE

BENEFICIOS

2019

Descripción general de su plan

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

H3387-010

Consulte esta guía para obtener más información acerca de las coberturas de servicios de salud y medicamentosque usted obtiene con este plan.

Llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio en Internet para obtener más información acerca de este plan.

Número gratuito

1-844-560-4944,

TTY

711

8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, hora local

www.UHCCommunityPlan.com

Nuestra área de servicio incluye estos condados en:

New York: Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Cayuga, Chautauqua, Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Dutchess, Erie, Essex, Genesee, Greene, Hamilton, Herkimer, Jefferson, Kings, Lewis, Livingston, Madison, Monroe, Montgomery, Nassau, New York, Niagara, Oneida, Onondaga, Ontario, Orange, Orleans, Oswego, Putnam, Queens, Rensselaer, Richmond, Rockland, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Seneca, Steuben, Sullivan, Tioga, Ulster, Warren, Washington, Wayne, Westchester, Wyoming, Yates.

Resumen de Beneficios

Del 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2019

La información acerca de beneficios que aquí se incluye es un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. No indica todos los servicios que cubrimos ni indica todas las limitaciones y exclusiones. La Evidencia de Cobertura incluye una lista completa de los servicios que cubrimos. Puede consultarla por Internet en www.UHCCommunityPlan.com, o bien puede llamar a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Al inscribirse en el plan recibirá información indicándole dónde debe ir en Internet para ver su Evidencia de Cobertura.

Información de su plan.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage HMOque tiene un contrato con Medicare.

Para inscribirse en este plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar

debidamente legalizada.

Este plan es para personas con necesidades especiales que tienen elegibilidad doble (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP) que tienen tanto Medicare y Medicaid, y no tienen ninguna responsabilidad de gasto por los servicios médicos cubiertos. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid.

Los requisitos para inscribirse en este plan depende de su tipo de Medicaid.

Usted puede inscribirse en este plan si se encuentra en una de las siguientes categorías de Medicaid:

· Beneficiario calificado Plus de Medicare (QMB+): Usted obtiene cobertura de Medicaid

para pagar el costo compartido de Medicare y también cumple los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Usted no paga nada, excepto los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D.

· Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted

obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no

cumple los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.Usted no paga nada, excepto los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D.

· Beneficiario con doble elegibilidad y beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posible que Medicaid proporcione ayuda limitada con los costos compartidos de Medicare. Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid.Usted cumple los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid. En ciertos casos, es posible que usted también cumpla los requisitos para recibir ayuda limitada de la oficina estatal de Medicaid para el pago del costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Habrá situaciones en que tendrá que pagar el costo

compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid.

Si se modifica la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para seguir recibiendo su cobertura de Medicare

Utilice proveedores

y farmacias

de la red.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores.Si utiliza proveedores o farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red.

Puede visitar el sitio web www.UHCCommunityPlan.com para buscarun proveedorouna farmacia que sea parte de la red mediantelos directorios en Internet. También puede consultar la lista de medicamentos (formulario) para saber qué medicamentos están cubiertos y si existe algún tipo de restricción.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Primas y beneficios

Dentro de la red

Prima mensual del plan Su plan no tiene prima mensual. Deducible médico anual _{Este plan no tiene un deducible.} Cantidad máxima de gastos de su

bolsillo

(no incluye cobertura de medicamentos con receta)

$0 anuales por servicios cubiertos por Medicare que usted reciba de proveedores dentro de la red

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

dummy spacing

Beneficios

Dentro de la red

Cuidados hospitalarios para pacientes hospitalizados

$0 de copago por cada estadía

Nuestro plan cubre un número de días ilimitado en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado.

Hospital para pacientes ambulatorios $0 de copago Servicios hospitalarios de

observación para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Visitas al médico Primario $0 de copago Especialistas $0 de copago Cuidado preventivo Cubierto por Medicare $0 de copago

Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal

Asesoramiento para reducir el uso indebido de alcohol

Visita de “Bienestar” anual Medición de masa ósea

Examen de detección de cáncer de seno (mamografías)

Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares

Pruebas de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina

Exámenes de detección de cáncer colorrectal

(colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible)

Evaluación de depresión

Pruebas de detección y control de la diabetes Prueba de detección de hepatitis C

Beneficios

Dentro de la red

Examen de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) Servicios de terapia de nutrición clínica

Programa de Medicare para la prevención de la diabetes (Medicare Diabetes Prevention Program, MDPP)

Evaluación diagnóstica y asesoramiento con respecto a la obesidad

Exámenes de detección de cáncer de próstata (Prostate cancer screening, PSA)

Exámenes de detección de infecciones de

transmisión sexual y asesoramiento para prevenirlas Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con tabaco)

Vacunas, incluso vacunas antigripales, vacuna contra la hepatitis B, y vacuna antineumocócica

Visita preventiva ‘‘Bienvenido a Medicare’’ (una vez) Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato tendrá

cobertura.

Este plan cubre el 100% de los exámenes de detección preventivo y los exámenes médicos anuales cuando usa proveedores dentro de la red. Cuidado de emergencia $0 de copago ($0 de copago para cobertura

mundial) por visita

Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponderá pagar el copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la sección “Cuidado para Pacientes Hospitalizados” de esta guía para ver otros costos.

Servicios requeridos de urgencia $0 de copago

Beneficios

Dentro de la red

$0 de copago por cada servicio

Servicios de laboratorio $0 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico $0 de copago Radiología terapéutica

$0 de copago por cada servicio

Radiografías para pacientes

ambulatorios

$0 de copago por cada servicio

Servicios para la audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio $0 de copago Examen de audición de rutina

$0 de copago; 1 por año

Aparatos auditivos

$1,000 de asignación cada 2 años

Servicios dentales de rutina

Integrales $0 de copago por los servicios cubiertos Límite de

beneficios

$2,000 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura

Beneficios

Dentro de la red

vista

$0 de copago cada 2 años; hasta $300 para lentes/ marcos y lentes de contacto

Salud mental Visita para pacientes hospitalizados

$0 de copago por cada estadía

Nuestro plan cubre 90 días de estadía en el hospital como paciente hospitalizado.

Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios $0 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago

Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)

$0 de copago por día: del día 1 al 20 $0 de copago por día: del día 21 al 100

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada.

Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje

$0 de copago

Ambulancia $0 de copago por transporte terrestre $0 de copago por transporte aéreo

Transporte de rutina $0 de copago; 48 viajes por año, en una sola dirección, hacia o desde sitios aprobados

Beneficios

Dentro de la red

Medicamentos con receta

Si usted no cumple los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted cumple los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos le corresponde pagar:

Deducible anual para

medicamentos con receta

Su deducible es de $0 o de $85, según sea el nivel que recibe del programa Ayuda Adicional.

Suministro de 30 o 90 días en una farmacia minorista de la red

Medicamentos genéricos (incluso los medicamentos de marca que se consideran como genéricos)

$0, $1.25 o $3.40 de copago, o bien 15% del costo total

Todos los demás medicamentos

$0, $3.80 o $8.50 de copago, o bien 15% del costo total

Beneficios adicionales

Dentro de la red

Acupuntura $0 de copago; 10 consultas por cada año del plan Cuidado

quiropráctico

Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación $0 de copago Manejo de la diabetes Suministros para controlar la diabetes $0 de copago

Cubrimos solamente las marcas ACCU-CHEK® y OneTouch®. Entre los medidores de glucosa con cobertura se incluyen: OneTouch Verio®, OneTouch Verio® IQ, OneTouch Verio® Flex, ACCU-CHEK® Guide, ACCU-CHEK® Aviva y ACCU-CHEK® Nano SmartView. Tiras para medir la glucosa: OneTouch Verio®, ACCU-CHEK® Guide, ACCU-CHEK® Aviva Plus, ACCU-CHEK® SmartView y OneTouch Ultra®. Su plan no cubre otras marcas.

Capacitación para el automanejo de la diabetes $0 de copago Zapatos e insertos terapéuticos $0 de copago Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno) $0 de copago Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales) $0 de copago

Beneficios adicionales

Dentro de la red

Programa de acondicionamiento físico a través de Renew ActiveTM

Membresía estándar en los centros de

acondicionamiento físico participantes que ofrecen clases de acondicionamiento físico en grupo, dependiendo de la disponibilidad. Por ejemplo, programas de ejercicios de agudeza mental por Internet, actividades de acondicionamiento físico y una orientación al respecto, en persona, sin costo alguno para usted. Para obtener todos los detalles acerca del programa, visite www.myrenewactive.com y haga clic en el enlace “Términos y Condiciones” que aparece al pie de página.

Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Exámenes y tratamiento de los pies $0 de copago Cuidado de rutina de los pies

$0 de copago; por cada visita hasta 4 visitas cada año

Beneficio de comidas $0 de copago; cobertura del beneficio del programa de entrega de comida a domicilio. Se aplican

restricciones. Programa de cuidado de la salud a

domicilio

$0 de copago

Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro de cuidados paliativos

certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare Original.

NurseLine Hable con una enfermera titulada (RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Visita de terapia ocupacional $0 de copago

Servicios para pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios $0 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago

Beneficios adicionales

Dentro de la red

Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago Tarjeta de débito para productos de

venta sin receta

$120de crédito pormes para productos aprobados en sitios minoristas de la red.

Sistema personal de respuesta ante emergencias

Con el sistema personal de respuesta ante

emergencias (PERS), basta oprimir un botón para obtener ayuda. Puede tener la tranquilidad de saber que, ante cualquier situación de emergencia, con el dispositivo de monitoreo PERS en casa, puede obtener ayuda rápidamente, las 24 horas del día, sin ningún costo adicional. El dispositivo es un botón liviano que lo puede llevar en la muñeca o como un colgante; además, según sea el modelo, puede detectar caídas automáticamente. Para aprovechar este beneficio, usted debe tener una línea de teléfono fija o un teléfono celular.

Beneficios de

Medicaid

Información para personas que tienen Medicare y Medicaid. Los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luegoMedicaid.

Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura deMedicaid. _{También podrá ver lo que}

cubre New York State Department of Health y lo que cubre nuestro plan. _{Si un beneficio se utiliza}

al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible queMedicaid lo cubra.Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga.

La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid. No importa cuál es la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, el plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) cubrirá los beneficios descritos en la Sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos que está incluida en el Resumen de Beneficios. Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe cumplir para Medicaid y los beneficios a los cuales pudiera tener derecho, llame a New York State Department of Health, 1-800-541-2831.

Es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted pero esto dependerá de la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid. Si Medicare no cubre cierto servicio o si un beneficio se ha agotado, es posible que Medicaid le ayude pero también es posible que usted tenga que pagar un costo compartido.

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual

Complete® (HMO SNP)

Servicios dentales adicionales

Con cobertura Con cobertura Cuidado de los pies

adicional

Con cobertura Con cobertura Servicios para la audición

adicionales

Con cobertura Con cobertura Cuidado de la vista adicional Con cobertura Con cobertura Ambulancia Con cobertura Con cobertura Administración integral de

casos de Medicaid

(Comprehensive Medicaid Case Management, CMCM)

Con cobertura Sin cobertura

Ciertos servicios de cuidado de la salud mental

Con cobertura Sin cobertura Cuidado quiropráctico Con cobertura Con cobertura Servicios dentales Con cobertura Con cobertura Suministros y servicios para

la diabetes

Con cobertura Con cobertura

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual

Complete® (HMO SNP)

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías

Con cobertura Con cobertura

Observación directa del tratamiento (Directly

Observed Treatment, DOT) para la curación de la tuberculosis

Con cobertura Sin cobertura

Visitas al consultorio médico Con cobertura Con cobertura Equipo médico duradero Con cobertura Con cobertura Cuidado de emergencia Con cobertura Con cobertura Planificación familiar Con cobertura Sin cobertura Cuidado de los pies Con cobertura Con cobertura Servicios para la audición Con cobertura Con cobertura Cuidado de la salud a

domicilio

Con cobertura Con cobertura Cuidados paliativos Con cobertura Con cobertura Cuidado hospitalario para

pacientes hospitalizados

Con cobertura Con cobertura Cuidado de salud mental

para pacientes hospitalizados

Con cobertura Con cobertura

Cuidado de la salud mental Con cobertura Con cobertura Programas de tratamiento

de mantenimiento con metadona (Methadone Maintenance Treatment Programs, MMTP)

Con cobertura Sin cobertura

Oficina para Personas con Discapacidades del

Desarrollo

Con cobertura Sin cobertura

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Con cobertura Con cobertura Productos de venta sin

receta

Sin cobertura Con cobertura Servicios de cuidado

personal

Beneficio

Medicaid

UnitedHealthcare Dual

Complete® (HMO SNP)

Con cobertura Con cobertura

Cuidado preventivo Con cobertura Con cobertura Servicios de enfermería

privada

Con cobertura Sin cobertura Prótesis Con cobertura Con cobertura Servicios de rehabilitación

para residentes de Residencias de la

Comunidad (Community Residences, CR) que cuenten con licencia de OMH, y para Programas de tratamiento basados en la familia

Con cobertura Sin cobertura

Diálisis renal Con cobertura Con cobertura Centro de enfermería

especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)

Con cobertura Con cobertura

Transporte (De rutina)

Con cobertura Con cobertura Servicios requeridos de

urgencia

Con cobertura Con cobertura Cuidado de la vista Con cobertura Con cobertura

Información necesaria

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la

renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba Asistencia Médica tanto del Estado como de Medicare.

Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la versión más reciente del manual “Medicare y Usted”. El manual está disponible en Internet en el sitio https://es.medicare.gov, de otra manera puede obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales referentes a derechos civiles y no discrimina en términos de raza, color de la piel, origen nacional, edad, discapacidad ni sexo. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-814-6894 (TTY: 711).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服 務。請致電 1-855-814-6894（TTY：711).

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number located on the first page of this book.

Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente situado en la cobertura de este libro.

La información proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y

restricciones.

Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año.

Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero.

Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varíen según el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para más detalles, comuníquese con el plan.

Cada año, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas.

El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.

la entrega a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento.

Si no ha utilizado la entrega a domicilio de OptumRx, para surtir sus medicamentos, usted debe aprobar la primera receta que su médico envíe directamente a OptumRx. Los medicamentos con una receta nueva que OptumRx envía deberían llegarle aproximadamente en diez días hábiles a partir de la fecha en que se reciba el formulario de pedido completo. Los resurtidos deberían llegarle en aproximadamente siete días hábiles. Comuníquese con OptumRx en cualquier momento al 1-877-266-4832, TTY 711. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company.

La participación en el programa Renew Active™ de UnitedHealthcare es voluntaria. Antes de empezar un programa de ejercicios o de hacer cambios en su estilo de vida o en su rutina de cuidado de la salud, consulte a su médico. El equipo y las clases pueden variar según el lugar. Los servicios (que incluyen equipo, clases y planes de acondicionamiento físico personalizados que proporcionan los centros de acondicionamiento físico), además de las actividades de agudeza mental que provee BrainHQ, son proporcionados por terceros que no están afiliados con

UnitedHealthcare. UnitedHealthcare no avala los servicios ni la información proporcionada por este programa, ni es responsable de ellos. La disponibilidad del programa Renew Active™ varía según el plan o el área.

El servicio de Nurseline no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia o de

emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La información proporcionada a través de este servicio es para su conocimiento solamente. El personal de enfermería no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda su médico. La confidencialidad de su información de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El acceso a este servicio está sujeto a las condiciones de uso.

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Lista de Verificación de Inscripción

Antes de tomar una decisión sobre la inscripción, es importante que comprenda plenamente nuestros beneficios y reglas. Si tiene alguna pregunta, puede llamar para hablar con un

representante de Servicio al Cliente al número que se encuentra en la contraportada de esta guía.

Explicación de los beneficios

Revise la lista completa de los beneficios que aparecen en el documento Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC), especialmente los servicios por los que consulta de rutina a un médico. Llámenos o visítenos en Internet para ver una copia de la Evidencia de Cobertura. Nuestro número de teléfono y sitio web se encuentran en la contraportada de esta guía.

Revise el Directorio de Proveedores (o pregúntele a su médico) para asegurarse de que los médicos que consulte estén en la red. Si no aparecen en la lista, probablemente usted tendrá que elegir otro médico.

Revise el Directorio de Farmacias para asegurarse de que la farmacia que use para cualquier medicamento con receta esté en la red. Si la farmacia no aparece en la lista, probablemente usted tendrá que elegir otra farmacia para sus recetas.

Explicación de las reglas importantes

Además de la prima mensual de su plan, usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Esta prima normalmente se deduce de su cheque del Seguro Social todos los meses.

Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de 2019.

Excepto en situaciones de emergencia o de urgencia, no cubrimos servicios de

proveedores fuera de la red (médicos que no aparecen en el Directorio de Proveedores). Este plan es un plan para personas con necesidades especiales con elegibilidad doble

(dual eligible special needs plan, D-SNP). Usted se podrá inscribir si se confirma que tiene derecho tanto a Medicare como a la asistencia médica de un plan estatal de Medicaid.

Información sobre proveedores

Como miembro de este plan usted obtiene beneficios adicionales no cubiertos por Medicare Original. Para aprovechar al máximo sus beneficios, elija a un proveedor de la red. Puede buscar un proveedor que sea parte de la red en los directorios que están disponibles en internet. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener ayuda para encontrar un proveedor que sea parte de la red o pedir que le envíen una copia impresa.

Consulte el Capítulo 4 de la Evidencia de Cobertura para más detalles sobre estos beneficios del plan

Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos proveedores, debe estar totalmente inscrito en el plan.

Tipo de

beneficio

Nombre del

proveedor

Información de contacto

Exámenes de audición

EPIC Hearing Health Care

1-866-956-5400, TTY 711

6 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes, hora del Pacífico

www.epichearing.com Aparatos

auditivos

EPIC Hearing Health Care

1-866-956-5400, TTY 711

6 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes, hora del Pacífico

www.epichearing.com Cuidado de la

vista

MARCH® Vision Care 1-800-514-4912, TTY 711

8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre

www.UHCCommunityPlan.com Servicios

dentales

UnitedHealthcare Dental 1-800-514-4912, TTY 711

8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre

Para buscar un proveedor, visite: www.UHCMedicareDentistSearch.com Servicios de acupuntura de rutina OptumHealth Care Solutions, LLC (Optum) 1-866-785-1654, TTY 1-888-877-5378

8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, hora del Este

NurseLine NurseLine 1-877-440-9407, TTY 711

24 horas del día, los 7 días de la semana www.UHCCommunityPlan.com

Tipo de

beneficio

Nombre del

proveedor

Información de contacto

Transporte de rutina (limitado únicamente a transporte terrestre)

National MedTrans 1-866-913-2497, TTY 1-844-488-9724

8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes, hora local www.natmedtrans.com/market

Beneficio de productos de venta sin receta

UnitedHealthcare 1-800-514-4912, TTY 711

8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre www.UHCCommunityPlan.com Beneficio de comidas Mom’s Meals NourishCare® 1-866-204-6111, TTY 711

de 7 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes, hora del Centro http://www.momsmeals.com/care-transitions/ Sistema personal de respuesta ante emergencias

Philips Lifeline 1-800-368-2925, TTY 711

8:30 a.m. a 6:30 p.m., de lunes a viernes, hora del Este

Membresía de acondicionamien to físico

Renew ActiveTM 1-800-514-4912, TTY 711

8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre

www.myrenewactive.com

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañias afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare.. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.

UnitedHealthcare - H3387

Calificaciones por estrellas Medicare – 2018*

El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para

comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes:

1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.

2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados.

Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen:

• Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica;

• Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables;

• Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros.

Para el año 2018, UnitedHealthcare recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare:

3.5 estrellas

Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de UnitedHealthcare:

Servicios de Planes de Salud: 3 estrellas Servicios de Planes de Medicamentos: 4 estrellas

El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. 5 estrellas - excelente

4 estrellas - por encima del promedio 3 estrellas - promedio

2 estrellas - por debajo del promedio 1 estrella - malo

Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio webwww.medicare.gov.

Usted nos puede contactar 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al 888-834-3721 (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto).

Miembros actuales por favor llamar al 800-514-4912 (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto). *Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro.