Recordatorio de semiología
En la época de la alta tecnología en
medicina, aún no hay ninguna técnica que
permita mejorar la rentabilidad de una
exploración física minuciosa y sistemática,
dado que aporta información vital para
el diagnóstico y el manejo de la posible
patología cardíaca de los pacientes.
Exploración física en cardiología
Julia Fernández Pastor y José Manuel García Pinilla
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España.
Puntos clave
•
Debe incluir los puntos básicos clásicos de toda exploración física: inspección general, palpación y auscultación.•
Es importante el estudio del pulso arterial, evaluando la frecuencia, ritmo, amplitud y forma de la onda, al igual que la exploración de las venas del cuello, que nos informa sobre la dinámica de retorno de la sangre al corazón, y que debe incluir la determinación de la presión venosa central, el patrón de pulso y evaluación del reflejo hepatoyugular•
Se dice que la auscultación cardíaca “depende menos de lo que hay en los oídos que de lo que hay entre ellos”, por lo tanto es imprescindible una exploración concienzuda y metódica. Los soplos son heterogéneos y, aunque con frecuencia pueden corresponder a una enfermedad grave, su hallazgo no siempre implica cardiopatía, pues con asiduidad se trata de soplos intrascendentes. Mediante un estudio detenido, un médico entrenado puede obtener un diagnóstico muy aproximado sin necesidad de emplear otras técnicas diagnósticas.Aunque la tecnología está adquiriendo una gran importancia en el ámbito de la cardiología, la exploración física continúa siendo una herramienta básica y esencial para el diagnóstico y el trata-miento de los pacientes cardiópatas. Una correcta exploración física debería incluir de forma sistemática los pasos siguientes.
Inspección general
Comienza desde el mismo momento en que se tiene contac-to con el paciente, y se basa en observar el aspeccontac-to general de éste, que nos permitirá obtener una primera impresión del grado de afectación. Otros datos importantes a los que se debe prestar atención son:
– Presencia de malformaciones que orienten hacia la pre-sencia de síndromes concretos que se asocien con cardio-patía.
– Anomalías torácicas: la cifoescoliosis o deformaciones del esternón, por ejemplo, pueden ocasionar cambios en la po-sición del corazón y los pulmones que determinen síntomas. Asimismo, la observación de cicatriz de esternotomía previa nos pondrá sobre aviso de una enfermedad cardíaca ya exis-tente intervenida.
– La presencia de cianosis (coloración azulada de la piel y mucosas) se debe a disminución de la circulación y/o la oxi-genación de la sangre; la palidez puede ser consecuencia de un síndrome anémico que colabore a la aparición de sín-tomas de origen cardíaco; la ictericia puede indicar afecta-ción hepática secundaria a patología cardíaca, etc. – La presencia de dedos en palillo de tambor son
característi-cos de cardiopatías congénitas severas con hipoxia crónica de los tejidos. Es importante, asimismo, observar la presen-cia o no de edemas maleolares.
Examen del pulso arterial
Debe estudiarse siempre de forma bilateral, en las 4 extremi-dades, tanto a nivel proximal como distal. El pulso arterial es la consecuencia de la transmisión de la onda de presión generada por la eyección de sangre a la aorta, la cual consta de una onda de ascenso muy rápido (debida a la rápida eyección de la san-gre durante la sístole), seguido de un descenso más lento, inte-rrumpido por la melladura dicrótica, que corresponde al cierre de la válvula aórtica.
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reducida si hay disminución del gasto cardíaco por cualquier motivo. La morfología del pulso puede orientar a un posible diagnóstico, como el pulso parvus et tardus de la estenosis aórtica, el pulso en martillo de agua de la insuficiencia aórtica, el pulso paradójico del taponamiento cardíaco (tabla I).
Examen del pulso venoso
Se debe evaluar la vena yugular interna del lado con el paciente colocado en un ángulo de 45o y con los músculos del cuello rela-jados. A veces no es posible realizarlo en pacientes muy obesos o con el cuello ancho y corto. Valoraremos 3 puntos básicos:
Presión venosa central
Se corresponde con la altura vertical máxima del pulso venoso y refleja la presión auricular derecha (fig. 1). No debe sobrepa-sar más de 3 cm por encima del ángulo de Louis (unión entre el cuerpo y el manubrio esternal). Esta altura supone una presión fisiológica de 9 cm de H20. La elevación de la presión venosa por encima de este valor se debe casi siempre a insuficiencia cardíaca derecha por cualquier motivo (fallo de bomba, dificul-tad de llenado ventricular, enfermedad tricúspide, etc.).
Medida de la presión venosa central.
Figura 1.
Regla milimetrada apoyada sobre el ángulo de Louis y perpendicular a lápiz a la altura
del pulso venoso
Ángulo de Louis (unión del manubrio
y cuerpo esternal) Clavícula
Onda visible del pulso
venoso
Ejemplos de patrones de ondas de pulso arterial Tabla I.
Pulso arterial Gráfico Características Enfermedad asociada
Pulso normal Onda de ascenso rápida
Hendidura dicrótica por cierre de la válvula aórtica Descenso rápido
Pulso en martillo de agua Ascenso y descenso bruscos Regurgitación aórtica
Presión diferencial amplia
Pulso parvus et tardus Ascenso y descenso lentos Estenosis aórtica
Suele haber una hendidura anacrótica
Pulso bisferiens Se aprecian 2 ondas de pulso previas a la hendidura Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
dicrótica Doble lesión aórtica
Enfermedades con volumen de eyección aumentado y rápido
Pulso dícroto Aumento de la onda diastólica posterior a la Enfermedades con bajo volumen de eyección hendidura dicrótica y tiempo de eyección corto, p. ej.,
taponamiento, fallo cardíaco grave, etc.
Pulso alternante Ondas de presión de distinta amplitud de un latido Fallo ventricular izquierdo a otro pese a ritmo cardíaco regular
Pulso paradójico Reducción de la presión arterial en más de Taponamiento cardíaco
10 mmHg con la inspiración Constricción pericárdica
debemos valorar si hay latidos únicos irregulares (extrasísto-les) o es irregular completamente (fibrilación auricular). La
amplitud nos aporta información valiosa, y por ejemplo está
– Onda “a”, correspondiente a la distensión venosa producida por la contracción auricular.
– Descendente “x”, ocasionada por la relajación auricular. – Onda “v”, debida al aumento de la presión en la aurícula
por el llenado sanguíneo cuando la válvula tricúspide está cerrada. Coincide con la sístole ventricular.
– Descendente “y” debida a la apertura de la válvula tricús-pide.
Su exploración requiere de práctica y experiencia, y, en ocasiones, tiene un interés meramente académico; sin embar-go, su estudio puede orientarnos sobre posibles enfermeda-des (tabla II).
Reflejo hepatoyugular
El paciente se coloca de forma que sea posible visualizar la vena yugular interna y se presiona firmemente en la zona del hipocondrio derecho durante 10-30 s. En una persona sin en-fermedad, la presión auricular derecha se ve aumentada, pero, al dejar de presionar, este incremento desaparece; sin embar-go, cuando permanece durante más de 15 s, el reflejo hepato-yugular se considera positivo, lo cual habitualmente se asocia a fallo ventricular.
Palpación
En el individuo sano, es posible palpar la punta del ventrículo izquierdo a nivel del 5.º espacio intercostal en la línea media clavicular. El impulso ventricular derecho a nivel de la región paraesternal izquierda normalmente no es palpable en perso-nas saperso-nas (excepto en niños e individuos delgados), por lo que la palpación prominente del impulso derecho puede reflejar crecimiento de este ventrículo. Debemos valorar tanto la inten-sidad del impulso apical, como su posible desplazamiento, que refleja posible crecimiento de cavidades.
En ocasiones, se pueden palpar vibraciones (“frémito”) debi-das al paso turbulento de sangre, que corresponden a ruidos y soplos audibles a la auscultación.
Asimismo, es importante palpar los posibles edemas maleola-res, para evidenciar la presencia o no de fóvea que nos oriente hacia un posible origen cardiológico o, por el contrario, en su ausencia, a una alteración circulatoria periférica.
Auscultación
En el examen físico orientado a la patología cardíaca, son bási-cas tanto la auscultación cardíaca (fig. 2), como la pulmonar.
Auscultación cardíaca
Auscultación de los tonos cardíacos
El primer (R1) y segundo (R2) tonos son ruidos normales que deben auscultarse siempre. El primer ruido se debe al cierre de las válvulas auriculoventriculares, por lo que supone el final de
primer tono precede a la onda de pulso. Dado que el cierre de la válvula mitral es más enérgico que el de la tricúspide, se aus-culta mejor en la punta del corazón. Este sonido normalmente es sincrónico y no desdoblado. El segundo tono corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas. Supone el final de la sístole. Podremos auscultarlo justo después de palpar el pulso arterial periférico y es más audible en el foco aórtico. Normalmente está desdoblado, e inicialmente se ausculta el componente aórtico y, posteriormente, el pulmonar, por lo que este desdoblamiento es aún mayor de forma fisiológica durante la inspiración. Un análisis adecuado de esta característica nos puede indicar, por ejemplo si aumenta su intensidad, una enfermedad pulmonar o,
Focos de auscultación cardíaca.
Figura 2.
Foco Localización
Mitral 5.º espacio intercostal izquierdo en línea medioclavicular Aórtico 2.º espacio
intercostal en el borde paraesternal derecho
Pulmonar 2.º-3.º espacio intercostal en el borde paraesternal izquierdo Tricuspídeo 4.º-5.º espacio
intercostal en el borde paraesternal Ápex
Aórtica Pulmonar
Tricúspide Mitral
Normal Ondas positivas “a” y “v”
Pendientes negativas “x” e “y”
Fibrilación Desaparición onda “a” y
auricular pendiente “x”
Puede aparecer cualquier otra alteración si se asocia con valvulopatía
Regurgitación Aumento de la onda “v”
tricúspide Pendiente “y” rápida
Estenosis Onda “a” prominente
tricúspide (si hay ritmo sinusal)
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Hallazgos a la exploración física de distintas enfermedades cardíacas Tabla III.
Pulso arterial Tonos Soplos Ruidos añadidos Localización Irradiación
Estenosis Parvus et 2.º tono abolido Eyectivo, mesosistólico Clic de apertura en 2.º espacio intercostal, Hacia aórtica tardus (si es grave) romboidal (si es grave: ocasiones borde paraesternal derecho. carótidas
mesotelesistólico) En ocasiones, fenómeno de
Gallavardin (más audible en ápex)
Insuficiencia En martillo de - Soplo aspirativo Borde esternal izquierdo
aórtica agua (↑ presión protodiastólico más soplo (paciente en espiración -
diferencial) eyectivo mesosistólico forzada y ventroflexión)
Estenosis Volumen bajo. 1.er ruido fuerte Baja intensidad, Chasquido de apertura Ápex (paciente de decúbito
mitral Habitualmente mesodiastólico, mejor (si hay estenosis grave: lateral izquierdo)
en FA audible con campana chasquido cercano a
2.º tono)
-Insuficiencia Normal. 1.er ruido suave Soplo pansistólico Clic mesosistólico o Ápex Hacia axila
mitral Habitualmente telesistólico si hay
en FA prolapso mitral
Estenosis Volumen bajo - Soplo de baja - Borde esternal izquierdo
tricúspide habitualmente intensidad, mesodiastólico (mejor audible en inspiración)
-Insuficiencia Normal - Soplo pansistólico - Borde esteral izquierdo -
tricúspide (mejor audible en inspiración)
Estenosis Volumen bajo 2.º tono suave Soplo eyectivo - 2.º espacio intercostal izquierdo
pulmonar fuerte mesosistólico (aumenta en inspiración)
-Insuficiencia Normal - Soplo protodiastólico - 2.º espacio intercostal izquierdo
pulmonar suave (mejor audible en inspiración)
-CIA Normal/FA Desdoblamiento Soplo eyectivo potente - - -
fijo del 2.º tono meso-telesistólico y, en ocasiones, también mesodiastólico
CIV Normal Habitualmente, Soplo pansistólico con - Borde esternal izquierdo y Ápex
aumento del componente diastólico 2.º espacio intercostal izquierdo 2.º tono
Ducto Regular, - Soplo continuo con - 5-7 cm por encima y a la Posterior
arterioso hipercinético acentuación sistólica izquierda del 2.º espacio
persistente y colapsante intercostal izquierdo
si el desdoblamiento es fijo, nos llevará a sospechar la existen-cia de una comunicación interauricular significativa.
En ocasiones es audible un tercer (R3) y/o cuarto (R4) tonos cardíacos. El tercer tono es un sonido de baja frecuencia, que se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el ápex. Aparece en la diástole y se debe a la tensión de las estructuras valvulares y de la pared del ventrículo por la entrada rápida de sangre. Puede ser fisiológico en niños y jóvenes, pero no lo es por encima de los 30 años, aproximadamente, en que supo-ne un signo patológico, asociado habitualmente a insuficiencia cardíaca. El cuarto ruido aparece en la telediástole, justo antes de R1, debido a la tensión que produce la contracción auricu-lar activa en las estructuras valvuauricu-lares y pared del ventrículo ante la llegada de una cantidad extra de sangre. Desaparece en los pacientes en fibrilación auricular y se ausculta mejor con la membrana del estetoscopio, únicamente con una ligera pre-sión de éste. Es un hallazgo que, aunque también puede estar presente en gente joven sana, habitualmente está asociado a enfermedad, especialmente a insuficiencia cardíaca, y a datos de déficit en la relajación ventricular.
La aparición del 3.er y/o 4.º tonos cardíacos se llama galope.
Estudio de los soplos
Son consecuencia de la producción de vibraciones audibles por el flujo sanguíneo, bien por un paso rápido de sangre o por situa-ciones de estrés en un corazón normal (los denominados soplos funcionales), o por una alteración de una válvula o la presencia de solución de continuidad entre 2 cámaras. Se debe estudiar:
– Momento del ciclo cardíaco en que es audible: los soplos sistólicos son audibles entre R1 y R2. Los soplos diastóli-cos se auscultan entre R2 y R1. Asimismo, se debe valorar si ocupa toda o sólo una parte de la sístole o la diástole (siendo “proto-” si sólo ocurre al inicio; “meso-”, en la zona media; “tele-”, sólo en la zona final, o “pan-” u “holo-” si se ausculta en toda la fase). En ocasiones pueden ocupar tanto la sístole como la diástole, son los llamados soplos continuos, de los cuales el más típico es el del ductus arte-rioso persistente, aunque también se puede apreciar, por ejemplo, en las fístulas arteriovenosas o en aneurismas del seno de valsalva.
– Intensidad: normalmente no tiene relación con la gravedad de la lesión. Se dividen en 6 grados:
1. I/VI: de difícil auscultación, incluso para examinadores experimentados.
2. II/VI: soplos débiles. Se auscultan fácilmente, aunque no habitualmente en un examen habitual.
3. III/VI: soplos evidentes que se auscultan fácilmente con el estetoscopio.
4. IV/VI: soplos fuertes que suelen llevar asociado thrill
palpable. No son audibles con el borde del estetosco-pio.
5. V/VI: se auscultan con el borde del fonendo, así como al separarlo ligeramente de la piel.
6. VI/VI: es audible incluso sin fonendo. Estos 2 últimos grados son muy raros.
– Morfología: suelen clasificarse en crecientes, decre-cientes, crecientes-decrecientes (forma romboidal), plano o irregular.
– Localización de auscultación.
– Irradiación: se deben auscultar especialmente las axilas y las carótidas, dado que determinados soplos presen-tan irradiación hacia estas zonas y nos ayudan a carac-terizar el posible origen de éste.
Ruidos añadidos
En ocasiones, también se pueden auscultar otros ruidos, como son los llamados “clics” de apertura valvulares. Los sistólicos son típicos de la apertura aórtica o pulmonar, que, si son telesistólicos, se deben a prolapso mitral. Otro ruido típico es el chasquido de apertura mitral, que es pro-todiastólico y aparece en la estenosis mitral.
Otro ruido cardíaco es el roce pericárdico, que se aus-culta de forma similar a si raspásemos 2 hojas de papel lija entre sí y que se asocia típicamente a pericarditis agudas, apareciendo bien en la sístole, diástole o en ambas.
En la tabla III se presentan los hallazgos a la exploración física de distintas enfermedades cardíacas frecuentes.
Auscultación pulmonar
En ocasiones, es muy importante, ya que ayudará a dife-renciar el origen de una posible disnea. Cuando hay insu-ficiencia cardíaca izquierda, es importante el hallazgo de crepitantes pulmonares, así como de su caracterización y localización.
J
Bibliografía recomendada
Braunwald E, Perloff JK. Physical examination of the heart and circulation. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, edi-tors. Braunwald’s Heart Desease: A textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p 77-106.
Perloff JK. Physical Examination of the heart and circulation. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2000.
