C a r a c a s, n o v i e m b r e

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U N I V E R S I D A D C E N T R A L D E V E N E Z U E L A F A C U L T A D D E O D O N T O L O G Í A P O S G R A D O D E O D O N T O L O G Í A O P E R A T O R I A Y E S T É T I C A E F E C T O D E L O S A G E N T E S B L A N Q U E A D O R E S S O B R E L A E S T R U C T U R A D E N T A R I A Y E L P E R I O D O N T O T r a b a j o e s p e c i a l d e g r a d o p r e s e n t a d o a n t e l a i l u s t r e U n i v e r s i d a d C e n t r a l d e V e n e z u e l a p o r l a O d o n t ó l o g o M a r í a A . P a r r a C a s t i l l o p a r a o p t a r a l t í t u l o d e E s p e c i a l i s t a e n O d o n t o l o g í a O p e r a t o r i a y E s t é t i c a . C a r a c a s , n o v i e m b r e 2 0 0 3

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U N I V E R S I D A D C E N T R A L D E V E N E Z U E L A F A C U L T A D D E O D O N T O L O G Í A P O S G R A D O D E O D O N T O L O G Í A O P E R A T O R I A Y E S T É T I C A E F E C T O D E L O S A G E N T E S B L A N Q U E A D O R E S S O B R E L A E S T R U C T U R A D E N T A R I A Y E L P E R I O D O N T O A u t o r : O d . M . A l e j a n d r a P a r r a C a s t i l l o . T u t o r : P r o f . M a r í a V a l e n t i n a C a m e j o S . C a r a c a s , n o v i e m b r e 2 0 0 3

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A p r o b a d o e n n o m b r e d e l a U n i v e r s i d a d C e n t r a l d e V e n e z u e l a p o r e l s i g u i e n t e j u r a d o e x a m i n a d o r : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( C o o r d i n a d o r ) N o m b r e y A p e l l i d o F i r m a C . I . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N o m b r e y A p e l l i d o F i r m a C . I . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N o m b r e y A p e l l i d o F i r m a C . I . O b s e r v a c i o n e s : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C a r a c a s , n o v i e m b r e 2 0 0 3

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DEDICATORIA

A l o s s u e ñ o s … … … … H a y q u e t e n e r s u e ñ o s e n l a v i d a p a r a q u e s e h a g a n r e a l i d a d , a s í c o m o h o y s e e s t á h a c i e n d o r e a l i d a d u n o d e m i s g r a n d e s s u e ñ o s .

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AGRADECIMIENTOS

E s t e t r a b a j o e s e l r e s u l t a d o d e l a c o l a b o r a c i ó n y a y u d a d e m u c h a s p e r s o n a s q u e d e u n a f o r m a u o t r a c o n t r i b u y e r o n d e m a n e r a i m p o r t a n t e e n l a r e a l i z a c i ó n d e l m i s m o . A g r a d e z c o e s p e c i a l m e n t e a : L a p r o f e s o r a M a r í a V a l e n t i n a C a m e j o S , e s p e c i a l i s t a e n e n d o d o n c i a , p o r s u t u t e l a , o r i e n t a c i ó n y e n s e ñ a n z a s d u r a n t e e l d e s a r r o l l o d e e s t e t r a b a j o . L a p r o f e s o r a O l g a G o n z á l e z B l a n c o , M S e n o d o n t o l o g í a r e s t a u r a d o r a y o c l u s i ó n , p o r s e r u n e j e m p l o a s e g u i r , p o r s u c o n s t a n t e e s t í m u l o , o r i e n t a c i ó n y a p o y o e n l a r e a l i z a c i ó n d e e s t e t r a b a j o . L a p r o f e s o r a A n a L o r e n a S o l ó r z a n o , e s p e c i a l i s t a e n p r o s t o d o n c i a , p o r t e n e r s i e m p r e u n a s o n r i s a a l e n t a d o r a , p o r s u a p o y o m o r a l e i n c o n d i c i o n a l e n l a r e a l i z a c i ó n y c u l m i n a c i ó n d e e s t e t r a b a j o .

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A m i h e r m a n a Y a j a i r a , p o r d e s p e r t a r e n m i e l e s p í r i t u r e n a c e d o r q u e a y u d ó a d e s a r r o l l a r y c u l m i n a r e s t e t r a b a j o . A m i m a d r e p o r c o n f i a r e n m i , a p o y a r m e y d a r m e l a s f u e r z a s q u e h i c i e r o n p o s i b l e l a c u l m i n a c i ó n d e e s t e t r a b a j o . A m i e s p o s o A l e x a n d r o p o r s u p a c i e n c i a , d i s p o s i c i ó n y p o r s u s p a l a b r a s d e a l i e n t o q u e a y u d a r o n a e l a b o r a r e s t e t r a b a j o . A t o d o s m i s c o m p a ñ e r o s , e n e s p e c i a l a D e s i r e é y J o r g e , p o r s u s p a l a b r a s d e a p o y o e n l a r e a l i z a c i ó n d e e s t e t r a b a j o . A t o d o s l o s d o c e n t e s d e l p o s g r a d o d e o d o n t o l o g í a o p e r a t o r i a y e s t é t i c a , p o r s u c o n s t a n t e d i s p o s i c i ó n y e n s e ñ a n z a s q u e h i c i e r o n p o s i b l e l a c u l m i n a c i ó n d e e s t e t r a b a j o .

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LISTA DE CONTENIDOS

P á g i n a D e d i c a t o r i a . . . i v A g r a d e c i m i e n t o s . . . v L i s t a d e c o n t e n i d o s . . . L i s t a d e g r á f i c o s … … … . . v i i x R e s u m e n . . . x i i i

I .

I N T R O D U C C I Ó N . . .

1

I I .

R E V I S I Ó N D E L A L I T E R A T U R A . . .

3

1 . B l a n q u e a m i e n t o d e n t a r i o . . . 3 1 . 1 . D e f i n i c i ó n d e b l a n q u e a m i e n t o d e n t a r i o . 3 1 . 2 . C l a s i f i c a c i ó n d e l a s t é c n i c a s d e b l a n q u e a m i e n t o d e n t a r i o … … . . … … … 3 1 . 2 . 1 . B l a n q u e a m i e n t o e n d i e n t e s v i t a l e s 4 1. 2 . 1 . 1 . A m b u l a t o r i o … … … . . 1 . 2 . 1 . 2 . T e r m o c a t a l í t i c a … … … … . . 1 . 2 . 1 . 3 . P r e p a r a c i ó n c o m e r c i a l s i n p r e s c r i p c i ó n f a c u l t a t i v a … . . . … 4 6 8 1 . 2 . 2 . B l a n q u e a m i e n t o e n d i e n t e s n o v i t a l e s … … … . 9 1 . 2 . 2 . 1. A m b u l a t o r i o … … … . . 1 . 2 . 2 . 2 . T e r m o c a t a l í t i c a … … … … . . . 1 0 1 2

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1 . 3 . A g e n t e s b l a n q u e a d o r e s … … … 1 4 1 . 3 . 1 . Q u í m i c a d e l o s a g e n t e s b l a n q u e a d o r e s … … … 1 4 1 . 3 . 1 . 1 . C o m p o s i c i ó n d e l o s a g e n t e s b l a n q u e a d o r e s … … . 1 4 1 . 3 . 1 . 2 . C o n c e n t r a c i ó n d e l o s a g e n t e s b l a n q u e a d o r e s … … … … . . 1 . 3 . 1 . 3 . p H d e l o s a g e n t e s b l a n q u e a d o r e s … … … 1 8 2 0 1 . 3 . 2 M e c a n i s m o d e a c c i ó n d e l o s a g e n t e s b l a n q u e a d o r e s … … … . . 2 3 2 . E f e c t o d e l o s a g e n t e s b l a n q u e a d o r e s … … … . . 2 6 2 . 1 . E f e c t o d e l o s a g e n t e s b l a n q u e a d o r e s s o b r e l o s t e j i d o s d u r o s d e l d i e n t e … … … . . 2 6 2 . 1 . 1 . D e s m i n e r a l i z a c i ó n d e l e s m a l t e d e n t a l y l a d e n t i n a … … … . . 2 6 2 . 1 . 2 . D e s n a t u r a l i z a c i ó n d e l a s p r o t e í n a s d e l e s m a l t e d e n t a l y l a d e n t i n a … … … . . 3 6 2 . 1 . 3 . R e s o r c i ó n r a d i c u l a r c e r v i c a l e x t e r n a … … … . . 3 7 2 . 2 . E f e c t o d e l o s a g e n t e s b l a n q u e a d o r e s s o b r e l a p u l p a d e n t a l … … … 5 1

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2 . 2 . 1 . S e n s i b i l i d a d d e n t i n a r i a … … … … . 5 1 2 . 2 . 2 . I n f l a m a c i ó n p u l p a r … … … . . 5 6 2 . 3 . E f e c t o d e l o s a g e n t e s b l a n q u e a d o r e s s o b r e e l p e r i o d o n t o … … … . 6 2 2 . 3 . 1 . Q u e m a d u r a t i s u l ar d e l a e n c í a … 6 2 2 . 3 . 2 . I n f l a m a c i ó n d e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l … … … 6 5 I I I . D I S C U S I Ó N … … … . 6 8 I V . C O N C L U S I O N E S … … … 7 2 V . R E F E R E N C I A S … … … . 7 5

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LISTA DE GRÁFICOS

P á g i n a G r á f i c o 1 . C o l o c a c i ó n d e l a g e n t e b l a n q u e a d o r e n l a f é r u l a d e b l a n q u e a m i e n t o . . . 5 G r á f i c o 2 . A p l i c a c i ó n d e l a g e n t e b l a n q u e a d o r d e n t r o d e l a f é r u l a d e b l a n q u e a m i e n t o e n l a b o c a d e l p a c i e n t e … … … . . . 5 G r á f i c o 3 . G a s a s a t u r a d a c o n p e r ó x i d o d e h i d r ó g e n o a l 3 0 % c o l o c a d a e n l a s u p e r f i c i e v e s t i b u l a r d e l o s d i e n t e s … … … . . … 7 G r á f i c o 4 . T é c n i c a t e r m o c a t a l í t i c a . C o l o c a c i ó n d e u n i n s t r u m e n t o c a l i e n t e s o b r e l a s u p e r f i c i e v e s t i b u l a r d e l o s d i e n t e s … … … . . 7 G r á f i c o 5 . F o t o g r a f í a a l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o d e b a r r i d o ( M E B ) d e l e s m a l t e e x p u e s t o a 1 h o r a c o n p e r ó x i d o d e c a r b a m i d a a l 1 0 % . I z q u i e r d a m a g n i f i c a c i ó n 2 . 0 0 0 X d e r e c h a m a g n i f i c a c i ó n 1 0 . 00 0 X … … … … . . … … . . 3 1 G r á f i c o 6 . F o t o g r a f í a a l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o d e b a r r i d o ( M E B ) d e l e s m a l t e e x p u e s t o a 5 h o r a s c o n p e r ó x i d o d e c a r b a m i d a a l 1 0 % . I z q u i e r d a m a g n i f i c a c i ó n 2 . 0 0 0 X d e r e c h a m a g n i f i c a c i ó n 1 0 . 0 0 0 X … … … … . . … … … 3 1 G r á f i c o 7 . F o t o g r a f í a a l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o d e b a r r i d o ( M E B ) d e l e s m a l t e e x p u e s t o a 1 5 h o r a s c o n p e r ó x i d o d e c a r b a m i d a a l 1 0 % . I z q u i e r d a m a g n i f i c a c i ó n 2 . 0 0 0 X d e r e c h a m a g n i f i c a c i ó n 1 0 . 0 0 0 X … . … … 3 2

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G r á f i c o 8 . F o t o g r a f í a a l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o d e b a r r i d o ( M E B ) d e l e s m a l t e e x p u e s t o a 4 0 h o r a s c o n p e r ó x i d o d e c a r b a m i d a a l 1 0 % . I z q u i e r d a m a g n i f i c a c i ó n 2 . 0 0 0 X d e r e c h a m a g n i f i c a c i ó n 1 0 . 0 0 0 X … . … … 3 2 G r á f i c o 9 . D i b u j o e s q u e m á t i c o d e l a d i r e c c i ó n d e l o s t ú b u l o s d e n t i n a r i o s e n e l t e r c i o c e r v i c a l d e l a r a í z , s o n m á s c o r o n a l e s e n l a s u p e r f i c i e e x t e r n a d e l a r a í z q u e e n e l s i t i o d e o r i g e n d e l c o n d u c t o r a d i c u l a r … … … . 4 0 G r á f i c o 1 0 . F o t o g r a f í a a l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o d e b a r r i d o ( M E B ) d e l a u n i ó n c e m e n t o e s m a l t e . E l c e m e n t o r u g o s o s o l a p a a l e s m a l t e l i s o … … … . . . 4 3 G r á f i c o 1 1 . F o t o g r a f í a a l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o d e b a r r i d o ( M E B ) d e l a u n i ó n c e m e n t o e s m a l t e . E l c e m e n t o r u g o s o y e l e s m a l t e l i s o s e e n c u e n t r a n b o r d e a b o r d e … … … . . … … … . . . . … … … . . . . 4 3 G r á f i c o 1 2 . F o t o g r a f í a a l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o d e b a r r i d o ( M E B ) d e l a u n i ó n c e m e n t o e s m a l t e . B r e c h a e n t r e e l c e m e n t o y e l e s m a l t e d e j a n d o e x p u e s t a l a d e n t i n a . . … … … … . . 4 4 G r á f i c o 1 3 . F o t o g r a f í a a l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o d e b a r r i d o ( M E B ) d e l a u n i ó n c e m e n t o e s m a l t e . B r e c h a e n t r e e l c e m e n t o y e l e s m a l t e d e j a n d o e x p u e s t a l a d e n t i n a … … … . … . . 4 4 G r á f i c o 1 4 . N i v e l d e l a u n i ó n c e m e n t o e s m a l t e e n l a c a r a v e s t i b u l a r , p a l a t i n a y p r o x i m a l . … … . 5 0

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G r á f i c o 1 5 . D i b u j o e s q u e m á t i c o d e l a f o r m a d e l a b a r r e r a i n t r a c o r o n a r i a s i g u i e n d o e l c o n t o r n o d e l a a d h e r e n c i a e p i t e l i a l … … … . . . . 5 1 G r á f i c o 1 6 . F o t o g r a f í a d e l t e j i d o p u l p a r m u e s t r a e l i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o c o n p r e d o m i n i o d e l e u c o c i t o s y n e u t r ó f i l o s . L a m u e s t r a f u e t r a t a d a c o n l a t é c n i c a t e r m o c a t a l í t i c a … … … . . 5 9

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RESUMEN

L a t e r a p i a d e b l a n q u e a m i e n t o d e n t a r i o s e u t i l i z a c o n m u c h a f r e c u e n c i a e n l a c o n s u l t a o d o n t o l ó g i c a p a r a e l t r a t a m i e n t o d e d i e n t e s d e c o l o r a d o s . S i n e m b a r g o , s e h a o b s e r v a d o q u e d u r a n t e y p o s t e r i o r a l a a p l i c a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o s e p u e d e n p r o d u c i r e f e c t o s a d v e r s o s c u a n d o e l a g e n t e b l a n q u e a d o r e n t r a e n c o n t a c t o c o n l a e s t r u c t u r a d e n t a r i a y e l p e r i o d o n t o . E n e l e s m a l t e y l a d e n t i n a s e p u e d e p r o d u c i r d e s m i n e r a l i z a c i ó n , d i s m i n u c i ó n d e l a m i c r o d u r e z a y d e s n a t u r a l i z a c i ó n d e l a s p r o t e í n a s . E n e l c e m e n t o s e p u e d e p r e s e n t a r u n a r e d u c c i ó n d e l a r e l a c i ó n c a l c i o - f ó s f o r o y a l t e r a c i o n e s m o r f o l ó g i c a s d e l a s u p e r f i c i e . E n l a p u l p a d e n t a l s e p u e d e p r o d u c i r i n f l a m a c i ó n y s e n s i b i l i d a d d e n t i n a r i a . E n l a e n c í a s e p u e d e p r e s e n t a r u l c e r a c i o n e s t r a n s i t o r i a s . E n e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l s e p u e d e p r o d u c i r u n a r e a c c i ó n i n f l a m a t o r i a y d e s t r u c c i ó n d e l a s c é l u l a s . E s t o s e f e c t o s a d v e r s o s p u e d e n s e r r e v e r s i b l e s o i r r e v e r s i b l e s d e p e n d i e n d o d e l g r a d o d e c o n c e n t r a c i ó n , e l p H y e l t i e m p o d e e x p o s i c i ó n d e l a g e n t e b l a n q u e a d o r , a s í c o m o t a m b i é n d e p e n d e d e l a f r e c u e n c i a , d u r a c i ó n y d e l a t é c n i c a d e b l a n q u e a m i e n t o u t i l i z a d a e n l a t e r a p i a . P o r l o t a n t o s e r e c o m i e n d a h a c e r u n a b u e n a s e l e c c i ó n d e l c a s o p a r a e v i t a r q u e d u r a n t e l a t e r a p i a d e b l a n q u e a m i e n t o s e p r o d u z c a n d a ñ o s i r r e v e r s i b l e s s o b r e e l d i e n t e .

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I. INTRODUCCIÓN

En el mundo act ual el ind ividuo se desarr o lla con a mplios conceptos de estética, en la consulta odontológica se ha observado un incremento en la demanda de tratamientos que satisfaga la necesidad de los p acientes de refleja r una sonris a a gradable que le permita tene r una mejor aceptación e n la sociedad.

La sonrisa y el color de los d ientes e n múltip les oca sion es se ven alte radas por factores intrín seco s y e xtrínse cos qu e producen decolora ciones en los diente s. El Blanqueamiento den tario su rge como una altern ativa de tra tam iento conservado r, de fácil aplica ción y bajo costo , a tra vés d el cual podemos resolver el problema de las pigmentacione s dentaria s obse rvada s en la sonrisa del paciente.

La lite ratura refiere que durante y d espués de la terap ia de blanqueamiento en die ntes vita les y no vita les se ob se rva cie rtos efectos adve rsos, tales como , alte raciones en la su perficie de l esmalte, la dentina , la pulpa dental, a sí como también la aparición de quemaduras titulare s en la encía y re so rciones radicu la res cervica les e xte rnas, que pueden ser reve rsible s o irre ve rsibles. En la actua lidad se siguen realizando in ve stiga ciones pa ra determina r la inocu idad del tra tamiento.

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El objetivo del pre sente trabajo espe cial de grado es analiza r los ef ectos de los agentes blan quea dores sobre lo s tejidos du ros del diente, la pulpa dental y e l periodo nto.

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II. REVISIÓN DE LA LITERATURA

1. BL ANQUE AMIENTO DENT ARIO

1.1. Definición de blanqueamiento dentario

Es importante de stacar que en la literatu ra no e xiste una definición pre cisa de la t erapia de b la nqueamiento denta rio , solo se hace referencia a l proceso qu ímico usado para blanquear e l diente1 9.

Rotste in et al.7 6 y Zalkind et al.1 0 0 conside ran que el

blanqueamiento de ntario e s uno de los trat amiento s usados para corregir la s decolo raciones p resentes en los dien tes.

Ha ywood 3 3 define el blan queamiento como un proced imiento

sencillo y eficien te utilizado para la remoción de manchas intrín secas y e xtrín secas del diente.

1.2. Clasificación de las téc nicas de blanqueamie nto denta rio Las técn icas de bla nqueamiento se pu eden clasifica r se gún el diente a trata r en blan queamie nto en diente s vita les y

blanqueamiento en dientes no vita les3 3. Se gún e l pro cedimiento

que se utilice se clasifican en blan qu eamiento en el consulto rio y

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1.2.1. Blan queamie nto en dientes vita les

El blan queamiento en diente s vita les se ha usado desde hace muchos años en la odontología resta uradora deb ido a que es una técnica predecible , se gura y fiable realizada en los diente s

decolorado s1. Existen dos t ipos de blanqueamiento en dientes

vita les, el blan que amiento en el consultorio y el más recientemente introducido que e s el b lan queamiento ambulatorio. Amb as técn icas

pueden ser usadas solas o combinada s3 0 , 3 4.

1.2.1.1. Ambulatorio

El blan queamiento en dientes vitale s con la técn ica

ambulatoria fue introducida po r Ha ywood y He ymann3 6 e n 1989, en

la actualidad ésta es la técn ica más utilizada para el

blanqueamiento de dientes vita les , es denominada blan queamiento vita l noctu rno o bla nqueamiento ambulatorio.

En ésta técnica el odontólogo pre scribe al paciente el uso del agente blan quead or en su ho ga r, el cual e s co loca do sobre la

superficie e xte rna del d iente5 0 , 1 0 0. EL agente blan qu eador más

usado en ésta té cnica es un ge l que conti ene pe ró xido de

carbamida a l 10%9 2 ,se coloca en un a cubeta hecha a la medida

de los diente s del paciente (gráfico 1 y 2 ), se aplica por un período de 6 a 8 horas durante la no che por un lapso de 2 a 6 semanas4 9.

(18)

G r á f ic o 1 . C o l o c a c ió n d e l a g e n t e b l a n q u e a d o r e n la f é r u l a d e b l a n q u e a m i e n t o . T o m a d o d e G o l d s t e i n y G a r b e r , 1 9 9 5 G r á f ic o 2 . A p l ic a c i ó n d e l a g e n t e b l a n q u e a d o r d e n t r o d e l a f é r u la d e b l a n q u e a m i e n t o e n l a b o c a d e l p a c i e n t e . T o m a d o d e G o l d s t e i n y G a r b e r , 1 9 9 5

(19)

máximo la du ración de la terapia de blanqueamien to de 300 horas1 8.

Ha ywood3 3 seña la que la técn ica de blanqueamiento vital

nocturno ha sufrido en la práctica cie rtas modificac iones pa ra obtener ma yor efectividad , ta les como :1) Las cubetas individua les deben ser sua ves y tene r un espesor de 0,035 pulga das. 2) Se

puede utilizar agentes blan que adores de diferentes

concentra ciones de peró xido de ca rba mida al 5%, al 10% y a l 16%, así como también se puede usar diferentes concentraciones de peró xido de h idró geno desde 1% ha s ta 10%. 3 ) La aplicación del agente blan queado r se puede realiza r una o varias ve ce s al d ía. 4) Se puede a umentar la cantidad de c a rbopol contenido e n el a gente

blanqueado r.

1.2.1.2. Termocatalítica

La técnica más p opular pa ra el bla nqueamiento de dientes vita les en el consu ltorio e s la técn ica termocata lítica en la que se emplea como agente blanqueado r el peró xido de hid ró geno al 30% y e l cual se aplica sobre la supe rficie vestib ula r de los dientes (gráfico 3 ) y posterio rmente se co loca un instrumento caliente (gráfico 4 ) o una fuente de luz p ara activa r el pe ró xido de

hidró geno3 3 , 3 5 , 6 6. El tiempo reque rido pa ra se r e fectivo e l

(20)

G r á f ic o 3 . G a s a s a t u r a d a c o n p e r ó x i d o d e h id r ó g e n o a l 3 0 % c o l o c a d a s o b r e la s u p e r f ic ie v e s t i b u l a r d e l o s d ie n t e s . T o m a d o d e G o l d s t e i n y G a r b e r , 1 9 9 5 G r á f ic o 4 . T é c n ic a t e r m o c a t a lí t ic a . C o l o c a c ió n d e u n i n s t r u m e n t o c a l i e n t e s o b r e la s u p e r f ic i e ve s t i b u la r d e l o s d ie n t e s . T o m a d o d e G o l d s t e i n y G a r b e r , 1 9 9 5

(21)

lámpara de calor y 2 minutos cuan do se utiliza el instrumento

caliente3 6. Algunos autores3 3 , 3 5 , 6 6 reco miendan hacer un tratamiento

pre vio de la supe rficie del d iente con ácido fosf órico a l 3 7% con la finalidad de obtene r ma yor penetra ció n del a gente b lan queador . Sin

embargo, auto res como Case y et al.9 demostraron qu e no existe

diferencia significativas en el blan queamiento del diente si se realiza e l tra tamien to pre vio con ácido fosfórico al 37%.

Durante la aplica ción de ésta técnica de blanqueamiento es necesario prote ger los tejidos blando s con vase lina, aislar el diente con un dique de goma y tener cuidad o en la colocación del agente blanqueado r, debido a que se ha demostrado que e l peró xido de hidró geno es cáu stico y puede da ñar los te jidos gingivale s y periodonta les3 6.

1.2.1.3. Prepa ració n comercia l sin p re scripción odontoló gica .

Uno de lo s temas discutidos sobre e l blan queamiento d ental es la posibilidad d e adquirir el produ cto de manera comercia l por parte del paciente sin necesidad de prescrip ción o dontológica. Estos productos p ueden ser compra dos lib remente en la farmacia,

tiendas, sistemas d e venta s por correo2 8 .

Green wa ll2 8 señala que los sistemas de blan queamiento sin

(22)

la sigu iente manera:

1) Enjua gues ácid os: los más frecue nte mente utilizados son el ácido cítrico y e l ácido fosfórico, su uso prolon gado puede producir e rosión en la estructu ra dentaria.

2) Gel de blan quea miento: el ge l de blanqueamiento pose e en su presentación un pH ácido, se reco mienda su aplicación sobre el diente por un pe río do no mayo r de 2 minutos.

3) Crema de pu lid o pos blan queamie nto: Es un d entrífico que contiene dió xido d e titanio capa z de otorgar un a specto blanco del

diente por un pe río do corto de tiempo.

Existe otro siste ma de blanqueamiento disponible en el mercado que c onsiste en una tira re activa que es adhesiva y se encuentra re vest id a por un gel de pe ró xido de h id r ógen o al 5, 3%. La tira se coloca d irectamente sobre la superficie ve stib ular de los dientes anteriores. Este sistema tiene una vida útil de 30 minutos, una ve z que ha pasado este tiempo las tira s son retira das d e los dientes y dese cha das, el tratamiento se debe aplicar 2 ve ces al

día du rante 14 d ías2 2.

1.2.2. Blan queamie nto en dientes no vitales

La decoloració n de los dientes tratados endodó ncicamente es un asunto que compete al odontólogo y al paciente . Las manchas intrín secas en esto s dientes , po r lo ge neral , se pueden producir po r

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la hemorra gia intrapulpar, la necro sis pulpa r, la utilización d e medicamentos dentro del conducto así como también la colocación

de restau racione s metálicas en la po rción co rona ria del diente5 2

En 1958, Pearson6 7 propone que el o dontólogo puede utiliza r

el espacio pu lpar del d iente no vital para introducir el a ge nte blanqueado r duran te la terapia de blanqueamiento y desde esa zona p roducir la o xidación de los pigm entos. El a gente blanqueado r pueda penetrar a travé s de los túbulos dentinarios desde la cámara pulpar, para ob tener de e sta manera el b lan queamiento del d iente

desde la po rción interna del mismo . La técnica de blan queamiento

de los dien tes no vitales ha sido clasificada en dos tipo s: 7 6

1) La técn ica de b lanqueamiento amb ulatoria . 2) La técn ica te rmocatalítica.

1.2.2.1. Ambulatorio

El b lan queamiento en dientes no vita les ambulato rio fue

descrito por Spasser8 7 en 1961, esta técnica con siste en la

realización de un sellado pasivo d e la cáma ra pulp ar con una mezcla de perbo rato s ódico y a gua po r un período de un a semana.

La técnica de blan queamiento ambula toria es, p robablem ente, la opción más común para el blanque amiento en dientes no vita les debido a que es de ap licación sencilla , efica z y de bajo

(24)

costo2 8 , 4 0.Esta técn ica actua lmente se puede realiza r utilizando un a mezcla de pe ró xid o de hid ró geno al 30% y perbo rato sódico , se deja actuar dentro de la cámara pulpar por 2 o 6 días , posteriormente se e valúa la efica cia de l tratamient o y si e s necesario se rep ite el tratamiento hasta obtener los resultado s deseados por e l od ontólogo y el pacie nte 2 8 , 3 3 , 4 0 , 7 6.

La técnica de blan queamiento ambulatorio e xte rna e in terna

fue descrita por Settembrini et a l.8 4 en 1997, se utiliza una férula

de blanqueamiento para coloca r simultáneamente dentro de la cámara pulpar y en la superficie e xte rna del d iente el agente blanqueado r. El a gente b lan queador utilizado en esta técnica es peró xido de carb amida o peró xido de hidró geno en diferentes concentra ciones, la terapia es ap licada durante las n oches y se obtiene el blan queamiento simultane o de la superficie exte rna y la

interna de l diente a l cabo de 3 o 4 d ia s7 6.

Cuando se realiza el blan queamiento en dientes no vita les es necesario e limin ar todo e l material re staurado r de la cámara pulpar, debemos a segu rarno s que todos los cue rnos p ulpares y otras á reas que contengan te jido pulpar este adecuadamente

expuesta y limpia . Se debe desobtura r el conducto hasta un nivel

por debajo del margen gin giva l vesti b ular, poste riormente s e debe sella r la entrada del conducto rad icular con una barre ra protectora

(25)

de cemento de fosfato de zinc, policarbo xilato de zinc o cemento de vid rio ionómer o que ten ga como mínimo 2 mm de espesor, la cual se co loca pa ra e vita r que e l a gente blan queador difunda por

los túbulo s dentina rios hasta la superf icie e xte rna del d ie nte 8 8.

1.2.2.2. Técnica Termocatalítica

La técnica termoca talítica para el bla nqueamiento en dientes

no vitales fue descrita por Ste wart8 9 e n 1965, esta técnica consiste

en la colocación de un agente qu ímico oxidante dentro de la cámara pulpar y la aplicación de calor sob re la superficie ve stibu lar del d iente con un instrumento caliente o una lámpara que genere calo r du ran te 30 minutos .

El calo r potencia la a cción de l peró xido de hidró geno3 3 , 5 2,

debido a que prod uce una catálisis que ocasiona la ruptura y la

disgre ga ción del agente blanque ador con virtiéndo lo en una sustancia ine stable , los componentes se o xidan y se produce una energía en la solución b lan queado ra que causa la e xpan sión y difusión efectiva del a gente blan qu eador dentro de los túbulos

dentinario s6 8 , 8 6, de ésta manera se logra el b lanqueamiento

efectivo de lo s d ien te en un menor tie mpo3 3 , 5 2.

En la actualidad el agente qu ímico oxidante que se usa con más frecuencia e n la técnica term ocatalítica es e l peró xido de

(26)

hidró geno a l 30% o 35%3 3 , 5 2. La técnica termocata lítica e s e l tratamiento a lterna tivo usado en la consulta odontoló gica para e l blanqueamiento de dientes no vita les .

En ésta técn ica d e bemos coloca r una crema p rotecto ra sobre los tejidos gin givales circundantes y aisla r el diente co n un dique de goma y ligadu ra de hilo dental. Si utilizamos una lámpara de calor debemos e vitar el uso de grapas metálica s, debid o a que se

pueden calentar la grapa y p ro voca r dolor al paciente. El paciente y

el operado r deben usar lentes pa ra protege r lo s ojos2 8.

Al igual que la técnica ambulato ria d ebemos sella r el conducto radicula r a nivel de la unión cemento esmalte con una capa de 2mm de e spesor de p olica rb oxilato de zinc, fosfato de zinc o cemento de vidrio ionómero p ara e vita r que el agente

blanqueado r difunda hasta el te jido pe riodonta l8 8.

En la técnica termocatalítica debemos colocar entr e cada sesión de b lan que amiento dentro de la cámara pu l par un algodón embebido con agente blanqueado r y sellar la cáma ra con un

(27)

1.3. Age ntes blanqueadores

1.3.1. Qu ímica de los agente s blan que adores

1.3.1.1. Composición de los a gentes blanqueado res

Los agente s blan queadore s de uso más frecuente en la terapia de blan qu eamiento de dientes vita les y no vitales es e l perborato sód ico y las solu ciones de peróxido de hidró geno y

peró xido de carba mida en diferentes concentra ciones3 3 , 7 6.

1) Perbo rato sód ico

El perbo rato sódico es un a gente blan queador qu e se presenta u sualmen te en forma de polvo , contiene ap ro ximadamente

un 95% de perborato y libe ra 9,9% de oxígeno disponib le2 8. Existen

tres tipos de perb orato sódico que son: el monohidrato (MH) que posee 16,0% de oxígeno activo el trihid rat o (TRH) qu e contiene 11,8% de oxígeno activo y el tetrahid rato (TH) que pose e 10,4% de oxígeno activo, la cantidad de o xígeno a ctivo dete rminará la

eficacia del a gente blanqueado r du rante la te rapia5 6.

El perborato sód ico es un agente blanqueador estab le cuando se encuentra en un estado de deshidratación, sin embargo , cuando el pe rborato sódico hace conta cto con agua ca liente, aire y á cido se descompone e n metaborato sód ico, peró xido de h idró geno y oxígeno na ciente1 0 , 2 8.

(28)

La manipulación d el perbo rato sód ico se realiza con mayo r facilidad y se gu ridad que las so lucio nes concentradas de peró xido de hidrógeno, es p or esta ra zón que se recomienda como material de elección en la mayo ría de los pro cedimientos de blan queamiento intra corona rio. Cua ndo el pe rborato sódico se me zcla co n peró xido de hidrógeno en altas concentracio nes se produce un a sinergia entre ambos p rodu ctos obten iendo co mo resultado que e l pe rborato

sódico ten ga un efecto más potente2 8.

2) Peró xido de h idrógeno

El pe ró xido de h id ró geno es un a g e nte blan queador que al entrar en contacto con una solución acuosa se descompone en

agua y o xígeno2 8.

3) Peró xido de carbamida

El pe ró xido de carabamida o ca rbona mida es un peró xido de hidró geno en esta do sólido , qu ímica mente es un compuesto más

estable que el p eró xido de hid ró geno en estado líquido5. El

peró xido de ca rb amida es un deriv ado bifunciona l del ácido carbónico, en pre sencia de una so lución acuosa se descompone en

agua, o xígeno , ure a, dió xido de ca rbono y amonía co2 8.

Los agente s b lanqueadores que se presentan en forma de ge l contienen además del peró xido de hidró geno o pe ró xido de

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carbamida los siguientes componentes:

a) Ca rbopol

El ca rbopol (ca rbo xipolimetileno) es un agente a glutin ante basado en un po límero de cone xió n cru zada sintético de ácido poliacrílico , es soluble en agua y forma parte de algunos agente blanqueado res. El carbopol favo rece la inco rporación de un agente neutralizante como la tro lam ina para disminu ir el pH del a gente blanqueado r2 8 , 4 9 , 7 6.

El ca rbo pol p roduce un aumento de la viscosidad de l a gente blanqueado r que permite una mejor a dh esión al diente, debido a su naturale za tixotróp ica hace que se reten ga mejor el gel en la

cubeta7 5 , 9 2. El aum ento de la visco sid ad evita que la saliva a ltere e l

ingred iente activo (peró xido de hid ró geno) p rod uciendo resultado s

más eficaces2 8. Este agente a glutinante permiten que el o xígeno se

libe re lentamente7 3 , 9 0, se re quie re a pro ximadamente 2 o 3 hora s

para que se comp lete la má xima libe ración del o xígeno permitiendo que el a gente b la nqueador que se encuentra en contacto con los

dientes permane zca activo po r un pe ríodo de 10 horas2 8.

b) Urea

La urea se desco mpone de forma espontánea o a tra vés del metabolismo de las bacterias en amoníaco y dió xido de carbono. La

(30)

urea como compuesto qu ímico se añade a estos gele s para estabiliza r e l peró xido de hid ró geno y para p roducir la ele vación

del pH de l a gente blanqueado r2 8.

c) Veh ícu lo

La glicerina es un líquido dulce que es usado como vehícu lo en el a gente b lan queador, este veh ículo produ ce un au mento en la viscosidad del a gente y facilita su manipulación. La glice rina

produce deshid ratación de la estructura dentaria2 8 , 4 9.También

puede absorber agua y en a lta concentracion es produce

deshidrata ción e irritación de la p ie l y de la membrana de la

mucosa4 9.

Los sistemas de blanqueamiento que tienen como in gred iente activo el pe ró xido de carbamida p oseen un veh ícu lo anhíd rido (glico l) que hace que el blan queamiento de los dientes se a más lento y se necesiten tiempos más prolon gados de la terapia de blanqueamiento pa ra obtene r buenos resu ltados, cuand o se utiliza peró xido de carb amida es mu y probable que se p rodu zca la deshidrata ción de l diente po r su veh ícu lo anh íd rido. Lo s sistemas de blanqueamiento de peróxido de hidrógeno poseen u n veh ícu lo

acuoso donde existe menos posibilidades que ocurra la

(31)

d) Con servante s

Las solu cione s blanqueado ras p oseen sustan cias qu e

funcionan como conservantes ta les como: la citro xa in a, el á cido fosfórico, el ácido cítrico o el estaño s ódico. Estas soluciones ácidas propo rcionan a los agentes blanqueadore s un pH ácido moderado que brin da mayor estabi lid ad y du rabilidad a los agentes

blanqueado res2 8.

e) Ca roteno

Algunos a gentes blanqueado res de uso en el consultorio poseen caroteno en s u contenido . El caroteno es una sustancia capa z de absorbe r la lu z y p roducir calor, pe queña cantidad de caroteno (tran s -B -caroteno) contenid as en el a gente b lanqueado r puede absorber la lu z ultra violeta y la lu z visible (UV -VIS) produciendo la activación del agente blanqueador qu e esta en

contacto con e l die nte3.

1.3.1.2. Concentra ción de lo s a gentes blanqueado res 1) Peró xido de h idrógeno

El peró xido de hidrógeno se p rese nta en formulacio nes de

1% al 10%5 , 3 4 , 4 9 así como del 30%, 35% y 70 %1 8. En e l

blanqueamiento de dientes vitales y n o vitale s en el con sulto rio se utiliza e l peró xido de hidro geno al 30% , también se pue de utiliza r combinado con e l perbo rato só d ico en el blan quea miento de

(32)

dientes no vitale s3 4.

2) Peró xido de carbamida

En la terap ia de blan queamiento dental el pe ró xid o de carbamida se formula en diferentes concentra ciones al 5%, 10%,

15%,16%,20%,22% y 35%5 , 4 9 , 5 4 , 9 7. Haywood et al.3 9 señalan que

son varias las in ve stigaciones que de muestran que la co ncentración

de peró xido de carbamida al 10% es más segu ra y efectiva .

El uso de pe ró xido de ca rbamida en concentraciones ma yo res al 10% permite obtener resu ltados más rápidos en la terapia de blanqueamiento2 8 , 5 0, sin embargo Ha ywood et al.3 9 refie ren que el uso de altas concentraciones de peró xido de ca rbamida produce mayo res efectos adve rsos como la sensib ilidad dentinaria y la

irrita ción gin gival , de igua l manera Ha ywood et a l.3 7 y Cim illa y

Pameijer1 1 obse rvaron cambios más significativo s en el cristal de

hidró xiapatita y superficie de l esm alte cuando se u tiliza a ltas concentra ciones.

Cuando se utiliza p eró xido de carbamida al 16% se obtie ne el blanqueamiento del diente en un tiemp o más corto que si utilizamos

peró xido de ca rba mida al 5 % o 10 %, sin embargo Green wa ll2 8,

Leonard et al.5 0 y Matis et al. 5 4 ha n observado que al cabo de 3 semanas de la terapia se obtiene n los mismos re su ltados de l

(33)

blanqueamiento de l diente si se usa peró xido de carba mida al 5%, 10% o al 16% .

El peró xido de ca rbamida al 10% se descompone en una solución de peró xido de hidró g eno al 3, 35%1 4 , 3 4, e l peró xido de carbamida al 15% emite una so lució n d e peró xido de h idrógeno al 5,4%1 4 , 1 8, todas estas presenta cio nes son utilizad as en el blanqueamiento a mbulatorio. Existe n otras presenta ciones de peró xido de ca rba mida al 35% que se disocian en 10% de peróxido de hidró geno que se usan únicamente en el blanque amiento de

dientes vitale s3 4 y de d ientes no vitale s en el consulto rio

odontológico5.

1.3.1.3. pH de los agentes b lan quead ores

Los diferentes a ge ntes blan queadore s poseen nive les d e pH

que varían entre si. Price et al.7 1 se ñalan que el nive l de pH del

agente blan quead or gua rda re lació n con la concentr ación que

presenta el p roducto. Los autores7 1 en su estudio dete rminaron que

mientras ma yo r es la concentr ació n del peró xido de hidró geno menor es el p H del agente b lanquead or.

Chng et a l.1 6 ob serva ron que los agentes blan quea dores

poseen nive les de pH diferentes . El p eró xido de hid ró ge no al 30% tiene un p H de 1 ,7 ; el pe rbo rato sód ico me zclado con p eró xido d e

(34)

hidró geno al 30% tiene un pH de 6,5 y el pe rbora to sódico mezclado con a gua destilada tiene un pH de 9,6 .

Orban6 5 dete rminó que la me zcla de peró xido de hid ró geno

con perbo rato sód ico posee un p H ácido entre 1,5 y 2,5.El peró xido de hidró geno e s u na solución inesta ble que en p resencia de un p H ácido se con vie rte en una solución estable , perm itiéndo le al a gente blanqueado r, que está en contacto con el diente , tener mayo r tiempo de vida útil2 0 , 6 3.

Rotste in et al.7 7 d eterminaron que e l pH á cido del peró xido de hidró geno me zclado con pe rborato sódico sufre un incremento del pH lue go de 1 4 días de colo cado dentro de la cámara pulpa r, éste incremento se debe a la descomposición de l pe ró xido de hidró geno en a gua y o xígeno.

Leonard et al.4 7 se ñalaron que las so lucione s de peró xido de

carbamida a l 10% poseen un pH á cido de 4,7 . Al usar un agente blanqueado r con pH ácido con altas concentra ción es posible que

suceda una desmin eralización del e smalte .

Lopes et al.5 1 re fieren que el agente blanqueador q ue

contiene peró xido de hidró geno al 3% más carbapol posee un pH de 6,4 y el a gente blan queador que contiene p eró xido de

(35)

carbamida a l 10% posee un pH de 6, ambos agentes bla nqueadore s tienen el mismo porcentaje de in g re diente activo y produce n una reducción en la microdu re za de l e smalte durante la tera pia de blanqueamiento .

El pH de los a ge ntes blan queadore s gua rda re lación con va rio s de lo s factores que pueden producir efectos sobre la

estructu ra dentaria1 6. El pH ácido o alcalino de l peró xido de

hidró geno y e l perborato sód ico producen cambios en las

propiedades física s, qu ímicas5 9 y biomecánicas de la dentina1 6.Si

el a gente b lan que ador posee un pH ácido va a produ cir cambio s

en el contenido mineral de la estructu ra dentaria1 7.

Frysh et a l.2 0 demostra ron que se o btienen re sultados más

efectivo s en el b lanqueamiento de los diente cuan do se usa peró xido de h idró geno con pH a lca linos que cuando se usa pH ácidos. El uso de agentes blan quead ores con pH alcalinos permite que e xista mayo r rango de diso ciación de los rad icale s del peró xido, obtenien do como resu ltad o que e l blan que amiento d el diente sea , apro ximadamente , 2,7 veces ma yo r que cuando se utiliza a gentes b lan queadore s con p H ácidos de 4,4.

La terapia de blanqueamiento realizada con peró xid o de hidró geno que p osee un pH alcalino produce resultados

(36)

satisfactorios e n un período corto de tiempo, reduce la probabilidad de p roducir daños sob re los tejidos du ros y b landos del diente debido a que el poder de penetración del pero xido dentro de la pulpa d ental es menor cuando se usa pH alcalinos que

cuando se usan pH ácidos2 0. El incon ven iente que se p resenta con

la solu ción del p eró xido de h idró geno con pH alca linos es la inestabilidad del producto que limita el tiempo de vida ú til del

agente b lanqueado r1 6.

1.3.2. Mecan ismo d e acción de los a ge ntes blan queadore s

El mecanismo de a cción de l a gente blanqueado r no e s del

todo conocido2 7 , 8 3, pareciera que los o xidantes del a gente

blanqueado r libe ra n parte de la materia o rgánica p igmentada que

no esta adherida a l diente3 3 , 7 9. Mu chos son los

in vestigadore s1 8 , 2 7 , 3 3 , 7 5 , 8 1 que op inan que se p roduce un a reacción de oxidación . La reacción de o xidación o curre cuando el peró xido

de hidró geno debido a su bajo peso molecula r difunde a tra vés de

la sustancia inte rprismáti ca de l esmalte y lo s túbulos den tinarios de

la dentina producie ndo la oxigenación2 8 y la apertu ra de los anillos

de carbón de la molécula que pigme nta el diente, consiguiéndose

de esta manera el blanqueamiento del mismo1 8 , 7 5 , 8 2.

Acosta et al.1 y Man gani e t al.5 3 afirman qu e las

(37)

ocasionan los ca mbios de co lor so n gene radas po r la aposición directa sobre la su perficie del diente de las taninas pro venientes de las bebidas con co lorantes ta les com o el té, el café y las bebidas carbonatas.

Las taninas están compuestas por po lifenoles, ta les co mo las catequ izas y las le ucoantocian inas estos compuestos po seen en su estructu ra qu ímica dobles en laces conju gados de átomos de

carbono,1 , 5 3 que a su ve z inte ractúa n con el d iente m ediante un

mecanismo de intercambio ió n ico. El mecanismo de intercambio iónico permite ma ntener las molé culas que p igmenta n el d iente

(taninas) firmemente adheridas al mismo1.

El a gente blan que ador produce el b lanqueamiento d e l diente a tra vés de la descomposición del peróxido de hidró geno en agua y oxígeno, du rante la reacción qu ím ica se produce la liberación de radica les lib res h idro xilo (OH-). Los radica les lib res d entro de la estructu ra denta ria se unen a la mo lécula de p igme nto que posee los doble s enla ces de átomos de carb ono produciendo la ruptura de los dobles enla ces , de esa manera la molécula grande d e pigmento

se convie rte en una molécula pequ eña de enlaces simples2 6. La

libe ración de l o xígeno producto de la descomposi ción del peró xido origina un efecto de eferve scencia que separa de l diente la s

(38)

Goldste in y Kiremidjian -Schumach er2 7 afirman qu e el mecanismo de acción del blan quea miento es una reacción de oxidación donde el diente p igmentado realiza una d onación de electrones hacia e l agente b lan quea dor para que se p rodu zca la reacción de o xidación .

Al conoce r la qu ímica natura l del p eró xido de h idró ge no se puede entender cual es el pro cedimiento básico que puede ocurrir

durante la te rapia de blanqueamiento8 1.

La qu ímica del peróxido de hidró geno se basa en la habilidad que tiene pa ra pro ducir a gua y radicales libre s con ausencia de un electrón, ta les com o el h idrope ro xi lo (HO2-) y e l h idro xilo (OH-), la

ausencia de un ele ctrón pe r mite que los rad ica les sean altamente

reactivos. Estos radicales libre s se ca racte rizan por se r

extremadamente electrofílicos, hid rofílico s e inestab les , para que los rad ica les lib res puedan lograr su estabilidad atacan moléculas orgánica s pigmentadas que son a lta mente conjugadas, desordenan la con ju gación de electrones y camb ian la ab sorción de la ene rgía de la molécula ca usante de la pigm entación . En el m omento que los radicale s lib res obtienen la estabilidad que ne cesitan se produce una reacción de o xid ación y reducción que hace que las moléculas o rgánicas que p roducen las pigmentaciones oscuras e n

(39)

En el caso del a ge nte blan queador e l peró xido de ca rba mida al 10%, al entra r e n contacto con saliva, fluidos o rales y soluciones acuosas se desco mpone en una solución de peró xido d e hidró geno al 3,35% y de ure a al 6,65%1 8 , 2 6 , 2 8 , 3 7. Las soluciones de peróxido de carbamida al 15 % se disocia n en peró xido de hid ró ge no al 5,4% y u rea al 9,6% y las soluciones de peró xido de carbam ida al 20% emiten peró xido de hid rógeno al 7% y urea a l 13 %1 8 , 2 8. La urea e s degradada en amoníaco y d ió xido de carbono, el peró xido d e hidró geno por su naturale za inestable se descompone fácilmente en agua y o xígeno , l as molécu las de oxígeno penetre en los poros del esmalte y la de ntina actuando sob re los p igmentos para obtener el blan queamiento del diente2 4 , 2 6 , 2 8 , 3 7.

2. EFECTO DE LOS AGENTES BL AN QUE ADORES

2.1. Efec to de los agentes bla nqueadores sobre los te jidos duros del diente.

2.1.1.Desmine ralización del e smalte d ental y la dentina.

La terapia de b lan queamiento denta l tiene una alta de manda por parte de los pacientes y los o dontólogo s , deb id o a que se conside ra una té cnica efectiva y co nserva do ra de la estructu r a

dentaria5 7. Sin em bargo , el efecto del blan queamiento dental sobre

la estructu ra denta ria no e stá completamente esclare cido4 8 , 8 1.

(40)

desmineraliza ción de la estru ctura de ntaria es de 5,5 si du rante la terapia de blan que amiento se utiliza n soluciones con un pH más bajo de 5,2 es posible que se prod uzca la desminera liza ción del esmalte.

Perdigao et al.6 8, Potocnik et al.6 9 y Rotste in et al.7 6

realiza ron estudios donde pudieron observa r que el us o de agentes blanqueado res cau sa n alte ración en los nive les de ca lcio, fósforo y potasio en los tejidos du ros del diente (esmalte, dentina y

cemento), los autores6 8 , 6 9 , 7 6 seña la n que a nive l del esmalte la

relación calcio -fósforo presente en el crista l de hidró xiapatita se encuentra alterada . Probablemente la concentra ción d el peró xido de hidrógeno pued e ser el responsab le de los daños ocasionados en los cristales de hid ró xiapatita.9 8 L a disminu ción de la re lación calcio-fósforo se o bserva más marca da en la dentina y el cemento que a nive l de l esmalte, probableme nte se debe a la relación entre

los componentes o rgánicos e inorgán icos de éstos te jido s.

McCraken y Ha ywood5 6 en un estudio in vitro demostraron

que la e stru ctura dentaria en co ntacto con el p eró xido d e carbamida al 10% durante un perío do de 6 horas produce una lige ra pérd ida de calcio simila r a la que se obtiene cuan do el diente está en contacto con una bebida carb onatada durante 2,5 minutos.

(41)

Zalkind et al.1 0 0 clasificaron los cam bios morfol ógicos que se pueden producir sobre el esmalte , d entina y cemento durante la terapia de blan que amiento en: le ves, moderados y se ve ros. El uso del peró xido de h idrógeno al 35 % produce cambios se ve ros como el aplanamiento y porosidade s en la superficie, e l p erbo rato sódico produce cambios le ves y e l peró xido de carbamida al 10% no evidencia cambios en el esmalte. En la dentina el peró xido de hidró geno a l 35% y e l pe ró xido d e carbamida al 1 0% causa aplanamiento o adelga zamiento de la estructu ra y la apariencia de los te jidos e s similar a la que se obtiene en la superficie grabada con ácido fosfórico .

Leonard et al.4 8 utiliza ron el m icroscopio e lectrónico de

barrido con una magnifica ción de 200 X hasta 2000 X de aumento y pudo evidencia r que el uso de peróxido de ca rbamid a al 10% durante 14 días produjo mín imos efectos adverso s sobre la morfología del dien te.

McGuckin et al. 5 7 eva luaron en e l microscopio e lectrónico la

superficie de dien tes tratado s duran te 30 día s con p eró xido de hidró geno a l 30% y peró xido de carbamida al 10% se pudo

evidenciar en la topografía del esmalte la p resencia de

ondulaciones, depresiones b ien marcadas con d iferentes grados de profundidades.

(42)

Bitter po r su p arte señala la presencia de ca mbios significativo s en la superficie del esma lte cuando los dientes son sometidos a terap ia de blanqueamien to con peró xido de carbamida al 16% y a l 35%, se observó en el micro scop io electrónico la pérdida de la ca pa aprismática, a sí como la e xposición y la desmineraliza ción de los prismas del esmalt e y la expo sición de la dentina 4 8.

Türkün et al.9 4 observa ron en su estudio que duran te la

terapia de blanqu eamiento el esmalte tratado con peró xido de carbamida a l 10% con pH d iferentes, uno con un pH de 5, 5 Colgate

Platinum (Colga te Oral Pha rmaceutic als Inc, Canton,

Massa chussets, USA ) durante 28 ho ras y otro con un pH de 6,8 Starbrite (Dentra mar, W aalwijk, The Netherlands) durante un período de 112 horas presentron alteraciones transito rias en su superficie , ta les co mo un aumento en la porosidad y ero siones que desaparecen una vez terminada la te rapia de blan queamiento.

Goldberg et al.2 5 comprobaron que e l esmalte sometido a la

acción de una so lu ción de u rea p rodu ce destrucción de los p rismas a lo largo de lo s periquematíes , el ataque de la urea es directamente en el área int erp rismática, se p roduce la destrucción del prisma p roba blemente por la d iferencia que e xiste entre la matriz o rgánica y los minera les dentro del área inter p rismática .

(43)

Bitter y Sande rs6 comprobaron en el microscopio electrón ico de barrido que el esmalte de dientes blanqueados con p eró xido de carbamida a l 10 % y a l 35% con inte rvalo s de tie mpo en la aplica ción de la te rapia de 1, 5, 15 y 40 horas producen diferentes grados de alteracio nes en el esmalte, que se inicia con u n au mento en las porosidade s del esmalte durante las primeras cinco horas (gráfico 5 y 6) , se evidencia la apertu ra de los prismas d el esmalte a las 15 ho ras (gráfico 7) y po r u ltimo a las 40 hora s se forman poros y fisu ras p rofundas alrededor de lo s p rismas d el esmalte (gráfico 8 ).

Oltus y Gü rgan6 4 demostraron en su estudio in vitro que el

uso de peró xido d e carbamida al 35 % aplicado por un período de 30 minutos d ia rios duran te 4 días causaban ca mbios en la estructu ra de l e smalte que a lte ra la d ifracción de los ra yos x y la absorción de ra yos infrarrojos por pa rte del diente.

Algunos autore s5 1 , 7 6 refieren que la d isminución de l contenido

mineral puede p rod ucir alte raciones e n la microdure za del esmalte y la dentina. Sin embargo , cuando la saliva satu rada co n iones de calcio y de fósforo entra en contacto con e l diente blan queado, se produce una remin eralización de la estructura que perm ite que no

(44)

G r á f ic o 5 . F o t o g r a f í a a l M E B e s m a lt e e x p u e s t o d u r a n t e 1 h o r a c o n p e r ó x i d o d e c a r b a m id a a l 1 0 % . I z q u i e r d a m a g n if ic a c i ó n 2 . 0 0 0 X d e r e c h a m a g n if ic a c ió n 1 0 . 0 0 0 X B i t t e r y S a n d e r s , 1 9 9 3 G r á f ic o 6 . F o t o g r a f í a a l M E B e s m a lt e e x p u e s t o d u r a n t e 5 h o r a s c o n p e r ó x id o d e c a r b a m id a a l 1 0 % . I z q u i e r d a m a g n if ic a c i ó n 2 . 0 0 0 X . d e r e c h a m a g n if ic a c i ó n 1 0 . 0 0 0 X . T o m a d o d e B i t t e r y S a n d e r s , 1 9 9 3

(45)

G r á f ic o 7 . F o t o g r a f í a a l M E B e s m a lt e e x p u e s t o d u r a n t e 1 5 h o r a s c o n p e r ó x id o d e c a r b a m id a a l 1 0 % . I z q u i e r d a m a g n if ic a c i ó n 2 . 0 0 0 X . d e r e c h a m a g n if ic a c i ó n 1 0 . 0 0 0 X . T o m a d o d e B i t t e r y S a n d e r s , 1 9 9 3 G r á f ic o 8 . F o t o g r a f í a a l M E B e s m a l t e e x p u e s t o d u r a n t e 4 0 h o r a s c o n p e r ó x id o d e c a r b a m id a a l 1 0 % . I z q u i e r d a m a g n if ic a c i ó n 2 . 0 0 0 X . d e r e c h a m a g n if ic a c i ó n 1 0 . 0 0 0 X . T o m a d o d e B i t t e r y S a n d e r s , 1 9 9 3

(46)

More ira et al.5 9 determinaron en un estudio in vitro que el uso del peró xido de ca rbamida a l 10% en la te rap ia de b lan queamiento disminu ye la micro dure za de la dentina. S in embargo, una ve z que han pasado 14 d ías de c on clu ido e l tratamiento se p roduce una reminera lización d el tejido re cobrand o la microdure za origina l.

Durante la desco mposición del peróxido de hid ró geno se produce la libe ra ción de rad icale s lib res que pote ncialmente reaccionan con otras estructu ras o rgánicas del diente y pueden producir la ruptura de la matriz o rgánica de l esmalte. En los dientes tratado s con peró xido de carbamida al 1 0% se ha observado la formación de grietas largas sobre e l esmalte que tienen como re sultado el ago tamiento de la capacidad d e absorción de la energía y po r lo tanto se reduce la re sistencia a la fractura del esmalte del diente blanqueado. Parecie ra se r que el espacio interp rismático es la vía en donde existe menor resistencia y a tra vés del cua l se produce la p ropa ga ción de la grieta o líneas de

fracturas que atra viesa n dire ctamente el cristal de l hid ro xiapatita 9 4

La habilidad de l esmalte de resistir la propa gación de la s grieta s se encuentra en estrecha re lación con la inte gridad de la estructu ra cristalin a que s e ve de gradada por el proce so qu ímico

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Rotste in et al.7 8 señalan que los a gentes blan queadores en altas con centra cio nes como el peróxido de hid ró gen o al 30%, causan alte racion es en la estructu ra qu ímica del ce mento y la dentina. Lo s agentes blan queadores cambian la re lació n existente entre los componentes orgán icos e in orgánico s de los te jidos duro s del diente, produciendo un incremento de la solubilidad en el tejido haciéndolos más susceptib le a la resorción rad icula r.

A pesar de los resu ltados obte ni dos en lo s estudios mencionados anteriormente , numerosos in vestigado res 1 , 3 7 , 3 8 , 5 1 , 6 4 , 9 4 coinciden en que la terap ia de b lan queamiento no prod uce cambios

significativo s en los tejido s duro s del diente. Ha ywo od et al.3 8

observa ron al microscop io ele ctrón ico de barrido e l e smalte de

un diente que ha sido tratado con peróxido de carbamid a al 10% y determinaron que no se producen cambios significa tivos en el mismo.

Oltus y Gü rgan6 4 determinaron en u n estudio in vitro que

durante la te rapia de blanqueamiento con peró xido de carbamida a l 10% y 16% aplica do por un período de 8 horas dia ria s durante 6 semanas no se pre sentan cambios en la superficie de l e smalte, po r tal motivo ello s recomiendan que durante la te rapia de

blanqueamiento se usen agentes blanqueadore s en ba jas

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Ha ywood et a l.3 7 realiza ron un e stu dio comparativo d e los cambios que se p roducen en diente durante la aplicació n del ácido fosfórico al 37% ve rsus lo s cambios producido durante la terapia de blanqueamiento co n va ria s solu ciones de peró xido de ca rbamida al 10% que po seen diferentes nivele s de pH (bajo, moderado y alto),a sí como la u tilización de pe ró xido d e hid rógeno al 1,5% con pH bajo, e llo s obtuvieron como resu ltado que los a gentes blanqueado res no producen cambios significativo s en la morfología del esmalte cuand o se comparan co n los efectos que produce el ácido fosforito al 3 7%.

Acosta et a l.1 e va luaron y compa raron las a lte raciones

morfológica presen tes en el esmalte, cuando se aplica peró xido de carbamida al 10 % ( pH 6 ), peró xido de hidró geno al 30 % (pH 8 y pH 2) y ácido fosfórico al 37% (pH 1) y pudie ron observar que la s altera ciones morfológica s son much o más le ve s en e l esmalte blanqueado que en el esma lte grabad o con ácido fosfórico.

Bitter y Sanders6 señalan que e l gra do de alte ración que se

produce en el e smalte lue go de ser ap licad a la terapia de blanqueamiento guarda una estrecha relación con el tipo, la cantidad, la frecu encia y el tiemp o de exposición del agente blanqueado r sob re la estructu ra denta ria .

(49)

2.1.2. Desnatu ralización de la s pro te ínas del esmalte y la dentina

Algunos autore s2 5 , 6 0 , 7 8 han referido en la literatu ra que

durante la terapia de blanqueamie nto se puede producir la desnaturaliza ción de las prote ínas presentes en el esmalte, la dentina y e l ceme nto.

Rotste in et al.7 8 re aliza ron un estud io en el que obse rva ron que e l uso de a gentes blan queadores en alta s con ce ntraciones como el peró xido de hidró geno al 30 % y la mezcla de peró xido de hidró geno a l 30% con perbo rato só dico a l 2% po r tiempos prolon gados de 2 4 y 72 ho ras, producen una o xida ción de las prote ínas de l a de ntina y el cemento obteniendo como resultado un incremento de l materia l ino rg ánico.

Goldberg et al.2 5 señalan que cuando el peróxid o de

carbamida entra en contacto con la estructu ra d entaria se descompone en peró xido de hid ró gen o y en urea. La urea es una sustancia que p ro duce diso cia ción y destru cción de la s prote ína s del esmalte.

Naina r y Cla rkson6 0 observaron en su estudio que la urea

puede ser capa z de remover las proteína s presen tes en los espacios intercristalinos del esma lte, durante la despro teiniza ción alguno s elemento s minera les a sociados con las p ro teínas del

(50)

esmalte son remo vidos tales como el calcio y el fósforo.

2.1.3. Reso rción ra dicula r ce rvica l e xterna

Harrin gton y Natkin3 2 en 1979, fueron los primeros a utores

que describie ron la presencia de re so rciones rad icu lare s cervica les en dientes no vitales tratados co n la terapia de blan queamiento termocatalítica, en su estud io obse rvaron que todo s lo s dientes a los que se les realizó te rap ia de blanqueamiento presentaban va ria s ca racte rísticas en común como son: los dientes sufrieron traumatismos en u na edad temprana (11 y 15 años), posterio rmente fueron tratados endodónc icamente y blan queados co n agentes blanqueado res cáu stico s, como el peró xido de hid ró ge no al 30% mezclado con pe rb orato sód ico y activado s con calo r. Con el paso de los años se pudo observar rad io gráf icamente la presencia de reso rcione s en el tercio cervical de la ra íz en la cara me sial y distal del diente.

El mecanismo mediante el cual se producen las reso rciones cervica les en lo s dientes no vitale s que se les realiza terapia de blanqueamiento no e stá comple tamente establecido , se han

propuesto va ria s hipóte sis pa ra e xp licar este fenómeno3 2 , 5 2.

-Primera hipótesis : establece que e xiste una relación directa entre el traumatismo inicial a la que fue sometido el diente antes

(51)

de la terap ia de blanquea miento y la aparición de la reso rción radicu la r ce rvical3 2.

-Se gunda hipótesis : establece que el agente blan quead or se puede filtra r dentro del tejido gin gival produciendo un a injuria en los tejidos pe riodo ntales ce rvica les o bteniendo como re sultado una reso rción inflamatoria del diente, es posible que el agente blanqueado r se filtre dentro del surco gin giva l cau sando una inflamación en l a adherencia epite lial y u lce racione s en el tejido gingiva l alrededor del diente3 2 , 7 6.

-Terce ra hipótesis : establece que el agente blan queado r se puede difundir desde la cámara pulpa r hasta e l tejido pe riodonta l a tra vés de los túbu los dentinarios que se ubican en e l tercio ce rvica l de la ra íz, pudiendo entrar en contacto directo el agente blanqueado r con el ligamento per io dontal y desenca d enarse la reacción inflamatoria3 9 , 4 5 , 7 0.

-Cua rta h ipótesis: señala que el calor ap licado a l diente durante la te rapia de blanqueamien to a tra vés de la lámpara o instrumento caliente puede producir daño en el periodonto e inicia r

el pro ceso de resorción radicu lar3 2 , 4 5.

(52)

nivel de l te rcio ce rvical de los d ientes los túbu los den tinarios se caracte rizan po r te ner un d iámetro mayo r , e s p robable que en esta zona e xista una co municación d ire cta entre el conducto radicu la r y el ligamento pe rio dontal, situación que aumenta la po sibilidad que el a gente blan quea dor difunda a tra vé s de ellos y de sencadenen la

reacción inflamatoria3 2.

Montgomery5 8 corrobora esta ú ltima hipótesis, en su estud io

observó que los d ientes de paciente s jó vene s que tien en túbulos dentinarios de mayo r diámetro pueden presentar resorció n radicu la r debido a que el a gente blan queador difunde a tra vés de los túbulo s abie rto s hasta lle gar a l tejido pe riodontal p roducie ndo la reacción inflamatoria que favore ce la aparición de resorciones radicu la res cervica les. En el tercio cervical lo s túbulos dentinarios tienen un reco rrido en dirección coro naria desde la po rción interna

del conducto hacia la superficie e xterna de la ra íz (gráfico 9), que

favorece la penetración de e l pe ró xid o de hid ró geno ha cia la un ión cemento esmalte.

Existen tres tipo s de resorciones radicula res aso ciadas a la terapia de blan que amiento . Tipo I Fibrosis: se observa un infiltrado inflamatorio dens o de célula s pla smáticas y macrófagos asociado con ero siones rad iculare s que se e xtienden más a llá d el cemento dentro de la dentin a que resultan en grandes defectos morfológicos

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