Depresión: Más que tomar una píldora.
Medicina poderosa
1Michael Yapko, Ph.D.
Fue a media mañana en el primer día de la gran conferencia de psicoterapia, cuando comencé a advertir por primera vez los pequeños botones blancos que hacían brotar en las solapas de los asistentes el siguiente mensaje: “LA DEPRESION: ES UNA ENFERMEDAD, NO UNA DEBILIDAD”. Por la tarde, los botones, distribuidos en una cabina de una importante compañía farmacéutica, estaban por todos lados. Los divisé en collares, bolsillos, bolsos, mochilas, carpetas, en toda pulgada sobrante de las vestimentas o los accesorios. Daba susto ver lo rápido que un eslogan podía capturar la lealtad de muchos de mis colegas, especialmente cuando muchos de ellos compartían una preferencia común por las terapias breves orientadas a la solución. ¿Por qué deseaban ellos respaldar públicamente el anuncio?
Por una cosa: el eslogan agarra. Parece sugerir que hemos superado una era de creencias supersticiosas y hemos descubierto la naturaleza “verdadera” de la depresión. La idea que la depresión es claramente una enfermedad, ocasionada por un “desequilibrio bioquímico”
que puede ser regulado con una dosis diaria de Prozac2 o Zoloft, amenaza con convertirse en la actualidad en un mantra clínico ampliamente aceptado y en una frase popular, repetida en los libros más vendidos, en los periódicos de gran circulación y en los programas de TV.
Actualmente, la depresión es el desorden mental más común en Estados Unidos –y uno de los más costosos–, y que implica el asombroso costo de 54 mil millones de dólares, derivados del ausentismo laboral, reducción de la productividad, pérdida de ganancias y gastos de tratamiento, de acuerdo al estudio de 1995 del Instituto Nacional de Salud Mental. La depresión está entre los diagnósticos psiquiátricos más medicalizados; los médicos generales, no los psiquiatras, firman el 70 por ciento de las prescripciones de antidepresivos, con un amplio rango de medicinas entre las cuales escoger. Con el reparto leonino de los dólares para investigaciones en salud mental que han sido destinados a la farmacología en los últimos 15 años, ahora hay cinco clases principales de antidepresivos en el mercado. Se han introducido siete nuevos medicamentos sólo en los últimos 10 años, y alrededor de 15 más están siendo sometidos a prueba por las compañías farmacéuticas.
1 “Depression. It Makes More Than a Pill”. Reproducido con autorización de Family Therapy Networker, January/February, 1997, pp. 43-47
Depresión: Más que tomar una píldora. Medicina poderosa. Revista de Terapia Psicológica, Vol. 19(2), Nº 36, 2001, 123-128 (Traducción de Mario Pacheco)
2 Fluoexitina
Pero, la amplia prevalencia de la depresión, la asombrosa popularidad de las drogas para tratarla y el obvio entusiasmo por medicalizar todo el problema, ¿constituye a primera vista la prueba que es una enfermedad? ¿Podemos reducir ahora el fenómeno complejo de la depresión, con todos sus elementos emocionales, cognitivos, relacionales, sociales y biológicos, a una simple falla de las neuronas? ¿O es posible que muchas personas deprimidas no estén
“enfermas” y que la biología solamente represente un componente de las razones de la depresión y la forma en que la experimentan?
Mientras que los síntomas de la depresión, al menos como son descritos oficialmente en el Diagnostic and Statistical Manual, pueden parecer muy claros y predecibles, sus orígenes y antecedentes no. La genética, los traumas infantiles, la culpa inconsciente, el desequilibrio bioquímico, las habilidades sociales deficitarias, el desamparo aprendido, son todos “puntos de inicio” potenciales para una u otra escuela de terapia. De hecho, la forma en que los terapeutas conciben y tratan a la depresión, podría ser considerada como una especie de prueba de Rorschach profesional, que revela más acerca de las lealtades teóricas que sobre la verdadera condición de los clientes deprimidos. Los psicoanalistas han sido entrenados para pensar en la depresión como la consecuencia de pérdidas del desarrollo infantil no resueltas; los terapeutas cognitivos buscan errores en el pensamiento y en las creencias que refuerzan emociones negativas; los conductistas ayudan a los clientes a extinguir hábitos que contribuyen a la depresión; y los terapeutas familiares estudian los gatillos sistémicos o interpersonales de los síntomas depresivos. A pesar de las diferencias de los métodos y las filosofías de sus proponentes, todos estos modelos proveen valiosas percepciones de la cabeza de hidra de la entidad de la depresión, y ninguna tiene la palabra final. Pero de todos estos métodos para tratar a los clientes deprimidos, es la psiquiatría biológica la que está hoy en ascenso, debido a la gran proliferación durante los últimos 15 años de medicamentos efectivos para tratar los síntomas depresivos con algunos pocos efectos secundarios.
El ascenso de la fascinación con la evolución del determinismo psicológico y biológico, ha llevado a algunos expertos a proclamar, sin mucha evidencia, que todos los estados emocionales (incluyendo la depresión) están basados por último en la biología. Por ejemplo, el estudio publicado en Psychological Science en 1990 por Robert Plomin, Robin Corley, John DeFries y David Fulker, sugiere que el monto de horas que uno ve TV puede estar determinado genéticamente. Un estudio de 1992, en la misma publicación, de Matt McGue y David Lykken, indica que la tendencia a divorciarse también está determinada biológicamente. ¿Realmente tenemos genes para ver TV y divorciarnos? ¿Dónde y cuándo fueron adquiridos esos genes (que solamente parecen haber sido activados en los últimos 30 años)? En efecto, como escribe el psicólogo Stanton Peele en Diseasing of America, actualmente es adecuado ver toda clase de comportamientos personales autoderrotantes, incluidos los desórdenes del apetito, el exceso por comprar y tener mucho sexo, como evidencia de una enfermedad.
La presión para redefinir a la depresión como una enfermedad es ayudada e incitada por el manejo de la industria de la salud, que estimula el uso de medicamentos antidepresivos como un enfoque de tratamiento. De acuerdo con el psiquiatra Matthew Dumont, “Parece que si
indagáramos si una depresión puede estar más relacionada con el estrés o pérdidas vitales, antes que con la química, somos virtualmente culpables de una práctica defectuosa.”
Pero esta devaluación de la terapia que acompaña inevitablemente al nuevo énfasis en los enfoques biológicos, es una idea que está equivocada en dos frentes. En primer lugar, los datos epidemiológicos, sociales y culturales indican que, para la mayoría de las personas, la depresión no es una enfermedad de origen biológico. Su aumento en la prevalencia entre todos los grupos de edad indica que está creciendo más rápidamente en la adolescencia terminal y en la adultez joven. La edad promedio de inicio del episodio de la depresión mayor ha estado decreciendo constantemente y ahora es a los 25 años. Ya que el patrimonio genético y bioquímico no tiende a cambiar tan marcadamente en un tiempo tan breve, la evidencia apoya un argumento para causas sociales y culturales de la depresión en la mayoría de los casos.
Desde 1945, cuando los primeros baby boomers3 sufrieron desproporcionadamente de depresión, nuestra cultura ha experimentado cambios profundos. El quiebre de la familia, el crecimiento explosivo de la tecnología, el agotamiento de los recursos naturales, la violencia, el terrorismo y la amenaza del desastre nuclear han minado nuestro sentido de estabilidad social y arrojan un panorama sombrío sobre las expectativas del futuro. El psiquiatra Gerald Klerman y sus colegas, en julio de 1985, en los Archives de General Psychiatry, identificaron algunos de los estresores sociales que según ellos dan cuenta de las elevadas tasas de depresión. Esos estresores incluyen la urbanización, los cambios en la estructura familiar, los nuevos roles de los géneros y los cambios en las ocupaciones. Todas esas tendencias agitan a las personas, desarraigándolas de los significados más tradicionales, confundiéndolas respecto a quiénes son y qué se espera de ellas, y crean nuevas oportunidades para experimentar desajuste y fracaso. El investigador Martin Seligman sugiere que las personas tendemos a estar más absortas en nosotros mismos que nuestros antepasados, haciéndonos así más hipersensibles a cualquier cambio de ánimo pasajero. Seligman también cree que podemos tener expectativas no realistas muy elevadas respecto a nosotros mismos y los demás, y un creciente sentimiento de desamparo y desesperanza respecto al control de nuestras vidas. Esta dicotomía confunde aun más nuestro bienestar emocional.
Las tasas de depresión y sintomatología varían ampliamente de una cultura a otra, y entre los géneros, apoyando, también, la teoría que el interjuego de los factores sociales, culturales y psicológicos es, en general, más importante que la biología. Los Amish, por ejemplo, tienen tasas considerablemente más bajas que los otros norteamericanos. Su baja incidencia de depresión se relaciona, presumiblemente, con los factores culturales, incluidas las creencias religiosas vitales, los lazos de una comunidad cerrada, y la confianza en su propio trabajo en lugar de la tecnología. Las mujeres en Estados Unidos tienen una probabilidad dos o tres veces mayor que los hombres para ser diagnosticadas de deprimidas; en parte debido a razones biológicas (eventos reproductivos como la depresión postparto y el posible síndrome
3 (N.T.) Se refiere al fenómeno de una explosión de la natalidad ("baby boom") desde fines de la Segunda Guerra Mundial hasta finales de los años 1950. Este fenómeno se dio principalmente en los Estados Unidos, Canadá y Australia.
premestrual), pero es más probable que se deba a un sistema social no igualitario y las condiciones culturales.
No es discutible que la genética y la bioquímica jueguen una rol en la depresión, pero los mejores datos de gemelos univitelinos y bivitelinos indican que la genética puede ser identificada como una causa de la depresión unipolar en menos del 20% de las veces. Pero, si, como la evidencia lo muestra en la actualidad, las fuerzas culturales y sociales contribuyen más en el inicio de la depresión que las fuerzas de la biología, los medicamentos son solamente una solución parcial.
Lo más importante es que ahora hay abundante evidencia que la terapia es efectiva o incluso más efectiva que las drogas para tratar la depresión, debido a sus bajas tasas de recaídas. En el número de Enero de 1994, del American Psychologist, Ricardo Muñoz, Steven Hollon et al., revisaron las directrices de tratamiento desarrolladas por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), comparando miles de estudios de tratamiento que usaron solamente drogas, solamente psicoterapia o tratamientos combinados. Y en muchos criterios, que incluían la tasa de abandono de los tratamientos, el ajuste social, el mejoramiento de los síntomas y la tasa de recaídas, la psicoterapia se desempeñó mejor que los medicamentos.
Diversos meta-análisis de muchos estudios controlados que implicaron a miles de pacientes, han llegado a la misma conclusión. En una revisión reciente llevada a cabo por David Antonuccio et al., y publicada en Diciembre de 1995, en Professional Psychology: Research and Practice, analizaron numerosos estudios que comparan las drogas y la terapia, y el valor de la combinación de ambos enfoques de tratamiento; encontraron una evidencia sustancial de la superioridad de la efectividad de la terapia. No hay “una medicina más poderosa” para la depresión que la psicoterapia, escribe Antonuccio en un número reciente del American Psychologist. Mientras los medicamentos pueden ayudar al alivio de los síntomas, y ayudar posiblemente a los clientes a aprovechar mejor la terapia, la reputación del Prozac o el Zoloft como curas milagrosas para la depresión, que hacen obsoleta a la terapia, simplemente no recibe apoyo de parte de los investigadores.
El año antepasado, la posición de la terapia fue reforzada más aun por el estudio más amplio que se haya hecho alguna vez con personas que han sido pacientes ambulatorios de tratamientos psicoterapéuticos, y publicado en el número de Noviembre de 1995 del Consumer Reports, y basado en un extenso cuestionario enviado a 4000 subscriptores. A diferencia de los estudios estándar de eficiencia, con su asignación de clientes de acuerdo a criterios rígidos para ser seleccionados y que se requieren en la estandarización de tratamientos, el estudio del Consumer Reports captó la experiencia de la terapia tal como es en realidad para la mayoría de las personas –con terapeutas que en forma típica ofrecen una mezcla ecléctica de acercamientos terapéuticos y adaptan su trabajo a los clientes individuales.
De aquellos que respondieron al cuestionario, el 87% dijo haberse sentido mucho mejor después del tratamiento. No había una diferencia significativa entre el tratamiento sólo con psicoterapia y aquellos combinados con medicamentos, en ningún desorden, incluida la depresión. Y los trabajadores sociales, los psicólogos y los psiquiatras, tenían aproximadamente
las mismas tasas de éxito. Lo más sorprendente, quizá, dado el énfasis creciente en el campo a las terapias breves, los subscriptores que respondieron reportaron mejores resultados con los tratamientos largos. Entre aquellos con niveles similares de dificultad emocional, aquellos que estuvieron más de seis meses en terapia dijeron que habían hecho más progresos que quienes estuvieron menos. Esto no es sorprendente, ya que las personas que eligieron terapeuta o longitud del tratamiento de acuerdo a las prestaciones cubiertas por la compañía de seguro, mejoraron menos que aquellos que eligieron en forma libre el clínico y la modalidad de tratamiento.
Aunque el estudio del Consumer Reports no está exento de problemas –la baja respuesta al cuestionario, la falta de especificidad en el diagnóstico de depresión y otros factores que posiblemente distorsionan el estudio–, abre un nuevo campo. Al ir directamente al consumidor de tratamientos en salud mental, produjo la forma más natural de ver la experiencia real de la terapia que como lo hayan hecho nunca otros estudios en este campo. De acuerdo con el investigador Martin Seligman, consultante principal del estudio, que escribió en el número de Diciembre de 1995 del American Psychologist, “[El estudio] es de escala amplia; ejemplifica los tratamientos tal como se dan realmente en esta área; ejemplifica sin distorsiones obvias a quienes buscan tratamiento; mide múltiples resultados...; es estadísticamente estricto y encuentra resultados clínicos significativos... Su mayor ventaja sobre la eficacia de los métodos para el estudio de la efectividad de la psicoterapia y la medicamentación, es que captura el cómo y a quiénes se entregan realmente los tratamientos y con qué fin... Suministra una poderosa adición a lo que conocemos respecto a la efectividad de la psicoterapia y en una forma pionera de encontrar más.”
Mientras que a menudo los medicamentos son invaluables para el alivio de los síntomas de la depresión, su efectividad no es evidencia de una patología física subyacente. Los medicamentos funcionan debido a que tienen un efecto químico relevante, indicando una correlación entre su impacto sobre los neurotransmisores específicos y el ánimo. Pero mientras que hay casos en los cuales los medicamentos pueden ayudar a quienes sufren de depresión, sin un tratamiento adicional, el consenso entre los mayores expertos en depresión es que prescribir medicamentos únicamente es un mal servicio al cliente. La mayoría de las personas requieren una ayuda psicoterapéutica más substancial, para aprender las habilidades necesarias para resolver problemas y evitar dificultades futuras, para que su mejoría en el ánimo debido a los medicamentos sea perdurable.
¿Qué tiene la psicoterapia que la hace tan vital en el tratamiento, que da algo a los clientes deprimidos que no pueden obtener de los medicamentos? Las personas se deprimen y permanecen deprimidas debido en parte a que tienden a explicar las derrotas y las desilusiones comunes de la vida en términos de sus inadecuaciones y fallas personales, y tienen una opinión negativa de si mismos. Otras personas tienen visiones de mundo profundamente pesimistas, que influencian sus estados de ánimo y tienden a generar profecías que se cumplen a si mismas. Una relación saludable con un terapeuta puede suministrar la clase de apoyo personal y enseñanzas que pueden aclarar las creencias erróneas que contribuyen a la visión negativa de la vida, típica
de las personas deprimidas. La terapia puede ayudar a los clientes a ver los eventos vitales desde distintas perspectivas y darle nuevas atribuciones a la experiencia, al asignar explicaciones alternativas para los eventos vitales, que sean menos dañinas para si mismos que la visión de mundo típicamente depresiva. La habilidad para ver e interpretar los eventos desde una nueva perspectiva es crítico en la salud mental.
A medida que nos hemos convertido en una nación de errabundos, nuestra falta de permanencia y de conexiones sociales de apoyo –y la consiguiente falta de competencia en las habilidades para establecer relaciones interpersonales– provoca tasas aun más elevadas de depresión. Nuestro ethos de individualidad extrema y de derechos personales, por sobre la responsabilidad colectiva y la acomodación social, aumenta la probabilidad de estar solos y deprimidos, sin los profundos lazos que unen a la familia y los amigos, que pueden inmunizarnos contra la alienación y la desesperación. Entonces no hay una enfermedad aquí, sino que sólo una forma de responder a la vida que está probado que es más tóxica, que como lo fue nunca, para nuestras psiques individuales y colectivas.
Como terapeutas, ¿qué podemos hacer ante esta marea ascendente de depresión, la cual implica profundamente no sólo un defecto biológico de las personas, sino la naturaleza depresiva de nuestra civilización? Y, ¿cómo podemos contrarrestar el mito de la omnipotencia farmacéutica que socava nuestra propia confianza en la terapia y nuestra apreciación de su rol irremplazable?
Debemos estar conscientes que la terapia funciona con las personas deprimidas debido a que descansa en las habilidades clínicas y la capacidad de adaptación requeridas para comprender un desorden complejo –habilidades que no pueden imitar las píldoras. Los terapeutas también necesitan dar énfasis a los tratamientos activos orientados a la solución, por sobre aquellos tratamientos pasivos basados en la patología. El lugar de buscar el oscuro pasado que causa los presumidos déficits, necesitamos enseñar en forma activa a los clientes las habilidades específicas que necesitan para manejar sus sentimientos y desarrollar lo que el autor Daniel Goleman denomina “inteligencia emocional”.
Martin Seligman, en su libro The Optimistic Child, escribe que las habilidades antidepresivas para interpretar y responder inteligentemente a los eventos vitales pueden ser enseñadas a temprana edad. Podemos prevenir la miseria posterior enseñándole a los niños a ser más flexibles en sus interacciones y otorgándoles poder para que resuelvan problemas antes que los lleven a pautas de comportamiento auto-destructivas. En forma similar, Robert Ornstein y Paul Ehlirch, en su libro New World, New Mind, argumentan convincentemente que aprender a pensar preventivamente –adquirir un refinado sentido de la relación entre “este” curso de acción y “esas” consecuencias predecibles– ayuda a las personas a evitar ser absorbidas por sus estados de ánimo y reacciones emocionales. En resumen, los terapeutas necesitan ayudar a las personas a aprender las habilidades que son consideradas el sello de la adultez. Estas habilidades incluyen la habilidad para pensar en el futuro, considerar en forma crítica las alternativas, reconocer cuándo procede el corazón o la cabeza y, quizá más que todo, crear y mantener conexiones personales sólidas y satisfactorias con otras personas.
Así como no hay una única causa para la depresión, la cual es la respuesta personal e idiosincrásica del individuo a una multitud de factores biológicos, psicológicos y sociales, no puede haber una panacea universal, como el simple acto de tomar una píldora. La idea que la depresión es una enfermedad refleja, en parte, la intención benigna de quitar el estigma de quien la sufre como su propio causante, y, menos benevolentemente, las presiones económicas para encontrar una cura barata. Los estadounidenses tienen una historia de valorar las soluciones rápidas a los problemas difíciles. Pero este enfoque simplista del desorden de la depresión subestima la destacable capacidad humana para la transformación de nosotros mismos. Tenemos la habilidad para usar la imaginación y la inteligencia para cambiar nuestras circunstancias, nuestras actitudes y emociones, e incluso, nuestras personalidades. Es el privilegio de nuestra profesión ser capaz de ayudar a las personas con problemas por esta vía, y aunque los medicamentos pueden hacer el viaje menos arduo, en el largo plazo, los terapeutas son indispensables para llevar a sus clientes a su destino.
En beneficio de nuestra profesión y nuestra integridad, desechemos las explicaciones fáciles de la depresión y arranquemos esos botones que reducen los problemas complejos a eslogan que agarran. Sus clientes se lo agradecerán, y usted se sentirá mejor respecto a su rol vital en el tratamiento.
