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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

INFORME DE PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES

Esquema terapéutico antibacteriano en la neumonía intrahospitalaria en un hospital de nivel III, comparado a las Guías de Práctica Clínica,

2018

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

QUÍMICO FARMACÉUTICO

AUTOR:

ROMANÍ BORJA, Luis Josué ASESOR:

Dr. YBAÑEZ JULCA, Roberto Osmundo TRUJILLO – PERÚ

2021

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DEDICATORIA

A Dios Todopoderoso por ser nuestra principal guía, luz y camino, por regalarnos la vida y brindarnos una familia maravillosa y darnos la oportunidad de conocer

personas extraordinarias. Gracias por darnos la fuerza necesaria para salir adelante y por habernos iluminado

en los momentos más difíciles de nuestra vida y permitirnos cumplir con nuestro preciado sueño de ser

profesionales de la salud.

Luis

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú.

Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/

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A mis madres:

María y Margarita Por su orientación y apoyo

durante toda mi vida y formación académica pero sobre todo dando esa fuerza

motor para continuar mis metas. Por eso les agradezco de

todo corazón que estén conmigo hoy y siempre.

A mis hermanos:

A pesar de las dificultades de la vida siempre pude contar con ustedes brindándome impulso, fuerza y motivación que son parte de mi formación y vida

personal.

Luis

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AGRADECIMIENTO

Un especial agradecimiento a mi asesor el:

Dr. ROBERTO OSMUNDO YBAÑEZ JULCA

Por brindarme su orientación y su capacidad profesional, su incondicional apoyo para el desarrollo y culminación del presente trabajo.

Luis

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PRESENTACIÓN

Señores Miembros de Jurado Dictaminador:

Dando cumplimiento a lo establecido por el reglamento de trabajos de investigación de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Trujillo, sometemos a vuestra consideración y elevado criterio profesional el presente Informe de Prácticas Pre-Profesionales:

“ESQUEMA TERAPÉUTICO ANTIBACTERIANO EN LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA EN UN HOSPITAL DE NIVEL III, COMPARADO A LAS

GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA, 2018”

Es propicia la oportunidad para manifestar el más sincero reconocimiento a nuestra alma máter y su plana docente, que con capacidad y buena voluntad contribuyen con nuestra formación profesional.

Dejo a su criterio, señores miembros del jurado la calificación del presente informe de Prácticas Pre-Profesionales.

Trujillo, Junio del 2021

Romaní Borja Luis Josué

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JURADO DICTAMINADOR

Dra. MANTILLA RODRIGUEZ, Ana Elena Presidente

Dr. YBAÑEZ JULCA, Roberto Osmundo Asesor

Dr. CAMPOS FLORIÁN, Julio Víctor Miembro

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RESUMEN

El objetivo del presente informe fue la comparación del tratamiento antibiótico de neumonía intrahospitalaria en un Hospital de nivel III con guías de práctica clínica de otros países. Para ello se realizó la búsqueda de información a través de Pubmed, donde se evaluó la evidencia publicada. Se utilizaron los tratamientos de neumonía intrahospitalaria presentados por las Guías de Práctica Clínica: Argentina, Canadá, Estados Unidos, España, en comparación con el Hospital Víctor Lazarte Echegaray- Trujillo, 2018. Se observó una similitud en las Guías de Práctica Clínica tratamiento de neumonía intrahospitalaria en el uso de cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, ceftazidima), cuarta generación (cefepime) y fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) en pacientes con bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes, así como también en el uso de carbapenems (Imipnem, meropenem), betalactámicos antipseudomonas (piperacilina/tazobactam), Glicopéptido (vancomicina) y Oxazolidinona (linezolid) en pacientes con riesgo alto de infección por gérmenes multirresistentes. Se concluyó que el Hospital Víctor Lazarte Echegaray Essalud- Trujillo, 2018, evidencia cierta similitud con la Guía de Práctica Clínica de Argentina, Canadá, España y Estados Unidos.

Palabras claves: Neumonía intrahospitalaria, antibióticos, Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos.

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ABSTRACT

The objective of this report was to compare the antibiotic treatment of in-hospital pneumonia in a level III Hospital with clinical practice guidelines from other countries.

For this, the information search was carried out through Pubmed, where the published evidence was evaluated. The in-hospital pneumonia treatments presented by the Clinical Practice Guidelines were used: Argentina, Canada, United States, Spain, compared with the Víctor Lazarte Echegaray-Trujillo Hospital, 2018. A similarity was observed in the Clinical Practice Guidelines for the treatment of pneumonia In-hospital use of third generation cephalosporins (ceftriaxone, ceftazidime), fourth generation (cefepime) and fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin) in patients with low risk of infection by resistant germs, as well as in the use of carbapenems (Imipnem, meropenem ), antipseudomonas beta-lactams (piperacillin / tazobactam), Glycopeptide (vancomycin) and Oxazolidinone (linezolid) in patients at high risk of infection by multidrug-resistant germs. It was concluded that the Hospital Víctor Lazarte Echegaray Essalud-Trujillo, 2018, shows some similarity with the Clinical Practice Guidelines of Argentina, Canada, Spain and the United States.

Key words: In-hospital pneumonia, antibiotics, Intensive Care Unit Service.

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ÍNDICE

DEDICATORIAS ………... i

AGRADECIMIENTO………...iv

PRESENTACION………..v

JURADO DICTAMINADOR………...vi

RESUMEN………....vii

ABSTRACT………..viii

I. INTRODUCCION………1

II. MATERIAL Y METODO………9

III. RESULTADOS………12

IV. DISCUSION……….14

V. CONCLUSION……….17

VI. REFERENCIAS BILBLIOGRAFICAS………...18

ANEXOS……….21

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I. INTRODUCCION

La neumonía intrahospitalaria (NIH) es la segunda causa de infección nosocomial y la más frecuente en Unidades de cuidados intensivos ¹.

La NIH es una inflamación del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos ². La NIH comienza después de 48 horas de ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas posteriores al alta. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con ventilación mecánica, debe aparecer después de comenzar ésta ¹.

La NIH suele producirse por aspiración de bacterias que colonizan las vías respiratorias superiores ².

Se reconocen 2 subgrupos de NIH: –Temprana: cuando aparece en los primeros días de ingreso o de la ventilación mecánica (VM). Se considera temprana cuando se manifiesta en tiempos que varían entre menos de 4 y 7 días. Está causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, etc.). –Tardía: cuando se desarrolla después.

Está causada por patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso ³. La mayoría de casos de NIH se produce en las salas de hospitalización convencional, con una incidencia de entre 3 y 7 episodios por cada 1000 admisiones hospitalarias. El riesgo de presentar una neumonía se multiplica, de forma global, por más de 20 veces en pacientes que están recibiendo ventilación mecánica. Se ha estimado que en la primera semana de ventilación mecánica este riesgo es del 3 %, disminuye al 2 % en la segunda semana y se mantiene alrededor del 1 % en la tercera semana de ventilación mecánica y posteriores. En los pacientes que son portadores de dispositivos artificiales (catéteres intravenosos o tubo endotraqueal) implicados en la patogenia de la infección, el parámetro más comúnmente

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aceptado para evaluar el número de infecciones es la densidad de incidencia, ajustando el riesgo al número de días de riesgo que corresponde al número de días de permanencia del dispositivo. En conjunto, la densidad de incidencia de neumonía asociada a ventilador mecánico, oscila entre 10-30 episodios por 1000 días de ventilación mecánica ⁴.

Se estima una incidencia de 5 casos por 1000 pacientes hospitalizados en menores de 35 años, llegando a más de 15 casos por 1000 pacientes hospitalizados en mayores de 65 años, con una incidencia promedio de 5 a 10 casos por 1000 hospitalizados. En pacientes con intubación endotraqueal y en ventilación mecánica la frecuencia de NIH es 6 a 20 veces mayor, con una incidencia de 4.7 casos por 1000 días de ventilación ⁵.

En el Perú, son pocos los estudios sobre NIH en pacientes críticos : Así, se reportó en el Hospital Nacional Cayetano Heredia una incidencia de 17% de NIH en pacientes críticos con 53% de mortalidad; otro estudio realizado en el Hospital Belén de Trujillo en pacientes hospitalizados en UCI reportó una incidencia de 22% de NIH; un estudio en Ayacucho encontró en pacientes en ventilación mecánica en el Hospital Regional de Ayacucho, alrededor de un 12% tuvieronNeumonía Asociada a Ventilación (NAV); un estudio con una cohorte de más de 600 pacientes con NIH encontró como factores de riesgo para menor supervivencia a la ventilación mecánica, el uso de sonda nasogástrica y una edad mayor de 65 años; y un estudio descriptivo en el servicio de medicina interna del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen encontró una mortalidad por encima del 70% con un promedio de días de hospitalización de 62,5 días. Finalmente, un estudio en Huánuco evaluó los costos económicos de los pacientes con NIH comparado con los pacientes sin NIH, encontrándose que los costos directos sanitarios fueron 3,2 veces más altos en los pacientes con NIH comparado con los pacientes sin NIH ^2,6.

En el Hospital Regional Docente de Trujillo según datos estadísticos registrados por el Departamento de Epidemiologia en el año 2016, se han notificado 307 casos de neumonía

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intrahospitalaria, de los cuales el mayor porcentaje están comprendidos entre las edades de 60 años a mas, con el 54% (180 casos). También se notificó 76 casos de defunciones, siendo los gérmenes más frecuentes Acinetobacter baumanni, seguido por Pseudomona aeruginosa. Así mismo se evidenció un incremento en relación al año 2015 donde se reportaron 238 casos de neumonía ⁷.

Dentro de los agentes etiológicos más frecuentes de NIH se encuentran los bacilos Gram negativos, aproximadamente un 70% con respecto al total, principalmente Pseudomona aeruginosa, seguida por Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter spp, Serratía marcescens con un orden de frecuencia que depende de cada hospital;

Staphylococcus aureus es otro importante microorganismo que se aísla entre el 10-20% de los casos. En la primera semana de internamiento también puede encontrarse aunque con menor frecuencia Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis ^2,8.

La NIH tiene mortalidad muy elevada, que oscila entre el 25% y el 50%. La mortalidad es mayor cuando la neumonía se adquiere en el transcurso de la ventilación mecánica, lo que asimismo alarga la duración de la hospitalización. Las complicaciones más frecuentes son la insuficiencia respiratoria o su agravamiento, la insuficiencia renal, el shock o la coagulación intravascular diseminada (CID) ⁹.

Se han reconocido diversos factores relacionados con la mortalidad.La enfermedad de base, la edad, el tratamiento antibiótico inadecuado al inicio de la enfermedad, el tipo de microorganismo causal (Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp.), el empeoramiento del intercambio de gases, la presencia de shock, tanto en el momento del diagnóstico como de aparición posterior, y la duración de la ventilación mecánica son variables que se han asociado a mayor mortalidad. Algunos de estos factores, como por ejemplo el tratamiento antibiótico empírico inadecuado y la administración precoz de antibióticos, son tributarios

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de intervención médica, por lo que es importante su conocimiento, ya que se podría incidir en la disminución de la mortalidad ⁹.

Entre los factores intrínsecos se encuentran: la edad avanzada, severidad de la enfermedad de base y algunas categorías diagnósticas como la cirugía, traumatismo, patología respiratoria crónica, alteración del nivel de conciencia ^5,8.

Se consideran como factores extrínsecos los siguientes: intubación, ventilación mecánica superior a 24 horas, antibioticoterapia, uso de bloqueadores H2 e inmunosupresores ^5,8. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó el 27 de febrero de 2017 una lista con los patógenos prioritarios resistentes a antibióticos, con el objetivo de guiar y promover la investigación y desarrollo de nuevos antibióticos, y así combatir este creciente problema de salud mundial. Acinetobacter baumannii encabeza esta lista de 12 familias de bacterias, siendo clasificada en la categoría de “prioridad crítica”, lo que nos permite apreciar la tremenda importancia de las resistencias a antibióticos en este patógeno. Acinetobacter baumannii multirresistente ha pasado en los últimos años de ser considerado un microorganismo de poca relevancia clínica a convertirse en un patógeno cada vez más frecuente en pacientes hospitalizados, siendo causante de bacteriemia, neumonía, meningitis e infecciones del tracto urinario. Afecta fundamentalmente a pacientes con enfermedades subyacentes graves, sometidos a cirugía, procedimientos invasivos, uso previo de antibióticos de amplio espectro e ingresos prolongados. En el medio hospitalario estos patógenos han sido aislados de humidificadores, equipos de ventilación, la piel del personal, colchones y otros equipamientos ¹⁰.

Actualmente existen disponibles 9 grupos farmacológicos para el tratamiento de la Neumonía Intrahospitalaria: 1) Cefalosporinas de tercera generación 2) Cefalosporinas antipseudomónicas 3) Betalactámicos + Inhibidores de betalactamasas 4) Aminoglucósidos

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5) Fluoroquinolonas antipseudomónicas 6) Carbapenems 7) Glucopéptidos 8) Oxazolidinonas 9) Polimixinas ^11,12.

Las cefalosporinas actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana. Inhiben la transpeptidación en las etapas finales de la síntesis del peptidoglicano, polímero esencial para la pared bacteriana. La alteración de la pared produce la activación de enzimas autolíticas que provocan la destrucción de la bacteria¹³.

Los aminoglucósidos Se unen a los ribosomas bacterianos (fracción 30S), lo que ocasiona la producción de proteínas bacterianas defectuosas, o bien la inhibición total de la síntesis proteica de la bacteria. También alteran la permeabilidad de membrana externa (dependientes de oxígeno)¹³.

Las fluoroquinolonas actúan inhibiendo selectivamente la ADN-girasa bacteriana, enzima que interviene en el plegamiento de la doble hélice del ADN, y que es fundamental para la estructura tridimensional correcta del material genético¹⁴.

Los glucopéptidos inhiben la síntesis y el ensamblado de la segunda etapa del peptidoglicano de la pared celular mediante la formación de un complejo con la porción D-alanina-D- alanina del pentapéptido precursor. Además daña los protoplastos alterando la permeabilidad de la membrana citoplasmática y altera la síntesis de ARN¹⁵.

Las Oxazolidinonas ejercen su acción por inhibición de la síntesis de proteínas en forma temprana, por unión al sitio 23S del ARN ribosomal bacteriano de la subunidad 50S, previniendo la formación del complejo 70S funcional, que es un componente esencial en el proceso de síntesis^{14, 16}.

Las polimixinas son polipéptidos catiónicos que alteran la membrana celular de la bacteria debido a su unión a la membrana exterior aniónica. Neutralizan de esta forma la toxicidad bacteriana y causan su muerte¹⁷.

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Dada la problemática del tratamiento en neumonía intrahospitalaria hoy en día, su importancia dentro del Sistema de Salud, es que se propone este informe de prácticas preprofesionales con la finalidad de concientizar al sistema de salud y a la población de cuán importante es de tener estos medicamentos, puesto que muchos de los mencionados permiten erradicar los microorganismos que se presentan en la neumonía intrahospitalaria. Es así, que el Químico Farmacéutico debe estar preparado con la mejor evidencia posible sobre el tratamiento de neumonía intrahospitalaria y así participar activamente en el equipo médico, de manera acertada. El presente informe será de apoyo, al comparar el tratamiento de neumonía intrahospitalaria presente en las guías de práctica clínica en otros países, con el que estuvo en ejercicio en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray Essalud- Trujillo, 2021.

OBJETIVO GENERAL

Comparar el tratamiento antibiótico de neumonía intrahospitalaria en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray, respecto a la Guía de Práctica Clínica de Argentina (Asociación Argentina de Medicina Respiratoria), Guía de Práctica Clínica de Estados Unidos (Infectious Diseases Society of America.), Guía de Práctica Clínica de Canadá (Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada) y Guía de Práctica Clínica de España (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica).

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II. MATERIAL Y MÉTODO

2.1 Material:

 Guía de Práctica Clínica del Hospital Víctor Lazarte Echegaray EsSalud- Trujillo 2018.

 Guía de Práctica Clínica de Argentina 2005 de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria.

 Guía de Práctica Clínica de Canadá 2008 de Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada).

 Guía de Práctica Clínica de Estados Unidos 2016 de Infectious Diseases Society of America.

 Guía de Práctica Clínica de España 2010 de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.

2.2 Método

Se realizó la revisión de Guías de Práctica Clínica según el grado de evidencia científica para el tratamiento de neumonía intrahospitalaria de Argentina (Asociación Argentina de Medicina Respiratoria), Canadá (Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada), Estados Unidos (Infectious Diseases Society of America) y España (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica), teniendo en cuenta la semejanza según el nombre del fármaco antibacteriano (Ceftriaxona, Ciprofloxacino, Ceftazidima, Cefepima, Imipenem, Meropenem, Piperacilina/Tazobactam, Vancomicina y Linezolid), dosis, intervalo de dosis, vía de administración. Las mismas que fueron identificadas a través de búsquedas en la base de datos Pubmed, y

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metabuscadores como Trip database y Epistemonikus.

Los tratamientos antibióticos según las Guías de Práctica Clínica se dividíó según 2 grupos de pacientes: Grupo 1 pacientes con bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes cuyas características debe ser estar menos de 4 días en UCI o menos de 7 días en el hospital y no haber recibido antibiótico en los últimos 15 días y sin otros factores de riesgo de colonización orofaríngea crónica y grupo 2 pacientes con alto riesgo de infección por gérmenes multirresistentes, cuyas características deben estar más de 4 días en UCI o más de 7 días en el hospital y haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 15 días y otros factores de riesgo de colonización orofaríngea crónica por patógenos multirresistentes (neurocirugía, EPOC, traumatismo craneoencefálico, corticoides o uso de ventilación mecánica prolongada).

Se compararon los diversos tratamientos antibióticos de las Guías de Práctica Clínica antes mencionada con la Guía de tratamiento de neumonía intrahospitalaria usada en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray, la cual se basa en la Guía de Práctica Clínica de EsSalud,

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III. RESULTADOS

Tabla 1: Tratamiento de neumonía intrahospitalaria, según el Hospital Víctor Lazarte Echegaray y Guías Clínicas internacionales.

Neumonía Intrahospitalaria

GPC Argentina³

GPC Canadá¹⁸

GPC

ESTADOS UNIDOS¹⁹

GPC España²⁰

Hospital Víctor Lazarte Echegaray

Grupo 1 (bajo riesgo de

infección por gérmenes resistentes)

Ampicilina + sulbactam 3g c/6h IV o Ceftriaxona 1-2g c/24h IV o Cefotaxima 2g c/8h IV o Ciprofloxacino

400mg c/8h IV, Levofloxacino 750 mg c/24h

IV

Ceftriaxona 1-2g c/24h IV o Cefotaxima 1-2g c/8h IV o Cefepima 1-2g c/12h IV

Piperacilin-tazobactam 4,5g c/8h IV o

Levofloxacino 750 mg c/24h o Moxifloxacino 400 mg c/24h

Piperacilina/tazobactam 4,5g c/6h IV o Cefepima 2g c/8h IV o Levofloxacino 750mg c/24h IV

Ceftriaxona 1-2g c/12h IV, Cefotaxima 2g c/8h IV, Levofloxacino 500mg c/12h IV, Alergia a betalactámicos:

Vancomicina 2g c/24h IV + Aztreonam 1-2g c/8-12h IV

Ceftriaxona 2g c/24h IV o Ciprofloxacino 400mg c/12h IV Ceftazidima c/8h IV o Cefepima 1- 2g c/8h IV o

Grupo 2 (alto riesgo de

infección por patógenos multirresistentes)

Para Gram (-).

Carbapenems (Imipenem 500-1g c/6-8h IV, Meropenem 1g c/8h IV) o Cefipima 1-2g c/8-12h IV o Ceftazidima 1g c/8-12h IV o Piperacilina-tazobactam 4,5g c/6-8h IV o Ciprofloxacino 400mg c/8h IV + Amikacina 15mg/kg/24h IV o Glucopéptido (Vancomicina 500-1g c/6-12h IV o Linezolid 600mg c/12h IV.

Cefalosporina antipseudomona

(Ceftazidima o Cefepima 2g c/8h IV) o Piperacilina-tazobactam c/8h IV o carbapenems 500 mg c/8h IV o Aminoglucósidos + Vancomicina 1g c/12h IV o Linezolid 600mg c/12h IV

Imipenem 500mg c/6h IV, Meropemen 1g c/8h IV o Aztreonam 2g c/8h IV o Amikacina 15- 20mg/kg/dia IV, Gentamicina 5- 7mg/kg/día IV + Vancomicina 15mg/kg c/12h IV o Linezolid 600mg c/12h IV

Cefalosporina antipseudomona (Cefepima 2g c/8-12h IV), Carbapenem antipseudomona (Imipenem o Meropenem 0,5-1g c/6-8h IV), Piperacilina- tazobactam 4g/0,5mg c/6-8h + Aminoglucósido (Amikacina 15mg/kg/24h o Gentamicina 7mg/kg/24h IV), Ciprofloxacino 400mg c/8h IV, Levofloxacino 500mg c/12h IV o Vancomicina 1g c/12h IV o Linezolid 600mg c/12h IV.

Cefepima o Ceftazidima o

Imipenem 500mg c/6h IV o Meropenem 1g c/8h IV o Piperacilina-tazobactam 4,5g c/6h IV + Vancomicina 1g c/12h IV o Linezolid 600mg c/12h IV en riesgo de SAMR

Bacterias resistentes a Carbapenems:

Colistina 300mg IV stat luego 150mg c/12h IV + Meropenem 2g c/8h o Ampicilina/sulbactam 6/3g c/6h IV

SAMR: S. aureus resistente a meticilina; IV: intravenoso.

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IV. DISCUSIÓN

En la tabla 1 se observa que la Guía de Práctica Clínica de Argentina según la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, indica tratamientos similares con la Guía de Práctica del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, con la diferencia que, en la primera guía indica ampicilina/sulbactam para el grupo de baja infección por gérmenes resistentes y en la segunda guía, indica además el manejo de colistina para el grupo de alta infección por gérmenes multirresistentes.

En la Guía Argentina se manifiesta que según los sistemas de vigilancia casi todas las cepas hospitalarias de Acinetobacter spp son resistentes a penicilinas y cefalosporinas, fundamentalmente por betalactamasas. El 90% de las cepas resistentes a carbapenemes son altamente sensibles a dosis bajas de polimixina B y colistina (≤2 μg/ml); Pseudomonas aeruginosa multirresistente presentó tasas del 8,2% en Latinoamérica. La colistina muestra un novel de evidencia D, este puede ser el fundamento por el cual ellos no lo consideran en los tratamientos dentro de su protocolo ³

El tratamiento señalado en la Guía Canadiense difiere considerablemente con el tratamiento utilizado en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray; ya que ellos indican solo el uso de cefalosporinas y penicilinas de amplio espectro, llegando a usar hasta un glucopéptido como la vancomicina y oxazolidinona como el linezolid, mientras que en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray Essalud- Trujillo se indica también colistina y ampicilina/sulbactam en el caso de alto riesgo de infección por gérmenes multirresistentes.

En la Guía Canadiense la administración de antibióticos no es un acto rutinario, se sigue una atenta vigilancia de la evolución clínica. Es así como empiezan señalando a las cefalosporinas primera línea. Se trabaja teniendo en cuenta los casos en los que el tratamiento

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sea adecuado con base en la sensibilidad antibiótica, y si la evolución es desfavorable, es necesario tener en cuenta las características farmacocinéticas de los antibióticos administrados en lo que se refiere a su penetración en los tejidos infectados, a las dosis y a los intervalos utilizados, para garantizar las concentraciones apropiadas en el foco ²¹. El tratamiento señalado en la Guía de Estados Unidos difiere en el uso de piperacilina/tazobactam en el caso de riesgo bajo de infección por gérmenes resistentes y el tratamiento utilizado en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray se toma en cuenta las cefalosporinas de tercera generación tales como ceftriaxona y ceftazidima. En el Hospital Víctor Lazarte Echegaray Essalud- Trujillo se indica combinación de colistina y meropenem o colistina y ampicilina/sulbactam en los casos de bacterias resistentes a carbapenems.

El tratamiento señalado en la Guía de España recomienda el uso de fluoroquinolonas dentro del primer grupo de pacientes que tienen bajo riesgo de infección de gérmenes resistentes a diferencia del tratamiento antibiótico en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray Essalud- Trujillo en el cual no lo consideran.

La elección conjunta de colistina y meropenem o ampicilina/sulbactam como tratamiento para neumonía intrahospitalaria dentro del Hospital Víctor Lazarte Echegaray Essalud- Trujillo, se debe a los frecuentes casos reportados de resistencia frente a otros antibióticos de primera línea, como son señalados en las Guías Clínicas Argentina, Canadiense, Estadounidense y Española. La eficacia clínica y microbiológica que muestran estos fármacos durante el tratamiento, hacen que los infectólogos de dicho nosocomio los tengan como elección.

En un estudio realizado el 2010, titulado: Colistin en el tratamiento de infección por Pseudomonas aeruginosa multidrogorresistente se encontró una respuesta al tratamiento con colistina de 71,1% en infecciones por Gram negativos multirresistentes tales como

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Acinetobacter sp y Pseudomonas aeruginosa. La efectividad del colistina como terapia para neumonía ha sido cuestionada por tener inadecuada penetración en el parénquima pulmonar, sin embargo, en este estudio se encontró una respuesta mayor a 69% en las neumonías por Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa. Una alta proporción de pacientes recibieron tratamiento combinado con colistin más aminoglucósidos o carbapenémicos y se observó que la respuesta al tratamiento es la misma si la colistina se administra en monoterapia ²².

Pornpan Koomanachai et al. (2007) en su investigación para determinar la eficacia y seguridad de colistina (colistimetato sódico), producido localmente en Tailandia, para el tratamiento de infecciones causados por Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii, administró la droga a dos grupos: quienes recibieron colistina y quienes utilizaron otro antibiótico; el grupo de colistina obtuvo un 80,8% de respuesta clínica favorable y 94,9% de respuesta microbiológica ²³.

Como parte de su farmacocinética, el sulfato de colistina y el colistimetato de sodio tienen una absorción deficiente, se absorbe desde el tracto gastrointestinal de adultos y niños; por lo general sus concentraciones plasmáticas máximas ocurren de 2 a 3 horas después de una inyección intramuscular de colistimetato de sodio. La unión de colistina a proteínas del plasma se reporta en más del 50% pero la de colistimetato de sodio es baja. Sulfato de colistina se une reversiblemente a los tejidos del cuerpo, pero no se produce la misma unión con colistimetato. La vida media sérica del colistimetato de sodio es de 2 a 3 horas, pero es prolongado en insuficiencia renal; los valores de 10 a 20 horas han sido informados en pacientes con un aclaramiento de creatinina de menos de 20 mL / minuto. La vida media puede ser inicialmente prolongada en neonatos, pero se ha reportado que cae a 2 a 3 horas después de 3 o 4 días. El colistimetato se excreta principalmente por filtración glomerular hasta el 80% de una dosis parenteral se puede recuperar en la orina dentro de 24 horas. La

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excreción es más rápida en niños que en adultos; se reduce en pacientes con insuficiencia renal. La Colistina atraviesa la placenta, pero su difusión al líquido cefalorraquídeo es desfavorable. Se distribuye en la leche materna ²⁴.

Referente a la toxicidad a nefrotoxicidad es la principal y más preocupante reacción adversa descrita para colistina. En la gran mayoría de los casos la falla renal aparece en los primeros siete días de tratamiento y la función renal se recupera tras la suspensión de éste, en al menos 90% de los casos. El mecanismo específico de la nefropatía inducida por colistina no se conoce completamente, aunque modelos animales recientes sugieren que en su patogenia estarían involucrados el estrés oxidativo y la activación de algunas vías apoptóticas, como las caspasas. La neurotoxicidad es otra de las preocupaciones de los clínicos al usar polimixina E, aunque su incidencia es mucho menor que el daño renal, es leve y además resuelve rápidamente tras la discontinuación del antimicrobiano. Las parestesias son su principal manifestación y se estima su incidencia en una cifra cercana a 30% de los casos.

Sin embargo, una gran lista de eventos adversos neurológicos ha sido descritos con el uso de colistimetato de sodio (CMS), entre ellas: vértigo, debilidad muscular, hipoacusia, alteraciones visuales, confusión, alucinaciones, convulsiones, ataxia y bloqueo neuromuscular ²⁵.

Comparar estas guías internacionales con el tratamiento manejado dentro del Hospital Víctor Lazarte Echegaray Essalud- Trujillo, nos invita como Químico farmacéuticos a tener una participación más activa dentro de la toma de decisiones en el manejo de antibióticos dentro del hospital. Aquí también se resalta la importancia de la capacitación constante que se requiere, en la medicina basada en la evidencia, para poder debatir con fundamento científico el tratamiento adecuado para cada patología a tratar.

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V. CONCLUSIONES

1. El esquema de tratamiento antibiótico de neumonía intrahospitalaria en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray Essalud- Trujillo, 2018, presenta semejanza con las Guías de Práctica Clínica de Argentina, Canadá y España para el grupo 1 de bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes; Asimismo presenta semejanza con las Guías de Práctica Clínica de Argentina, Estados Unidos y España para el grupo 2 de alto riesgo de infección por patógenos multirresistentes.

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VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

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ANEXO 01: MICROORGANISMOS FRECUENTES CAUSANTES DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

ANEXO 02: GRADOS DE EVIDENCIA CIENTÍFICA PARA RECOMENDACIÓN EN GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

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ANEXO 03: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE LA NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA SEGÚN EL NIVEL DE EVIDENCIA

ANEXO 04:

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RECTORADO ..

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

UNT

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO DECLARACIÓN JURADA

Los AUTORES suscritos en el presente documento DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que somos los responsables legales de la calidad y originalidad del contenido del Proyecto de Investigación Científica, así como, del Informe de la Investigación Científica realizado.

TITULO:

PROYECTO DE INVESTIGAÇR3N CIENTIFICA PROV DE TRABAJO DE INVESTIGACION (PREGRADO)

PROVECTO DE TESIS PREGRADO PROVECTO DE TESIS MAESTRIA PROVECTO DE TESIS DOCTORADO

INFORME FINAL DE INVESTIGACION CIENTIFICA TRABAJO DE INVESTIGACIÓN (PREGRADO)

TESIS PREGRADO

TESIS MAESTRÍA ..,-. .)

TESIS DOCTORADO

Equipo Investigador Integrado por:

N APELLIDOS Y NOMBRES FACULTAD DEP. ACADÉMICO

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CATEGORIA DOCENTE

ASESOR

CÓDIGO Docente asesor r'lumero tricula

del estudiante

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'Este formato debe ser llenado, firmado, adjuntado al final del documento del PlC, del Informe de Tesis, Trabajo 9 tF'C.

de Investigación respectivamente

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ESQUEMA TERAPÉUTICO ANTIBACTERIANO EN LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA EN UN HOSPITAL DE NIVEL III, COMPARADO A LAS GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA, 2018

1 1011100111 Autor

Asesor

15 Juliio 2021

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X

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Romaní Borja, Luis Josué Ybañez Julca, Roberto Osmundo

Farmacia y Bioquímica

Farmacia y Bioquímica Farmacología

Alumno Docente

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RECTORADO

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Trujillo, ... de ...de...

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15 Juliio

Estudiante Nombrado

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5153

2021

ESQUEMA TERAPÉUTICO ANTIBACTERIANO EN LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA EN UN HOSPITAL DE NIVEL III, COMPARADO A LAS GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA, 2018

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Ybañez Julca, Roberto Osmundo

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