Medicina preventiva: tres ejemplos ilustrativos

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(1)Este documento forma parte de la producción editorial del Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS), órgano de docencia, capacitación e investigación de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS) Se permite su reproducción total o parcial, en copia digital o impresa; siempre y cuando se cite la fuente y se reconozca la autoría..

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(3) CIESS. MEOICINA PREVENTIVA ~es ejemplos ilustrativos.

(4) CONTENIDO Página PRESENTACION I. PREVENCION Y CONTROL DEL PALUDISMO EN MEXICO —Diagnóstico del problema —Factores que han influido en la persistencia y aumento —Objetivos —Estrategias —Actividades — Acción de los medicamentos antipalúdicos más usuales — Tipos de tratamiento — Control del vector —Educación para la salud —Participación de la comunidad — Coordinación —Conclusión II. EPIDEMIOLOGIA Y PREVENCION DEL CANCER MAMARIO — Epidemiología —Detección temprana —Bibliografía III. PREVENCION EN ODONTOLOGIA — Prevención de la caries dental —Parodontopatías —Clasificación general —Las parodontopatías como problema de salud pública —Bibliografía. 5 9 12 15 16 16 17 18 20 21 22 22 22 22 23 25 26 31 33 36 39 39 44 46.

(5) PRESENTACION. Esta es la primera de las obras que harán su aparición durante el presente año, en cumplimiento del programa de publicaciones científicas del CIESS. El título de esta publicación indica que las tres de sus partes tienen en común el mismo enfoque frente a otras tantas dolencias que por su trascendencia y magnitud repercuten gravemente en la salud individual y colectiva. Lo anterior se explica en virtud de ser esas partes una transcripción de lo expuesto en sendas lecciones magistrales por quienes con su amplia experiencia y profundo conocimiento sobre los temas respectivos, hacen de ellos una excelente síntesis tal como fue presentada en el año lectivo de 1985, como parte del programa correspondiente al Curso de Medicina Preventiva organizado por la División de Medicina Social del CIESS. Durante más de dos decenios de haberse impartido año con año, el curso en cuestión, ha adquirido progresivamente mayor solidez y más alta calidad. A lo largo de este tiempo, la medicina yen general las ciencias de la salud sin cambiar esencialmente sus objetivos han adoptado una nueva perspectiva con la consiguiente renovación estratégica. Es un cambio de enfoque en apariencia accidental que, sin embargo, se advierte revolucionario y trascendente cuando se observa más de cerca. Se trata, de poner lbs ojos ya no en la enfermedad sino en la salud, de enfatizar lo positivo en vez de lo negativo y de pugnar porque las acciones se encaminen hacia arriba, "en pro", al rebasar el sentido descendente que "el contra" implica. Luchar por y para la salud, en pro y a favor de ella, es causa de nobleza intrínseca un tanto diferente del esfuerzo, sin duda encomiable, para combatir la enfermedad, cuya sola presencia es ya indicio elocuente del fracaso en que naufraga aquella lucha. La expresión más cabal de esta postura es la atención primaria a la salud, estrategia preconizada por la Organización Mundial de la Salud y mundialmente reconocida como la más apta para realizar el desideratum que la salud implica para el hombre, de realizar a plenitud sus facultades y tener acceso a los satisfactores económicos, sociales y culturales que el medio le depara. El calificativo "primaria" no debe tomarse por elemental, puesto que dista mucho de serlo, sino entenderse en otro orden de ideas como lo primero y fundamental. Uno de los componentes esenciales de la atención primaria a la salud es el fomento permanente y sistemático de la misma por todos los medios disponibles y con la participación activa de los miembros de la comunidad. Porque la salud es valioso patrimonio del hombre, quien al reconocerlo así se obliga a preservarla e incrementarla en beneficio propio y de sus semejantes.. 5.

(6) El fomento a la salud, su promoción, comprende aspectos educativos relacionados con la nutrición, la higiene y, en general, con los hábitos de vida; incluye además las medidas dirigidas a mejorar el ambiente físico, social y cultural, y abarca, finalmente, la llamada protección específica. La suma de todo esto se designa con el nombre de prevención primaria, por ser la primera en el orden lógico y cronológico, entre las restantes acciones de salud que son: el diagnóstico y tratamiento y la rehabilitación. Y no podría ser de otra manera puesto que aquélla, la prevención primaria, se sitúa antes de la enfermedad cuya aparición tiende a suprimir o suprime del todo, mientras que las otras dos, sólo son posibles después de ocurrir el trastorno patológico. Al modificar la causa se modifica el efecto y al suprimirla se suprime el efecto: decían los filósofos de la escuela aristotélica. Sobre este principio de validez universal, descansa la medicina preventiva y debe a su aplicación su creciente importancia dado que además de las clásicas vacunas dispone hoy en día de numerosos recursos para prevenir enfermedades agudas y crónicas de muy diversa etiología. Por tal motivo puede afirmarse sin exageración que en la actualidad la medicina preventiva se extiende a toda la patología humana. El paludismo es buen ejemplo del papel que desempeña la prevención primaria en el abatimiento de las tasas de morbilidad cuyo descenso progresivo puede hacerlas caer hasta cero alcanzando así el objetivo final que es la erradicación. El primer artículo de esta publicación contiene el relato pormenorizado de la campaña antipalúdica en México desde sus inicios hasta el momento actual, destacando los obstáculos encontrados y los logros obtenidos. A pesar de las dificultades, no se ha abandonado la meta inicialmente propuesta de erradicar el paludismo, azote ancestral de nuestra población en la cual aunque todavía se registran numerosos casos, ya ninguno es fatal. Por el momento se habla de control sin perder de vista la erradicación que, repito, se considera factible porque los hechos y estrategias en que se basa conservan plena validez. En efecto, del paludismo se conocen con precisión los agentes patógenos, los vectores trasmisores y su modo de actuar, así como los rasgos clínicos de la enfermedad de duración siempre autolimitada. Por otra parte, la utilización oportuna y sistemática de eficaces recursos para atacar tanto los plasmodios como los anófeles ha de tener por consecuencia interrumpir la cadena de trasmisión en una localidad determinada. Sin embargo, la empresa en México es de tal magnitud que en la práctica ha resultado hasta la fecha muy difícil de lograr, no obstante los treinta años de labor perseverante y costosa empeñada en superar contingencias imprevistas y dificultades de índole económica, social y política. Para llevar a feliz término esta lucha debe ser motivo de aliento recordar el antecedente de haberse erradicado de nuestro país la fiebre amarilla el año de 1923, fecha en que los medios empleados eran inferiores a los actuales para desterrar una enfermedad propagada también por un mosquito vector y aún más amenazante que el paludismo para la vida del hombre.. 6.

(7) El cáncer de la glándula mamaria y la caries dental son los otros dos padecimientos motivo de la publicación a que me vengo refiriendo. Ambos representan, desde el punto de vista de la prevención, situaciones muy distintas a las del paludismo. En el caso de la primera, por desconocerse la etiología específica —aún cuando se hayan incriminado factores causales predisponentes— la prevención primaria no tiene cabida, razón por la cual queda únicamente la posibilidad de evitar mayores daños descubriendo el mal en sus inicios. La prevención sigue vigente, pero con carácter de secundaria y con la indiscutible eficacia que le permite gracias a un tratamiento oportuno, yugular el curso de un proceso patológico que de otra manera habría de terminar necesariamente en la muerte. Alejada esta amenaza, la prevención vuelve a hacer acto de presencia durante la etapa rehabilitatoria consecutiva al tratamiento y su bondad se pondrá otra vez de manifiesto debido a la continua vigilancia que estará atenta a advertir la eventual reactivación del proceso o la aparición de complicaciones. Se habla entonces de prevención terciaria. Se colige de lo anterior que la prevención tiene la virtud de infiltrarse y formar cuerpo con las otras acciones de salud. Y así, lejos de aislarse en su propio compartimento —el de la prevención primaria— sigue operante y previsora cuando gracias a un diagnóstico temprano, puede instituirse un tratamiento oportuno y provechoso. Lo mismo ocurre si por efecto de una correcta rehabilitación las secuelas producidas por la enfermedad ni se agravan ni se complican con la aparición de otras nuevas. Este infiltrarse unas con otras las acciones de atención a la salud, las articula en un proceso circular cuyas partes se generan mutuamente en forma tal que actúan de manera alternativa ya como causas, ya como efectos. A propósito de causas, conviene señalar que en la actualidad no se discute el origen multicausal de las enfermedades humanas, situación que a la vez dificulta y facilita la práctica de la medicina preventiva. Ciertamente, si por un lado es necesario atacar varias causas en lugar de una sola para suprimir la enfermedad; por otra parte, se abre el espectro de recursos posibles dirigidos a romper el complejo etiológico. Tal es el caso de la caries dental, tercero de los ejemplos que aquí se ilustran y en el cual se aplican, combinándose con buen éxito, los tres niveles de prevención ya mencionados En síntesis, por todo lo dicho, puede concluirse repitiendo una afirmación que se impone cada vez con mayor fuerza: la medicina preventiva es la medicina del futuro. Los casos ilustrativos que se incluyen en esta publicación subrayan la verdad de este aserto. Dr. Carlos Campillo Sáinz Jefe del Area de Investigación y Asistencia Técnica del CIESS. 7.

(8) PREVENCION Y CONTROL DEL PALUDISMO EN MEXICO Dr. Mano] Sánchez Rosado.

(9) El paludismo es una enfermedad infecciosa que por siglos ha causado grave daño a la salud de la población en muchos países; y, en nuestra época, principalmente entre los habitantes de un gran número de las naciones subdesarrolladas. Esta enfermedad se localiza en amplias zonas, entre los paralelos 40° Norte y 30° Sur de todo el globo terráqueo, donde se reunen condiciones ecológicas y bajos niveles de vida que favorecen la trasmisión. Se desarrolla bajo el nivel del mar, en las riberas del Mar Muerto; y hasta a 3 000 metros de altura, tal como ocurre en algunas áreas de Bolivia. Los agentes patógenos del paludismo son cuatro especies del género plasmodio: P. vivaz, P. falciparum, P. malariae y P. ovale. El parásito vector y el ser humano, interrelacionados con los factores ecológicos, de orden social, económico y cultural, constituyen el complejo en que está inmersa la epidemiología del paludismo. Por la gravedad del daño a la salud que esta enfermedad ocasionaba, el gobierno de México junto con el de otros países, auspició en la VIII Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en la ciudad de México en mayo de 1955, la propuesta sobre la erradicación del paludismo, misma que fue aprobada en la Resolución WHA8.30 de la mencionada Asamblea Mundial. Los programas de erradicación del paludismo se sustentaron en tres hechos fundamentales: 1. Hábitos de alimentación y reposo intradomiciliario del vector. 2.. Los plasmodios pierden infectividad con el tiempo. La infectividad desaparece en un año en el P. falciparum, por lo general en tres años en el P. vivax y en dos en la mayoría de los P. malariae, aunque éste último puede permanecer latente hasta por más de 30 años.. 3.. La disponibilidad de insecticidas de acción residual, principalmente, el DDT.. Conforme a estos hechos, el mosquito al entrar a la habitación a picar al hombre y posarse después en la pared, con insecticida, se expone en esa forma a la acción letal del mismo y no tendría posibilidad de picar a otras personas, con lo que se eliminaría este eslabón indispensable de la cadena de trasmisión. Si esto se mantuviese por un periodo de cuatro años, se evitarían nuevas infecciones y los plasmodios existentes perderían infectividad, interrumpiéndose la trasmisión. Posteriormente, aunque se suspendiera la aplicación intradomiciliaria del insecticida, el mosquito ya no se infectaría, porque se habrían agotado los plasmodios infectantes en la sangre del hombre. Sobre estas bases se fundamentaron los programas de erradicación del paludismo en el mundo. Hoy, después de más de 25 años de iniciados estos programas y con. 11.

(10) una franca tendencia al aumento de la incidencia de la enfermedad, se considera necesario ajustar las estrategias de los programas encaminándolos al control del padecimiento, aunque se mantenga en perspectiva el propósito de la erradicación. Las diferencias principales entre un programa de erradicación y uno de control, son las siguientes: CONTROL. ERRADICACION. Objetivos. Abatir la morbilidad a índices aceptables y reducir la mortalidad a cero. Eliminación de la enfermedad. Areas de atención. —Localidades de alta incidencia —De importancia económica y política —Accesibles. En toda el área en donde haya trasmisión. Duración. Permanente hasta que sea posible la erradicación. Se termina cuando se elímine la endemia, se debe dejar un sistema adecuado de vigilancia epidemiológica. Investigación epidemiológica de casos individuales.. Costosa e improductiva. Fundamental. La erradicación implica la eliminación de los casos clínicos, la interrupción de la trasmisión y la supresión del agente etiológico. El control significa la reducción de la morbilidad y de la mortalidad a niveles que no constituyen un problema de salud pública.. DIAGNOSTICO DEL PROBLEMA EN MEXICO En México el área que se delimita como palúdica por sus condiciones favorables para la trasmisión, comprende la Península de Yucatán y el Istmo de Tehuantepec, los litorales del Golfo de México y del Océano Pacífico hasta un poco más al norte del Trópico de Cáncer, la parte baja de las vertientes de las sierras Madre Oriental, Occidental y del Sur a los bordes del altiplano, con una extensión aproximada de 1 150 000 km2, que representa 58.5% del territorio nacional y donde radica un poco más de la mitad de la población del país.. 12.

(11) El clima tropical predomina en el área malárica, con índice pluviométrico, temperatura, altitud y humedad adecuados para la sobrevivencia y reproducción del vector. Esas áreas comprenden zonas agropecuarias, de turismo o de desarrollo petroquímico, y a las cuales afluye población de lugares menos favorecidos. Las principales especies de anofelinos en México, considerados como vectores son: el A. albimanus en las costas de ambos litorales y el A. pseudopunctipennis, que se extiende desde los litorales hasta las cañadas e, inclusive, en algunas partes bajas del altiplano. En la trasmisión natural de la enfermedad el agente causal del mayor número de infecciones es el P. vilmx y en menor proporción el P. falciparum, inclusive se presentan infecciones mixtas de ambas especies en las áreas de alta endemia. El P. malariae es menos frecuente, en general es inducido por trasfusiones sanguíneas y, en ocasiones, asociado con P. -vivar Antes de la Campaña Nacional para la Erradicación del Paludismo iniciada en 1956 se consignaban anualmente un promedio de 25 000 defunciones que, de acuerdo con la letalidad, se estimaba correspondían a unos 2 500 000 enfermos por año. Al iniciarse la Campaña se determinó que los casos y muertes por paludismo deberían haberse comprobado por examen de muestras de sangre. Con tal motivo, el registro de defunciones descedió de 18 303 (con tasa de 58.0 por 100 000 habitantes) en 1956, a 27 (0.06) en 1963. De ese año a 1974 hubo un promedio anual de 33 defunciones, con mínimo de 13 y máximo de 52. Durante el periodo 1975-1978 se registraron de 2 a 3 defunciones por año, y a partir de 1979, cero, con excepción de 1982 en que hubo una defunción comprobada a causa de esta enfermedad. En relación con la morbilidad, es conveniente señalar que conforme a la definición que se acordó tomar como caso de paludismo, al comenzar la Campaña en 1956 se registraron 3 332 casos (10.9 por 100 000 habitantes), sin una búsqueda sistematizada, situación que se mantuvo hasta 1960, con un promedio anual de 3 556 casos. En 1961, se inició la búsqueda de casos por notificación y pesquisas en áreas de consolidación o de ataque de baja positividad, descubriéndose 11 849 enfermos (32.7 por 100 000 habitantes) y se llegó a registrar un máximo de 57 331 (118.9 por 100 000 habitantes) en 1970. En 1971 se inició un plan de incremento de rociado domiciliario en la vertiente del Golfo de México y Península de Yucatán, que dio resultados muy favorables porque a pesar de haberse intensificado la búsqueda de enfermos, la positividad se redujo a 18 153 casos (29.1 por 100 000) en el año de 1976. A partir de 1977 se inicia una tendencia ascendente del problema, con 42 104 casos en 1981 (56.5 por 100 000).. 13.

(12) Se consideró que la intensificación en la búsqueda de casos también contribuyó en este incremento, particularmente, en las áreas de mayor incidencia, lo cual aunado a la disminución de las otras actividades por falta de recursos, el aumento de los movimientos poblacionales, sobre todo de Centroamérica, el número de casos registrados llegó a 75 029 (94.6 por 100 000) en 1983. En cuanto a las localidades con casos, ha ido en aumento, de 1977 que fueron 5 424 a 11 955 en 1983, lo que revela la dispersión del problema. Los Estados con mayor morbilidad en 1983 fueron: Quintana Roo, Chiapas, Campeche, Oaxaca, Sinaloa, Tabasco, Nayarit, Michoacán y Guerrero. Dicha morbilidad varió en este grupo de 142 por 100 000 para Quintana Roo a 12.6 para Guerrero. En el último quinquenio, correspondiente a 1979-1983, se registraron 215 944 enfermos de paludismo, de los cuales 15 Estados (Chiapas, Oaxaca, Sinaloa, Michoacán, Campeche, Guerrero, Quintana Roo, Tabasco, Nayarit, Puebla, Chihuahua, Veracruz, Jalisco, Durango y Sonora) dieron el 98% del total de los casos. De estas entidades, nueve (Chiapas, Oaxaca, Sinaloa, Campeche, Guerrero, Quintana Roo, Michoacán, Tabasco y Nayarit) registraron el 92% de los casos. A su vez, a los cuatro Estados de la frontera sur y Oaxaca correspondió el 66.2 %, y a Chiapas y Oaxaca el 57.1%. En relación al tipo de infección, el P. falciparum se abatió a cero en 1976, pero en 1978 se reintrodujo al país por la frontera con Guatemala, ocasionando un brote en la costa de Chiapas. En 1983 se registraron 1 554 casos de esta especie, de ellos 116 fueron mixtos con P. vivaz. Los cuatro Estados fronterizos registraron el 96.6% del total; los demás casos se distribuyeron en Veracruz, Oaxaca, Distrito Federal (importado), Nuevo León y Yucatán. Al primer semestre de 1984 se comprobaron 27 040 enfermos de paludismo que representan un 51.7% de incremento con relación al mismo periodo de 1983. Si se toma en consideración que la tasa de mortalidad por paludismo en 1955 era de 62.3 por 100 000 habitantes, convencional y conservadoramente se calcula una tasa promedio de 30 por 100 000 en vez de 62.3, de 1956 a 1982 se hubieran presentado unas 475 000 defunciones y se registraron 67 727 muertes; es decir, de acuerdo con estas estimaciones se evitó que murieran 408 273 personas. Simplemente en el quinquenio inmediato anterior (1951-1955) al inicio de la Campaña se registraron 111 539 defunciones atribuidas al paludismo; en el quinquenio 19781983 sólo se presentaron 3 defunciones comprobadas por malaria; aunque es necesario señalar que antes de la Campaña de Erradicación no se exigía el diagnóstico microscópico de la enfermedad. En la actualidad, como resultado de esta Campaña, el paludismo prácticamente ha dejado de ser causa de muerte en nuestro país.. 14.

(13) En cuanto al número de enfermos que se han evitado, simplemente si en forma conservadora se considera que se hubieran prevenido 2 000 000 de casos por año, eso representa, en 26 años que lleva la Campaña, 52 000 000 de enfermos que se han dejado de presentar como resultado de estas acciones. En realidad, tanto las defunciones como los casos que se evitaron pudieron haber sido más, considerando que las proyecciones se hicieron en función de la población del país que había en 1955. Además del impacto señalado, hay otros efectos importantes logrados como consecuencia del Programa contra el Paludismo, como la erradicación del Aedes aegypti, que por cierto se ha vuelto a introducir. También hubo una disminución considerable de alacranes, arañas, niguas, triatomas, etc. en las viviendas, principalmente, en el área rural. Por otra parte, aunque resulta difícil valorar, es indudable que el paludismo por ser una enfermedad anemizante contribuye al incremento de la letalidad de otros padecimientos. Al respecto, el doctor Manuel Martínez Báez ha expresado "... el paludismo que suele ser tenido por enfermedad aguda, es en realidad una enfermedad crónica que, como las de esta clase, no permite la recuperación total de la salud cuando sus manifestaciones más aparentes ya pasaron, sino que deja siempre secuelas manifiestas en deterioro del estado general, dei vigor físico, de la voluntad y de todo lo que forma la capacidad". No obstante estos logros innegables obtenidos por la Campaña Nacional de Erradicación del Paludismo, el objetivo de eliminar esta enfermedad del país no fue posible alcanzarlo; por lo que las autoridades sanitarias, tomando en cuenta la situación epidemiológica del paludismo el alza de los costos del material y el equipo, las causas de la persistencia de la endemia y las condiciones económicas del país, decidieron cambiar el programa de erradicación por el de control, como una estrategia para hacer más eficientes los recursos, conservar los logros obtenidos y abatir la endemia en las áreas problema. De acuerdo con la política de desconcentración y descentralización de los servicios de la Ssa, el Programa de Control del Paludismo dejó de ser de tipo vertical, iniciando su incorporación a las Jefaturas de Servicios Coordinados de los Estados en 1983, estando en este momento en el proceso de redistribución y ubicación del personal en las jurisdicciones sanitarias.. FACTORES QUE HAN INFLUIDO EN LA PERSISTENCIA Y AUMENTO DE LA ENDEMIA Importante proporción de vectores que escapan a la acción letal del insecticida por: resistencia fisiológica, hábitos de alimentación y reposo exófilos, vivienda precaria, costumbre de la población de permanecer fuera de la vivienda en las primeras horas de la noche y aún dormir en el exterior.. 15.

(14) — Descubrimiento tardío o insuficiente de los casos. — Fuertes migraciones humanas internas y externas. — Infraestructura deficiente de salud, sobre todo en localidades de alta endemia palúdica. Participación insuficiente de otras instituciones y de los gobiernos estatales y municipales Incremento de criaderos del vector, debido a la construcción de presas y sistemas de riego, explotación petrolera, carreteras, desforestación. Aumento considerable en los costos de los insumos básicos. Limitaciones financieras que condicionaron la disminución de las acciones y propiciaron problemas laborales administrativos.. OBJETIVOS Se han planteado los siguientes objetivos en el Control del Paludismo, pero desde luego estará sujeto a la disponibilidad de los recursos que para ello se requiere: — Lograr que para 1988 la incidencia palúdica se reduzca a un nivel que no constituya un problema serio de salud pública. — Erradicar al final de este periodo, las infecciones por P. falciparum. Mantener al país libre de muertes por paludismo. Coadyuvar en las actividades de atención primaria, principalmente en las localidades rurales sin servicios de salud.. ESTRATEGIAS Fortalecer las acciones antipalúdicas con base en su desarrollo dentro de los servicios generales de salud. -. Estratificar las localidades en cada entidad y municipio, según la situación epidemiológica y la importancia socioeconómica. Combinar adecuadamente las medidas de búsqueda y tratamiento de casos, aplicación intradomiciliaria de insecticidas, saneamiento antipalúdico y educación para la salud.. 16.

(15) Promover la intervención coordinada del gobierno del Estado, de las autoridades municipales y de las dependencias extrasectoriales relacionadas con el problema. Promover la participación organizada de la población en las actividades antipalúdicas. ACTIVIDADES Para descubrir enfermos: — Búsqueda de casos mediante la toma de muestras sanguíneas. Toma de muestras para verificar la curación radical (en casos de P. falciparuni). Encuestas y pesquisas en casos especiales. Para prevenir y tratar la enfermedad: Promover el mejoramiento de viviendas. Protección individual. Quimioprofilaxis individual, selectiva o colectiva (casos especiales). — Tratamiento presuntivo a febriles. Tratamiento de cura radical. Para control del vector: — Aplicación intradomiciliaria de insecticidas de acción residual. — Aplicación espacial de insecticidas. Aplicación de larvicidas en criaderos. — Eliminación o modificación de criaderos. Aplicación de peces larvívoros en criaderos. En algunos países se está utilizando el bacilo Thurinquiensis. Para educar a la comunidad en la lucha antipalúdica: — Detección y orientación de personas clave.. 17.

(16) — Orientación a grupos organizados. Utilización de entrevistas y técnicas grupales, así como medios de comunicación masiva cuando sea factible. Para promover la colaboración de la población: — Información a la comunidad sobre el problema de paludismo y de las acciones para controlarlo. Promoción de la organización social para su participación en la lucha antipalúdica (notificación, tratamiento de casos, información, organización para los tratamientos selectivos y colectivos, saneamiento antipalúdico). — Coordinación de esfuerzos entre la población, las autoridades y los servicios de salud, así como de otras instituciones que tengan relación con el problema. Ante la carencia de recursos suficientes para pensar en la erradicación de la enfermedad, es necesario procurar el óptimo rendimiento de esos recursos, estableciendo prioridades en su utilización. Estas prioridades están en función con la situación epidemiológica y las condiciones económicas, socioculturales y ecológicas de las comunidades. Por tal motivo, se pueden señalar los siguientes criterios para seleccionar las localidades prioritarias en materia de paludismo: — Alta endemicidad. — Muertes ocasionadas por malaria (comprobada). — Presencia de casos por P. falciparum. — Areas con importantes movimientos migratorios. Polos de desarrollo socioeconómico con problema palúdico. Trabajadores o inmigrantes en muy malas condiciones económicas que se instalen en zonas palúdicas. Grupo materno infantil en áreas problema. Comunidades con mayores factores de riesgo. ACCION DE LOS MEDICAMENTOS ANTIPALUDICOS MAS USUALES Esquizonticidas sanguíneos para: P. falciparum susceptible y P. vivar Cloroquina Amodiaquina.. 18.

(17) P. falciparum resistente a 4-aminoquinoleínas: Pirimetamina-Sulfadoxina o Sulfametoxipiridacina . Esquizonticida tisular• Primaquina Gametocitocida: P. falciparum: Primaquina P. vivax: Cloroquina, Amodiaquina Los esquizonticidas sanguíneos actúan sobre formas asexuadas eritrocíticas, por lo tanto, producen curación clínica y, en P. falciparum sensible, cura radical. Los esquizonticidas tisulares tienen acción contra las formas tisulares o hepáticas del parásito; es decir, actúan sobre formas pre y exoeritrocíticas y, de esta manera, previenen la invasión de los eritrocitos y las causas de las recaídas (formas exoeritrocíticas). Los gametocitocidas eliminan las formas asexuadas del parásito y, por tanto, la infección del vector. La cloroquina tiene efecto sobre las formas asexuadas sanguíneas de las cuatro especies plasmodiales parásitas del ser humano, pero prácticamente no actúa sobre las formas tisulares hepáticas de ninguna de ellas, ni sobre los gametocitos de P. falciparum. La primaquina tiene acción sobre las formas tisulares hepáticas de las cuatro especies plasmodiales y sobre los gametocitos de P. falciparum, pero casi no tiene acción terapéutica sobre las otras formas sanguíneas de estos parásitos. Como en las infecciones por P. falciparum los gametocitos aparecen en sangre circulante tardíamente en relación con las formas asexuadas, (una semana después) y éstas desaparecen comúnmente del torrente sanguíneo mucho antes de la desaparición de los gametocitos (una o varias semanas). El tratamiento con cloroquina sola, no elimina los gametocitos circulantes y, por ende, no elimina estas fuentes de infección para los mosquitos vectores del padecimiento. El refuerzo del tratamiento con primaquina hace posible terminar con la gametocitemia, y suprime así esta fuente de infección. En las infecciones por las otras tres especies plasmodiales, el uso de la cloroquina es suficiente para destruir las formas sanguíneas circulantes y, de esta manera, además de eliminar la sintomatología febril, elimina esas fuentes de infección. Sin embargo, el tratamiento posterior de cura radical con primaquina y cloroquina, en un esquema de 5 días, suprime en estas tres especies plasmodiales la infección tisular.. 19.

(18) TIPOS DE TRATAMIENTO Quimioprofilaxis En relación a ésta es necesario considerar las siguientes indicaciones: — En personas no inmunes que visiten áreas palúdicas en periodos relativamente cortos, está indicada la quimioprofilaxis mediante 300 mg de cloroquina al llegar a la zona y, después, una dosis similar hasta 4 a 6 semanas posteriores a su salida. Además medidas de protección individual, como el uso de mosquiteros, vestimenta que proteja brazos y piernas, de preferencia de colores claros y repelentes en piel no protegida. — En viajeros no inmunes, de estancia prolongada en áreas palúdicas, se aconsejan medidas de protección individual para evitar el contacto con el vector y cloroquina como profiláctico en los meses de mayor trasmisión. — En residentes seminmunes, interesan sobre todo las embarazadas, principalmente desde el cuarto mes de gestación, en las cuales se puede administrar cloroquina a las dosis indicadas, en áreas de alta endemia. — En los niños residentes no se recomienda la quimioprofilaxis (sólo en casos especiales), porque interfiere con el proceso inmunitario y por la posibilidad de crear resistencia del parásito. En realidad hay que reconocer que no existe medicamento que garantice una protección en todos los casos, por eso hay que aplicar las otras medidas de protección tendientes a evitar la picadura del mosquito. En México como no existen, hasta el momento, cepas resistentes a la cloroquina, este medicamento es útil como profiláctico. Tratamiento presuntivo Consiste en la administración de cloroquina a la dosis de 10 mg por kg de peso corporal a todo febril presunto de paludismo, antes de conocerse los resultados del examen de sangre. Los fines principales del tratamiento presuntivo son: la desaparición de los síntomas clínicos y la prevención de la trasmisión, mediante la destrucción precoz de las formas eritrocíticas del parásito. Este tratamiento no previene ni elimina forzosamente la infección, por lo que el paludismo puede volver a manifestarse cuando se interrumpe el efecto de la medicación. El tratamiento presuntivo se suministra a toda persona a quien se le tome una muestra hemática: — En áreas en donde existe la presencia o la posibilidad de reintroducción de P. falciparum, se aconseja administrar cloroquina y primaquina (del grupo de. 20.

(19) las 8-aminoquinoleínas), en dosis única, a razón de 10 mg y 0.75 mg por kg de peso corporal, respectivamente. De la misma manera se tratará a los convivientes de los casos, en localidades de alta positividad (de atención prioritaria) y en las que registren brotes epidémicos de paludismo. Tratamiento de cura radical Se suministra a todo enfermo palúdico y a los sospechosos clínicos o epidemiológicos en esquema de 5 días, dando 10 mg de cloroquina por kg de peso el primer día y 5 mg de la misma droga por kg de peso y por día, del segundo al cuarto día. En forma simultánea se suministra primaquina del primero al quinto día a razón de 0.25 mg por kg por día. En casos especiales la administración de primaquina puede prolongarse a las dosis señaladas hasta el decimocuarto día. En embarazadas se da tratamiento con cloroquina, bajo vigilancia médica, reservándose el tratamiento completo para después del parto. No debe prescribirse primaquina a niños menores de 6 meses. Como información, señalamos que en tratamientos de urgencia por P. falciparum no resistente, se debe inyectar lentamente por vía intravenosa cada 8 horas, 5 mg por kg de peso de cloroquina en 250 a 300 ml de suero fisiológico, vigilando el volumen que se aplica para evitar edema cerebral o pulmonar. En casos menos severos se puede usar cloroquina intramuscular profunda a la misma dosis indicada. Por limitación del tiempo y por no haber en México cepas resistentes a los antipalúdicos habituales, no se describe el manejo de drogas para esos casos. Tratamiento colectivo Este tipo de tratamiento se imparte en localidades de menos de 500 habitantes con alta endemia o en brotes, con el propósito de abatir la trasmisión. Consiste en suministrar medicación combinada cloroquina-primaquina a razón de 10 y 0.75 mg por kg de peso, respectivamente, en tres ocasiones con intervalos de un mes, a los habitantes de la localidad con excepción de niños, embarazadas y personas con precaria salud. CONTROL DEL VECTOR Fase adulta Rociado domiciliario con DDT (2 mg X m2 del producto grado técnico), en localidades o áreas afectadas con endemia palúdica y en donde el vector sea susceptible al insecticida. En brotes o en exacerbación de la endemia, se recomienda aplicación espacial de insecticidas por vía terrestre en horarios de mayor actividad hematofoga del mosquito. 21.

(20) Fase larvaria Control químico: Se usa Themefos 500-E a 1 ppm o Fenthion en polvo al 2%, a razón de 110 mg por hectárea en aplicación semanal durante la trasmisión. Control físico: Se realiza mediante rellenos de criaderos, canalización de los mismos, modificación del curso o del nivel de las aguas. EDUCACION PARA LA SALUD Orientación a la comunidad, principalmente, sobre los factores que intervienen en la persistencia del paludismo; efectos de la enfermedad a nivel individual, familiar o social; medidas de prevención de la enfermedad y tratamiento y control de la misma. PARTICIPACION DE LA COMUNIDAD Es muy importante promover la participación organizada de la población, sobre todo, en actividades de vigilancia epidemiológica, suministro de tratamiento presuntivo y saneamiento antipalúdico. COORDINACION En la lucha antipalúdica es necesario conjuntar los esfuerzos de las instituciones del sector salud, de aquéllas extrasectoriales relacionadas con el problema, de las autoridades estatales y municipales y de los de las propias comunidades. CONCLUSION De acuerdo con la información proporcionada, el paludismo en México tuvo un abatimiento notable de la morbilidad y una mortalidad prácticamente de cero; sin embargo, en los últimos años ha manifestado, como consecuencia de los diversos factores mencionados, una franca tendencia al aumento del número de casos y a la dispersión del problema. Por este motivo, las autoridades sanitarias están tomando diversas medidas, a fin de lograr controlar el problema a un grado que no constituya un obstáculo en el desarrollo socioeconómico del país y en particular de las áreas maláricas. En esta tarea resulta fundamental la coordinación de los esfuerzos de las instituciones del sector salud, de los gobiernos estatales y municipales, de otras dependencias involucradas en el problema y de los sectores social y privado. En síntesis, es el reto de una enfermedad compleja a la capacidad e interés de los mexicanos para resolverla.. 22.

(21) I. r) EPIDEMIOLOGIA Y PREVENCION DEL CANCER ,) MAMARIO Dr. Pino Juárez Vergara.

(22) El cáncer de la glándula mamaria constituye la causa de muerte más frecuente por tumores malignos en las mujeres del mundo occidental, principalmente las de Europa y Estados Unidos. En el resto del mundo es la segunda causa más común; sólo superada por el cáncer del cuello uterino en los países de América Latina y por el cáncer del estómago en los países de Oriente. Constituye entre el 10 y el 27% de todas las neoplasias que afectan a la mujer adulta y se presenta más frecuentemente alrededor de la menopausia. EPIDEMIOLOGIA El cáncer de la glándula mamaria se está constituyendo en los últimos años en un problema de salud pública para el país; es después del cáncer cervicouterino, la neoplasia maligna más frecuente en las mujeres adultas, con una tasa de mortalidad de 1.6 por 100 000 habitantes y tiende a aumentar en forma progresiva. En 1970 se notificaron para todo el país, 725 defunciones y para 1978 este número había ascendido a 1 094, registrándose 67.9% de los casos en mujeres de 45 a 64 años de edad. En el Instituto Mexicano del Seguro Social, el padecimiento se encontraba en 1976 en el 7o. lugar como causa de muerte por tumores con 221 defunciones y para 1982 se colocó en 5o. sitio, habiéndose notificado 290 decesos. La mortalidad y la morbilidad se han incrementado tanto en la población general como en la amparada por el IMSS, donde existen alrededor de 3 millones de mujeres adultas con riesgo potencial de sufrir la enfermedad. En una investigación realizada en 1981 por la Jefatura de Servicios de Medicina Preventiva en cuatro unidades de medicina familiar del Valle de México, se encontró un índice de sospecha de 1.2 por cada 100 mujeres de 30 años y más, y se observó relación directa entre la sospecha de enfermedad y el mayor nivel socioeconómico de las mujeres investigadas. Mediante estudio histopatológico, se diagnosticó un caso de enfermedad fibroquística por cada 380 mujeres y se confirmó un caso de cáncer mamario por cada 2 000 investigadas; por los datos anteriores, se estima que deben existir en todo el sistema alrededor de 37 000 mujeres adultas con algún tipo de patología y que por lo menos en 3 000 de ellas se encuentra en evolución un proceso neoplásico. La etiología del padecimiento es aún desconocida y su aparición depende de numerosos y variados factores interrelacionados entre los que se encuentran: edad, antecedentes personales o familiares de la enfermedad, factores genéticos, historia reproductiva, equilibrio hormonal, sustancias químicas, medicamentos y radiaciones. La mayoría de los investigadores considera como grupo de alto riesgo a las mujeres que presentan los siguientes datos: 40 o más años de edad; antecedentes de la enfermedad en un familiar cercano (abuela, madre, tías, hermanas); mujeres solteras o casadas que no tuvieron hijos; primer embarazo después de los 30 años; no haber proporcionado lactancia al seno; menarca antes de los 13 o menopausia después de los 45; antecedentes de enfermedad fibroquística o haber recibido tratamiento con radiaciones en el pecho (mastitis agudas, fluoroscopías. 25.

(23) frecuentes, etc.). Se recomienda también considerar otros factores como son: residencia urbana, alto consumo de grasas y proteínas de origen animal; uso por tiempo prolongado de tintes para el cabello, cosméticos, hormonales y otros medicamentos. También se ha observado mayor incidencia del padecimiento en mujeres con cáncer primario del ovario y del endometrio. El cáncer del seno se inicia como un pequeño nódulo que puede producir cambios en la piel o en el pezón, según sea su sitio de localización y grado de evolución. Se disemiria principalmente por vía linfógena, afectando los ganglios regionales; por contigüidad alcanza la piel, y las metástasis, que se realizan por vía hematógena, aparecen en pulmones, hígado, huesos y cerebro. La localización del tumor varía en las distintas áreas del seno; la mayor frecuencia se observa en el cuadrante superior externo con 45% de los casos, después, la zona areolar con 25% y finalmente el cuadrante superior interno con 20%. En los cuadrantes inferiores se distribuye el 10% restante de los casos con ligero predominio en el cuadrante inferior externo. Los síntomas más frecuentes son: masa palpable en 70-80%; secreción por el pezón 10%, edema local 5% y retracción del pezón 3 %. El diagnóstico definitivo sólo puede realizarse mediante el estudio histológico de una muestra del tejido tumoral; sin embargo, para la detección temprana, existen las siguientes técnicas: historia clínica, examen físico, mamografía, termografía, transiluminación, aspiración de material sospechoso y finalmente, estudio citológico de los aspirados y de las secreciones del pezón. DETECCION TEMPRANA El cáncer de la glándula mamaria, al igual que otros cánceres, se desarrolla lentamente, lo que permite detectarlo en forma temprana mediante exploración sistematizada y cuidadosa de la glándula. De los distintos métodos, la palpación es uno de los más simples y efectivos y tiene la ventaja de que puede ser realizado por la paciente misma o por personal de enfermería bien adiestrado. Existen evidencias de que en los países que cuentan con programas masivos de detección, se han podido encontrar tumores histológicamente malignos en etapas cada vez más tempranas, por lo que en la actualidad, con las técnicas disponibles, se puede establecer un diagnóstico preoperatorio con 95% de seguridad; por otra parte, la búsqueda periódica y sistemática de los tumores mamarios, por medio de la autoexploración, ha permitido descubrir gran número de lesiones tempranas, con lo que se ha logrado disminuir la mortalidad o por lo menos aumentar la sobrevida de las pacientes. En el Instituto Mexicano del Seguro Social, la exploración la realiza la auxiliar de enfermería en salud pública del Servicio de Medicina Preventiva, quien recibe a las pacientes interesadas, les explica el Programa y el método de exploración que va a utilizar; realiza el examen; anota los hallazgos en la tarjeta de pesquisa y orienta a las mujeres en la técnica de autoexploración mamaria.. 26.

(24) La detección se realiza en toda mujer derechohabiente de 30 años y más, una vez al año; no se requiere ningún tipo de preparación especial para la paciente. Procedimiento Después de anotar los datos de identificación se procede a captar por interrogatorio los diversos factores de riesgo presentes en la mujer; los datos se anotan en la casilla respectiva de la tarjeta de pesquisa. Se proporciona a la señora una bata y se le pide que se descubra el tórax y se siente cómodamente con los brazos caídos a los lados para poder explorarla. La exploración está constituida por dos procedimientos clínicos: la inspección y la palpación. La inspección se utiliza para descubrir alteraciones en la forma y volumen del seno y en el aspecto de la piel. La palpación tiene por objeto corroborar los datos obtenidos por la inspección y descubrir otros que no fueron aparentes a la observación. Inspección Siempre debe realizarse en forma comparativa con el otro seno, disponiendo de una buena iluminación. Frente a la paciente, la auxiliar de enfermería observa cuidadosamente ambos senos en toda su extensión, incluyendo los huecos supra o infraclaviculares para detectar alteraciones aparentes en forma y volumen. Se examina la piel buscando alteraciones en el color, cicatrices, heridas, fístulas, "piel de naranja", etcétera. Se observa cuidadosamente el pezón tratando de descubrir retracciones, hundimientos, erosiones, costras o escurrimiento (hemático, seroso, purulento, etcétera). Enseguida se pide a la paciente que levante los brazos por encima de su cabeza y se vuelve a examinar cuidadosamente con objeto de identificar alguna anormalidad que haya aparecido con la nueva posición de la paciente, en especial: asimetría, formación de hoyuelos, desviación del pezón y surcos o arrugas de la piel. Palpación Debe realizarse con la paciente recostada boca arriba en la posición más cómoda posible, ser comparativa con el seno del lado opuesto y practicarse con las yemas de los dedos (no con las puntas), palpando suavemente pero con firmeza con objeto de descubrir la presencia de tumoraciones, las cuales se manifiestan como formaciones redondeadas, duras, que se adhieren a la piel.. 27.

(25) La palpación realizada en forma cuidadosa permite descubrir tumores hasta de un centímetro de diámetro. Se recomienda comenzar la palpación en el lado derecho; se explora primero la mitad externa del seno, a partir de una línea vertical imaginaria que pasando por el pezón, divide a la mama longitudinalmente en dos mitades. (Número 1 de la figura 1). Desde esta línea se palpa hacia afuera hasta el borde externo de la glándula, iniciando en el límite superior del seno ydescendiendo gradualmente hasta el límite inferior.. Figura núm. 1 Enseguida se explora la mitad interna, desde la línea imaginaria hacia el esternón y de arriba hacia abajo en la misma forma que la anterior (número 2 de la figura). Se palpan los huecos supra e infraclaviculares (números 3 y 4 de la figura) buscando la presencia de ganglios palpables aumentados de volumen. Finalmente, con los dedos índice, medio y anular, se explora el hueco axilar para buscar ganglios aumentados de volumen (número 5 de la figura). Terminada la exploración del seno derecho, se explora el izquierdo en el mismo orden. Durante la operación del Programa en el 1MSS se ha comprobado que el personal de enfermería bien adiestrado tiene suficiente habilidad para identificar masas palpables y otras anormalidades del seno; la auxiliar de enfermería es bien aceptada por las mujeres derechohabientes en actividades que siempre había realizado el personal médico, lo que favorece la detección masiva en mujeres asintomáticas, ya que el diagnóstico oportuno hace posible que con los métodos terapéuticos de -que se dispone actualmente, la curación de las enfermas descubiertas llegue de 90 a 95% de los casos.. 28.

(26) PROGRAMA DE CONTROL DE CANCER MAMARIO FLUXOGRAMA. Invita a la paciente para nueva deteccion en el servicio despues de un ana. AUXILIAR DE ENFERMERIA Informa, realiza la de teccion y orienta sobre la autoexploracion mamaria. Valora el caso y envia al especialista. Establece diagnostico y aplica tratamiento.

(27) INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SUBDIRECCION GENERAL MEDICA JEFATLRA DE SERVICIOS DE MEDICINA PREVENTIVA. DETECCION OPORTUNA DE CANCER MAMARIO NOMBRE DOMICILIO. No. AFILIACION TELEFONO. DELEGACION. LOCALIDAD. CONSULTORIO. CLINICA. DATOS DE INTERROGATORIO ANTECEDENTES FAMILIARES DE CANCER MAMARIO MADRE HERMANA ABUELA TIA ANTECEDENTES PERSONALES EDAD [ AÑOS. NO 1 SI 1. MENARCA A LOS ANOS. ANTES DE LOS 13 PRIMER EMBARAZO A LOS ANOS. DESPUES DE LOS 30 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES QUISTES MAMARIOS. NO 1 SI NO 1 SI NO 1 SI. OBESIDAD AÑOS. DESPUES DE LOS 45 MENOPAUSIA A LOS HORMONALES POST-MENOPAUSIA NUMERO DE EMBARAZOS 1. NO SI NO 1 SI NO SI. EMBARAZO ACTUAL 'NO LACTANCIA A LOS HIJOS. NO 1 SI. SI SI. DATOS DE EXPLORACION. NO. ANORMALIDADES DETECTADAS. AUMENTO DE VOLUMEN ALTERACIONES EN LA FORMA ALTERACIONES EN EL COLOR CICATRICES, FISTULAS O HERIDAS AUMENTO DE TEMPERATURA ALTERACIONES EN EL PEZON RETRACCIONES O HUNDIMIENTOS EROSIONES O COSTRAS ESCURRIMIENTO TUMORACION PALPABLE GANGLIOS PALPABLES OTROS DATOS. ....• _...). L_. '--"-N Y #1,. O. LADO DERECHO. O. LADO IZQUIERDO. SEÑORA. EL RESULTADO DE SU ESTUDIO FUE. SE PROPORCIONO. — NORMAL FOLLETO ILUSTRADO ORIENTACION PARA AUTOEXAMEN FECHA. L__J. AUX. ENF. DEBE USTED PRACTICARSE EL AUTOEXAMEN UNA VEZ AL MES Y ACUDIR A ESTA CLINICA EN UN AÑO PARA NUEVO ESTUDIO. -SOSPECHOSO SOLICITAR DE INMEDIATO CONSULTA CON SU MEDICO FAMILIAR. F-DOCNIA-1-81. DETECCION DE CANCER MAMARIO. 30.

(28) BIBLIOGRAFIA. Instituto Mexicano del Seguro Social. "Boletín Estadístico Anual sobre Defunciones en Población Usuaria". Jefatura de Servicios de Medicina Preventiva, México, 1980. Blancarte, J.R. "Hechos, teorías e hipótesis en la epidemiología del cáncer mamario," Sal. Pub., México, XIX: 7-11, 1977. Garza G.R. "Diagnóstico temprano del Carcinoma Mamario" vol. Med. IMSS IV: 48-58, 1962. National Institute of Health. "Consensus Development Conference on the treatment of primary breast cancer: management of local disease". Bethesda, Md., 1979. Bland, K.I. "Analysis of Breast Cancer Screening in Women younger that 50 years". JAMA, 245: 1037-1042, 1981. Donegan, W.L. and Spratt, J.S. Cancer of the breast. W.B. Saunders Co. 14-105, 1979. Foster, R.S. "Breast self examination practice and breast cancer stage". N. Engl. J. Med. 229:265, 1978. Hicks, M.J.: Davis J.R.: Layton, J.M. and Present, A.J. "Sensitivity of mamography and physical examination of the breast for detecting breast cancer". JAMA 242:2080-2083, 1979. Greenwald, P. "Estimated effect of breast setf examination on breast cancer mortality". N. Engl. J. Med. 299:271, 1978.. 31.

(29) PREVENCION EN ODONTOLOGIA Dra. María del Carmen Flores H.M..

(30) Entre los padecimientos más frecuentes del hombre, se encuentran los de la cavidad bucal; y la caries dental es la que tiene prioridad, como lo han demostrado diferentes encuestas de morbimortalidad dental, ya que de cada 10 personas, nueve presentan la enfermedad o las secuelas de ésta. La caries dental es la más frecuente de todas las enfermedades crónicas; ocurre casi desde el principio de la vida del individuo y es progresiva; ocasiona problemas graves en la salud en general que a largo plazo pueden poner en peligro la vida. En la producción de la caries intervienen tres factores principales, que son: la microflora, la susceptibilidad de los dientes del huésped y el sustrato de la dieta necesario para el metabolismo de la microflora. La extensión y el grado de actividad de la caries dental dependen de la intensidad con que actúan estos factores etiológicos; cuando falta cualquiera de ellos no ocurre caries. La estructura dentaria, diseñada para satisfacer determinadas necesidades, se encuentra en un medio hostil, pues la temperatura y la humedad propician el crecimiento de una inmensa variedad de microorganismos que existen normalmente en la cavidad bucal y que se desarrollan debido a los restos de alimentos que quedan retenidos en áreas restringidas de los dientes, rodeados a su vez por una mezcla compleja de cantidades variables de saliva, microorganismos y sus productos metabólicos, células epiteliales descamadas, restos alimentarios, etcétera. Es indudable que hay variaciones en los individuos que influyen en la iniciación y el progreso de la lesión. El desarrollo de la caries dental depende de diversos factores como las características de crecimiento y desarrollo del diente, la posición en el arco y sus relaciones con los dientes adyacentes; tales factores determinan, en parte, el punto de la estructura dental en el que los restos alimentarios y microbios se retienen. La rapidez y progreso de la lesión cariosa dependen de estructuras histológicas microscópicas y de la composición del esmalte y la dentina que cuando han sido destruidos, no son susceptibles de regeneración como lo son la piel, las mucosas o el tejido gingival; además dependen de la microflora cariógena y una dieta rica en carbohidratos. Estas condiciones favorecen la formación de la placa dentobacteriana, causa de las dos principales enfermedades de la boca: caries dental y periodontopatías. Los microorganismos cariógenos requieren de carbohidratos como tuente de energía, los que producen gran cantidad de ácidos; observaciones clínicas en la boca, así como experimento de laboratorio en dientes extraídos, indican y confirman que las caries tienden a iniciarse en lugares donde los microorganismos y los alimentos permanecen en contacto con la superficie del diente, como son las superficies oclusales, puntos, fisuras y espacios interproximales, que representan zonas muy susceptibles a la infección. En estas zonas no se requiere de grandes. 35.

(31) cantidades de placa bacteriana, pues la limpieza difícil de las mismas permite la colonización de microorganismos, así como la retención de restos alimentarios. En relación con las superficies lisas, como las superficies vestibular y lingual, es necesaria la retención de las placas de otra manera. La característica adhesiva de la placa bacteriana permite la acumulación de microorganismos en ella, sirve de sostén a éstos y facilita su contacto con la superficie del diente. La placa dentobacteriana es el depósito que se forma sobre los dientes y se localiza al principio en el borde gingival y en el cuello de los dientes: es el objetivo de eliminación al limpiar los dientes. Durante muchos años se ha hablado de su importancia como lugar de la actividad bacteriana causante de la caries dental; no ha sido sino hasta los últimos 30 años cuando se han hecho estudios detallados de la misma, así como de su composición química y su acción en la salud bucal. Está integrada por capas múltiples de bacterias aglomeradas estrechamente; muchos estudios han demostrado la existencia de especies microbianas diferentes; aunque en algunos lugares las bacterias están en contacto directo con los cristales de fosfato de calcio del esmalte, en la mayoría de las superficies del diente hay una capa proteica, excenta de bacterias y muy delgada que separa la placa de la superficie del esmalte. Se ha supuesto que la matriz de la placa se origina en la proteína salival, como lo confirma el análisis de sus aminoácidos. Sin embargo, no se pueden desechar otras fuentes como la proteína del líquido gingival o las proteínas procedentes de células bucales y bacterias desintegradas. En realidad hasta ahora, no hay un acuerdo que defina con exactitud la formación de la placa. No cabe duda de que los efectos generales de la placa son perjudiciales, tanto para los dientes como para las encías, por lo que se debe eliminar al máximo posible. Sin embargo, es conveniente aclarar que la placa contiene grandes concentraciones de sustancias como fosfatos, calcio, tapones proteínicos y fluoruro, de las que podrían esperarse protección a los dientes al reducir la eficacia de la agresión ácida. Esta situación hace pensar que de no existir dichas sustancias, la caries sería una enfermedad de acción más rápida y extensa de lo que es.. PREVENCION Y CONTROL DE LA CARIES DENTAL Los estudios de la odontología, al reconocer la importancia trascendental de la prevención oportuna de los problemas de la cavidad bucal, han dedicado todos sus esfuerzos a la búsqueda y establecimiento de métodos eficaces para lograr la salud bucodental. Entre los más prometedores están el uso de sales de flúor en diferentes formas; la aplicación de resinas epóxicas en las zonas más susceptibles a la caries dental y la alimentación correcta de la placa dentobacteriana.. 36.

(32) Uso del flúor El flúor, elemento del grupo de los halógenos, se encuentra en la naturaleza acompañado siempre de otros elementos que forman sales con el ion flúor. Las sales más abundantes en flúor son la espatoflúor y a continuación la criolita y la apatita. A principios del siglo pasado se descubrió que el flúor hace más resistente el esmalte dentario al ataque de la caries; de aquí que muchos investigadores hayan estudiado y demostrado de manera científica el mecanismo de acción del flúor para la prevención de la caries dental. Existen dos mecanismos para hacer llegar el flúor al organismo y prevenir la caries dental: el endógeno y el exógeno. En el primero, el fluoruro se combina con la porción inorgánica del esmalte dentario y hace este tejido menos soluble a los ácidos orgánicos producidos por la desintegración bacteriana de los hidratos de carbono en la boca; es decir, el flúor actúa en los dientes por intercambio de iones en el armazón de los cristales de apatita del diente. La fijación del flúor por el fosfato cálcico del diente ocurre porque su combinación con la hidroxiapatita y formación de una fluorapatita más resistente, poco soluble en los ácidos: la molécula será mayor y dificultará la disolución y, por tanto, el ataque. Cuando el flúor es administrado por esta vía, beneficia a los dientes que están en desarrollo a través del metabolismo. EL exógeno consiste en que los fluoruros inhiben los sistemas enzimáticos bacterianos y permiten así la existencia de una flora bacteriana que no elabora ácidos suficientes para descalcificar la estructura dentaria. La aplicación tópica de soluciones acuosas de fluoruros benefician en cierto grado a los dientes ya formados; los experimentos indican que el esmalte absorbe flúor en su superficie formando fluoruro de calcio o fluoropatía cálcica porque la apatita del esmalte posee una afinidad para el ion flúor. Sellante de fosetas y fisuras El sellante es una resina epóxica, compuesta de un polímero y un manómero que protege de la caries dental a los dientes en las zonas más susceptibles a ésta, el porcentaje de eficiencia es alto y varía entre 74 y 76%, aunque algunos investigadores han registiado hasta 87 y 99% de protección. Mediante estudios realizados en el Instituto Mexicano del Seguro Social, se sabe que estos productos sólo son aplicables en 8 a 12% de los niños en las edades en que hacen erupción' las molares y premolares permanentes, ya que éstas presentan caries dental antes de terminar su erupción. El material sellante es de fácil aplicación, (semejante a la aplicación tópica de fluoruro) de bajo costo y confiere gran protección; sólo se aplica en fosetas y fisu-. 37.

(33) ras de dientes posteriores sanos y también colocarse en los cíngulos de los dientes anteriores. Eliminación de la placa dentobacteriana La distribución de la placa sobre los dientes puede demostrarse mediante soluciones reveladoras que la tiñen, lo que permite estudiar la eficacia de diversos procedimientos destinados a eliminarla. Por lo general el paciente se sorprende ante la cantidad de placa que subsiste después de haberse limpiado los dientes de la manera habitual. Las superficies lisas quedan razonablemente limpias, pero queda placa en las zonas protegidas junto al borde gingival, en las fisuras y en los puntos de contacto. El lavado diario de los dientes puede hacer eficaz la limpieza, pero rara vez eliminará toda la placa. Esta observación coincide con algunos resultados que indican que el cepillado dental es poco eficaz en la prevención de la caries, aunque no es así para las enfermedades periodontales, que puede ayudar a reducir. Los métodos específicos para limpiar las zonas interdentales, como seda o hilo dental, son más eficaces, aunque su uso inadecuado o excesivo puede dañar las encías. Una razón de que la limpieza de los dientes sea ineficaz para la prevención de las caries es que en condiciones normales, aquélla no se efectúa antes del descenso del pH, es decir, a los pocos minutos de haber comido, después de los cuales el daño ya ha comenzado. Durante años han sido recomendadas las frutas como la manzana y otros alimentos fibrosos como agentes de limpieza, aunque los experimentos con colorantes para descubrir la placa muestran que ejercen menos efecto del deseado, excepto sobre las superficies lisas, que carecen relativamente de importancia en la cariogénesis. Masticar estos alimentos estimula la secreción salival y cuanto más alcalina se vuelve, contribuye más a aumentar el pH de la placa; sin embargo los experimentos clínicos respecto_a sus efectos preventivos en la caries dental no resultan alentadores. Señalaremos brevemente algunos otros métodos preventivos de la caries dental. Restricciones de azúcares Como se dijo, la caries dental es resultado de la acción bacteriana sobre la superficie dentaria. Los microorganismos son acidógenos y esta acción depende de un sustrato hidrocarbonado productor de ácido; por lo que la ingestión excesiva de azúcar entre comidas constituye un riesgo para la salud bucal, pues cada vez que el niño ingiere azúcares refinados, provoca un descenso en el pH de la placa dentobacteriana y un ataque constante que favorece la desmineralización del esmalte. Descubrimiento oportuno de caries Además de todos los métodos de prevención aquí descritos, es necesario que el paciente acuda con el cirujano dentista de manera periódica, con el fin de descubrir y tratar las lesiones de la caries en su inicio.. 38.

(34) La caries dental es una enfermedad que se puede prevenir o controlar cuando el paciente colabora en todos los aspectos mencionados: el control de la placa dentobacteriana; la aplicación tópica de fluoruros; la aplicación de material sellante en fosetas y fisuras en dientes posteriores sanos; la ingestión de alimentos pobres en carbohidratos y las visitas periódicas al cirujano dentista.. PARODONTOPATIAS El parodonto está constituido por todos los elementos de sostén del diente que son: el cemento, la membrana peridental, el alvéolo óseo y la encía; el parodonto es un organismo funcional y sus distintos tejidos no alcanzan el pleno desarrollo hasta que el diente ha sido sometido a los esfuerzos de la masticación. La expresión periodonto está aceptada por la American Academy of Periodontology y por la British Society of Periodontology, y se usa comúnmente en los países de habla inglesa. El término pardoncio sinónimo de parodonto o periodonto, ha recibido la aprobación de la Association pour les Recherches sur les Paradontopathies Internacionales y es el término que se usa en la mayoría de los países europeos y en América del Sur. Se consideran como parodontopatías todos los procesos patológicos que afectan el parodonto; el padecimiento puede limitarse a uno de los componentes del parodonto o interesar a varios e incluso a todos los tejidos del mismo. Las parodontopatías en su mayoría son afecciones locales; pero en algunos casos, son manifestaciones de enfermedad generalizadas o de lesiones de otros órganos.. CLASIFICACION GENERAL La clasificación de las parodontopatías está basada en la patología general, por lo que pueden distinguirse tres tipos fundamentales de procesos patológicos perfectamente diferenciados entre sí por sus caracteres, su origen y su evolución: procesos inflamatorios (gingivitis, parodontitis), procesos degenerativos (parodontosis); procesos neoplásicos. Procesos inflamatorios Se presenta un proceso inflamatorio cuando un irritante afecta la integridad de los tejidos por una acción químicoinfecciosa; este tipo de reacción interesa sobre todo al tejido conjuntivo no diferenciado y a su sistema vascular. Los tejidos conjuntivos diferenciados (hueso, cartílago, dentina, cemento, etc.), los parenquimatosos y epitelios contiguos pueden padecer alteraciones secundarias. Dentro de las parodontopatías los procesos inflamatorios son las más frecuentes; además son las más fáciles de prevenir y curar por lo que el Comité de Expertos de. 39.

(35) la OMS decidió ocuparse preferentemente de ellas y prescindir de las parodontopailas más raras: 1. Gingivitis: a). Agudas: gingivitis ulcerosa aguda (enfermedad de Vincent) y gingivitis inespecífica aguda (causada por traumatismo local o por otras enfermedades como la estomatitis-herpética aguda, la angina estreptocócica, las discrasias sanguíneas, etcétera).. b). Crónica: gingivitis crónica y gingivitis hiperplásica crónica (pueden ser modificadas por una afección general o por estados como el embarazo o el uso de medicamentos como la difenilhidantoína).. 2. Parodontitis: a). Aguda: como el absceso parodontal ola secundaria a gingivitis ulcerosa aguda.. b). Crónica: parodontitis simple y parodontitis complicada.. Procesos degenerativos Se aplica el término a los estados regresivos relacionados con una alteración metabólica general o local. Estos estados se caracterizan por modificaciones estructurales que provocan la desaparición de algunos elementos del cuadro histológico o la aparición de sustancias extrañas a la composición normal de las células o de los tejidos. Procesos neoplásicos El parodonto puede ser asiento de neoplasias promotivas que se desarrollan a expensas de sus distintos elementos constitutivos (epitelio, tejido conjuntivo, vasos). Excepcionalmente pueden observarse en metástasis de tumores localizados en otros órganos. Etiología En las parodontopatías el factor etiológico más importante es la placa bacteriana, la que como se ha dicho está constituida principalmente por microorganismos vivos; situación que le permite crecer tanto en espesor como en dirección apical; la rapidez de este crecimiento apical depende de las características agresivas o irritantes de los microorganismos y de los mecanismos de defensa del huésped. Las capas más profundas de la placa dentobacteriana suelen degenerar y calcificarse, formándose el tártaro o "sarro" que se adhiere firmemente al diente, unas veces inmediatamente por encima del borde gingival (tártaro supragingival), y. 40.

(36) otras en la bolsa o en el sucro gingival (tártaro subgingival). El exceso de tártaro supragingival provoca la retracción de la encía y finalmente la pérdida del diente. El tártaro subgingival sólo se observa cuando la encía ha estado inflamada durante algún tiempo por lo que debe considerarse como un factor agravante. Por otra parte, la superficie del tártaro es generalmente rugosa, por lo que la masticación puede resultar traumatizante para la encía debido a la presión de esa superficie rugosa. Otro factor predisponente es la ingestión de dietas blandas y pastosas, pues éstas ejercen poca acción detersoria sobre el diente, lo que ocasiona el crecimiento excesivo de la corona, debido a la falta de desgaste, lo que puede influir desfavorablemente en el estado del parodonto. Existen algunos factores relacionados con la edad que favorecen la aparición de parodontopatías; así, los bordes gingivales de las mandíbulas opuestas, con la edad, se separan cada vez más en la oclusión céntrica y ayudan a que las zonas de mayor retención de placas bacterianas y de tártaro, queden cada vez más alejadas de las superficies de oclusión y de los bordes incisales de los dientes y, por consecuencia, se sometan menos a la acción autodetersoria de la masticación. Del mismo modo, el efecto mecánico de las presiones laterales sobre las coronas de los dientes aumenta con la edad y las cúspides demasiado largas obstaculizan los desplazamientos laterales de la mandíbula, y aumentan así la posibilidad de que la oclusión traumática sea un agravante en cualquier padecimiento parodontal. Pueden mencionarse además otros factores que propician las afecciones parodontales: Los dientes demasiado juntos o apiñados. Los dientes que sobresalen hacia el exterior de la arcada dental, que dificultan la limpieza natural o artificial, y facilitan el depósito de restos alimentarios en las superficies de los dientes y por tanto, la formación de placas bacterianas y de tártaro supragingival, provocan una retracción gingival localizada. La falta de oclusión labial. La respiración por la boca o falta de oclusión labial puede ser un agravante en todos los tipos de parodontopatías, pues los productos resultantes de la acción bacteriana en el borde gingival o en el surco subgingival no están sometidos a los efectos diluyentes y detersoria de la saliva, ya que cuando no existe oclusión labial los restos alimentarios tienden a secarse sobre los dientes, dificultándose la eliminación de éstos con los métodos ordinarios de higiene bucal. Las restauraciones dentales y aparatos protésticos ortodóncicos. Si las restauraciones dentales no reproducen la forma anatómica del diente, pueden provocar. 41.