Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey “

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Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey

“Prevalencia de síntomas confusionales en pacientes ingresados en una unidad de terapia intensiva pediátrica”

Tesis para obtener el grado de:

Especialidad en Pediatría

Presenta:

Velia María Hernández García

Asesor titular:

Dr. César Antonio Ramos Ortiz

Monterrey, Nuevo León, México Octubre 2015

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Dedicatoria

A todos los niños enfermos, que con su característica mezcla de fortaleza y fragilidad, nos enseñan, retan e inspiran a servirlos mejor.

A mi Flaquita sin Nombre, a Evan, a Gael Eulogio, a Giovanni, a Eike y a mi guerrera Lili caída en batalla...

Más de lo que algún día podré curar sus cuerpos, ellos sanan mi alma.

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Agradecimientos

A mis padres, cuyo apoyo incondicional me mantiene firme.

A la Dra. Yolanda Palacios Fong, quien me dio una idea y al Dr. César Antonio Ramos Ortiz, quien me ayudo a cristalizarla.

A todos mis compañeros residentes: sin su trabajo y entrega, este proyecto no hubiera sido posible.

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Glosario de abreviaturas

DSM-V Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

TCE Traumatismo craneo-encefálico

UCIP Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

RASS Richmond Agitation-Sedation Scale

PAED Pediatric Anesthesia Emergence Delirium

CAM-ICU Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit pCAM-ICU Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive

Care Unit

psCAm-ICU Pre-School Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit

CAP-D Cornell Assessment of Pediatric Delirium DRSR-98 Delirium Rating Scale-Revised R-98 PRISM-III Pediatric Risk of Mortality - III

UCIN Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

SDG Semanas de Gestación

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Tabla de Contenidos

Resumen 8

Capítulo 1: Planteamiento de Problema 9

Capítulo 2: Marco Teórico 14

Capítulo 3: Metodología 23

Capítulo 4: Resultados 31

Capítulo 5: Análisis y Discusión 35

Capítulo 6: Conclusión 53

Capítulo 7: Apéndice 54

Referencias 56

Curriculum vitae 61

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Índice de Tablas

Tabla 1 31

Tabla 2 32

Tabla 3 34

Tabla 4 35

Tabla 5 36

Tabla 6 39

Tabla 7 41

Tabla 8 42

Tabla 9 44

Tabla 10 45

Tabla 11 47

Tabla 12 49

Tablas 13 51

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7

Índice de Figuras

Figura 1 26

Figura 2 28

Figura 3 29

Figura 4 39

Figura 5 43

Figura 6 46

Figura 7 48

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8

Resumen

Este trabajo tiene como objetivo determinar la prevalencia de síntomas

confusionales en los pacientes admitidos en la terapia intensiva de un hospital de tercer nivel, además de establecer factores de riesgo para la presentación de esta condición.

Se trata de un estudio observacional, longitudinal y prospectivo en el que de manera rutinaria se aplica la escala CAP-D para la detección de síntomas confusionales en los pacientes ingresados en la UCIP. Después del análisis de las variables que tienen en común los pacientes con síntomas confusionales, se concluye que el uso prolongado de sedantes, ventilación mecánica, estancia en UCIP mayor a 7 días, el antecedente de estancia en UCIN y alto riesgo de mortalidad al ingreso, son probables factores de riesgo para el desarrollo de síntomas confusionales.

Los hallazgos realizados nos ayudan a conocer a la población más vulnerable y que requerirá mayor atención y cuidados para evitar el desarrollo de síntomas

confusionales.

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Capítulo 1: Planteamiento del problema

Antecedentes

Los síntomas confusionales son un indicador de delirium, el cual es un trastorno neuropsiquiátrico, caracterizado por una disfunción cerebral aguda que afecta tanto el estado de conciencia como la cognición. Su principal manifestación es una alteración en la cognición o contenido del pensamiento.

El DSM-V establece cinco criterios para su diagnóstico:

• Presentación aguda y fluctuante.

• Incapacidad para fijar o mantener la atención.

• Cambio en la cognición caracterizado por déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje, alteraciones en la percepción o alucinaciones.

• Producida directamente por una condición médica o su tratamiento.

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10

• La condición no puede ser explicada por una patología pre-existente.

Durante la última década, principalmente en Estados Unidos y Europa, ha surgido un creciente interés en el diagnóstico de delirium. Se han realizado múltiples y muy diversos estudios con la intención de conocer mejor esta entidad. Aunque ha surgido mucha información reciente respecto al desarrollo de herramientas diagnósticas fáciles de implementar, la prevalencia de síntomas confusionales en la UCIP, la identificación de factores de riesgo, el tratamiento de elección y evaluación de las secuelas, aún faltan estudios para llegar a un consenso respecto al manejo de esta condición.

Uno de los principales factores que influyen en la falta de datos epidemiológicos respecto a la aparición de síntomas confusionales, es que a pesar de su frecuente

identificación en la unidad de terapia intensiva, existe cierto recelo por parte de los médicos para implementar monitoreo rutinario y tratamiento consecuente.

La falta de sensibilización respecto a la frecuencia de aparición de síntomas confusionales, se pone de manifiesto en el estudio de Kudchadkar et. al, en el que se encuesto a más de 300 pediatras trabajando en unidades de cuidados intensivos. El 71%

de los encuestados admitió que en sus unidades de trabajo no se realizaban pruebas de detección para síntomas confusionales, y únicamente el 2% de las unidades, realizaba dichas pruebas de detección de manera rutinaria. Esta falta de implementación, se vuelve más significativa ante el uso regular de benzodiacepinas y analgésicos opioides en infusión, el cual ya se ha establecido como factor de riesgo para desarrollo de síntomas

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11 confusionales. En otras palabras, a pesar de que las condiciones generales de los

pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, los vuelven más propensos a desarrollar síntomas confusionales, el monitoreo rutinario para detección de los mismos es poco común en la terapia intensiva.

En Estados Unidos y Europa existen ya algunas estadísticas respecto a la prevalencia de síntomas confusionales en la unidad de terapia intensiva pediátrica. Los números varían entre 13 y 28% según la herramienta utilizada. Sin embargo, En México y América Latina no se han llevado a cabo estudios sobre el tema, por lo que no se cuenta con información sobre el diagnóstico, epidemiología o tratamiento de la entidad en población mexicana.

Si bien se pudiera pensar que la prevalencia de síntomas confusionales en la población mexicana debería ser similar a las reportadas en Europa y Estados Unidos, la realidad es que no sólo las diferencias genéticas, sino también los factores socioculturales podrían tener impacto en la cantidad de pacientes que desarrollan síntomas confusionales.

Variables como el estado nutricional del paciente, la causa de ingreso, momento en que se busca la atención médica y protocolos implementados en cada terapia intensiva pueden influir en la presentación de esta condición. En México, la información es escasa y al momento actual se desconoce la prevalencia de estado confusional en los pacientes pediátricos ingresados en la unidad de terapia intensiva.

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12 A todo lo anterior, se agrega el hecho de que hasta fechas recientes, algunas comunidades médicas percibían los síntomas confusionales como efectos indeseables, pero irrelevantes y esperados de la condición del paciente. Sin embargo, ahora es sabido que el estado confusional o delirium tiene consecuencias negativas en la evolución del paciente a corto y largo plazo, por lo que se deben dirigir esfuerzos a la pronta

identificación, prevención y tratamiento de la entidad.

Objetivo General

Medir la prevalencia de estado confusional en los pacientes ingresados en la unidad de terapia intensiva pediátrica de un hospital de tercer nivel del norte de México.

Objetivos Secundarios

Estudiar las características de la población en la que se detectó estado confusional.

Esto con el fin de identificar a la población de riesgo para desarrollo de síntomas confusionales en la terapia intensiva, con la consiguiente implementación de estrategias para prevención y tratamiento oportuno.

Hipótesis

El presente estudio es meramente descriptivo. No pretende comprobar una

hipótesis, sino que se limita a pretender conocer las características de una población.

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13 Dadas las características y diseño del estudio, si bien no será posible establecer relaciones de causalidad, se espera establecer correlaciones, que podrán ser utilizadas como base para la construcción de conocimiento posterior.

Justificación

Los efectos negativos del delirium a corto plazo ya han sido estudiados y se ha demostrado un aumento en la mortalidad, los tiempos de hospitalización y por ende los costos de la misma. Los efectos a largo plazo son menos conocidos y estudiados, sin embargo, ya se han empezado a encontrar relaciones entre estancia en terapia intensiva, delirium, y disfunción cognitiva a largo plazo. Es necesario tener más información tanto del delirium, como de los factores de riesgo asociados a ella.

En una terapia intensiva se realizan grandes esfuerzos para preservar la vida de un paciente en estado crítico. Estos esfuerzos están dirigidos a obtener un paciente altamente funcional al egreso.

Los síntomas confusionales y el delirium pueden ser tratados de manera exitosa con medidas ambientales, o antipsicóticos como haloperidol o risperidona con excelentes resultados; por ende la prevención y tratamiento oportuno del delirium puede tener un gran impacto en la funcionalidad de los pacientes al egreso con medidas sencillas y a un bajo costo.

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Capítulo 2: Marco Teórico

La fisiopatología del delirium es compleja y multifactorial. Tanto la enfermedad crítica como las intervenciones iatrogénicas dan lugar a la llamada cascada del delirium que involucra deprivación de oxígeno, liberación de citocinas pro-inflmatorias, alteración de la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica, síndrome del eutiroideo enfermo, alteración del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal, disrupción de mensajeros

intracelulares, alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral y en el metabolismo de la energía. Todos los factores previos dan lugar a una disrregulación de los sistemas de neurotransmisores, especialmente de acetilcolina y dopamina, dando lugar a los síntomas confusionales.

Sin embargo, algunos expertos consideran al delirium como daño a órgano diana;

partiendo del supuesto de que todos los componentes de la cascada del delirium pueden no solo alterar los sistemas de neurotransmisores, sino causar daño a la célula cerebral, lo catalogan incluso como una falla cerebral aguda, equiparándolo con la falla respiratoria o la falla renal. La Academia Americana de Psiquiatría (APA) lo describe como un “estado de disfunción cerebral aguda”. Tomando en cuenta la comparación del delirium con una

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15 falla cerebral aguda, ya existen estudios que intentan relacionar una puntuación alta en las escalas de mortalidad, con un mayor riesgo de desarrollar delirium. En Holanda, en el 2008, se realizó un estudio que encontró que los pacientes que al ingreso presentan puntajes elevados en las escalas de mortalidad, tienen un mayor riesgo relativo de

desarrollar delirium, mientras que una puntuación baja tiene valores predictivos negativos para delirium de hasta 98%.

La actividad cerebral normal es producto de un delicado equilibrio entre sistemas inhibidores (GABA y acetilcolina) y estimuladores (dopamina) de neurotransmisores. El desequilibrio entre estos dos sistemas explica las tres presentaciones características del delirium. El prototipo de la presentación hiperactiva es el paciente combativo, que dificulta su cuidado. Se caracteriza por agitación, labilidad emocional, psicosis y puede cursar incluso con síntomas de disrregulación autonómica (taquicardia, diaforesis). El subtipo hipoactivo se presenta con apatía, estado de conciencia deprimida y aislamiento del medio ambiente; uno de los principales riesgos de esta presentación es que el paciente, al encontrarse tranquilo pasa desapercibido para el personal de salud, al

transmitir al equipo médico un falso estado de bienestar. Ambos tipos pueden cursar con alteraciones del ciclo sueño-vigilia. Finalmente el subtipo mixto mezcla síntomas tanto del delirium hiperactivo, como del hipoactivo, reflejando el carácter fluctuante de la entidad.

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16 En la población adulta, la prevalencia de delirium en un hospital general se

encuentra entre el 10-30%. En la unidad de terapia intensiva, la prevalencia aumenta a más del 50%, llegando incluso al 80% en los pacientes terminalmente enfermos.

En pacientes pediátricos, la prevalencia de delirium se ha descrito desde un 10%

hasta en un 30% de los pacientes graves. En el peor de los casos, lo anterior se traduce en que 1 de cada 3.3 pacientes ingresados en la unidad de terapia intensiva presenta

delirium. Sin embargo, las cifras varían de un estudio a otro y por el momento son poco exactas debido en parte al reto que implica el diagnóstico de la entidad, pero también por la falta de conciencia existente entre el equipo médico sobre la importancia de la

detección y tratamiento tempranos.

Hasta ahora no se tienen del todo claro los factores de riesgo para desarrollar delirium en la población pediátrica. Sin embargo se ha encontrado una fuerte asociación entre el uso de medicamentos sedantes-hipnóticos y el desarrollo de delirium. Esta asociación se ha vuelto tan importante que incluso se habla de un nuevo subtipo de delirium asociado al uso de estos fármacos, en el que la característica principal es que los síntomas desaparecen al suspenderse la medicación. Un estudio reciente también ha señalado la edad preescolar, el uso de ventilación mecánica, el retraso en el desarrollo y la estancia intrahospitalaria prolongada como factores de riesgo; sin embargo, es claro que aún hacen falta muchos estudios e información para dilucidar esta cuestión.

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17 Para comprender un poco mejor los problemas a los que se enfrenta la comunidad médica para el diagnóstico de delirium, es importante mencionar que el monitoreo de la función del sistema nervioso central, requiere la evaluación de dos componentes: el estado de conciencia y el contenido de la conciencia. El estado de conciencia hace referencia a la apariencia de alerta. Existen varias herramientas para valorar este aspecto de la conciencia como la Escala de Coma de Glasgow y el RASS. Por su parte el

contenido de conciencia es la suma de las funciones mentales superiores. El contenido de la conciencia es más difícil de evaluar, aunque ya existen algunas herramientas

disponibles para su monitoreo, mismas que mencionaremos más adelante.

Para establecer un diagnóstico de delirium es importante evaluar los dos aspectos de la conciencia. Aunque el delirium se refiere más bien a un estado de disfunción cerebral aguda, afectando los procesos de pensamiento o, en otras palabras, el contenido del pensamiento, no se puede ignorar al estado de la conciencia; el contenido de

pensamiento de los pacientes con RASS de -4 o -5 (ver anexo 1.2) no pueden ser evaluados mediante ninguna herramienta disponible porque no se encuentran

suficientemente alertas; un paciente profundamente sedado o con un estado de conciencia severamente deprimido puede presentar delirium, aunque su estado de conciencia le impida manifestar síntomas; sin embargo, el daño celular y la disrregluación de los sistemas de neurotransmisores puede estar presente.

Para complicar aún más el reto diagnóstico, es importante hacer notar que en la población pediátrica, la detección y diagnóstico del delirium es especialmente difícil

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18 debido a que los pacientes aún se encuentran en desarrollo, por lo que las respuestas anormales a los insultos producidos por su enfermedad o al tratamiento de la misma, pueden ser difíciles de identificar.

En los últimos 15 años, se ha ido creando conciencia de la frecuencia con que se presenta esta entidad, así como de las secuelas a corto y largo plazo a las que se asocia, lo que ha llevado a la creación de diversas herramientas y escalas para su pronta detección.

Aunque la valoración por un especialista en psiquiatría pediátrica es piedra angular en el diagnóstico de delirium, la escasez de especialistas en el área, pone de manifiesto la necesidad del uso de herramientas sencillas que puedan ser utilizadas por cualquier profesional de la salud para la detección temprana de esta patología.

Diferentes escalas han sido desarrolladas para la evaluación de síntomas confusionales y delirium en la población pediátrica: PAED, pCAM-ICU, CAP-D y DRSR-r98. Actualmente las escalas más estudiadas y aceptadas para la detección de delirium en la población pediátrica en terapia intensiva son pCAM-ICU y CAP-D.

pCAM-ICU es una herramienta sofisticada con una sensibilidad de 83% y una especificidad de hasta 98%. Fue simplificada y adaptada para la población pediátrica a partir de CAM-ICU, que al igual que pCAM-ICU, fue creada por el grupo Vanderbilt en Tennessee. Su principal limitante consiste en que fue creada para evaluar niños mayores de 5 años de edad; teniendo en cuenta que de un 50 a 80% de los pacientes ingresados en

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19 la UCIP son menores de 3 años, y hasta la mitad de dichos ingresos son menores del año de edad, pCAM-ICU no es útil para evaluar a un porcentaje importante de la población de la UCIP. La herramienta tampoco puede ser utilizada en pacientes con retraso mental.

Aunque actualmente existe otra herramienta en validación que permitirá evaluar

pacientes desde los 6 meses de edad (psCAM-ICU), aún no está disponible para su uso.

La otra escala más estudiada es CAP-D. Esta escala fue desarrollada a partir de PAED. Tiene la ventaja de ser una escala aplicable a pacientes de todas las edades: desde neonatos hasta adolescentes. Tiene también la ventaja de que su uso ha sido validado en pacientes con retraso en el desarrollo, aunque la especificidad de la herramienta

disminuye en estos casos. Además, esta herramienta puede ser utilizada en pacientes en ventilación mecánica, por lo que puede ser fácilmente aplicable a una unidad de terapia intensiva.

Por otro lado, CAP-D es una escala principalmente observacional y su uso no requiere entrenamiento especializado. En un estudio realizado por Traube et al. 2010, se encontró que CAP-D Tiene una sensibilidad de 92% con una especificidad de 79%. La especificidad aumenta hasta 86% cuando se aplica en pacientes sin retraso en el

desarrollo. En pacientes con retraso mental, aunque la especificidad disminuye hasta 51%, la sensibilidad permanece alta en 96%.

En otro estudio del mismo grupo (Silver et al. 2011), se encontró una

concordancia del 97% entre CAP-D y el uso de los criterios del DSM-IV por psiquiatra

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20 para diagnóstico de delirium. Dicho estudio determino una sensibilidad del 91% con una especificidad del 100%. La prevalencia de delirium en la muestra estudiada fue de 29%.

Aún falta mucha información respecto a la epidemiología del delirium en la población pediátrica críticamente enferma, pero ya se han hecho progresos importantes en el desarrollo de herramientas para su diagnóstico; sin embargo, toda la atención que ha recibido el tema en los últimos años tiene su justificación en la asociación de pronósticos adversos a corto y largo plazo.

En la población adulta, se ha encontrado que la presencia de delirium,

especialmente en los pacientes geriátricos y oncológicos es un factor de mal pronóstico, asociándose con un mayor riesgo de mortalidad. A corto plazo, el desarrollo de delirium también se ha asociado con mayor tiempo en ventilación mecánica, remoción accidental de catéteres, extubaciones accidenteales, extubaciones fallidas, mayor tiempo y costo de hospitalización y mayor tasa de mortalidad. Los pacientes en terapia intensiva que desarrollaron delirium, presentaron tendencia a la disfunción cognitiva a largo plazo y al desarrollo de síndrome de estrés post-traumático. Existe una lista de 11 estudios

englobando a más de 500 pacientes, en los que del 25 al 78% desarrollaron disfunción cognitiva. Ahora existe evidencia de que el factor común de los pacientes críticamente enfermos que desarrollaron disfunción cognitiva es el delirium. Un estudio del 2010 por Girard & cols. encontró que el desarrollo de delirium es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de disfunción cognitiva a largo plazo.

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21 Al igual que en los adultos, en los niños también se ha encontrado una asociación entre la aparición de delirium y pronóstico desfavorable a corto y mediano plazo. En un estudio realizado por Turkel y cols. en 2003, se encontró que los pacientes ingresados en la UCIP presentaban una mortalidad del 20%, mayor que la de los pacientes que no desarrollaron delirium durante su estancia en la UCIP.

Existe poca información respecto a las secuelas a largo plazo. Existen estudios que sugieren que la enfermedad crítica puede causar disfunción orgánica aguda y crónica dando lugar a secuelas neurológicas en el paciente pediátrico.

Aunque todavía no existe mucha información respecto a los efectos a largo plazo, dos estudios recientes han mostrado resultados interesantes. Tanto Alievi & Cols., como Fiser & Cols. en el 2007 y 2000 respectivamente, encontraron que algunos de los pacientes pediátricos críticamente enfermos presentaban secuelas neurológicas a largo plazo como disfunción neurocognitiva y pobres resultados en las escalas funcionales, afectando el desempeño escolar.

Como parte de la disfunción cognitiva a largo plazo, se ha descrito disminución en la atención y en la memoria espacial y verbal en niños ingresados en la UCIP. La función ejecutiva también se puede ver afectada, traduciéndose en alteración en el comportamiento orientado a meta y en la resolución de problemas, ambos necesarios en la educación superior.

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22 El ingreso de un paciente en la terapia intensiva probablemente se traducirá en la aplicación de maniobras invasivas para la estabilización del paciente, empleando una gran cantidad de recursos, sin embargo es importante valorar la capacidad funcional con que se egresarán dichos pacientes. Si se ha identificado delirium como una causa de aumento de la morbi-mortalidad a corto plazo; y de discapacidad a largo plazo, se deben realizar esfuerzos para su pronta detección y tratamiento.

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23

Capítulo 3: Metodología

Se trata de un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo realizado de Marzo a Septiembre de 2015 en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad, mismo que cuenta con 8 camas y aproximadamente 400 ingresos al año provenientes de toda la zona norte del país.

Población:

Pacientes pediátricos de 1 mes a 18 años ingresados en la unidad de terapia intensiva del Hospital Regional Materno-Infantil de Alta Especialidad.

Método de selección de los participantes:

Todo paciente pediátrico que permanezca más de 24 horas en la UCIP será evaluado de manera rutinaria mediante RASS y CAP-D en búsqueda de síntomas confusionales, siempre y cuando cuenten con un formato de Consentimiento informado firmado por el padre o tutor y en caso pertinente Asentimiento informado.

Criterios de Inclusión

- Pacientes pediátricos de 1 mes a 18 años de edad - Estancia > 24 horas en la unidad de terapia intensiva.

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24 Criterios de exclusión

- Ingreso electivo a la unidad de terapia intensiva pediátrica.

- Patología psiquiátrica previa asociada a síntomas confusionales, por ejemplo esquizofrenia.

- Encefalopatía hipóxico-isquémica severa.

- Diagnóstico de ingreso que pueda asociarse a síntomas confusionales per se: TCE, encefalitis, enfermedad vascular cerebral.

VARIABLES DEL ESTUDIO

◦ Variable Dependiente: Presencia de síntomas confusionales.

◦ Definición conceptual:

Disfunción cerebral aguda caracterizada por:

◦ Presentación aguda y fluctuante

◦ Incapacidad para fijar o mantener la atención

◦ Cambio en la cognición caracterizado por déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje, alteraciones en la percepción o alucinaciones

◦ Producida directamente por una condición médica o su tratamiento

◦ La condición no puede ser explicada por una patología pre-existente

◦ Definición operacional:

Pacientes cuya puntuación en CAP-D sea > 9

◦ Variables Explicativas:

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25 Con intención de conocer las características de la población propensa a desarrollar síntomas confusionales durante su estancia en UCIP, se llevará registro también de las siguientes variables explicativas:

◦ PRISM-III al ingreso

◦ Días de estancia intrahospitalaria

◦ Días de estancia en UCIP

◦ Días de ventilación mecánica

◦ Días con sonda urinaria

◦ Días con nutrición parenteral

◦ Días con uso de aminas

◦ Medicación neurológica

◦ Defunción durante estancia en UCIP

◦ Antecedente de prematurez – Edad gestacional < 33 semanas

Justificación a los Criterios de Inclusión y Exclusión

Los criterios de inclusión fueron elegidos con la intención de tener una muestra representativa de la población de una terapia intensiva pediátrica. Sin embargo, las herramientas actuales no han sido desarrolladas ni han sido validadas en pacientes con retraso en el desarrollo severo, por lo que este segmento de la población no puede ser incluido en el protocolo. Asimismo se decidió excluir a pacientes con enfermedades preexistentes que se caracterizen por síntomas de estado confusional o diagnóstico de ingreso asociado a estado confusional y/o alteración del estado de conciencia, para evitar sesgo en el protocolo. Las variables explicativas fueron seleccionadas usando como modelo el estudio de Silver et. al del 2015, el cual evaluó factores de riesgo para síntomas confusionales.

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26 Formarán parte del estudio todos los pacientes de 1 mes a 18 años de edad que ingresen en la UCIP y permanezcan en ella más de 24 horas. Es importante mencionar que se excluye a todos los pacientes con patología psiquiátricas de base, o cuyo diagnóstico de ingreso se asocia a síntomas confusionales.

Durante el período comprendido entre marzo y septiembre de 2015 se evaluaron 45 pacientes ingresados en la terapia intensiva, los cuáles fueron monitorizados rutinariamente por el residente de guardia en búsqueda de síntomas confusionales. Pasadas las primeras 24 horas de estancia en UCIP, comienza el monitoreo para detección de delirium.

Inicialmente se valora el estado de conciencia mediante la escala RASS, misma que se muestra en la Figura 1.

(27)

27 Figura 1.

Si el paciente es calificado con un RASS de -3 o mayor, se procede a evaluar al paciente mediante CAP-D al finalizar cada turno. La evaluación con dicha escala, se realiza únicamente con las observaciones y percepciones del residente durante su turno de trabajo.

Previamente, todos los residentes que rotaron en la terapia intensiva recibieron una explicación sobre los principios del estudio y la utilización de las herramientas de evaluación. Se consideró que los pacientes que recibieron calificaciones mayores de 9, presentaban síntomas confusionales.

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28 En el caso de los pacientes lactantes, la aplicación del CAP-D requiere el apoyo con la tabla para hitos por edad que contiene los comportamientos esperados para pacientes recién nacidos, 4 semanas, 6 semanas, 8 semanas, 28 semanas, 1 año y 2 años de edad. Dichas escalas se presentan a continuación en las Figuras 2 y 3.

Figura 2

.

(29)

29 Figura 3.

(30)

30 Se realiza la base de datos en Excel 2013 para Windows, realizando un pequeños archivo por cada paciente en el que se recopila edad, género, diagnóstico, fechas de ingreso y egreso, antecedentes de prematurez y estancia en cuidados intensivos neonatales, PRISM III al ingreso, con el consiguiente riesgo de mortalidad, días de estancia intrahospitalaria, días de estancia en UCIP, días de ventilación mecánica, sonda urinaria, nutrición parenteral e infusión de aminas; estado postquirúrgico al ingreso; antecedente de crisis convulsivas, transfusiones, colocación de catéter venoso central o sonda intrapleural durante su estancia en la terapia intensiva; número de días con administración de midazolam, vecuronio, buprenorfina, dexmedetomidina, fenitoína u otros anticonvulsivos y exposición a propofol, fentanilo y ketamina en la terapia intensiva. Posteriormente se realiza el análisis estadístico con ayuda del programa IBM SPSS Statistics 23. Se utiliza estadística básica, incluyendo tablas combinadas de frecuencias.

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31

Capítulo 4: Resultados

Se realiza monitoreo para detección de síntomas confusionales en un total de 45 pacientes ingresados en la unidad de terapia intensiva. A continuación, en Tabla 1 se presentan las características generales de la población estudiada.

Edad

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje válido

Porcentaje acumulado

Válido Lactantes < 1 año 27 60.0 60.0 60.0

Niño 1 - 11 años 13 28.9 28.9 88.9

Adolescentes > 12 años 5 11.1 11.1 100.0

Total 45 100.0 100.0

Tabla 1.

Dentro de otras características de la población ingresada en la UCIP que se consideraron relevantes, se encuentra prematurez menor a 34 semanas de gestación, estancia en la terapia intensiva neonatal, estado postquirúrgico al ingreso, PRISM III al ingreso y defunciones, motivo por el cual se registra dicha información en la Tabla 2.

Género

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Válido Masculino 29 64.4 64.4 64.4

Femenino 16 35.6 35.6 100.0

Total 45 100.0 100.0

(32)

32

Prematurez

>34 SDG 38 84.4 84.4 84.4

<34 SDG 7 15.6 15.6 100.0

Total 45 100.0 100.0

Estancia en UCIN

No 31 68.9 68.9 68.9

Sí 14 31.1 31.1 100.0

Total 45 100.0 100.0

Paciente Postquirúrgico

Válido Clínico 29 64.4 64.4 64.4

PostQx 16 35.6 35.6 100.0

Total 45 100.0 100.0

PRISM III Frecuencia Porcentaje

Porcentaje válido

Válido < 10% 36 80.0 80.0 80.0

10% o más 9 20.0 20.0 100.0

Total 45 100.0 100.0

Defunción Frecuencia Porcentaje

Porcentaje válido

Válido No 42 93.3 93.3 93.3

Sí 3 6.7 6.7 100.0

Total 45 100.0 100.0

Tabla 2.

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33 De los 45 pacientes evaluados, 27 (60%) eran menores de 1 año; 13 (29%) eran niños de 1 a 11 años y solamente 5 (11%) eran adolescentes; 29 (64%) eran pacientes de sexo masculino y 16 (36%), de sexo femenino. De los pacientes evaluados, 7 (16)

contaban con el antecedente de prematurez < a 34 semanas de gestación, mientras que 38 (84%) eran de 34 o más semanas de gestación al nacimiento. 14 (31%) de los pacientes estuvieron internados en la terapia intensiva durante el período neonatal, debido a la prematuez o a otros diagnósticos, mientras que 31 (69%) de los pacientes, no estuvieron en la terapia intensiva neonatal. 29 (64%) de los pacientes no se encontraban en estado postquirúrgico al ingreso; los 16 (36%) restantes, habían sido sometidos a cirugía previo ingreso a la UCIP. 36 (80%) de los pacientes tuvieron un riesgo de mortalidad según PRISM III menor al 10% al ingreso, mientras que los 9 (20%) restantes, presentaban un riesgo de mortalidad de 10% o mayor.

Hasta ahora, el principal factor de riesgo asociado con delirium es el uso de sedación, motivo por el cual se recopila dicha información y se expone en la Tabla 3. Es interesante observar que de los 45 pacientes evaluados, 25 (56%), lo que equivale a más de la mitad, recibieron infusión de midazolam durante más de 72 horas; los 20 (44%) pacientes restantes recibieron midazolam durante menos de 72 horas o no recibieron infusión de ningún sedante. 26 (58%) de los pacientes recibieron midazolam en infusión como único sedante, mientras que los otros 19 (42%) recibieron además infusión de otros sedantes: 17 de los pacientes recibieron dexmedetomidina como segundo sedante; 1 recibió midazolam, dexmedetomidina y fentanilo; y otro más recibió midazolam y ketamina.

(34)

34

Uso prolongado de midazolam Frecuencia Porcentaje

Porcentaje válido

Válido No 20 44.4 44.4 44.4

Sí 25 55.6 55.6 100.0

Total 45 100.0 100.0

Uso combinado*** de midazolam Frecuencia Porcentaje

Porcentaje válido

Válido No 26 57.8 57.8 57.8

Sí 19 42.2 42.2 100.0

Total 45 100.0 100.0

Uso de propofol Frecuencia Porcentaje

Porcentaje válido

Válido No 30 66.7 66.7 66.7

Sí 15 33.3 33.3 100.0

Total 45 100.0 100.0

Uso de vecuronio Frecuencia Porcentaje

Porcentaje válido

Válido No 24 53.3 53.3 53.3

Sí 21 46.7 46.7 100.0

Total 45 100.0 100.0

Tabla 3

30 (67%) de los pacientes no recibieon propofol durante su estancia en la UCIP, mientras que los otros 15 (33%) recibieron propofol en al menos una ocasión. 24 (53%) de los pacientes no recibieron infusión de vecuronio y los otros 21 (47%) sí.

(35)

35 En la tabla 4 se recopilan otras características de la población ingresada en la UCIP relacionadas con su internamiento, tales como antecedente de ventilación mecánica por más de 72 horas y estancia en la unidad por más de 7 días.

Estancia en la UCIP Frecuencia Porcentaje

Porcentaje válido

Porcentaje acumulado 7 días o menos de estancia

en UCIP 24 53.3 53.3 53.3

Más de 7 días de estancia

en UCIP 21 46.7 46.7 100.0

Total 45 100.0 100.0

Tiempo de Ventilación Mecánica Frecuencia Porcentaje

Porcentaje válido

3 días o menos 20 44.4 44.4 44.4

Más de 3 días 25 55.6 55.6 100.0

Total 45 100.0 100.0

Tabla 4.

De los 45 pacientes que integran el protocolo, 24 (53%) estuvieron menos de 7 días dentro de la terapia, los otros 21 (47%) tuvieron un internamiento prolongado de más de 7 días. 20 (44%) de los pacientes estuvieron en ventilación mecánica durante 3 días o menos; los 25 (56%) pacientes restantes requirieron ventilación mecánica prolongada por más de 3 días.

(36)

36

Capítulo 5: Análisis y Discusión

Ya se han descrito las características de la población estudiada, ahora bien se procederá a describir y analizar los hallazgos encontrados.

Los 45 pacientes evaluados en la terapia intensiva recibieron puntuaciones de CAP-D que pueden ser englobadas en 4 categorías. Se encontró un grupo de pacientes que simplemente no presentó síntomas confusiones en ningún momento de su estancia.

Un segundo grupo presentó síntomas confusionales autolimitados; este grupo se

caracterizó por presentar síntomas confusionales durante un período de 72 horas o menos y siempre asociado a la suspensión de los medicamentos sedantes. El tercer grupo

presentó síntomas confusionales persistentes al momento de su egreso de la UCIP o durante más de 72 horas después de la suspensión de los sedantes. Un cuarto grupo nunca pudo ser valorado mediante CAP-D, ya que falleció en sedación profunda.

Delirium

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje válido

Sin síntomas confusionales 17 37.8 37.8 37.8

Síntomas confusionales

autolimitados 14 31.1 31.1 68.9

persistentes 11 24.4 24.4 93.3

Se desconoce 3 6.7 6.7 100.0

Total 45 100.0 100.0

Tabla 5.

(37)

37 Como se puede observar en la Tabla 5, 17 de los 45 pacientes (37.8%) no

presentaron síntomas confusionales en ningún momento. 14 (31.1%) de los pacientes presentaron síntomas autolimitados; 11 (24.4%) de los pacientes presentaron síntomas persistentes y solamente en 3 (6.7%) pacientes no se pudo evaluar la presencia de delirium. Ahora bien si tomamos en cuenta a los pacientes con síntomas confusionales autolimitados y persistentes, tenemos un total de 25 de 45 pacientes con síntomas confuionales lo que equivale a 55.5% de la población de la UCIP con síntomas de delirium.

Después de clasificar a los pacientes dentro de uno de los cuatro posibles grupos, se procederá a mostrar su asociación con algunas de las variables ya registradas.

En la tabla 6 podemos observar que de los 17 pacientes sin síntomas confusionales 13 (76%) no tenían antecedente de estancia en UCIN y 4 (23%) sí, mientras 14 (82%) no tenía antecedente de prematurez contra 3 (18%) pacientes que sí contaban con dicho antecedente; del grupo que presento síntomas confusionales limitados, 9 (64%) no tenían antecedente de estancia en UCIN y 13 (93%) no contaban con antecedente de prematurez menor a las 34 SDG, mientras que 5 (36%) sí se había ingresado a UCIN y 1 (7%) sí había sido prematuro. Del grupo con síntomas

confusionales persistentes, compuesto por 11 pacientes, 6 (54%) no tienen antecedente de estancia en UCIN y 8 (73%) no tiene antecedente de prematurez, mientras que 5 (46%) sí habían estado en la UCIN y 3 (27%) eran prematuros. Del grupo que no pudo ser

evaluado, ninguno de los pacientes tuvo antecedente de estancia en UCIN o prematurez.

(38)

38 De lo anterior se desprende que no parece existir una relación directamente proporcional entre la prematurez y el desarrollo de síntomas confusionales. Sin embargo, si se puede encontrar una asociación entre la estancia en la UCIN con el desarrollo de síntomas confusionales, especialmente en el grupo de pacientes que desarrollaron sintomatología persistente, en donde prácticamente la mitad de los pacientes 5 de 11 (45%) contaba con el antecedente de estancia en UCIN. Silver et al. en su estudio de 2014 sobre delirium y los factores de riesgo asociado, propone que los cerebros que no son “normales” o de alguna manera han sido lesionados, son más susceptibles a la hipoxia u otros factores inflamatorios que forman parte de la fisiopatología del delirium. Teniendo en cuenta que los pacientes que estuvieron en UCIN frecuentemente se encontraron críticamente enfermos y que en dicho período el cerebro es especialmente susceptible a lesión por hipoxia, pudiera efectivamente existir una relación entre delirium y estancia en UCIN.

En la Tabla 7 podemos ver que de los pacientes sin síntomas confusionales, 10 (59%) eran quirúrgicos, mientras que 7 (41%) eran clínicos. De este mismo grupo, ninguno de los pacientes tuvo un riesgo de mortalidad mayor al 10% según PRISM III al ingreso. De los pacientes del grupo que presentó síntomas confusionales autolimitados, 11 (79%) no fueron sometidos a cirugía antes del ingreso y 3 (21%), sí. En este mismo grupo 10 (71%) tuvieron un riesgo de mortalidad menor al 10%, mientras que los otros 4 (29%) tuvieron una puntuación por PRISM III mayor al 10%. En el tercer grupo, 8 (73%) no tuvieron cirugía previo al ingreso a UCIP y 7 (64%) tuvieron un riesgo de mortalidad de 10% o menos; mientras que 3 (27%) tuvieron antecedente de cirugía previa al ingreso y 4 tuvieron un riesgo de mortalidad mayor al 10%. En el grupo en el que se

(39)

39 desconoce la presencia de síntomas confusionales, 2 (67%) tuvieron un riesgo de

mortalidad mayor al 10%, mientras que 1 (33%) tuvo un PRISM III compatible con riesgo de mortalidad menor al 10%. En este último grupo, ninguno de los pacientes fue sometido a cirugía.

Síntomas confusionales y estancia en UCIN Recuento

UCIN

Total

No Sí

Síntomas Sin síntomas confusionales 13 4 17

autolimitados 9 5 14

persistentes 6 5 11

Se desconoce 3 0 3

Total 31 14 45

Síntomas confusionales y prematurez Recuento

Prematurez

Total

No Sí

persistentes 8 3 11

Se desconoce 3 0 3

Total 38 7 45

Tabla 6

(40)

40 En la Tabla 7 podemos ver que de los pacientes sin síntomas confusionales, 10 (59%) eran quirúrgicos, mientras que 7 (41%) eran clínicos. De este mismo grupo, ninguno de los pacientes tuvo un riesgo de mortalidad mayor al 10% según PRISM III al ingreso. De los pacientes del grupo que presentó síntomas confusionales autolimitados, 11 (79%) no fueron sometidos a cirugía antes del ingreso y 3 (21%), sí. En este mismo grupo 10 (71%) tuvieron un riesgo de mortalidad menor al 10%, mientras que los otros 4 (29%) tuvieron una puntuación por PRISM III mayor al 10%. En el tercer grupo, 8 (73%) no tuvieron cirugía previo al ingreso a UCIP y 7 (64%) tuvieron un riesgo de mortalidad de 10% o menos; mientras que 3 (27%) tuvieron antecedente de cirugía previa al ingreso y 4 (36%) tuvieron un riesgo de mortalidad mayor al 10%. En el grupo en el que se desconoce la presencia de síntomas confusionales, 2 (67%) tuvieron un riesgo de mortalidad mayor al 10%, mientras que 1 (33%) tuvo un PRISM III compatible con riesgo de mortalidad menor al 10%. En este último grupo, ninguno de los pacientes fue sometido a cirugía.

En este caso no parece existir una relación directa entre el estado postquirúrgico (con la consecuente exposición a los fármacos empleados en la anestesia del

procedimiento) y el desarrollo de síntomas confusionales. Sin embargo en el caso de delirium y riesgo de mortalidad al ingreso sí se puede observar una relación: mientras que en el grupo de pacientes que no desarrolló síntomas confusionales, ninguno tuvo un riesgo de mortalidad mayor al 10%, en el grupo que desarrolló síntomas autolimitados, 4 (28%) tuvieron PRISM-III al ingreso con riesgo de mortalidad mayor a 10% al ingreso; y en el grupo con síntomas confusionales persistentes también 4 (36%) pacientes tuvieron

(41)

41 riesgo de mortalidad mayor a 10% al ingreso. Sin embargo, a pesar de que el porcentaje de pacientes con mayor riesgo de mortalidad fue aumentando según la gravedad de los síntomas de delirium, no queda claro si dicho aumento es resultado como tal del estado de gravedad del paciente, o a que son precisamente los pacientes más graves los que están sometidos a invasión durante más tiempo: mayor tiempo de estancia en UCIP, mayor tiempo de ventilación mecánica, mayor tiempo en el que requerirán sedación.

Síntomas confusionales y estado postquirúrgico Recuento

PostQx

Total

No Sí

persistentes 8 3 11

Se desconoce 3 0 3

Total 29 16 45

Síntomas confusionales y PRISM III al ingreso Recuento

PRISM

Total

< 10% 10% o más

persistentes 7 4 11

Se desconoce 2 1 3

Total 36 9 45

Tabla 7.

(42)

42 Ahora bien, al relacionar, la aparición de síntomas confusionales con el uso de fármacos sedantes, se encontró una asociación importante entre el uso de midazolam durante más de 72 horas con el desarrollo de síntomas confusionales, tanto autolimitados como persistentes. Dicha información se puede observar en la Tabla 8.

Síntomas confusionales y uso prolongado de midazolam Recuento

Prolongado

Total

No Sí

persistentes 3 8 11

Se desconoce 1* 2 3

Total 20 25 45

Tabla 8.

De los 17 pacientes que no desarrollaron síntomas confusionales, 15 (88%) no recibieron infusión de midazolam durante más de 72 horas (o no se administró en ningún momento). Solo 2 (12%) pacientes que estuvieron expuestos a midazolam, no

desarrollaron síntomas confusionales. Del grupo de pacientes que presentó síntomas confusionales autolimitados, solo un (7%) paciente no recibió infusión de midazolam; los otros 13 (93%) pacientes desarrollaron síntomas confusionales autolimitados. En el grupo de pacientes que desarrolló síntomas confusionales persistentes, 3 (27%) pacientes no recibieron infusión de midazolam por más de 72 horas, contra 8 (73%) pacientes a quiénes si se administró una infusión de midazolam de manera prolongada. En el último

(43)

43 grupo compuesto únicamente por 3 pacientes, sólo uno de los pacientes recibió infusión de midazolam por menos de 72 horas, ya que falleció antes de dicho período de tiempo.

La relación entre el uso de midazolam y el desarrollo de síntomas confusionales, puede ser mejor apreciada en la Figura 4.

Figura 4.

Por otro lado, la relación entre el uso combinado de fármacos sedantes, con el desarrollo de síntomas confusionales no parecer ser tan directa. En la Tabla 9 se puede observar que de los 17 pacientes que no presentaron síntomas confusionales, 13 (76%)

(44)

44 recibieron infusión de midazolam (durante más o menos de 72 horas), pero no de otros fármacos, contra 4 (24%) que sí recibieron fármacos combinados. En el grupo de pacientes que desarrolló síntomas confusionales autolimitados, 5 (36%) no recibieron medicamentos combinados, mientras que 9 (64%) pacientes recibieron fármacos sedantes combinados. En el grupo que desarrolló síntomas confusionales persistentes, 6 (55%) no recibió medicación combinada, mientras que los otros 5 (45%) pacientes sí. En el último grupo, en el que no se logró documentar la presencia de síntomas confusionales, 2 (67%) no recibieron medicación combinada y uno (33%), sí.

De lo anterior se puede inferir que parece ser más importante el tiempo de exposición a los fármacos que la cantidad de fármacos empleados. Esta relación es más obvia en el grupo de pacientes que desarrollo síntomas confusionales autolimitados, hecho que puede ser explicado por el subtipo de delirium que aparece asociado al uso de sedantes y que desaparece con la suspensión de los mismos.

Síntomas confusionales y uso combinado de midazolam Recuento

Combinado

Total

No Sí

persistentes 6 5 11

Se desconoce 2 1 3

Total 26 19 45

Tabla 9.

(45)

45

Síntomas confusionales y uso de propofol Recuento

Propofol

Total

No Sí

persistentes 7 4 11

Se desconoce 2 1 3

Total 30 15 45

Tabla 10.

En la Tabla 10 se puede observar la recolección de la información respecto con la relación entre el desarrollo de síntomas confusionales y el uso de propofol en los

pacientes ingresados en la UCIP. Encontramos que de los 17 pacientes que no

presentaron síntomas confusionales, 14 (82%) no fueron expuestos a propofol, los otros 3 (18%), sí. En el grupo que desarrolló síntomas confusionales autolimitados, llama la atención que la mitad de los pacientes estuvo expuesta a propofol, mientras que la otra mitad no recibió propofol en ningún momento de su estancia en UCIP. En el grupo de pacientes que desarrolló síntomas confusionales persistentes, 7 (64%) no recibió propofol, mientras que los otros 4 (36%) pacientes sí recibieron al menos una dosis de propofol. En el grupo no valorable, 2 (67%) pacientes no recibieron propofol y 1 (33%), sí.

Esta información parece especialmente interesante porque apoya la teoría de un subtipo de delirium que se presenta asociado al uso de sedantes, ya que el uso de propofol

(46)

46 solo pareció relevante en el caso de los pacientes que presentaron síntomas confusionales autolimitados con un 50% expuesto al propofol y otro 50% no expuesto al mismo. El grupo que presentó síntomas confusionales persistentes tuvo un menor porcentaje de exposición al propofol con un 36%. Dicha observación es más aparente en la Figura 5.

Figura 5.

(47)

47

Síntomas confusionales y uso de vecuronio Recuento

Vecuronio

Total

No Sí

persistentes 6 5 11

Se desconoce 0 3 3

Total 24 21 45

Tabla 11.

En la Tabla 11, se muestra la información referente al uso de vecuronio en los pacientes ingresados en la UCIP. Podemos observar que de los 17 pacientes que no presentaron síntomas confusionales, 15 (88%) no estuvieron medicados con vecuronio, mientras que los 2 (12%) pacientes restantes del grupo, sí. En el grupo que presentó síntomas confusionales 3 (21%) de los pacientes no recibió vecuronio; a los otros 11 (79%) pacientes sí se les administró vecuonio. En el caso de los pacientes que

presentaron síntomas confusionales persistentes, 6 (55%) no recibió vecuronio, contra 5 (45%) pacientes a los que sí se les administró. Los 3 pacientes del cuarto grupo recibieron infusión de vecuronio. Esta información se puede apreciar de manera gráfica en la Figura 6. Al igual que en el caso del propofol, el grupo más afectado por el uso de vecuronio es el que desarrolló síntomas confusionales autolimitados, donde se observó que un 79% de los pacientes a los que se les administró vecuronio presentaron síntomas confusionales,

(48)

48 contra un 12% y un 45% respectivamente para los grupos en los que no se presentaron síntomas confusionales y en el que se presentaron de manera persistente. Si se observa dicha relación a la inversa, encontramos que de los 21 pacientes que recibieron

vecuronio, 11 (52%) presentaron síntomas autolimitados y 5 (24%) presentaron síntomas persistentes. El porcentaje acumulado de los pacientes que recibieron vecuronio y

desarrollaron algún tipo de síntoma confusional es de 76%.

Figura 6.

(49)

49 Además de los factores meramente farmacológicos relacionados con el desarrollo de delirium, también se tomaron en cuenta otros factores relacionados con el

internamiento. A continuación se encuentra la Tabla 12, en la que se relaciona el desarrollo de síntomas confusionales con el tiempo en ventilación mecánica.

Síntomas confusionales y ventilación mecánica durante más de 72 horas

Recuento

VM

Total

No Sí

persistentes 2 9 11

Se desconoce 1 2 3

Total 20 25 45

Tabla 12.

Se puede observar que de los 17 pacientes que no desarrollaron síntomas confusionales, 16 (94%) no pasaron más de 72 horas en ventilación mecánica, o nunca requirieron ventilación mecánica; solo uno de estos pacientes (6%) sí pasó más de 72 horas con ventilación mecánica. De los pacientes que desarrollaron síntomas

confusionales autolimitados 13 (93%) pasaron más de 72 horas en ventilación mecánica, mientras que el otro (7%) no. En el grupo de pacientes que desarrolló síntomas

confusionales persistentes, 9 (82%) recibió ventilación mecánica por más de 72 horas; los otros 2 (18%) pacientes, no requirieron apoyo ventilatorio avanzado. Del cuarto grupo, los tres pacientes requirieron ventilación mecánica avanzada, uno de ellos la recibió por

(50)

50 menos de 72 horas porque falleció antes de dicho lapso de tiempo. Esta relación puede ser más fácilmente apreciada en la Figura 7.

En el estudio por Silver et al de 2015, ya mencionado previamente, se encontró una asociación entre ventilación mecánica y desarrolló de delirium, ya sea por la

necesidad de administrar fármacos sedantes a los pacientes en ventilación mecánica o por el riesgo de hipoxia cerebral, mismo que es parte del mecanismo fisiopatológico del delirium.

Figura 7.

(51)

51 Por último, pero no menos importante, se explora la relación de la estancia

prolongada en UCIP con el delirium. En la Tabla 13, se muestra la información recabada. Se puede observar que de 17 pacientes que no presentaron síntomas

confusionales, 15 (88%) pasaron 7 días o menos en la UCIP, mientras que los otros 2 (12%) pacientes permanecieron más de dicho lapso en la unidad. En el caso de los

pacientes que presentaron síntomas confusionales autolimitados 4 (29%) permanecieron 7 días o menos en la UCIP; los otros 10 (71%) pacientes permanecieron por más de 7 días.

En el grupo de pacientes que desarrolló síntomas confusionales persistentes, 3 (27%) tuvieron una estancia corta en la UCIP, contra 11 (73%) pacientes que tuvieron una estancia mayor de 7 días. En el último grupo 2 (67%) pasaron menos de 7 días en la UCIP, porque fallecieron antes de ese lapso de tiempo. El otro paciente, pasó más de 7 días en la UCIP para finalmente fallecer.

Síntomas confusionales y estancia prolongada en UCIP Recuento

UCIP

Total 7 días o menos de

estancia en UCIP

Más de 7 días de estancia en UCIP

persistentes 3 8 11

Se desconoce 2 1 3

Total 24 21 45

Tabla 13.

Con respecto de la longitud de la estancia en la UCIP, podemos observar que los pacientes que pasaron más de 7 días en UCIP mostraron síntomas confusionales, tanto

(52)

52 autolimitados, como persistentes, (73% y 67% respectivamente) con mayor frecuencia que los que pasaron menos de ese tiempo en la UCIP. Silver et al. en 2015 ofreció una explicación al proponer que la alteración de los ciclos circadianos (que se vuelven progresivamente más frecuentes, a un mayor tiempo de hospitalización) desembocaba en una disrregulación de los neurotransmisores, dando lugar a síntomas confusionales.

(53)

53

Capítulo 6: Conclusión

El objetivo principal del trabajo fue conocer la prevalencia de delirium en la UCIP del Hospital Regional de Alta Especialidad Materno-Infantil en Guadalupe, Nuevo León.

El trabajo encontró una prevalencia de síntomas confusionales en la unidad por encima del promedio reportado en la literatura actual, el cual oscila entre el 13 y el 30%. Este trabajo encontró una prevalencia de síntomas confusionales del 55%. Sin embargo cuando se clasifica la presentación de dichos síntomas en autolimitados asociados a la suspensión de medicamentos sedantes y en persistente, encontramos que se encontró una prevalencia de delirium en la UCIP de 24%, lo que es compatible con la información disponible al momento.

En segundo lugar, el presente trabajo es un estudio meramente observacional, y aunque no se pretendía establecer una relación de causalidad, si se buscaban realizar asociaciones entre delirium y probables factores de riesgo. De la información recabada se sospecha que la ventilación mecánica por más 72 horas, la estancia en la UCIP por más de 7 días, el antecedente de estancia en la UCIN y un mayor riesgo de mortalidad al ingreso, son probables factores de riesgo para la presentación de síntomas confusionales.

Por otro lado, el uso de uno o más fármacos sedantes, especialmente de manera prolongada (más de 72 horas), es también un factor de riesgo para la presentación de síntomas confusionales, mismos que cederán al suspender la medicación en la mayor parte de los casos, apoyando así la teoría de un subtipo delirium asociado al uso de sedantes.

(54)

54

Capítulo 7: Apéndice

En esta sección, se comentará el caso especial de un paciente que se encuentra actualmente en la UCIP. Se trata de un paciente de actualmente 9 meses de edad, quien desde el nacimiento se ha mantenido en alguna unidad de terapia intensiva. Nace en una clínica particular, y posteriormente es trasladado a diferentes hospitales de la Secretaría de Salud hasta que a los 2 meses llega a la UCIP del Hospital Regional de Alta

Especialidad Materno Infantil, donde ha permanecido hasta el momento actual. Este paciente tiene un diagnóstico de hipoventilación central, por lo que es dependiente de un ventilador la mayor parte del tiempo. A los 4 meses de edad se le realiza traqueostomía.

De manera que este paciente tiene en ventilación mecánica los meses que tiene de edad.

Es importante que este paciente solo permaneció con infusión de midazolam aproximadamente 72 horas durante un episodio de sepsis que cursó con crisis

convulsivas. De manera que este paciente, a pesar de requerir ventilación mecánica, se encuentra consciente.

A las pocas semanas de salir del episodio de sepsis, se encontró un paciente con delirium hipoactivo, presentando puntuaciones de CAP-D persistentemente elevadas.

Poco contacto con el medio, repetidos intentos fallidos por establecer contacto visual con el paciente, poca respuesta también al estímulo auditivo. Incluso se llegó a pensar que el paciente presentaba ceguera y/o sordera.

A pesar de que algunos autores proponen el uso de risperidona y haloperidol para tratamiento del delirium (especialmente en los casos que cursan con agitación y

agresividad), se decidió no administrar medicación al paciente. Por otro lado el equipo