Anexo 10 del Pliego de Condiciones de la licitación PMO3/PO/2008/
Factura proforma
que deberá enviarse aRECONOCIMIENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA
Régimen Común de Seguro de Enfermedad
de los funcionarios y otros agentes de las instituciones de la Unión Europea
Oficina de Karlsruhe PMO3
Postfach 2340 - D-76125 Karlsruhe
Nº de factura oficial:
Contratista
Razón social:
………..
Referencias oficiales
IVA:...
Registro de Mercantil ……….
Código fiscal: ……….
Otros: ……….
Persona de contacto (atención al público):
………
Persona de contacto contabilidad:
………
Domicilio social:
……….…
……….
……….
Teléfono: ………
Fax: ………..
Correo electrónico:
………….…………..
Beneficiario
Nombre y apellidos
Nº de convocatoria:
Nº de matrícula:
Total programa ……..€
Bonificación ……..€
Total que debe pagarse ……..€
Sello, fecha y firma del contratista
………..
(Descripción detallada del programa al dorso de la página)Programa de cribado 1
«Mujeres menores de 40 años – Periodicidad: cada cinco años»
Precios en euros, libres de derechos, impuestos y cánones.
Designación Coste Efectuado
P1 01 01 Anamnesis detallada a partir del cuestionario al que, si es posible, el beneficiario habrá contestado previamente con ayuda de su médico de cabecera
……..€ Sí/No P1 02 01 Reconocimiento clínico completo ……..€ Sí/No
P1 03 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 21 22 Pruebas de laboratorio Análisis de sangre Velocidad de sedimentación
Hemoglobina, hematocrito y numeración globular Fórmula leucocitaria y plaquetas
Ferritina
Glucemia en ayunas
Colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos Creatinina y ácido úrico
GOT, GPT, gammaGT
Antígeno HBs y anticuerpos hepatitis C
Prueba del VIH propuesta sobre una base consensual y previo acuerdo del beneficiario por escrito
Análisis de orina Albúmina y glucosa
Búsqueda de sangre, examen microscópico
……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No P1 04 01 02 03 Reconocimiento ginecológico
Citología del cuello uterino y colposcopia
Cada tres años como máximo podrá añadirse una prueba de detección del virus del papiloma humano (HPV), si el ginecólogo lo considera necesario
Reconocimiento clínico de los senos
……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No P1 05 01 Informe de síntesis en el que se recogen los factores de
riesgo observados, las anomalías constatadas y los consejos de seguimiento
……..€ Sí/No
Programa de cribado 2
«Mujeres de entre 40 y 59 años – Periodicidad: cada tres años»
Precios en euros, libres de derechos, impuestos y cánones.
Designación Coste Efectuado
P2 01 01 Anamnesis detallada a partir del cuestionario al que, si es posible, el beneficiario habrá contestado previamente con ayuda de su médico de cabecera
……..€ Sí/No P2 02 01 Reconocimiento clínico completo ……..€ Sí/No
P2 03
01 02 03
Reconocimiento oftalmológico
Medición de la agudeza visual y de la corrección óptica que pueda ser necesaria
Fondo de ojos Tonometría ……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No P2 04 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 21 22 Pruebas de laboratorio Análisis de sangre Velocidad de sedimentación
Hemoglobina, hematocrito y numeración globular Fórmula leucocitaria y plaquetas
Ferritina TSH
Glucemia en ayunas
Colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos Creatinina y ácido úrico
GOT, GPT, gammaGT
Antígeno HBs y anticuerpos hepatitis C
Prueba del VIH propuesta sobre una base consensual y previo acuerdo del beneficiario por escrito
Análisis de orina Albúmina y glucosa
Búsqueda de sangre, examen microscópico
……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No P2 05 01 02 03 Reconocimiento ginecológico
Citología del cuello uterino y colposcopia
Cada tres años como máximo podrá añadirse una prueba de detección del HPV, si el ginecólogo lo considera necesario
Reconocimiento clínico de los senos
……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No P2 06 01 Mamografía ……..€ Sí/No
P2 07 01 Densitometría ósea por absorción bifotónica a partir de los
50 años ……..€ Sí/No P2 08 01 02 Reconocimiento cardíaco Electrocardiograma en reposo
Electrocardiograma de esfuerzo, sólo si los riesgos cardiovasculares a diez años se evalúan en más del 20 %
……..€ ……..€
Sí/No Sí/No P2 09 01 Colonoscopia total sin hospitalización ……..€ Sí/No P2 10 01 Informe de síntesis en el que se recogen los factores de
riesgo observados, las anomalías constatadas y los consejos de seguimiento
……..€ Sí/No
Programa de cribado 3
«Mujeres de más de 60 años – Periodicidad: cada dos años»
Precios en euros, libres de derechos, impuestos y cánones.
Designación Coste Efectuado
P3 01 01 Anamnesis detallada a partir del cuestionario al que, si es posible, el beneficiario habrá contestado previamente con ayuda de su médico de cabecera
……..€ Sí/No P3 02 01 Reconocimiento clínico completo ……..€ Sí/No
P3 03
01 02 03
Reconocimiento oftalmológico
Medición de la agudeza visual y de la corrección óptica que pudiera ser necesaria
Fondo de ojos Tonometría ……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No P3 04 01 Reconocimiento ORL Audiometría ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No P3 05 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 21 22 Pruebas de laboratorio Análisis de sangre Velocidad de sedimentación
Hemoglobina, hematocrito y numeración globular Fórmula leucocitaria y plaquetas
Ferritina TSH
Glucemia en ayunas
Colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos Creatinina y ácido úrico
GOT, GPT, gammaGT
Antígeno HBs y anticuerpos hepatitis C
Prueba del VIH propuesta sobre una base consensual y previo acuerdo del beneficiario por escrito
Análisis de orina Albúmina y glucosa
Búsqueda de sangre, examen microscópico
……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No P3 06 01 02 03 Reconocimiento ginecológico
Citología del cuello uterino y colposcopia
Cada tres años como máximo podrá añadirse una prueba de detección del HPV, si el ginecólogo lo considera necesario
Examen clínico de los senos
……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No P3 07 01 Mamografía ……..€ Sí/No P3 08 01 02 Reconocimiento cardíaco Electrocardiograma en reposo
Electrocardiograma de esfuerzo, sólo si existe un riesgo cardiovascular
……..€ ……..€
Sí/No Sí/No P3 09 01 Colonoscopia total sin hospitalización ……..€ Sí/No
P3 10 01 Ecografía abdominal ……..€ Sí/No
P3 11 01 Densitometría ósea por absorción bifotónica ……..€ Sí/No P3 12 01 Informe de síntesis en el que se recogen los factores de
riesgo observados, las anomalías constatadas y los consejos de seguimiento
……..€ Sí/No
Programa de cribado 4
«Hombres menores de 40 años – Periodicidad: cada cinco años»
Precios en euros, libres de derechos, impuestos y cánones.
Designación Coste Efectuado
P4 01 01 Anamnesis detallada a partir del cuestionario al que, si es posible, el beneficiario habrá contestado previamente con ayuda de su médico de cabecera
……..€ Sí/No P4 02 01 Reconocimiento clínico completo ……..€ Sí/No
P4 03 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 21 22 Pruebas de laboratorio Análisis de sangre Velocidad de sedimentación
Hemoglobina, hematocrito y numeración globular Fórmula leucocitaria y plaquetas
Ferritina
Glucemia en ayunas
Colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos Creatinina y ácido úrico
GOT, GPT, gammaGT
Antígeno HBs y anticuerpos hepatitis C
Prueba del VIH propuesta sobre una base consensual y previo acuerdo del beneficiario por escrito
Análisis de orina Albúmina y glucosa
Búsqueda de sangre, examen microscópico
……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No P4 04 01 Informe de síntesis en el que se recogen los factores de
riesgo observados, las anomalías constatadas y los consejos de seguimiento
……..€ Sí/No
Programa de cribado 5
«Hombres de entre 40 y 59 años – Periodicidad: cada tres años»
Precios en euros, libres de derechos, impuestos y cánones.
Designación Coste Efectuado
P5 01 01 Anamnesis detallada a partir del cuestionario al que, si es posible, el beneficiario habrá contestado previamente con ayuda de su médico de cabecera
……..€ Sí/No P5 02 01 Reconocimiento clínico completo ……..€ Sí/No
P5 03
01 02 03
Reconocimiento oftalmológico
Medición de la agudeza visual y de la corrección óptica que pudiera ser necesaria
Fondo de ojos Tonometría ……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No P5 04 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 21 22 Pruebas de laboratorio Análisis de sangre Velocidad de sedimentación
Hemoglobina, hematocrito y numeración globular Fórmula leucocitaria y plaquetas
Ferritina TSH
Glucemia en ayunas
Colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos Creatinina y ácido úrico
GOT, GPT, gammaGT
Antígeno HBs y anticuerpos hepatitis C
Prueba del VIH propuesta sobre una base consensual y previo acuerdo del beneficiario por escrito
Antígenos específicos de la próstata (PSA) a partir de los 50 años
Análisis de orina Albúmina y glucosa
Búsqueda de sangre, examen microscópico
……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No P5 05 01 02 Reconocimiento cardíaco Electrocardiograma en reposo
Electrocardiograma de esfuerzo, sólo si existe un riesgo cardiovascular
……..€ ……..€
Sí/No Sí/No P5 06 01 Colonoscopia total sin hospitalización ……..€ Sí/No P5 07 01 Informe de síntesis en el que se recogen los factores de
riesgo observados, las anomalías constatadas y los consejos de seguimiento
……..€
Programa de cribado 6
«Hombres de más de 60 años – Periodicidad: cada dos años»
Precios en euros, libres de derechos, impuestos y cánones.
Designación Coste Efectuado
P6 01 01 Anamnesis detallada a partir del cuestionario al que, si es posible, el beneficiario habrá contestado previamente con ayuda de su médico de cabecera
……..€ Sí/No P6 02 01 Reconocimiento clínico completo ……..€ Sí/No
P6 03
01 02 03
Reconocimiento oftalmológico
Medición de la agudeza visual y de la corrección óptica que pudiera ser necesaria
Fondo de ojos Tonometría ……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No P6 04 01 Reconocimiento ORL Audiometría ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No P6 05 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 21 22 Pruebas de laboratorio Análisis de sangre Velocidad de sedimentación
Hemoglobina, hematocrito y numeración globular Fórmula leucocitaria y plaquetas
Ferritina TSH
Glucemia en ayunas
Colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos Creatinina y ácido úrico
GOT, GPT, gammaGT
Antígeno HBs y anticuerpos hepatitis C
Prueba del VIH propuesta sobre una base consensual y previo acuerdo del beneficiario por escrito
PSA
Análisis de orina Albúmina y glucosa
Búsqueda de sangre, examen microscópico
……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No P6 06 01 02 Reconocimiento cardíaco Electrocardiograma en reposo
Electrocardiograma de esfuerzo, sólo si existe un riesgo cardiovascular
……..€ ……..€
Sí/No Sí/No P6 07 01 Colonoscopia total sin hospitalización ……..€ Sí/No P6 08 01 Ecografía abdominal con búsqueda especial de aneurisma
aórtico
……..€ Sí/No P6 09 01 Informe de síntesis en el que se recogen los factores de
riesgo observados, las anomalías constatadas y los consejos de seguimiento
……..€ Sí/No
