Guias de Atencion Urgencias

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GUIAS DE ATENCION EN EL SERVICIO

DE URGENCIAS

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Elaborado por Revisado por Aprobado por Líder del servicio Coordinador de calidad Gerente

PERFIL DE MORBILIDAD DE LAS PRINCIPALES PATOLOGIAS MAS FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.

1. CRISIS HIPERTENSIVA 2. SINDROME FEBRIL 3. RESFRIADO COMUN 4. CRISIS ASMATICA 5. IRA NO NEUMONICA 6. GASTRITIS AGUDA 7. FARINGOAMIGDALITIS

8. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA 9. LUMBAGO

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Elaborado por Revisado por Aprobado por Líder del servicio Coordinador de calidad Gerente HIPERTENSION ARTERIAL-CRISIS HIPERTENSIVA

DEFINICIÓN

La distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, por ello, la definición de HTA es convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos.

Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las de la Presión Arterial Diastólica (PAD), medidas en la consulta, son iguales o mayores a 140 / 90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los niños de su edad en los menores de 18 años (tabla 1). El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta. Para ser diagnósticos, los valores de la Presión Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las visitas. Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los niños españoles Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los niños españoles 4

Grupo de edad Hombres Mujeres

PAS PAD PAS PAD

< 2 Años 110 66 110 66 3-5 Años 114 70 114 68 6-9 Años 124 78 124 76 10-12 Años 128 80 130 80 13-15 Años 136 82 132 80 16-18 Años 142 84 134 80

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Según la Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005, “el diagnóstico de HTA no debería hacerse en todos los casos sólo con medidas de presión en la consulta, puesto que aun con una técnica correcta y un número adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará hipertensión aislada en la consulta”. Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias, como son la Automedida de la Presión Arterial (AMPA) efectuada en el domicilio del paciente o la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA). En la figura 1 se propone un algoritmo diagnóstico.

Figura 1 Contribución de la AMPA y MAPA al diagnóstico de la HTA. (Modificada de 1) Actitud tras la toma inicial de la PA Ante una toma aislada de PA, recomendamos seguir, en cuanto a los intervalos para nuevas determinaciones de PA, las directrices de VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997.

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Elaborado por Revisado por Aprobado por Líder del servicio Coordinador de calidad Gerente Figura 2: Actitud ante la toma inicial de PA en la consulta

Cuando la PA es < 130/85 mmHg, aconsejamos seguir las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) español. El plan de seguimiento puede modificarse según la información fiable disponible acerca de la medición anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de órganos diana.

Otras definiciones de HTA

HTA en el Embarazo. No hay una definición de la HTA en el embarazo aceptada de

forma general. Una de las más utilizadas es la del Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy del National High Blood Pressure Education Program: PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto.

Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA conocidas, deben ser seguidas con atención, especialmente si además tienen proteinuria e hiperuricemia (ácido úrico > 6 mg/dl).

HTA aislada en la consulta o clínica aislada o HTA de “bata blanca” (este último

término debería abandonarse por su ambigüedad). HTA hallada únicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mmHg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas mediante Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) permanecen en límites normales. Su diagnóstico también puede basarse en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA), cuando el promedio de las lecturas de varios días es < 135/85 mmHg).

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Tabla 2: Valores de normalidad de PA en mmHg según los distintos tipos de medida

MAPA

 Media de 24 horas: 125-130/80  Media diurna: 130-135/85  Media nocturna: 120/75

AMPA

Promedio de las lecturas de varios días: 130-135/

HTA ambulatoria aislada o hipertensión enmascarada. La PA es normal en la

consulta (<140/90 mmHg), pero sus valores están elevados en la MAPA o en la AMPA. Los pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesión en los órganos diana y de factores de riesgo metabólicos que la población normotensa.

HTA Resistente. PAS ≥140 y/o PAD ≥90 mm Hg. en pacientes con un adecuado

cumplimiento y que reciben triple terapia farmacológica casi a la máxima dosis, como mínimo desde hace tres meses, siendo uno de los medicamentos empleados un diurético. En pacientes ancianos con Hipertensión Sistólica Aislada (HSA), se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son >160 mm Hg. en la situación terapéutica antes mencionada.

ESTUDIOS

La evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos:  Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.

 Buscar la existencia de causas curables de HTA.

 Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares.

 Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

 Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.

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Elaborado por Revisado por Aprobado por Líder del servicio Coordinador de calidad Gerente Para ello se recomienda realizar:

Anamnesis

< De: Familiares Antecedentes>  Antecedentes familiares de:

o HTA.

o Enfermedad cardiovascular.

o Muerte súbita.

o Enfermedad renal.

o Diabetes, dislipemia, gota.  Hábitos:

o Consumo de Tabaco, Alcohol, Café, Drogas, Sal y Grasas.

o Ejercicio físico.  Historia previa de HTA:

o Duración.

o Motivo del diagnóstico.

o Evolución.

o Cifras más altas registradas.

o Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad.  Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible

naturaleza secundaria de la HTA

o Antecedentes Personales

 Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, cálculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal).

 Enfermedad endocrinológica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad).

 Enfermedad cardiovascular.

 Enfermedad del sistema nervioso.

 Síndrome de apnea de sueño.

 Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.

 Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA.

o Síntomas relacionados con posible HTA secundaria:

 Generales: astenia, sudoración, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos.

 S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carácter (adinamia, apatía, bradilalia...), alteración de la memoria, cambios en la visión, nerviosismo, parestesias, calambres.

 Cardiovasculares: dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.

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 Digestivos: polidipsia, alteración del apetito, dolor abdominal, náuseas, vómitos, cambio del hábito intestinal.

 Síntomas de afectación de órganos diana:

o Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros.

o Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.

o Renal: poliuria, nicturia, hematuria.

o Ocular: alteraciones de la visión. Exploración física

 Peso. Talla. Índice de masa corporal. Perímetro de cintura.  Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides.

 Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3º y 4º tonos, aumento del tamaño cardiaco,

 Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo.

 Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.

 Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales.

 Examen de la piel y exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere. Exploraciones complementarias

 Análisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (si la glucemia basal >100 mg/dl)

 Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.

 Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del ritmo, de la

conducción o de la repolarización.

Hipertrofia de ventrículo izquierdo:

o Criterios de Cornell:

 R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres)

 R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres)

o Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 ó V6 > 38 mm

Para el diagnóstico de HVI se recomienda utilizar simultáneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardiógrafo que mida la duración del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell (> 2440 mm*ms), con lo que aumenta la sensibilidad en la detección de la HVI.

 Índice tobillo-brazo: si se dispone de medios para hacerlo.

 Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes y recomendable en el resto.

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 Radiografía de tórax: indicada si hay datos clínicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartación aórtica,...).

 Ecografía abdominal: indicada en

o Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.

o HTA + patología nefrourológica asociada.

o Auscultación de soplos abdominales o lumbares.

o HTA severa de aparición brusca.

o Tratamiento y seguimiento:

 Valoración de la respuesta a la medicación antihipertensiva.

 Estudio de la HTA no controlada y/o resistente.

 Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento.

 Disfunción autonómica

 Necesidad de controles rigurosos (nefrópatas, cardiópatas, diabéticos, transplantados...).

 Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario (geográficas, de horario, laborales...).

o Ensayos clínicos con fármacos antihipertensivos.  Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)

 Las indicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunos autores las amplían además a:

o HTA límite o de grado 1 con daño en órganos diana.

o HTA de grados 2 ó 3 de larga evolución sin lesión en órganos diana.

o Valoración durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado de control de la PA.

o Síndrome del seno carotídeo y síndromes por marcapasos.

o Evaluación de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes con síntomas de ángor o congestión pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos.

o Pacientes con múltiples efectos secundarios a diversos fármacos antihipertensivos.

 Medida de la velocidad de pulso: si su realización es accesible. Clasificación de la HTA

Después del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por: 1. Las cifras de HTA: siguiendo las directrices de la la Sociedad Europea de

Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC) de 2007, que son similares a las del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997.

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Tabla 3: Clasificación de la HTA por sus cifras según las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología (SEH-SEC) 2007 (2)

Tabla 3: Clasificación de la HTA por sus cifras según las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología ( SEH-SEC) 2007 2

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Óptima <120 y <80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal-Alta 130-139 y/o 85-89 HTA Grado 1 140–159 y/o 90–99 HTA Grado 2 160–179 y/o 100-109

HTA Grado 3 ≥180 y/o ≥110

HTA Sistólica aislada

≥140 y <90

Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, debe seleccionarse la categoría más elevada para clasificar el estado de la PA

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2. Su etiología: en esencial (90-95%) o secundaria. 3. El riesgo cardiovascular del paciente.

Tabla 4: Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso 2

Factores de Riesgo

Cardiovascular (FRCV)

 Niveles de PAS y PAD

 Presión del pulso (en ancianos)  Hombres > 55 años  Mujeres > 65 años  Tabaquismo  Dislipemia o Colesterol Total >190 mg/dl ó o C-LDL >115 mg/dl ó o C-HDL en Hombres (H) <40 , Mujeres (M) <46 mg/dl ó o TG >150 mg/dl  Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1º grado:

o En familiares hombres < 55 años

o En familiares mujeres < 65 años

 Obesidad abdominal (perímetro abdominal):

o En hombres ?102 cm.

o En mujeres ?88 cm.

 Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl

 Prueba de tolerancia a la glucosa alterada

El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de SÍNDROME METABÓLICO (SM):

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 Obesidad abdominal  Glucemia basal alterada  PA > 130/85 mmHg  Colesterol-HDL bajo  Aumento de Triglicéridos Deterioro Orgánico Subclínico (DO)

 Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)

 Engrosamiento de la pared carotídea (espesor íntima-media > 0,9 mm) o placa aterosclerótica  Velocidad onda de pulso

carótida-femoral > 12 m/s

 Indice tobillo/brazo < 0,9

 Incremento ligero de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl)

 Disminución del filtrado glomerular* (< 60 mil/min/1,73 m2) o del aclaramiento de creatinina** (< 60 ml/min)  Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H ? 22, M ? 31 mg/g) Diabetes

 Glucosa plasmática basal >126 mg/dl en medidas repetidas o Glucosa plasmática postsobrecarga oral >198 mg/dl Enfermedad Cardiovascular o Renal  Enfermedad Cerebrovascular: o Ictus Isquémico o Hemorragia cerebral

o Ataque Isquémico Transitorio  Enfermedad Cardiaca: o Infarto de Miocardio o Angina o Revascularización coronaria o Insuficiencia cardiaca congestiva

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 Enfermedad Renal:

o Nefropatía diabética

o Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl)

o Proteinuria (> 300 mg/24 h)  Enfermedad Vascular Periférica  Retinopatía avanzada:

o Hemorragias o exudados  Edema de papila

Fórmulas para la estimación de la tasa de filtrado glomerular en adultos:

* Fórmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr sérica) -1,154_XEdad-0,203_{X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra)}

[Edad en años y Cr plasmática en mg/dl] ** Fórmula de Cockroft y Gault

(140-Edad)XPeso(Kg)

Aclaramiento de creatinina (ml/min)=

---X (0,85 si mujer)

72XCreatinina plasmática

Edad en años, Cr plasmática en mg/dL y peso en kilos Fórmulas para la estimación de la tasa de filtrado glomerular en adultos:

* Fórmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr sérica) -1,154

XEdad-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra) [Edad en años y Cr plasmática en mg/dl]

** Fórmula de Cockroft y Gault

(140-Edad)XPeso(Kg)

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---Elaborado por Revisado por Aprobado por Líder del servicio Coordinador de calidad Gerente

---X (0,85 si mujer)

72XCreatinina plasmática

Edad en años, Cr plasmática en mg/dL y peso en kilos

Tabla 5:Pacientes hipertensos de alto/muy alto riesgo cardiovascular 2 Pacientes de alto/ muy alto riesgo

PAS ≥180 mmHg y/o PAD ≥110 mmHg PAS >160 mmHg con PAD baja (<70 mmHg) Diabetes mellitus

Síndrome Metabólico

>3 Factores de riesgo cardiovascular

Uno o más de los siguientes daños orgánicos subclínicos: Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica o ecocardiográfica

Evidencia ultrasónica de engrosamiento carotídeo o placa Aumento de la rigidez arterial

Aumento moderado de creatinina sérica

Reducción de la tasa de filtrado glomerular o del aclaramiento de creatinina

Microalbuminuria o proteinuria Enfermedad cardiovascular o renal

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Tabla 6: Clasificación de la HTA según el riesgo cardiovascular del paciente 2

Estratificación del riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007)2 Presión arterial (mmHg) Otros Factor es de Riesgo (F.R.) Normal PAS:120-129 PAD: 80-84 Normal-Alta PAS:130-139 PAD: 85-89 Grado 1 PAS: 140-159 PAD: 90-99 Grado 2 PAS: 160-179 PAD:100-109 Grado 3 PAS ≥180 PAD ≥110 Sin otros F.R.

Riesgo basal Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo moderado

Riesg o alto

1-2 F.R.

Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado Riesg o muy alto > 3 F.R. SM, DO o Diabet es Riesgo moderado

Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesg o muy alto ENF CV o RENA L Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesg o muy alto SM: Síndrome Metabólico. DO: Deterioro orgánico subclínico.

Los términos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximado en 10 años de padecer enfermedades cardiovasculares graves (muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal) según los criterios de Framingham o de enfermedades cardiovasculares mortales según la tabla SCORE.

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Elaborado por Revisado por Aprobado por Líder del servicio Coordinador de calidad Gerente Riesgo de que en los 10 años siguientes se produzca:

Tabla7:Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en los siguientes 10 años. Enfermedad Cardiovascular grave (estudio de Framinghan) Enfermedad CV mortal (tabla SCORE) Bajo < 15% < 3% Moderado 15-20% 3-4% Alto 20-30% 5-9% Muy Alto > 30% > 9%

¿Cómo tratar y controlar la hipertensión?

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes:  Población general: <140/90.

 Diabetes: <130/80.

 Accidente cerebrovascular: <130/80  Enfermedad coronaria: 130/80

 Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: <130/80.  Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: <125/75.

Modificaciones del estilo de vida: deberían recomendarse a todos los hipertensos. Las que han

demostrado reducir la presión arterial son las siguientes  Descenso de peso.

 Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g. al día en hombres y de 20 g. en mujeres.  Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal común al día).

 Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar, aerobic, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45 minutos al día, la mayoría de los días de la semana.

 Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminución de la ingesta total de grasas y de la proporción de grasas saturadas. Se recomienda comer más pescado.

La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el riesgo cardiovascular global.

Tratamiento Farmacológico

Para iniciar el tratamiento farmacológico tendremos en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007)

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Tabla 8: Inicio del tratamiento antihipertensivo 2 Presión arterial (mmHg) Otros Factores de Riesgo (F.R.) Normal PAS:120-129 PAD: 80-84 Normal-Alta PAS:130-139 PAD: 85-89 Grado 1 PAS: 140-159 PAD: 90-99 Grado 2 PAS: 160-179 PAD:100-109 Grado 3 PAS ≥180 PAD ≥110 Sin otros F.R. No intervención No intervención CEV varios meses + Fármacos si PA elevada CEV + Fármacos CEV + Fármacos 1-2 F.R. CEV No intervención CEV varios meses + Fármacos si PA elevada CEV + Fármacos CEV + Fármacos > 3 F.R. SM, DO Diabetes CEV CEV + Considerar Fármacos CEV + Fármacos CEV + Fármacos CEV + Fármacos CEV CEV + Fármacos ENF CV o RENAL CEV + Fármacos CEV + Fármacos CEV + Fármacos CEV + Fármacos CEV + Fármacos

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Elaborado por Revisado por Aprobado por Líder del servicio Coordinador de calidad Gerente Propuesta de actuación

Figura 3: Estrategias de monoterapia y de terapia de combinación en el tratamiento de la HTA (2)

Monoterapia: con cualquiera de los siguientes 5 grupos de medicamentos, según SEH-SEC 2007

 Diuréticos: Según las recomendaciones de la OMS y la Sociedad

Internacional de HTA (OMS/SIH) 29 y el VII Informe del NJC 3, deberían ser considerados los medicamentos de primera elección en la mayoría de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de fármacos, basándose en los resultados de los ensayos clínicos, la disponibilidad y el coste.

 Betabloqueantes: Se mantienen como opción inicial (a pesar de los resultados

de un metaanálisis en el que se observó que conferían una menor protección contra el ictus 30) por sus efectos beneficiosos en pacientes con angor, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio reciente. Sin embargo, dado que favorecen el aumento de peso, tienen efectos adversos sobre el metabolismo lipídico e incrementan la incidencia de diabetes en comparación con otros fármacos, no deberían utilizarse como medicamentos de preferencia en pacientes con múltiples factores de riesgo metabólicos, incluyendo el síndrome metabólico y sus componentes mayores, como la obesidad

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abdominal, la glucemia basal alterada o la intolerancia a la glucosa, situaciones que aumentan el riesgo de diabetes.

 Calcioantagonistas

 Inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina (IECA).

 Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II).

Los α-bloqueantes adrenérgicos y los agentes centrales, del tipo de los α2

-bloqueantes adrenérgicos y moduladores del receptor I2 de la imidazolina, pueden ser útiles en las terapias combinadas.

Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento se recomienda aumentar la dosis o añadir otro fármaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< 10 mmHg), repetir el ciclo con otro fármaco.

Terapia combinada: Dos fármacos: debe procurarse que el segundo sea un diurético. Asociaciones recomendadas:

Figura 4: Combinaciones de medicamentos antihipertensivos recomendados (4)

Las combinaciones más recomendables en la población general hipertensa se representan por líneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentes antihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios de intervención controlados (excepto los Bloqueadores alfa, útiles solo en terapia combinada).

Combinaciones de riesgo 4-5: Diuréticos distales + IECA ó Verapamilo + b-Bloqueante. Dado que los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetabólicos, que son más pronunciados cuando de administran en combinación, ésta debe evitarse en pacientes con síndrome metabólico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes 2. Sí puede ser adecuada en asociación con más fármacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular.

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Existen algunas situaciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia combinada, y en estos casos podríamos elegirla como estrategia inicial:

 PA > 160/100 mmHg

 HTA asociada a diabetes mellitus

 HTA con varios factores de riesgo cardiovascular asociados

 HTA con afectación de órganos diana o enfermedad renal o cardiovascular establecidas

Tres fármacos: Diurético + 2 fármacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-3 meses estaríamos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse.

En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3.

Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas.

Reducción de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusión en los órganos diana, que esté bien controlada al menos durante 1 año. Se irá disminuyendo la dosis cada 4 semanas.

Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA SEH/SEC 2007 Tabla 9: Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA según las situaciones clínicas Daño orgánico subclínico Hipertrofia Ventricular Izquierda Aterosclerosis asintomática Microalbuminuria Disfunción renal

IECA, CA, ARA II IECA, CA IECA, ARA II IECA, ARA II Eventos Clínicos Ictus previo Infarto de Miocardio previo Angina de pecho Insuficiencia cardiaca Fibrilación auricular Recurrente Cualquier antihipertensivo BB, IECA, ARA II BB, CA

Diuréticos, BB, IECA, ARA II, Antialdosteronicos

IECA, ARA II

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Fibrilación auricular Permanente Insuficencia renal/Proteinuria Enfermedad arterial periférica

IECA, ARA II, Diuréticos de asa CA Situaciones Especiales HSI (ANCIANO) Síndrome Metabólico Diabetes Mellitus Embarazo Raza negra Diuréticos, CA IECA, ARA II, CA IECA, ARA II CA, Metildopa, BB Diuréticos, CA

Abreviaturas: ARA II: Antagonistas del receptor de la angiotensina II, BB: Betabloqueantes; CA: calcioantagonistas; HSI: Hipertensión sistólica aislada; IECA: Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina;

Recomendaciones para la elección del tratamiento farmacológico de la HTA, SEH-SEC, 2007

Tabla10: Indicaciones y contraindicaciones para la utilización de los antihipertensivos

Fármaco Condiciones que favorecen su uso Contraindicacion es establecidas Contraindicacion es posibles Diuréticos (tiazidas) Insuficiencia cardiaca HTA Sistólica Aislada (anciano) Raza negra Gota Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa Embarazo Diuréticos (de asa) Insuficiencia renal (estadio final) Insuficiencia cardiaca Diuréticos (antialdosteron a) Postinfarto de miocardio Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Hiperkaliemia

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beta Post infarto miocardio Insuficiencia cardiaca Taquiarritmias Glaucoma Embarazo Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado Vascular Periférica Síndrome Metabólico Intolerancia a la glucosa Deportistas EPOC IECA Insuficiencia Cardiaca Disfunción VI

Post infarto miocardio Nefropatía diabética Nefropatía no diabética Proteinuria/Microalbumin ur HVI Aterosclerosis carotídea Fibrilación auricular Síndrome Metabólico Embarazo Edema angioneurótico Hiperkalemia Estenosis arteria renal bilateral Antagonistas del calcio (dihidropiridina s)

HTA Sistólica Aislada (anciano) Angina de pecho HVI Enfermedad Vascular Periférica Aterosclerosis carotídea/coronaria Embarazo Raza negra

Insuficiencia cardiaca congestiva Taquiarritmias Antagonistas del calcio (Verapamilo, Diltiazem) Angina de pecho Aterosclerosis carotídea Taquicardia supraventricular Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado Insuficiencia cardiaca congestiva ARA II Insuficiencia cardiaca Postinfarto de miocardio HVI Fibrilación auricular Nefropatía diabética Proteinuria/Microalbumin ur

Síndrome Metabólico Tos con IECA

Embarazo Hiperkaliemia Estenosis arteria renal bilateral

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Medicamentos antihipertensivos más utilizados (por orden alfabético)

Tabla11: Medicamentos antihipertensivos más utilizados (por orden alfabético)

Tipo de fármaco Dosis mínima-máxima (mg/día) (Nº tomas/día) Tipo de fármaco Dosis mínima-máxima (mg/día) (Nº tomas/día) Antagonistas de receptores

angiotensina II (ARA II)

Bloqueadores de los canales del calcio

Candesartán 4-32 (1) Dihidropiridínicos Eprosartán 600-1.200 (1) Amlodipino 2,5-10 (1) Irbesartán 75-300 (1) Barnidipino 10-20 (1) Losartán 25-100 (1) Felodipino 2,5-20 (1) Olmesartán 20-40 (1) Lacidipino 2-6 (1) Telmisartán 20-80 (1) Lercanidipino 10-20 (1) Valsartán 80-320 (1) Manidipino 10-20 (1)

Bloqueadores alfa Nicardipino* 60-120 (2)

Doxazosina 1-16** (1) Nifedipino oros 30-120 (1)

Prazosina 0,5-20 (2-3) Nisoldipino 10-60 (1) Terazosina 1-20** (1-2) Nitrendipino 10-40 (1) No dihidropiridínicos Diltiazem SR 120-360** (1-2) Verapamilo SR 120-480** (1-2) Bloqueadores alfa y beta Vasodilatadores

Carvedilol 12,5-50** (1-2) Hidralacina 50*-300** (2) Labetalol* 200-1200 (2) Minoxidilo 2,5-80** (1-2) Bloqueadores beta cardioselectivos Bloqueadores beta no cardioselectivos

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Acebutolol (ASI +/++) 200-1200** (1-2) Carteolol (ASI +) 2,5-10 (1) Atenolol 25-100** (1-2) Nadolol 40-240 (1)

Bisoprolol 2,5-10 (1) Oxprenolol (ASI

+/++)) 160-480** (1-2) Celiprolol (ASI +) 200-400 (1) Propranolol (retard) 40-320 (1) Metoprolol 50-200** (1-2) Diuréticos

Nebivolol 2,5-5 (1) Tiazídicos y relacionados

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina Clortalidona 12,5-50 (1) Benazepril 10-40** (1-2) Hidroclorotiazida 12,5-50 (1) Captopril 25*-150* (2-3) Indapamida 1,25-5 (1) Cilazapril 0,5-5 (1) Piretanida 6-12 (1) Enalapril 5-40** (1-2) Xipamida 10-40 (1)

Espirapril 3-6 (1) Diuréticos de asa

Fosinopril 10-40** (1-2) Furosemida 20-240** (1-3) Imidapril 10-40** (1-2) Torasemida 2,5-10**

(1-2)

Lisinopril 5-40** (1-2) Diuréticos ahorradores de

potasio Perindopril 2-8** (1-2) Amilorida*** 2,5-10 (1) Quinaprilo 5-80** (1-2) Espironolactona 25-200** (1-2) Ramiprilo 1,25-20** (1-2) Triamtereno 25-100**(1-2) Trandolapril 0,5-4 (1) Simpaticolíticos de acción central Agonistas de los receptores imidazólicos I1 Clonidina 0,1-1,2** (1-3) Moxonidina 0,2-0,6**(1-2)

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Metildopa 250-2000** (1-3)

ASI: actividad simpáticomimética intrínseca. (*) Fármacos administrados en varias dosis desde la fase inicial. (**) Fármacos que habitualmente necesitan dos o más dosis cuando se llega a la dosis máxima. (***) No existen como fármacos monocomponentes, sino asociados a otros diuréticos.

Control y seguimiento del paciente hipertenso

Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 ó 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusión visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermería y una vez al año en la consulta del médico.

La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc.

Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.

Actividades a realizar en las visitas de seguimiento  Consulta de enfermería:

o Anamnesis:

 Síntomas de HTA y/o sus complicaciones.

 Otros factores de riesgo cardiovascular.

 Hábitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio.

 Cumplimiento del tratamiento.

 Efectos secundarios de la medicación.

 Toma de medicamentos que eleven la PA.

o Examen físico:

 PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen fármacos que puedan modificarlos).

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 Consulta médica:

o Igual a la de enfermería.

o Exploración completa, atendiendo especialmente a la búsqueda de signos de posible repercusión visceral: soplos carotídeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultación de extratonos o

o soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca, retinopatía hipertensiva, etc.

o Valoración de cambio de tratamiento.

 Petición de pruebas complementarias periódicas: en líneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas:

o Creatinina sérica anual.

o Glucemia, perfil lipídico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diuréticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia.

o Potasio, al cabo de un mes y después anualmente en pacientes tratados con diuréticos, IECA o ARA II.

o Sistemático de orina y microalbuminuria anuales.

o ECG cada dos años, si el previo es normal. Remisión al segundo nivel

Situaciones de emergencia hipertensiva

Son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reducción inmediata de la PA (no necesariamente a niveles normales) para prevenir o limitar la lesión de los órganos diana, habitualmente con medicación parenteral administrada en el hospital.

 Encefalopatía hipertensiva.  ACVA.

 Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar.  Angina de pecho inestable/ Infarto de miocardio.  Aneurisma disecante de aorta.

 Eclampsia.

 Traumatismo cráneoencefálico o medular.  Hemorragia importante.

 Postoperatorio de cirugía con suturas vasculares.  Insuficiencia Renal Aguda

 Elevación de catecolaminas (feocromocitoma, suspensión brusca de clonidina, abuso de simpaticomiméticos, cocaína, etc.)

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Requieren la disminución de la PA en unas horas, pero sin que ésta sea brusca o excesiva. Consideramos urgencias hipertensivas las siguientes:

 PA > 210/120 mmHg en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos (“mareo”), sin signos de afectación orgánica.

 HTA malignizada (fondo de ojo grados III-IV de la OMS: hemorragias y exudados-edema de papila) sin síntomas neurológicos o cardiológicos.

 Elevaciones agudas de la PA por supresión del tratamiento.  HTA en quemados.

 HTA pre y postoperatoria grave.

 Complicaciones progresivas de los órganos diana.

Para su tratamiento se utilizan fármacos orales. Los más empleados son aquellos cuya dosis se especifica:

 Diuréticos de asa

 Beta-bloqueantes (Atenolol: 50-100 mg).  Alfa-bloqueantes.

 Alfa-beta-bloqueantes (Labetalol: 200-400 mg)

 Calcioantagonistas de acción gradual (Nifedipino oral: 5-10 mg. retard: 20 mg, Nicardipino: 30 mg.).

 Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECAs) (Captopril: 25-50mg.)

 Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II).

Si el paciente no recibía tratamiento antihipertensivo puede emplearse cualquiera de estos medicamentos. Si estaba con tratamiento crónico antihipertensivo, después de comprobar que las dosis e intervalos de dosificación son los correctos, se asociará un segundo fármaco teniendo en cuenta las consecuencias que pueden tener ciertas asociaciones sobre su patología de base. La adición de un IECA a un paciente que ya recibe diurético ha de hacerse en dosis inferiores a las habituales, ya que puede ocasionar una hipotensión grave.

No debe utilizarse el Nifedipino de acción rápida por vía sublingual por sus posibles efectos adversos graves (isquemia cerebral y/o miocárdica) y por la incapacidad de controlar el grado de caída de la PA que produce.

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Es recomendable controlar al paciente a las 24-48 horas de haber puesto tratamiento. Algoritmo de actuación en las elevaciones agudas de TA

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Elaborado por Revisado por Aprobado por Líder del servicio Coordinador de calidad Gerente Figura 5: Algoritmo de actuación en las elevaciones agudas de PA

Tratamiento de otros factores de riesgo asociados

Hiperlipidemia

o En general, la colesterolemia debe ser menor de 200 mg/dl y el colesterol-LDL menor de 130 mg/dl.

o En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, lesión de órgano diana, diabéticos o con riesgo cardiovascular global alto ( > 5% según la tabla SCORE o con 3 factores de riesgo asociados), si no conseguimos estos niveles de lípidos con cambios de estilo de vida, durante al menos 3 meses, debemos comenzar con terapia hipolipemiante, planteándonos como objetivo colesterol total < 175 y colesterol-LDL < 100 mg/dl.

Antiagregantes plaquetarios: ácido acetilsalicílico (AAS) u otros, a dosis bajas (75-100 mg de AAS/día). Indicados en:

 Prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.

 Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular:

o Cuando el riesgo cardiovascular sea alto o muy alto.

o Pacientes con HTA y diabetes.

o Pacientes hipertensos con aumento moderado de la creatinina sérica (> 1,3 mg/dl).

Sólo se podrán emplear antiagregantes plaquetarios cuando se haya obtenido un buen control de la PA.

Control de la glucemia: Debe instaurarse tratamiento dietético y con medicamentos, si se precisa, para obtener niveles de glucemia basal < 108 mg/dl y de hemoglobina glicosilada <6,5%

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GUIA MÉDICA PARA EL MANEJO DEL SINDROME FEBRIL

OBJETIVO

Ejecutar acciones encaminadas a disminuir las altas temperaturas en los pacientes que ingresan al servicio

NOMBRES ALTERNATIVOS

Pirexia; Temperatura elevada; Hipertermia DEFINICIÓN

La temperatura normal del cuerpo varía entre personas, según la edad, la actividad y el momento del día. La temperatura corporal normal promedio es de 37º C (98,6° F). CONSIDERACIONES GENERALES La temperatura normal del cuerpo es un blanco en movimiento:

 En los niños menores de 6 meses de edad, la variación diaria es pequeña.  En los niños de 6 meses a 2 años de edad, la variación diaria es

aproximadamente de 1 grado.

 Las variaciones diarias se incrementan gradualmente a 2 grados por día a la edad de 6 años.

La temperatura corporal varía menos en los adultos; sin embargo, una mujer con el ciclo menstrual puede elevar su temperatura en un grado o más.

La temperatura corporal generalmente es más alta en la noche y se puede elevar a causa de la actividad física, emociones fuertes, comer, ropas gruesas, medicamentos, temperatura ambiente alta y humedad alta. Esto es especialmente válido en los niños.

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Una temperatura rectal hasta de 38º C (100,4° F) puede ser enteramente normal (sin fiebre), pero esta misma temperatura de 38,05º C (100,5° F) o superior debe ser considerada como fiebre. Los valores inferiores podrían ser fiebre, dependiendo de la persona.

La fiebre no es una enfermedad y, lejos de ser un enemigo, es una parte importante de las defensas del cuerpo contra la infección. Muchos bebés y niños presentan fiebre alta con enfermedades virales menores. Aunque una fiebre sea para nosotros un signo de que se podría estar presentando una batalla en el cuerpo, dicha fiebre está luchando a favor de la persona y no en contra.

La mayoría de las bacterias y virus que causan las infecciones en los humanos prosperan mejor a 37° C (98,6° F), de tal manera que elevar la temperatura unos cuantos grados puede darle al cuerpo el margen de victoria. Además, la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para fabricar más glóbulos blancos, anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones.

Muchos padres temen que la fiebre ocasione daño cerebral, pero esto generalmente no ocurre, a menos que la fiebre sea de más de 42º C (107,6° F). Así mismo, muchos padres sienten temor de que fiebre que no recibe tratamiento siga subiendo más y más. La fiebre no tratada causadas por infección rara vez supera los 40.5º C (105° F), a menos que el niño tenga demasiada ropa o esté atrapado en un lugar con temperatura alta.

Algunos padres sienten temor de que la fiebre vaya a causar convulsiones, pero esto no sucede en la gran mayoría de los niños. Sin embargo, las convulsiones febriles sí ocurren en algunos niños. Una vez que ya se sepa que el niño tiene fiebre alta, es improbable que se presente una convulsión febril con la enfermedad actual. En todo caso, las convulsiones febriles simples desaparecen en cuestión de momentos sin consecuencias duraderas.

Aunque las infecciones comunes son las causas más frecuentes de la temperatura corporal elevada, la fiebre tiene una larga lista de otras causas, incluyendo toxinas, cánceres y enfermedades autoinmunitarias.

Una insolación es un tipo de temperatura alta particularmente peligrosa, dado que el cuerpo no puede impedir que la temperatura se siga elevando y puede suceder cuando se deja un niño en un automóvil caliente o cuando la persona hace demasiado ejercicio sin beber suficiente líquido.

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Los médicos denominan a la fiebre inexplicable que continúa por días o semanas como fiebre de origen indeterminado (FUO, por sus siglas en inglés).

La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que sobrepasa los 37.8ºC en la región oral o los 38.4ºC en la rectal, acompañado por un estado de quebrantamiento, intranquilidad o estupor. La temperatura corporal varía en el transcurso del día, siendo más baja en horas tempranas de la mañana y más elevada en las horas de la tarde (4:00-8:00 p.m.). La variación puede ser de 1ºC. Recuérdese que fiebre e hipertermia son procesos fisiológicamente distintos, y que en ésta la producción de calor excede la pérdida del mismo, como se observa en la hipertermia maligna. El concepto práctico clínico que resulta de esta distinción es que los antipiréticos son más efectivos en el manejo de la fiebre que en la hipertermia. El aumento de la temperatura corporal es un signo y síntoma de varios tipos de patologías infecciosas y no infecciosas. Puede acompañar brotes de diferentes tipos (exantemas vesiculares y no vesiculares), adenopatías grandes y pequeñas, únicas o múltiples, hepatomegalia, varios tipos de anemia y otros cambios hematológicos como eosinofilia. Generalmente se acompaña de un aumento de la frecuencia del pulso a razón de 15 pulsaciones por grado centígrado, pero en algunos casos se presenta bradicardia o no hay este aumento, lo cual se conoce como disociación esfigmotérmica o signo de Faget, de mal pronóstico en enfermedades como el dengue hemorrágico y la fiebre amarilla.

La fiebre puede ser aguda o crónica, continua, remitente, ondulante, periódica y bifásica y a cada uno de estos patrones se asocia generalmente un tipo de patología. Por esta razón es importante establecer en el análisis de la fiebre no solo sus valores, por ejemplo matutino y vespertino, influidos por el ejercicio (actividad muscular), el metabolismo (comidas, reposo, ciclos circadianos), sino que es también importante definir su tendencia y patrón. Para esto es indispensable hacer mediciones seriadas y a intervalos regulares.

La fiebre puede ceder por crisis y por lisis y esto también constituye un indicio importante de su etiología.

Ordinariamente la temperatura corporal no supera los 40-41ºC, excepto cuando hay invasión o lesiones del SNC (hemorragias) y rara vez en la insolación (shock por exposición solar). En estos casos se habla no de fiebre, sino de hipertermia.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA MECANISMOS DE PRODUCCION

La fiebre se produce por alteraciones de la termorregulación en el hipotálamo donde existe un centro o pequeña agrupación de neuronas termosensitivas cerca al piso del tercer ventrículo. Esta zona del cerebro es la encargada de controlar la temperatura corporal e iniciar la fiebre cuando es estimulada por pirógenos endógenos, que tal vez

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actúan directamente. Otros mediadores como el AMP cíclico, la prostaglandina E, y la serotonina también pueden ejercer su acción en el hipotálamo.

Los pirógenos exógenos incluyen virus, productos bacterianos, endotoxinas, complejos inmunes y linfoquinas liberadas a partir de linfocitos sensibilizados.

El efecto pirógeno se realiza a través de un proceso en el cual intervienen el factor activador de los linfocitos (LAF) y la interleucina-1 (IL-1) producida por los monocitos y los macrófagos preferentemente, aunque también se incluyen las células endoteliales vasculares y las células mesangiales renales. Los polimorfonucleares no se consideran fuente significativa de IL-1 cuya producción es estimulada por las endotoxinas, los complejos inmunes y el daño tisular. Esta interleucina se une a los receptores específicos en el hipotálamo anterior donde estimula la síntesis local de prostaglandinas, siendo la E la responsable principal de la elevación térmica.

a. Neurotransmisores: El AMP cíclico, la norepinefrina y la serotonina actúan como neurotransmisores que desempeñan un importante papel fisiológico en el control de la temperatura.

b. Prostaglandinas: La interleucina-1 estimula la síntesis de prostaglandinas a través de la activación de fosfolipasas que a su turno producen ácido araquidónico necesario para la producción de prostaglandinas.

PATRONES DE LA FIEBRE

Generalmente un patrón febril (curso de la temperatura) no debe ser considerado patognomónico de un agente infeccioso en particular en un paciente, sin embargo, la curva de la temperatura puede convertirse en una valiosa pista para el estudio etiológico de la fiebre.

Fiebre intermitente: Caracterizada por una amplia oscilación en las cifras de la temperatura. El uso irregular de antipiréticos y los abscesos piógenos son las cuasas más comunes de este patrón intermitente. También se observa en la tuberculosis diseminada, en la pielonefritis aguda con la bacteremia y menos frecuentemente en el paludismo.

Fiebre continua: Es aquella con elevaciones moderadas, pero persistentes de la temperatura, con mínimas fluctuaciones. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumonía neumocócica.

Fiebre remitente: Es muy similar a la fiebre intermitente excepto porque las fluctuaciones de la temperatura son menos dramáticas sin que ésta retorne a las cifras normales. Ejemplos son las infecciones virales respiratorias, la neumonía por micoplasma y el paludismo por Plasmodium falciparum.

Fiebre recurrente: Caracterizada por periodos de fiebre alternantes con periodos afebriles. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse bajo una de las formas antes descritas.

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Disociación esfigmotérmica (disparidad pulso-temperatura): Se presenta con elevación de temperatura sin incremento en la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis.

RESPUESTAS FEBRILES ATENUADAS

A pesar de existir infección, la fiebre algunas veces puede no presentarse. Esto es detectado en recién nacidos severamente enfermos, algunas ocasiones en ancianos y otras en urémicos o en pacientes que reciben corticosteroides.

COMPLICACIONES

La principal y más importante complicación de la fiebre son las convulsiones y en la hiperpirexia el desequilibrio hidroelectrolítico. Pero en general, el aumento moderado de la temperatura corporal no reviste mayor gravedad y más bien puede tener un efecto potenciador de la respuesta inmune como se mencionó anteriormente.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de un síndrome febril debe empezar por definir si se trata de un caso agudo (menos de tres semanas de evolución) o crónico (FUO). El patrón de la fiebre puede orientar a su etiología, si se registra juiciosamente al menos en dos días consecutivos. Luego se debe tratar de definir si la posible causa es infecciosa o no y en caso de pensar en origen infeccioso, se deben tomar las muestras pertinentes para confirmar esta etiología, antes de iniciar la terapia respectiva.

En algunos casos puede ser importante establecer si se trata de "fiebre ficticia" y un método simple de confirmar si el aumento de temperatura es real, consiste en medir la temperatura de una muestra fresca de orina.

En el síndrome febril agudo las causas más frecuentes son infecciosas.

En el síndrome febril crónico (fiebre de origen desconocido, FUO), si bien las infecciones siguen siendo la primera causa etiológica, las neoplasias, colagenosis y enfermedades granulomatosas son causas igualmente importantes. Por otra parte como se ha establecido en varias series aún usando las más modernas técnicas y métodos diagnósticos, entre 7 y 13% de las veces no se puede aclarar la etiología. Los exámenes mínimos que deben practicarse al paciente con síndrome febril son: Hemoleucograma completo con sedimentación, hemoparásitos, parcial de orina, baciloscopia, coproscopia, examen de LCR, hemocultivos, aspirado de medula ósea y mielocultivos; radiografía de tórax. En algunos casos son necesarias radiografías de abdomen, TAC, resonancia magnética y ecografía.

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En aquellos pacientes con adenopatías, un recurso adicional es la resección de una de ellas, para realizar improntas (toques) en lámina portaobjeto, estudios de histopatología y además inoculaciones en animales de laboratorio de macerados del tejido. El xenodiagnóstico (aislamiento en zancudos y otros artrópodos) es de mucha utilidad en varias infecciones (arbovirosis y Chagas, por ejemplo).

TRATAMIENTO

El manejo inicial de los síndromes febriles y la hipertemia debe ser sintomático, mientras se establece la etiología y se instaura un tratamiento específico. Este manejo sintomático debe incluir la aplicación de medios físicos como los baños de agua fría con esponja, las bolsas plásticas con hielo en regiones inguinal y axilar y el baño general con agua tibia.

Una tendencia universal, particularmente de los jóvenes colegas, es iniciar el empleo de antibióticos de amplio espectro, aún sin tomar muestras para laboratorio, como si los antibióticos fueran antipiréticos. Frecuentemente esto sólo contribuye a enmascarar signos y síntomas importantes, a modificar resultados de laboratorio que de otra manera serían diagnósticos y en no pocos casos a complicar el cuadro inicial por sobreinfección bacteriana o micótica oportunista.

Por las anteriores razones, salvo aquellos casos en los cuales sea evidente la etiología o en donde la vida del paciente esté seriamente amenazada, no se recomienda iniciar antibióticos de amplio espectro ni combinaciones de antibióticos.

Las razones que obligan a manejar un cuadro febril pueden resumirse en la presencia de taquicardia en personas con cardiopatías en quienes se puede precipitar una falla cardiaca; en la posibilidad de desencadenar convulsiones febriles especialmente en niños menores de 3 años o en ancianos con peligro de agravamiento de una encefalopatía.

ANTIPIRETICOS

Acido acetilsalicílico: Es el fármaco más frecuentemente usado para disminuir la temperatura. Sin embargo, ocasionalmente puede causar cuadros de hipotermia. Se usan dosis de 500 a 750 mg vía oral en el adulto, cada cuatro-seis horas. La administración dependerá de la evolución de la enfermedad de base.

Acetaminofén: En caso de pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico o que estén anticoagulados o presenten trastornos gástricos, la alternativa es el acetaminofén con dosis que varían entre 325-750 mg por vía oral cada seis horas.

Aines: El más recomendado es el diclofenaco por su actividad bloqueadora de prostaglandinas. Puede utilizarse por vía parenteral y oral cada seis-ocho horas.

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RESFRIADO COMUN

Las molestias producidas por resfriado común son la consecuencia de una infección viral que afecta a las vías respiratorias, nariz, senos nasales, garganta, laringe, tráquea y bronquios. Sus síntomas más comunes son producción de moco, estornudos, tos y dolor de cabeza, acompañados de malestar general y, en algunas ocasiones, de fiebre.

El resfriado común es una enfermedad contagiosa y posee un periodo de incubación tras el que se manifiestan los síntomas. Al iniciarse, se producen estornudos y rinorrea (mucosidad excesiva), acompañados de picor de garganta, congestión nasal, que se debe a la inflamación de la mucosa que provoca la producción de moco.

ORÍGEN Y SÍNTOMAS:

Puede ser provocada por varios virus comunes, como los rinovirus, coronavirus, virus paragripales y virus sincitiales respiratorios. Según la estación del año predomina un virus u otro. Los resfriados de primavera, verano y otoño suelen estar causados por picornavirus y los resfriados invernales suelen ser infecciones de paramixovirus o mixovirus. Su incidencia es mayor en niños en edad escolar y disminuye con la edad. Al inicio del resfriado el moco es fluido y acuoso, y posteriormente adquiere una consistencia espesa y puede llegar a ser purulento, formado por células muertas y glóbulos blancos.

Los síntomas del resfriado son similares a los de la gripe, por lo que, en algunos casos pueden confundirse. Las dos son enfermedades de origen viral y el tratamiento es similar. Los síntomas de la gripe suelen ser más pronunciados y es habitual que curse con fiebre.

En los niños puede aparecer dolor y sensación de bloqueo en los oídos debido a un bloqueo en la trompa de Eustaquio que impide que la presión de aire dentro del oído

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se equilibre con la presión exterior. Es peligroso que el oído medio se llene de fluido, puesto que ello podría provocar una otitis media dolorosa y exigiría la intervención del especialista.

Los niños son especialmente sensibles a contraer resfriados, ya que, al ser muy contagiosos, pueden infectarse en guarderías y colegios. Se considera normal que presenten 2-3 cuadros al año, y hasta 8 si se encuentran en la primera edad (1-5 años), puesto que es cunado empiezan a relacionarse con otros niños.

En los más pequeños, el cuadro viral suele durar unos 7 días y en los mayores algo menos aunque, a cualquier edad, la congestión nasal y la tos secundaria puede durar hasta 4 semanas.

Los cuadros pueden complicarse con síntomas producidos por bacterias. CASOS EN QUE DEBE ACUDIRSE AL MÉDICO:

-- Fiebre persistente, si dura 2-3 días. -- Fiebre mayor de 39ºC

-- Tos grave, causa vómitos o insomnio -- El niño presenta dolor de oido

-- Aparición de ganglios o adenopatías en el cuello o en otras zonas corporales -- La respiración es muy rápida y aparecen silbidos o quejidos en cada respiración PREVENCIÓN:

No existe ninguna vacuna contra el resfriado, luego se recurirá a medidas preventivas para que no se produzca el contagio.

1- Evitar el contacto con otras personas durante los primeros 2 ó 4 días del resfriado. Un problema añadido es que una persona que está empezando a resfriarse contagia incluso antes de saber que presenta la enfermedad.

2- Los niños resfriados deben lavarse las manos minuciosamente y de forma frecuente, sobre todo, después de sonarse la nariz.

3- Deben taparse boca y nariz cuando tosen o estornudan. Es una creencia generalizada que los resfriados aumentan con la debilidad de las personas, sobre todo si presentan estrés o cansancio, pero no se ha demostrado que exista una relación entre el resfriado y el agotamiento. También se ha relacionado con el frío, la humedad y con una alimentación deficiente.

4- Las medidas higiénicas son muy importantes, ya que no existe ningún medicamento que elimine rápida y totalmente los molestos síntomas del resfriado.

5- Las medidas de profilaxis y cuidado, así como la medicación, alivian los síntomas, disminuyen las molestias y acortan la duración del resfriado, puesto que los medicamentos consiguen aliviar significativamente el dolor muscular y el dolor de cabeza.

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Elaborado por Revisado por Aprobado por Líder del servicio Coordinador de calidad Gerente MEDIDAS A TOMAR EN CASO DE RESFRIADO DE UN NIÑO: -- Controlar la temperatura cada 4-6 horas.

--Comer poco e ingerir preferentemente líquidos.

--Colocar un humidificador de aire frío que aumente la humedad.

-- Aplicar 8-10 gotas de solución fisiológica en cada fosa nasal 5-10 minutos antes de cada comida para que degluta sin problemas.

--En niños pequeños es útil el aspirador nasal para remover el moco presente en las fosas nasales.

-- Colocar un poco de glicerina o vaselina alrededor de las fosas nasales para evitar la irritación de las mucosas.

-- No recurrir a los antibióticos, ya que son inactivos frente a los virus del resfriado. El resfriado es una enfermedad menor que no siempre precisa la intervención del médico. Los medicamentos que tienen la indicación de combatir el resfriado son de automedicación, por lo que no es precisa la receta médica y es fundamental el consejo farmacéutico. En casos concretos y precisos sí es conveniente llamar al médico. TRATAMIENTO:

Contra el resfriado son de utilidad los descongestivos nasales, analgésicos y antitérmicos, entre ellos, el ácido acetilsalicílico, paracetamole ibuprofeno; también se emplean antiinflamatorios y antihistaínicos, debido a que muchos resfriados tienen un componente alérgico, así como medicamentosÂ contra la irritación de garganta, antitusivos, mucolíticos y expectorantes contra los síntomas asociados a las cavidades bucofaríngea y pulmonar.

CARACTERÍSTICAS DE LOS DESCONGESTIVOS NASALES:

1- Son efectivos en casos de congestión nasal que dificulta la respiración.

2- Incluyen sueros fisiológicos, descongestivos locales o tópicos (efedrina, fenilefrina, fenoxazolina, tramazolina, oximetazolina, xilometazolina) y descongestivos orales o sistémicos efedrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrina .

3- Son medicamentos de autocuidado en los que es fundamental el consejo farmacéutico.

4- Son medicamentos que producen una contracción en las pequeñas venas de las fosas nasales.

La nariz se comporta como un túnel de viento. La mucosa nasal cambia de tamaño, según haga frío, calor o se realice ejercicio físico, y se altera la resistencia aerodinámica nasal. Los orgánulos implicados en estos cambios de la resistencia nasal son los sinusoides que se encuentran entre la capa glandular y el hueso. Están regulados por mecanismos de tipo adrenérgico, de modo que la activación de los receptores alfa produce la contracció de las células musculares vasculares y la reducción del contenido sanguíneo de la mucosa. El resultado es la descongestión de ésta y el aumento del flujo aéreo.

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En consecuencia, los descongestivos nasales se basan en el empleo de fármacos alfaadrenérgicos que reducen el flujo sanguíneo en los sinusoides y el flujo de sangre en la zona afectada, mejoran la congestión y facilitan la ventilación nasal. Una acción benéfica asociada a su empleo es que evitan que los fluidos infectados invadan los senos nasales y las trompas de Eustaquio, por lo que la incidencia de otitis es mucho menor.

Los descongestivos nasales son:

** Sueros fisiológicos: también llamados agua de mar; son soluciones salinas con las que se hacen lavados nasales. El contenido en sales disminuye la congestión, son totalmente seguros y se emplean mucho en niños pequeños. Se presentan en forma de gotas, ampollas unidosis y aerosoles al día sin ningún riesgo y pueden emplearse incluso en recién nacidos.

** Descongestivos locales o tópicos: producen una acción rápida y tienen el inconveniente de que su uso inadecuado suele producir efecto secundario; el resultado es una congestión nasal que el paciente interpreta como una recaída, por lo que se administra más medicamento, produciéndose un círculo vicioso que lleva a rinitis crónica. Se presentan en nebulizaciones o gotas que se depositan directamente en la cavidad nasal; será suficiente aplicar una o dos gotas o nebulizaciones en cada fosa nasal dos veces al día. Es conveniente no utilizarlos en niños menores de dos años y no emplearlos más de tres o cuatro días seguidos, para evitar la aparición del efecto secundario, consecuencia de su uso durante más tiempo del adecuado, lo que supone un empeoramiento de los síntomas.

** Descongestivos orales o sistémicos: producen una descongestión más lenta, pero tienen la ventaja de que no producen efecto secundario; no aparece irritación local y sus efectos, aunque menos rápidos, se mantienen durante más tiempo. Su efecto vasoconstrictor es menor al que resulta de la instilación directa en las fosas nasales. Se presentan en forma de gotas o jarabes y se administran por vía oral. Es frecuente que durante el tratamiento se produzca somnolencia y pérdida de atención, sobre todo en niños. Hay que utilizarlos con prevenció en personas con hipertiroidismo, para evitar la posible aparición de taquicardia y arritmia, y en pacientes hipertensos, diabéticos o que padezcan la enfermedad sisquémica cardíaca.

CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIHISTAMÍNICOS:

1- Los más empleados son clorfeniramina, bromfeniramina, triprolidina y dexcloferamina.

2- Pueden producir somnolencia.

3- Desaconsejados en pacientes tratados con antidepresivos, hipn�os, sedantes, relajantes y ansiolíticos.

4- Posibilidad de efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y taquicardia.

5- Empleo en geriatría extremando las precauciones. Analgésicos y antitérmicos:

Se emplean para aliviar el dolor de cabeza y las molestias, dolores generalizados y fiebre.