182
Abordaje del paciente con enfermedad mental agudamente descompensada
Muchos pacientes intoxicados que se han expuesto intencionalmen- te tienen un riesgo elevado de suicidio posterior con una tasa del 1,6%
(IC 1,2–2,4) después de 12 meses y del 3,9% (IC 3,2–4,8) después de 5 años ; y repetición de autolesiones no fatales o auto envenenamiento del 16,3% (IC 15,1–17,7) después de 12 meses.11 En el 2019, 97.339 personas murieron por suicidio en la Región de las Américas, y se esti- ma que 20 veces ese número puede haber realizado intentos de suici- dio.12 La contribución del envenenamiento a los casos de suicidio varía según la región: el envenenamiento suicida es especialmente frecuen- te en los países escandinavos y el Reino Unido, mientras que la carga de los envenenamientos suicidas es relativamente menor en la mayor parte de Europa del Este y América Central y del Sur.13 Numerosos fac- tores contribuyen a la elección de un método de suicidio, los patrones sociales de suicidio pueden entenderse a partir de conceptos básicos como la aceptabilidad social del método (es decir, cultura y tradición) y su disponibilidad (es decir, oportunidad)14.
Manejo desde psiquiatría del paciente intoxicado
183 2.1.6 Paciente con intoxicación aguda asintomático.
2.2 Para poder clasificar a nuestro paciente es necesario un examen físico completo y un historial de medicamentos, esto es crucial para identificar las medidas inmediatas necesarias para estabilizar y prevenir el deterioro del paciente.15 Por lo tanto, un examen físico sistemático que incluya lo siguiente es vital:
2.2.1 Evalúe las vías respiratorias: administre naloxona IV a pacientes con depresión respiratoria y signos, síntomas o antecedentes que su- gieran intoxicación por opioides.16
2.2.2 Los signos vitales.
2.2.3 El estado mental.
2.2.4 El tamaño pupilar.
2.2.5 Temperatura y humedad de la piel.
Asegúrese de exponer completamente al paciente y busque signos de traumatismo, consumo de drogas (p. ej., huellas de agujas), infec- ción o inflamación de las extremidades, busque píldoras, o equipos re- lacionados con las drogas en la ropa, carteras, pero tenga cuidado al hacerlo para evitar pincharse con una aguja.17
2.3 Los estudios de diagnóstico inmediato a realizar incluyen
2.3.1 Pulsioximetría
2.3.2 Monitorización cardiaca continua 2.3.3 Electrocardiograma (ECG)
2.3.4 Glucemia capilar: los pacientes hipoglucémicos deben recibir in- mediatamente dextrosa (25 g en adultos, 0,5 g/kg en niños)7. Los pa- cientes alcohólicos o desnutridos también deben recibir 100 mg de tia- mina por vía intramuscular o en la solución de perfusión intravenosa en este momento para prevenir el síndrome de Wernicke.1
184
Abordaje del paciente con enfermedad mental agudamente descompensada
2.3.5 Pruebas exhaustivas de drogas en orina (si están disponibles) de una muestra cateterizada; no use lidocaína intrauretral antes del cate- terismo, ya que esto puede enmascarar otras sustancias, también es posible la recolección de la muestra por orina espontánea con supervi- sión de la toma de la muestra.
2.3.6 Hemograma completo
2.3.7 Electrolitos séricos básicos, BUN y creatinina 2.3.8 Lactato sérico
2.3.9 Gasometría arterial o venosa, incluidos los niveles de carboxihe- moglobina y metahemoglobina
Se debe obtener acceso intravenoso (IV) en todos los casos de in- toxicación.15
2.4 El enfoque “ABCDE”
El manejo inicial de un paciente con compromiso del estado general o que presenta convulsiones o cuyo estado mental está alterado debe se- guir el mismo enfoque, independientemente del tóxico involucrado: las medidas de apoyo son los aspectos básicos (“ABCDE”) del tratamiento para la intoxicación.
2.4.1 "A" estabilización de las vías respiratorias: los pacientes que no puedan proteger sus vías respiratorias deben intubarse inmediatamen- te. A menos que el paciente esté moribundo, la intubación de secuen- cia rápida con pre oxigenación y bloqueo neuromuscular suele ser el mejor enfoque para asegurar la vía aérea. Se prefiere el rocuronio a la succinilcolina en casos de sospecha de intoxicación por organofosfora- dos y toxicidad aguda por digoxina,18 para muchos pacientes, simple- mente colocarlos en decúbito lateral sobre el costado izquierdo o la implementación de la maniobra de “empuje mandibular” es suficiente para mover la lengua flácida fuera de la vía respiratoria.19
2.4.2 "B": Respiración: administre oxígeno de alto flujo a todos los pa- cientes en estado crítico con sospecha de sobredosis.
Manejo desde psiquiatría del paciente intoxicado
185 2.4.3 "C": Circulación: la circulación debe evaluarse mediante la vigi-
lancia continua de la frecuencia del pulso, presión arterial, excreción urinaria y evaluación de la perfusión periférica.
2.4.3.1 La hipotensión se trata con una infusión intravenosa (IV) rápida de 2 L de cristaloide isotónico, seguida de una infusión de norepinefrina o pequeños bolos de fenilefrina, salvo información más específica para guiar el tratamiento. A veces, la dosis de vasopresor o inotrópico nece- saria para lograr una respuesta puede ser mucho mayor que las dosis utilizadas para pacientes no intoxicados.20 Los antídotos seleccionados pueden administrarse empíricamente a pacientes hipotensos cuando las circunstancias sugieran una etiología específica (Tabla 2.)
2.4.3.2 La bradicardia con hipotensión sugiere una sobredosis de di- goxina, bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinicos o bloqueadores beta.15
2.4.4 "D": discapacidad y estabilización neurológica: una vez que se aseguran las vías respiratorias, la respiración y la circulación, la aten- ción se dirige hacia la estabilización neurológica. La hipoglucemia puede presentarse como cualquier alteración del estado mental, que incluye confusión, convulsiones, déficits focales y coma.7 Trate estos síntomas con dextrosa intravenosa cuando el glucómetro informe una glucemia capilar baja o normal baja. Las convulsiones debidas a envenenamiento o abstinencia se tratan mejor con dosis crecientes de benzodiacepinas (p. ej., diazepam 5 mg IV, repetidas y duplicadas cada 5 a 10 minutos según sea necesario para convulsiones refractarias). Cuando es proba- ble que las convulsiones se deban al bloqueo de los canales de sodio, se debe administrar bicarbonato de sodio por vía intravenosa además de las benzodiacepinas21.
2.4.5 "E" eliminación: Los procedimientos de desintoxicación deben realizarse simultáneamente con la estabilización inicial, la evaluación diagnóstica y la evaluación de laboratorio. La desintoxicación implica la eliminación de toxinas de la piel o el tracto gastrointestinal. Los méto- dos para mejorar la eliminación de venenos, como el lavado gástrico, el carbón activado, la irrigación intestinal completa y la hemodiálisis, pue- den ser útiles para pacientes seleccionados.19 Importante recordar que el carbón activado no es útil en sustancias como litio, yodo, cáusticos y hierro, el lavado gástrico en general se realiza en las primeras dos horas de la intoxicación.
186
Abordaje del paciente con enfermedad mental agudamente descompensada
2.5 Diagnóstico de la intoxicación
La historia clínica, el examen físico y las evaluaciones de laboratorio toxicológicas y de rutina se utilizan para establecer y confirmar el diag- nóstico de la intoxicación.
2.5.1 Historia: la historia, aunque intuitivamente es la fuente de informa- ción más útil para identificar la etiología del envenenamiento, a menudo no es confiable, especialmente cuando la proporciona un paciente después de una ingestión intencional. En una encuesta prospectiva, la historia clíni- ca inicial se correlacionó completamente con las pruebas de confirmación en solo el 31% de los casos.22 Por lo tanto, es necesario siempre verificar la información de la historia clínica, con familiares y personas cercanas al pa- ciente y correlacionar con la clínica y paraclínicos. Además, es fundamental preguntar específicamente sobre el uso de medicamentos de venta libre, remedios tradicionales o a base de hierbas y suplementos dietéticos, ya que a menudo el paciente no los considera medicamentos.
2.5.2 Cuando sospechar una intoxicación:
2.5.1.1 Historia clínica y examen físico no concuerden 2.5.1.2 Aparición súbita de los síntomas
2.5.1.3 Cuadro gastrointestinal súbito masivo
2.5.1.4 Falla orgánica multisistémica de causa desconocida 2.5.1.5 Síndrome convulsivo de Novo
2.5.1.6 Aliento con olor extraño
2.5.1.7 Quemaduras en boca o piel sin causa clara
2.5.1.8 Miosis puntiforme o cambios súbitos en la visión.
2.6 Síndromes tóxicos
A menudo, los síntomas y signos físicos pueden ser las únicas pistas para un diagnóstico de intoxicación. Los grupos de signos y síntomas físicos asociados con intoxicaciones específicas se conocen como síndromes tóxicos o toxidromes. El diagnóstico de un síndrome tóxico específico puede ayudar a guiar opciones terapéuticas específicas. Es importante reconocer que los pacientes pueden no demostrar todo el conjunto de signos y síntomas de un síndrome tóxico. Para complicar aún más el diagnóstico, los pacientes con exposición a múltiples sustancias pueden tener características de varios síndromes tóxicos1 (ver Tabla 1).
Manejo desde psiquiatría del paciente intoxicado
187
Tabla 1. Síndromes tóxicos comunes ToxidromeSustanciaEstado mentalFCPAFRT°TPRIDOtros SimpaticomiméticoCocaína AnfetaminaAgitación ↑↑↑↑↑↑↑
Temblor con
vulsiones Anticolinérgico Difenhidramina Alcaloides de la belladona (atropina y escopolamina)Delirium↑↑±↑↑↓↓Rubor cutáneo, retención urinaria, mucosas secas Colinérgico muscarínicoOrganofosforadosSomnolencia↓↓±=↓↑↑
DUMBBELLSS, fasciculaciones
OpioidesHeroína OxicodonaSomnolencia↓↓↓↓↓↓= Sedantes-hipnóticosBenzodiacepinas BarbitúricosSomnolencia↓↓↓↓±↓=Ataxia, hiporreflexia Síndrome serotoninérgicoISRS-IRSN
Normal O agit
ación↑↑↑↑↑↑Clonus, hiperreflexia, temblor, convulsiones Simpaticolítico Clonidina Somnolencia↓↓↓↓↓↓↓ Fuente: adaptado de la referencia1 Abreviaturas: FC: frecuencia cardiaca, PA: presión arterial, FR: frecuencia respiratoria, T°: temperatura, TP: tamaño pupilar RI: ruidos intestinales D: diaforesis. DUMBBELLSS: Mnemotecnia para los efectos muscarínicos, que consisten en diarrea, micción, miosis, broncorrea, bradicardia, vómito, epifora, letargo, sialorrea, diafores is, por sus siglas en inglés.
188
Abordaje del paciente con enfermedad mental agudamente descompensada
2.7 Antídotos específicos
Existe un concepto popular erróneo de que hay un antídoto para cada veneno. En realidad, los antídotos selectivos están disponibles solo para unas pocas clases de toxinas.
Tabla 2. Antídotos e indicaciones
Antídotos Indicaciones
Atropina Inhibidores de colinesterasa Benzodiacepinas
(diazepam, lorazepam, midazolam)
Ansiedad y agitación, convulsiones, hipertensión, relajante muscular, abstinencia de alcohol o sedantes-hipnóticos, sedación consciente, intoxicación por agentes nerviosos, síndrome serotoninérgico, SNM, toxicidad por cloroquina.
Biperideno Reacciones distónicas agudas asociadas a neurolépticos o metoclopramida
Flumazenil Reversión rápida del coma y la depresión respiratoria inducidos por sobredosis de benzodiacepinas
Dantrolene Hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno Naloxona Depresión respiratoria inducida por opioides, clonidina Fisostigmina Toxicidad anticolinérgica
N-acetilcisteina
(NAC) Paracetamol
Fentolamina Crisis hipertensivas asociadas a: sobredosis de estimulantes, interacciones IMAO y abstinencia de clonidina o extravasación de agentes vasoconstrictores Fuente: elaboración propia con base en la referencia11.