Abordaje del paciente con episodio de manía
59 Tabla 5. Predictores clínicos en enfermedad bipolar.
Síntomas ansiosos
• Son predictores de mal pronóstico
• Peor gravedad de síntomas maníacos
• Más tiempo para alcanzar la remisión
• Más eventos adversos reportados con el tratamiento
• Mejor respuesta con divalproato, quetiapina, olanzapina Síntomas mixtos
• El 10-30% de síntomas depresivos ocurren con casos de manía
• Se habla de un curso más incapacitante y más grave → con alta tasa de suicidio
• Se requiere combinación con un antipsicótico atípico o divalproato Síntomas psicóticos
• Al menos el 50% de los episodios de manía se caracterizan por presentar síntomas psicóticos
• No se ha demostrado superiodidad en monoterapia o terapia combinada en estos pacientes
• Se ha demostrado que puede ser buena opción litio o valproico CON antipsicótico atípico
Cicladores rápidos
• 4 o más episodios en el año
• Se asocia con: hipotiroidismo, consumo de sustancias psicoactivas o uso de antidepresivos
• NO hay evidencia de qué terapia es mejor
• Y se prefiere terapia combinada que la monoteripia Adaptado de referencia11
60
Abordaje del paciente con enfermedad mental agudamente descompensada
definir el orden de las opciones farmacológicas a usar. En manía aguda siguen estando en primera línea la monoterapia con litio, divalproato, aripiprazol, asenapina, paliperidona y risperidona, o la combinación de divalproato o litio con cualquiera de los antipsicóticos mencionados.
Referencias
1. Marneros A, Angst J, editores. Bipolar disorders: 100 years after manic-depressive insanity. Dordrecht, The Netherlands ; Boston, Mass: Kluwer Academic Publishers; 2000.
2. American Psychiatric Association, editor. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5-TR. Fifth edition, text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing; 2022.
3. Perlis RH, Ostacher MJ, Goldberg JF, Miklowitz DJ, Friedman E, Calabrese J, et al.
Transition to mania during treatment of bipolar depression. Neuropsychopharmacology.
2010; 35(13):2545-2552. Disponible en: https://doi.org/10.1038/npp.2010.122 4. Kupfer DJ, Frank E, Grochocinski VJ, Cluss PA, Houck PR, Stapf DA. Demographic and
clinical characteristics of individuals in a bipolar disorder case registry. J Clin Psychiatry.
2002; 63(2):120-125. Disponible en: https://doi.org/10.4088/jcp.v63n0206
5. Carvalho AF, Firth J, Vieta E. Bipolar Disorder. Ropper AH, editor. N Engl J Med. 2020;
383(1):58-66. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMra1906193
6. Vigo D, Thornicroft G, Atun R. Estimating the true global burden of mental illness.
Lancet Psychiatry. 2016; 3(2):171-178. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S2215- 0366(15)00505-2
7. Sparacino G, Verdolini N, Vieta E, Pacchiarotti I. Existing and emerging pharmacological approaches to the treatment of mania: A critical overview. Transl Psychiatry. 2022;
12(1):169. Disponible en: https://doi.org/10.1038/s41398-022-01928-8
8. Solomon DA, Leon AC, Coryell WH, Endicott J, Li C, Fiedorowicz JG, et al. Longitudinal course of bipolar I disorder: duration of mood episodes. Arch Gen Psychiatry. 2010;
67(4):339-347. Disponible en: https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2010.15 9. Pacchiarotti I, Anmella G, Colomer L, Vieta E. How to treat mania. Acta Psychiatr Scand.
2020; 142(3):173-192. Disponible en: https://doi.org/10.1111/acps.13209
10. Colom F, Vieta E, Daban C, Pacchiarotti I, Sánchez-Moreno J. Clinical and therapeutic implications of predominant polarity in bipolar disorder. J Affect Disord. 2006; 93(1- 3):13-17. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jad.2006.01.032
11. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Bond DJ, Frey BN, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018; 20(2):97-170. Disponible en: https://doi.org/10.1111/
bdi.12609
12. McIntyre RS, Berk M, Brietzke E, Goldstein BI, López-Jaramillo C, Kessing LV, et al. Bipolar disorders. The Lancet. 2020; 396(10265):1841-1856. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31544-0
13. Malhi GS, Bassett D, Boyce P, Bryant R, Fitzgerald PB, Fritz K, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2015; 49(12):1087-1206. Disponible en: https://doi.
org/10.1177/0004867415617657
61
Esquizofrenia en niños y adolescentes
Carmenza A. Ricardo Ramírez*
Resumen
La esquizofrenia de inicio en la niñez, es un trastorno con muy baja incidencia, pero cuando se presenta da continuidad al diagnóstico en la adolescencia y en la adultez; y si es de manera temprana es más grave y con peor pronóstico, porque compromete el desarrollo temprano de la cognición y el proceso de socialización. Genera severas anormalidades cerebrales y del neurodesarrollo, y afecta múltiples factores genéticos.
Puede presentar comorbilidades con otros trastornos mentales y debe diferenciarse de varias enfermedades médicas y mentales, por lo cual la valoración orgánica es siempre necesaria, por tanto, es un diagnóstico de exclusión.
El tratamiento es dirigido a los aspectos psicosociales, para disminuir el riesgo de mayor pérdida de las habilidades adquiridas, y al tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos atípicos para disminuir los efec- tos secundarios.
Palabras clave: Esquizofrenia; Trastornos psicóticos; Niño; Adolescente
* Médica psiquiatra, especialista en neuropsicología infantil y terapia cognitivo conductual en niños y adolescentes, magíster en actualización de tratamientos psiquiátricos en pacientes menores, docente titular Escuela Ciencias de la Salud, Universidad Pontificia Bolivariana.
62
Abordaje del paciente con enfermedad mental agudamente descompensada
1. Introducción
La esquizofrenia es un trastorno de gran impacto para el desarrollo del individuo, su presentación antes de los 10 años de edad es muy rara, con una incidencia de 0.04%, la cual aumenta durante la adolescencia y presenta un pico en la adultez temprana. La esquizofrenia de inicio temprano (EOS, por sus siglas en inglés) da continuidad tanto clínica como biológicamente a la esquizofrenia de inicio en la adultez y repre- senta una forma más grave de la enfermedad.
Se define la EOS como la que inicia antes de los 18 años de edad, y el inicio antes de los 13 años se define como esquizofrenia de inicio en la niñez (COS, por sus siglas en inglés).1
La EOS tiene mayor severidad clínica y cursa frecuentemente con anormalidades tempranas del neurodesarrollo, anormalidades cerebra- les y factores de riesgo genético. Las dificultades en el funcionamiento premórbido son evidentes en la mayoría de los jóvenes que desarrollan la esquizofrenia, como son retraimiento y aislamiento social, trastornos disruptivos de la conducta, dificultades académicas, problemas en el habla y en lenguaje, y retardo cognitivo; además, tiene pobre pronósti- co y peor respuesta al tratamiento.2,3
El concepto de esquizofrenia en la niñez ha evolucionado: en la dé- cada de los años 70 del siglo XX se relacionaba con el autismo, solo en 1990 se dio validez al término del diagnóstico de esquizofrenia en los niños y en los adolescentes y se demostró un nivel alto de estabilidad diagnóstica en la adultez. Además, los estudios en la estructura y la función cerebral de las personas con el diagnóstico han mostrado anor- malidades similares independiente de la edad de inicio.4
La evaluación de los niños con sospecha de EOS debe incluir in- formación extensa de las familias, tener varias visitas de evaluación, descartar enfermedades médicas subyacentes y evaluar los déficits del habla, el lenguaje y educacionales, como también, comorbilidades del estado de ánimo y trastornos de ansiedad. Su diagnóstico no es fácil y entre el 30 y el 50% de los pacientes con síntomas psicóticos atípi- cos y afectivos son mal diagnosticados como EOS. Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento debe abarcar intervenciones psicofarmaco-
Esquizofrenia en niños y adolescentes
63 lógicas, psicoterapéuticas y psicosociales agresivas,2 sin embargo, los
niños con diagnóstico de esquizofrenia de inicio temprano son hasta 5,5 veces menos tratados que los adultos, lo cual puede deberse a las comorbilidades que complican el diagnóstico.3
La COS es mucho más difícil de diagnosticar y el diagnóstico diferen- cial también lo es porque algunos signos psicóticos pueden parecerse a un trastorno ansioso o depresivo, y es difícil de diferenciar del tras- torno del espectro autista (TEA). Además, en la mayoría de los casos se asocia a otros trastornos, dado que es un trastorno del neurodesar- rollo con anomalías cerebrales originadas por la interacción de factores genéticos y medioambientales. La COS tiene un pobre pronóstico que depende tanto de una valoración temprana, como de un diagnóstico acertado y de la rapidez de las intervenciones multidisciplinarias que se realicen.5