Los antidepresivos son utilizados con cierta frecuencia en el tratamiento de los problemas adictivos, ya sea para intentar actuar sobre la clínica depresiva concomitante, ya sea por la presunción de su acción sobre las bases neuro- biológicas de las adicciones. Por el momento su uso se ha centrado de forma más destacada en el alcohol y la cocaína. En la dependencia de alcohol en cuan- to a la presunción de que el sistema serotoninérgico estaría implicado en el con- sumo de éste, y en la dependencia de cocaína en cuanto a su acción sobre dopa- mina, noradrenalina y serotonina.
Aunque los estudios con antidepresivos en adicciones son más habituales cuan- do se trata de trastornos adictivos asociados a clínica depresiva, los datos has- ta la actualidad tampoco son concluyentes en cuanto a la mejoría del consumo.
De hecho, un metaanálisis realizado en 2003 por Lima et al. planteaba que no había suficiente evidencia hasta entonces que apoyara el uso de antidepresivos en el tratamiento de la dependencia de cocaína. Sin embargo, un reciente estu- dio controlado (García-Portilla et al., 2005) con venlafaxina en dependencia alcohólica con depresión asociada ofrece buenos resultados en ambos cuadros, con disminución del grado de dependencia.
Son bien conocidos estudios como los realizados por Pettinati et al. (2001) con sertralina para el tratamiento de la dependencia alcohólica. En un ensayo a doble ciego controlado en pacientes con historia previa de depresión o sin ella, la ser- tralina se mostró más útil en reducir la ingestión de alcohol en los segundos, sugiriéndose el buen papel que pueden tener los ISRS en esta patología. Esto fue matizado por los mismos autores, entre otros, según el tipo de alcohólicos, ya que el tipo A parece responder mejor a estos fármacos. Un posterior estu- dio matizó aún más ese resultado en el sentido de que el tipo A de alcoholismo femenino no tiene la misma respuesta que el masculino, mientras que con el tipo B no aparecen diferencias de género (Pettinati et al., 2004).
En cuanto a la dependencia de cocaína, aunque no existe ningún fármaco aprobado para su tratamiento, varios de los ya comercializados parecen pro- metedores. Éste sería el caso de algunos anticomiciales y antidepresivos, éstos quizás con un determinado perfil ya que, por ejemplo, un reciente estudio a doble ciego con nefazodona (Passos et al., 2005) no apoya la indicación de tal fármaco para este trastorno, tenga o no otro diagnóstico de dependencia de más sustancias asociado. En nuestra propia experiencia, en un estudio abierto con reboxetina (Szerman et al., 2005), un 50 % de pacientes perma- necieron abstinentes durante los 3 meses del estudio, con una tasa de reten- ción del 61,5 % y una mejoría adicional de su estado de ánimo, con lo que aparece la reboxetina como una posible opción terapéutica, efectiva y segura, para estos pacientes. Resultó igualmente de interés la comunicación, por par- te de algunos de ellos, de aparición de sensaciones aversivas en caso de con- sumo de cocaína durante las dos primeras semanas de tratamiento, y de un bloqueo del high si realizaban algún consumo durante las últimas semanas de éste.
Los antidepresivos tricíclicos también fueron estudiados como tratamiento para la dependencia de cocaína. Se documentó cierta utilidad de la desipramina y la imipramina, y se sugirió que posiblemente los consumidores de cocaína con depresión asociada tenían mayor tendencia a mostrar disminución del abuso de cocaína que los no deprimidos (Green et al., 2002).
En un ensayo controlado de reciente aparición (Poling et al., 2006) se com- para la utilidad del bupropion con la ya demostrada del manejo de la contingencia, en este caso para la dependencia de cocaína en una población en tratamiento de mantenimiento con metadona. Sus resultados no muestran mejoría en el consumo de los pacientes en seguimiento únicamente con bupro- pion, pero sí resulta significativa la mejoría cuando se asocia al manejo de la contingencia, y es en conjunto superior al manejo de la contingencia por sí solo.
También la dependencia de la nicotina ha centrado interés en el uso de anti- depresivos, apareciendo sólo bupropion y nortriptilina como eficaces para su tratamiento. De hecho, por el momento, sólo un antidepresivo ha sido apro- bado en distintos países para un trastorno adictivo, como es el bupropion para la dependencia de esta sustancia.
Más allá de lo comentado, un reciente y excelente estudio (Torrens et al., 2005) revisa en profundidad la eficacia de los antidepresivos en el consumo de sus- tancias, ya sea con comorbilidad con la depresión o sin ella. Resultan de espe-
111 Antidepresivos en esquizofrenia dual
cial interés aquí los resultados en cuanto al consumo de tóxicos sin depresión concomitante. En relación con el alcohol, se valora un escaso efecto general de los antidepresivos en la reducción del consumo de éste, pese a ser los fármacos más prescritos para su tratamiento. Se informa de un efecto significativo úni- camente en un estudio con fluoxetina (Janiri et al., 1996) y en otro con sertra- lina, en el que se redujo la ingesta alcohólica en los pacientes sin depresión con- comitante pero no en los que sí la presentaban (Pettinati, 2001). Recientes estudios con ISRS se están centrando en identificar subgrupos de alcohóli- cos que pudieran beneficiarse de estos fármacos, lo que ayudará a aclarar su papel en la dependencia alcohólica. En cuanto a la dependencia de cocaína, sólo los estudios de Gawin et al. (1989) y Feingold et al. (2002) indican resul- tados positivos con la desipramina, sin que otros trabajos demuestren la efi- cacia de los antidepresivos en el tratamiento de esta dependencia, si bien se encontró en este metaanálisis más efecto, aunque débil, de otros antidepresi- vos no ISRS. En el caso de la dependencia de nicotina, tanto bupropion como nortriptilina se muestran efectivos.
De cualquier modo, los autores señalan que la mayor limitación radica en los pocos estudios que cumplen criterios suficientes de calidad, en la gran hete- rogeneidad entre ellos y en las pequeñas muestras utilizadas en general.
Igualmente, la alta tasa de abandonos del tratamiento presente en algunos abu- sos de sustancias, especialmente en el de cocaína, limitan la valoración de la efi- cacia de un fármaco.
Se concluye en el estudio de Torrens et al. que, pese a los resultados genera- les menos destacados con los ISRS que con los tricíclicos, su superior seguri- dad y tolerancia justificarían su uso. El tema de la seguridad resulta de especial importancia en estos pacientes, por cuestiones como el alto riesgo de sobre- dosis o por factores como la posible presencia de trastornos orgánicos basa- les y el riesgo de interacciones con otros fármacos utilizados en el tratamiento de éstos o para tratar la dependencia.
En conclusión, se valora que son necesarios más estudios para confirmar la uti- lidad de los antidepresivos en los consumidores de tóxicos. Con los datos actua- les su prescripción sólo parece clara en la dependencia de nicotina (bupropion y nortriptilina). En la dependencia alcohólica sin depresión asociada su uso no parece justificado, y en la dependencia de cocaína se debe clarificar. Por últi- mo, el uso de antidepresivos en dependencia de cocaína, alcohol u opiáceos con depresión concomitante requiere igualmente más estudios para acceder a conclusiones adecuadas.