Introducción
Los pacientes con una enfermedad mental tienen de dos a tres veces más probabi- lidad de ser dependientes de la nicotina que la población general. Entre los pacien- tes con enfermedad mental los que más probabilidad presentan son los esqui-
zofrénicos (Masterson y O’Shea, 1984; Hughes et al., 1986; Martínez-Ortega et al., 2004). El diagnóstico de esquizofrenia es un factor pronóstico indepen- diente de fumar tabaco después de controlar el abuso de drogas, la instituciona- lización, la medicación y el estatus socioeconómico (De León et al., 1995).
Estos fumadores con trastorno psiquiátrico tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades médicas relacionadas con el tabaco, sobre todo si son obesos, consumen alcohol y sal, y no realizan ejercicio físico. Las personas con esqui- zofrenia mueren una media de 10 años antes que la población general, ya que las enfermedades cardíacas y pulmonares son más prevalentes en esta pobla- ción (Hannerz et al., 2001).
Hipótesis
Las posibles causas para explicar esta alta incidencia de tabaquismo son varias.
Una de ellas sería la de reducir los efectos secundarios de los neurolépticos, producidos por la disminución en la transmisión dopaminérgica en el sistema nigroestriado, a través de los efectos de estimulación sobre la dopamina de la nicotina y por los efectos de la acetilcolina sobre los ganglios basales (Jarvik, 1991). A favor o en contra de esta hipótesis no hay estudios clínicos definitivos (Binder et al., 1987; Ziedonis, 1994). A este respecto, hay que tener en cuenta también que a los pacientes con esquizofrenia y adictos a la nicotina se les pres- criben mayores dosis de antipsicóticos que a los no adictos, debido al efecto estimulador del sistema microsomal hepático de los hidrocarburos aromáticos que contiene el humo del tabaco (Ziedonis, 1994). Otra hipótesis se centraría en la capacidad de la nicotina para reducir los déficit cognitivos y los síntomas negativos de los pacientes esquizofrénicos (Marder et al., 1991; Moller, 1998).
Tratamiento de la dependencia del tabaco en los pacientes esquizofrénicos
Los principales problemas para el tratamiento del tabaquismo en los pacientes esquizofrénicos son la escasa motivación de los clínicos en tratarlo y la escasa motivación de los pacientes por tratarse, dado que el fumar es de las pocas cosas con las que los pacientes esquizofrénicos parecen disfrutar (Martínez-Ortega et al., 2004).
Uso del bupropion en los pacientes con esquizofrenia
El bupropion es efectivo para el abandono del consumo de tabaco en los pacien- tes con esquizofrenia. Las tasas de abstinencia oscilan entre el 16 y el 50 % al
137 Tratamiento de la adicción al tabaco en esquizofrenia dual
final de las 12 semanas de tratamiento. No se ha observado exacerbación de la sintomatología positiva con dosis de 150 o de 300 mg/día, ni variación en los efectos secundarios, aunque después de un año las tasas de recaída son muy altas (mayores del 90 %).
Hay dos estudios abiertos (Evins et al., 2001; Weiner et al., 2001) y tres estu- dios de bupropion frente a placebo (George et al., 2002; Evins et al., 2005;
Fatemi et al., 2005).
En el estudio de George se incluyeron 32 pacientes distribuidos aleatoriamente entre bupropion (300 mg/día) o placebo. Se valoró la retención en el trata- miento, las tasas de abstinencia, los niveles de CO espirados, los síntomas psicóticos y los efectos secundarios de la medicación. El 50 % de los pacientes con bupropion alcanzaron la abstinencia, frente al 12,5 % de los que tomaron placebo. Los síntomas positivos no variaron, pero mejoraron los síntomas nega- tivos en el grupo tratado con bupropion. Los pacientes que estaban siendo tra- tados con un antipsicótico atípico intensificaron las respuestas hacia la absti- nencia favorecida por el bupropion.
En el estudio de Evins, a 53 pacientes integrados en un grupo de terapia cog- nitivo-conductual de 12 semanas se les asignó aleatoriamente para recibir trata- miento con bupropion (300 mg/día) o placebo. Se valoró la abstinencia 7 días después de terminar el tratamiento, a las 4 semanas y al final de la intervención (12 semanas). De los tratados con bupropion alcanzaron la abstinencia al final del tratamiento el 36 % frente al 7 % de los asignados al grupo con placebo (p = 0,043), mientras que al final de la intervención estas tasas eran del 16 % fren- te al 0 % (p = 0,037). El efecto del bupropion no persistió al terminar el trata- miento. Los sujetos en el grupo del fármaco no empeoraron en los síntomas posi- tivos y tuvieron tendencia a mejorar en los síntomas depresivos y negativos.
El estudio de Fatemi, con una muestra más pequeña (10 pacientes), no mues- tra diferencias significativas, pero sí las mismas tendencias que los anteriores.
Las tasas de recaída son altas después de terminar el tratamiento. Esto es simi- lar a lo que se encuentra en la población general sin enfermedad mental. Estas tasas son mayores en los pacientes con esquizofrenia (George, 2002; Garrett et al., 2001), quizás debido a los posibles efectos beneficiosos de la nicotina en los síntomas cognitivos de estos pacientes, y/o a la hipersensibilidad de los pacientes esquizofrénicos a los estímulos que provocan las recaídas en la adic- ción (Tidey et al., 1999). Ya que la recaída se produce principalmente al sus- pender el tratamiento con bupropion, la mayor duración del tratamiento con
el antidepresivo podría aumentar las tasas de abstinencia, como ocurre en la población general (Hays et al., 2001).
Parches de nicotina y terapia de grupo
Un estudio (George et al., 2000) asignó de forma aleatoria 45 sujetos a un gru- po de terapia especializada orientada a la comunidad (formato rígido, gran can- tidad de información) de la asociación americana del pulmón (n = 17), o a una terapia de grupo especializada para los fumadores con esquizofrenia (n = 28) con más énfasis en la motivación, en la prevención de las recaídas, en el entre- namiento de habilidades sociales y en la psicoeducación. Todos recibieron duran- te 10 semanas parches de nicotina (21 mg/día) y diez sesiones de grupo, ade- más de continuar con el tratamiento antipsicótico previo al estudio (atípico n = 18 o típico n = 27). Las variables que se midieron fueron la retención en el trata- miento, la tasa de abstinencia al tabaco, y los niveles de CO en el aire espirado.
Se observó un incremento notable en el abandono del tabaco: 55,6 % en el gru- po que tomaba antipsicóticos atípicos frente al 22,2 % con los típicos. En este estudio los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos alcanzaron tasas de abstinencia similares a las de la población general. No se observaron diferen- cias con respecto al tipo de terapia de grupo utilizada.No se encontró ningún tipo de efectos (exacerbación o mejoría) sobre los síntomas psiquiátricos por el uso de parches de nicotina ni por la abstinencia del tabaco.
Addington et al. (1998) evaluaron la eficacia de una terapia de grupo, en siete sesiones, en la deshabituación tabáquica de los pacientes esquizofrénicos. El programa incluía refuerzos positivos, aprendizaje y práctica de conductas alter- nativas, y estrategias para reducir la ansiedad. De los 50 pacientes incluidos, el 42 % dejaron de fumar, el 16 % permanecían abstinentes a los 3 meses, y el 12 % a los 6 meses.
Antipsicóticos y tratamiento del tabaquismo
Con el uso de antipsicóticos clásicos como el haloperidol se ha observado un incremento en la cantidad de tabaco fumado, y, de manera dosis dependiente, alteraciones en la función motora y en la atención que disminuyen con la nico- tina (Levin, 1996; Yang, 2002).
Con el primer antipsicótico atípico, la clozapina, se observó que, con el comien- zo en su uso, había un descenso en la cantidad de tabaco fumado en pacien- tes esquizofrénicos (McEvoy et al., 1995, 1999; George et al., 1995).
139 Tratamiento de la adicción al tabaco en esquizofrenia dual
Intervenciones en pacientes poco motivados
Reducir el consumo de tabaco es una opción viable, sobre todo para los gran- des fumadores que son incapaces de dejarlo totalmente. El uso de sustitutivos de nicotina con la reducción del consumo es bien tolerado, y se puede usar como transición a la abstinencia completa (Jiménez-Ruiz et al., 2002). Cuando se realiza la abstinencia involuntaria en régimen de internamiento, no se ha obje- tivado un incremento de conductas perjudiciales (D’Mello et al., 2001; Ryabik et al., 1994).
Conclusiones
En los estudios con los pacientes esquizofrénicos, las tasas de abandono del tabaco son la mitad que en los realizados con la población general.
Los tratamientos de la dependencia de nicotina deben integrar las terapias cog- nitivo-conductuales, haciendo énfasis en la educación, la motivación, la reso- lución de problemas, la prevención de las recaídas y en la planificación indi- vidual para afrontar los desencadenantes del consumo.
Los parches de nicotina y el bupropion se toleran bien y se obtienen resulta- dos positivos. Por el momento no hay estudios con los dos productos juntos.
Como con las demás drogas, el uso de antipsicóticos atípicos frente a los típi- cos favorece la abstinencia con cualquiera de los métodos de desintoxicación y de deshabituación utilizados.
Bibliografía
Addington J, El-Guebaly N, Campbell W, Hodgins DC, Addington D. Smoking cessation tre- atment for patients with schizophrenia. Am J Psychiatry. 1998;155(7):974-6.
Benowitz NL, Pérez-Stable EJ, Herrera B, Jacob P. Slower metabolism and reduced intake of nico- tine from cigarette smoking in Chinese-Americans. J Natl Cancer Inst. 2002;94:108-15.
Binder RL, Kazamatsuri H, Nishimura T, McNiel DE. Smoking and tardive dyskinesia. Biol Psychiatry. 1987;22:1280-2.
Dani JA, De Biasi M. Cellular mechanisms of nicotine addiction. Pharmacol Biochem Behav.
2001;70:439-46.
DAP. Programa de formación y consulta. Drogas y atención primaria. Fundación de Ciencias de la Salud y Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. 2002. Disponible en URL:
http//www.fcs.es/DAP/login.jsp
De León J, Dadvand M, Canuso C, White AO, Stanilla JK, Simpson GM. Schizophrenia and smoking: an epidemiological survey in a state hospital. Am J Psychiatry. 1995;152(3):453-5.
Di Chiara G. Role of dopamine in the behavioural actions of nicotine related addiction. Eur J Pharmacol. 2000;393:295-314.
D’Mello DA, Bandlamudi GR, Colenda CC. Nicotine replacement methods on a psychiatric unit.
Am J Drug Alcohol Abuse. 2001;27(3):525-9.
Evins AE, Mays VK, Rigotti NA, Tisdale T, Cather C, Goff DC. A pilot trial of bupropion added to cognitive behavioral therapy for smoking cessation in schizophrenia. Nicotine Tob Res.
2001;3(4):397-403.
Evins AE, Cather C, Deckersbach TH, Freudenreich O, Culhane MA, Olm-Shipman CM, et al.
A double-blind placebo-controlled trial of bupropion sustained-release for smoking cessation in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol. 2005;25(3):218-25.
Fatemi SH, Stary JM, Hatsukami DK, Murphy SE. A double-blind placebo-controlled cross over trial of bupropion in smoking reduction in schizophrenia. Schizophr Res. 2005;76(2-3):
353-6.
Garrett BE, Rose CA, Henningfield JE. Tobacco addiction and pharmacological interventions.
Expert Opin Pharmacother. 2001;2(10):1545-55.
George TP, Sernyak MJ, Ziedonis DM, Woods SW. Effects of clozapine on smoking in chronic schizophrenic outpatients. J Clin Psychiatry. 1995;56(8):344-6.
George TP, Ziedonis DM, Feingold M, Pepper WT, Satterburg CA, Winkel J, et al. Nicotine trans- dermal patch and atypical antipsychotic medications for smoking cessation in schizophrenia.
Am J Psychiatry. 2000;157(11):1835-42.
George TP, Vessicchio JC, Termine A, Bregartner TA, Feingold A, Rounsaville BJ, et al. A pla- cebo controlled trial of bupropion for smoking cessation in schizophrenia. Biol Psychiatry.
2002;52(1):53-61.
Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB, et al. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(1):47-55.
Hannerz H, Borga P, Borritz M. Life expectancies for people with psychiatric diagnoses. Public Health. 2001;115(5):328-37.
Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, Niaura R, Gonzales D, Durcan MJ, et al. Sustained-release bupro- pion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2001;135(6):423-33.
Hall SM, Humfleet G, Reus VI, Muñoz RF, Hartz DT, Maude-Griffin R. Psychological inter- vention and antidepressant treatment in smoking cessation. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(10):
930-6.
Hughes JR. The future of smoking cessation therapy in United States. Addiction. 1996;91:1797- 802.
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepresivos para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, Número 1, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en URL: http://www.update-software.com
Jarvik ME. Beneficial effects of nicotine. Br J Addict. 1991;86:571-5.
141 Tratamiento de la adicción al tabaco en esquizofrenia dual
Jiménez-Ruiz C, Solano S, Alonso-Viteri S, Ferrero MB, Torrecilla M, Mezquita MH. Harm reduc- tion-a treatment approach for resistant smokers with tobacco-related symptoms. Respiration 2002;69:452-5.
Levin ED, Wilson W, Rose JE, McEvoy J. Nicotine-haloperidol interactions and cognitive per- formance in schizophrenics. Neuropsychopharmacology. 1996:15(5):429-36.
Marder SR, Wirshing WC, Van Putten T. Drug treatment of schizophrenia: overview of recent research. Schizophr Res. 1991;4:81-90.
Martínez-Ortega JM, Gurpegui M, Díaz FJ, De León J. Tabaco y esquizofrenia. Adicciones (Monografía Tabaco). 2004;16 Supl 2:177-90.
Masterson E, O’Shea B. Smoking and malignancy in schizophrenia. Br J Psychiatry. 1984;145:
429-32.
McEvoy JP, Freudenreich O, McGee M, Van der Zwaag C, Levin E, Rose J. Clozapine decreases smoking in patients with chronic schizophrenia. Biol Psychiatry. 1995;37(8):550-2.
McEvoy JP, Freudenreich O, Wilson WH. Smoking and therapeutic response to clozapine in patients with schizophrenia. Biol Psychiatry. 1999;46(1):125-9.
Moller HJ. Novel antipsychotics and negative symptoms. Int Clin Psychopharmacol. 1998;13 Suppl 3:43-7.
Nerin I, Córdoba R. Tratamiento farmacológico. Terapia sustitutiva con nicotina. Adicciones (Monografía Tabaco). 2004;16 Supl 2:265-74.
Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB, et al. Efficacy and safety of the novel selective nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, varenicline, for smoking ces- sation. Arch Intern Med. 2006;166(15):1571-7.
Ryabik BM, Lippmann SB, Mount R. Implementation of a smoking ban on a locked psychiatric unit. Gen Hosp Psychiatry. 1994;16(3):200-4.
Saiz PA, García-Portilla MP, Martínez S, Bascarán MT, Paredes B, Bobes J. Tratamiento farma- cológico. Psicofármacos. Adicciones (Monografía Tabaco). 2004;16 Supl 2:275-86.
Tidey JW, Higgins ST, Bickel WK, Steingard S. Effects of response requirement and the availa- bility of an alternative reinforcer on cigarette smoking by schizophrenics. Psychopharmacology (Berl). 1999;145(1):52-60.
Weiner E, Ball MP, Summerfelt A, Gold J, Buchanan RW. Effects of sustained-release bupropion and supportive group therapy on cigarette consumption in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry. 2001;158(4):635-7.
World Health Organization (WHO). Neuroscience of substance use and dependence. Geneve;
2004.
Yang YK, Nelson L, Kamaraju L, Wilson W, McEvoy JP. Nicotine decreases bradykinesia-rigi- dity in haloperidol-treated patients with schizophrenia. Neuropsychopharmacology.
2002;27(4):684-6.
Ziedonis DM. Nicotine dependence and schizophrenia. Hosp Community Psychiatry. 1994;
45:204-6.
143