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Psicoestimulantes
la Pharmacologic-Therapeutic Classification System, se encuentra un proble- ma similar. Esto sucede porque, a diferencia de otros grupos farmacológicos, los psicoestimulantes se caracterizan por un efecto farmacológico muy amplio e inespecífico.
En pacientes esquizofrénicos es frecuente el uso de sustancias estimulantes como la cocaína (Casas et al., 2002) o las anfetaminas (Carnwath et al., 2002;
Casas et al., 2002). Se conoce que los esquizofrénicos que abusan de estimu- lantes tienen un peor pronóstico, curso de la enfermedad y respuesta al trata- miento. Es frecuente que no cumplan con el tratamiento prescrito y que nece- siten ser hospitalizados en más ocasiones, con empeoramiento de su pronóstico (LeDud et al., 1995). El uso de estimulantes puede producir síntomas psicóti- cos y, en los pacientes ya diagnosticados de esquizofrenia, desencadenar una descompensación. Además, en esquizofrénicos con dependencia de cocaína se han descrito alteraciones relacionadas con el consumo de esta droga y el cra- ving (Copersino et al., 2004).
El consumo de estimulantes se ha estimado alrededor de cuatro veces más fre- cuente en esquizofrénicos que en los que no lo son (LeDuc et al., 1995). Además del consumo de psicoestimulantes ilegales, el consumo de los legales como las xantinas (cafeína, teofilina) también es muy frecuente en pacientes esquizo- frénicos (Casas et al., 2002).
Por otra parte, el consumo de psicoestimulantes en pacientes no psicóticos se ha relacionado con la aparición de síntomas psicóticos (Roncero et al., 2001), que en consumidores de cocaína que acuden en busca de tratamiento se sitúa alrededor del 60 % de los casos (Roncero et al., 2006).
La detección del consumo no es sencilla en los pacientes esquizofrénicos, que suelen declarar con menos frecuencia el uso de sustancias estimulantes. Por ello se recomienda realizar análisis de orina para detectar estas sustancias como pro- cedimiento de rutina. Hay estudios que apuntan que en los últimos años el con- sumo de anfetaminas en esquizofrénicos, medido por la detección de estas sustancias en orina, está declinando y parece estar siendo sustituido por el de cocaína (Patkar et al., 1999). La prevalencia del consumo de cocaína en los esqui- zofrénicos varía entre el 22 % y el 31 %, según estudios (Batel, 2000).
El aumento del consumo de cocaína en los últimos años ha sido muy impor- tante, tanto en la población general como en los esquizofrénicos, representando en la actualidad un problema de salud pública. Cuando se ha valorado la pre- valencia de análisis urinarios positivos para cocaína en pacientes esquizofréni-
cos y esquizoafectivos que acuden al servicio de urgencias, se ha detectado un cambio desde el 0 % en el año 1988 hasta el 73 % en el año 1996 (Patkar et al., 1999). La cocaína puede estar reemplazando al uso de estimulantes, lo que supo- ne un cambio tanto cuantitativo como cualitativo en relación a la posibilidad de encontrar pacientes esquizofrénicos con trastornos relacionados con la cocaína.
El patrón de uso de cocaína por los esquizofrénicos es más intermitente que en la población general, por lo que se ha relacionado con las variaciones en la gravedad de la sintomatología positiva y negativa (North et al., 1998).
En relación al consumo de cafeína, es muy frecuente que los pacientes esqui- zofrénicos tomen altas dosis de café. El consumo suele tener el objetivo de mejo- rar los síntomas de la enfermedad o de disminuir los efectos secundarios de la medicación (Casas et al., 2002). En ocasiones es imprescindible aumentar la dosis de antipsicóticos debido al consumo de estas sustancias. Esto supone que en algunos pacientes pueda ser necesario disminuir o eliminar el consumo de cafeína. Hay pacientes en los que es imposible acabar bruscamente con el con- sumo de café, especialmente en los que ingieren más de seis tazas al día, por lo que se ha recomendado realizar una disminución gradual de las tazas de café hasta la completa abstinencia (Wilkins, 1997; Casas et al., 2006). Cuando no sea posible o el paciente no tolere la supresión del consumo, se recomienda sustituir progresivamente las tazas de café por café descafeinado. Habitualmente los bebedores de café no tienen preferencias por el café frente al descafeinado una semana después de estar tomando este último.
Bases neurobiológicas
Se entiende por efecto psicoestimulante el incremento de la actividad del sis- tema nervioso central. De éste resulta una disminución del cansancio, una mejo- ría en la realización de tareas simples, un aumento de la actividad motora, una disminución del apetito y, en ocasiones y en función de la dosis y de la vía de administración, euforia, lo que puede llevar a un uso repetido que desencade- ne abuso o dependencia (Boutrel y Koob, 2004; King et al., 2005). Se trata pues de un efecto farmacológico muy amplio que puede ser inducido por numero- sos fármacos. Tampoco hay un único neurotransmisor o vía neurológica res- ponsable de tal efecto.
De todos los fármacos con propiedades psicoestimulantes se considera la anfe- tamina como la sustancia de referencia. Este fármaco se caracteriza a nivel far- macodinámico por inhibir la recaptación de noradrenalina (NA), dopamina
89 Psicoestimulantes en esquizofrenia dual
(DA) y serotonina (5HT), aumentar su liberación desde la neurona presináp- tica e inhibir su metabolización por medio de la enzima catecol-O-metil trans- ferasa (COMT) (Camí y Farré, 2003).
La cocaína, otro poderoso psicoestimulante, es también un agonista monoa- minérgico, pero en este caso su mecanismo de acción se circunscribe a la inhi- bición de la recaptación de NA, DA y 5HT (Camí y Farré, 2003). El metilfe- nidato tiene un mecanismo de acción similar a la cocaína pero es un inhibidor de la 5HT menos potente.
El modafinilo, la cafeína o la nicotina son también agonistas monoaminérgicos, pero en este caso indirectos. El modafinilo aumenta la DA y NA mediante un complejo mecanismo que implica el sistema hipocretina/orexina. La nicotina aumenta la secreción de DA a través del agonismo nicotínico (Boutrel y Koob, 2004). Finalmente, la cafeína inhibe el receptor de la adenosina, con lo que la acción inhibidora de este neurotransmisor sobre la DA queda bloqueada y, en consecuencia, aumenta la secreción de DA (Casas et al., 2006). No obstan- te, algunos investigadores consideran que la cafeína también tiene propiedades agonistas dopaminérgicas directas (Fredholm et al., 1999).
La discusión sobre la importancia de alguna de las monoaminas en el efecto farmacológico psicoestimulante no está resuelta. En la actualidad este debate se centra principalmente en las dos catecolaminas: NA o DA. Es quizás la hipó- tesis que aboga por la implicación fundamental dopaminérgica en la acción de los psicoestimulantes la que está más aceptada hoy en día. Se han desarrollado hipótesis acerca de que la importancia de la DA, más que en el efecto estimu- lante, se produce en el sistema del refuerzo y la recompensa, fundamentales en la instauración del proceso de abuso y dependencia de sustancias. Por este moti- vo, actualmente, una de las principales líneas de investigación del tratamiento de la dependencia de estimulantes se centra en el transportador dopaminér- gico (Dutta et al., 2003). Los autores que señalan que el peso de la acción estimulante se halla en el agonismo noradrenérgico justifican su posiciona- miento en el hecho de que las anfetaminas, desde un punto de vista farmaco- dinámico, son agonistas más potentes sobre la NA que sobre la DA o la 5HT (Rothman et al., 2001).
En resumen, el concepto de efecto psicoestimulante es complejo e inespecífi- co. Por este motivo, se hace difícil explicar este efecto farmacológico por la mediación de un único neurotransmisor o vía neurológica. Sin embargo, el ago- nismo monoaminérgico (DA, NA), de forma directa o indirecta, es el mecanis- mo de acción común de todos los psicoestimulantes.
Por otra parte, existen cuatro vías implicadas clásicamente en la teoría dopa- minérgica de la esquizofrenia: la vía nigroestriatal, relacionada con los efectos motores y extrapiramidales; la vía mesolímbica, cuya hiperactivación se ha rela- cionado con los síntomas positivos de la esquizofrenia; la vía mesocortical, cuya hipoactividad se ha relacionado con los síntomas negativos; y la vía tuberoin- fundibular, implicada en la regulación de la prolactina en el lóbulo anterior de la hipófisis y en la aparición de los efectos endocrinos. Como se ha señalado, algunos psicoestimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.) incrementan directamente la concentración dopaminérgica, mientras las xantinas la incrementan indirec- tamente (Casas et al., 2006). Aunque se ha relacionado la aparición de síntomas positivos con el consumo de psicoestimulantes (Roncero et al., 2001), el incre- mento o la regulación del sistema dopaminérgico por fármacos estimulantes podría ser utilizado en el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos.