Si hemos detectado adecuadamente la existencia de un trastorno psicótico con- comitante con otro por consumo de drogas, los recursos psiquiátricos exis- tentes deben asumir el tratamiento y garantizar la continuidad asistencial, no sólo mientras dure la privación de libertad sino una vez finalizada la medida o la reclusión.
Recordemos que los objetivos que se plantean en la medida de seguridad son reducir la peligrosidad y evitar la reincidencia. En terminología clínica debe interpretarse como estabilización psicopatológica a largo plazo, y con ello el buen manejo de los supuestos riesgos.
Para el cumplimiento de ambos objetivos la estrategia que se debe considerar es:
– Alivio sintomático.
– Establecer una alianza terapéutica.
– Mejorar la adherencia al tratamiento.
– Lograr la abstinencia de tóxicos.
– Mejorar la conciencia de enfermedad.
– Conocimiento de los recursos de salud mental.
– Potenciar estrategias de afrontamiento.
– Entrenamiento en habilidades de la vida diaria e instrumentales.
– Potenciar el soporte socioambiental.
– Valoración de niveles de apoyo y protección: grados de incapacitación, tra- tamientos ambulatorios forzosos.
El proceso asistencial debe contemplarse como dinámico, por lo que la nece- sidad de uno u otro recurso puede cambiar en función del momento evolutivo de la enfermedad. Por eso, la red psiquiátrica penitenciaria debe estar com- pletamente integrada a la red psiquiátrica convencional, y las instancias judi- ciales deben facilitar los cambios que supongan mejores estrategias para el tra- tamiento del paciente.
Todos los puntos anteriores son de suma importancia para el tratamiento inte- gral e integrador.
Primer nivel: tratamiento
– Alivio sintomático. Para lograr la estabilidad psicopatológica de cuadros agu- dos y realizar un adecuado estudio diagnóstico es necesario disponer de pla- zas concertadas en unidades de agudos (unidades de custodia) dentro de hos- pitales generales, o específicas en hospitales de alta seguridad.
– Control de tóxicos. Éste es el primer objetivo que se debe plantear. Los cen- tros penitenciarios disponen de programas de atención a drogas, como el de mantenimiento con metadona, que deben contemplarse para un mejor control de los consumos. Los controles aleatorios y una correcta gestión de los positivos son un primer paso para la estabilización psicopatológica.
– Alianza y adherencia al tratamiento. Mejorar el cumplimiento del tratamiento en personas con un perfil de malas adherencias debe considerarse una prio- ridad. La existencia de antipsicóticos inyectables depot supone una gran alter- nativa a los antipsicóticos orales (Kane et al., 2003), y especialmente la más reciente aparición del antipsicótico atípico risperidona en forma inyecta- ble de liberación prolongada, que aporta las ventajas de la molécula atípica al control del cumplimiento. Las fórmulas inyectables llevan a un aumento del cumplimiento tanto en el interior del centro penitenciario como en la preparación a la salida al exterior. No hay que olvidar que la continuidad
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asistencial es el gran objetivo, y ello pasa por garantizar el cumplimiento del tratamiento.
Segundo nivel: rehabilitación
Lograda una suficiente estabilidad psicopatológica estaremos en condiciones de iniciar un trabajo rehabilitador. Con los medios actuales no es posible (sal- vo algunas excepciones) realizar una asistencia rehabilitadora psiquiátrica en el interior de los centros penitenciarios, a pesar de la prevalencia existen- te de pacientes de alto riesgo. Las necesidades que se plantean son amplias, y la asistencia debería trabajar en los aspectos señalados: psicoeducativos, adquisición de habilidades y de estrategias, etc., que persiguieran aumentar la autonomía del paciente y el alejarse de un proceso de enfermedad invali- dante. Para ello, la coordinación con departamentos «no sanitarios» como bienestar social, trabajo, etc., a nivel comunitario, son considerados básicos e imprescindibles. No olvidemos el elevado número de «sin techo» (McNiel et al., 2005) entre la población psicótica dual. Disponer de mediadores cultura- les es otra de las necesidades básicas para el trabajo rehabilitador con pacien- tes venidos de otras culturas donde la expresión de la enfermedad mental tie- ne otros registros.
Tercer nivel: salida al exterior
La integración de la red psiquiátrica penitenciaria con la red convencional es un objetivo para el trabajo en este nivel. La implicación de la red psiquiátrica externa es clave para la continuidad de la asistencia. La identificación territo- rial de pacientes de alto riesgo y la coordinación entre los diferentes recursos psiquiátricos y de atención a los drogodependientes se convierten en instru- mentos de trabajo imprescindibles. Los recursos psiquiátricos penitenciarios deben realizar, a través de «equipos de calle», el seguimiento de los pacientes hasta que la adherencia al recurso posterior esté realizada. Para ello, incluir a estos pacientes en programas de seguimiento individualizado (PSI) es una estra- tegia necesaria, más teniendo en cuenta que en muchas ocasiones los pacien- tes utilizan de manera aleatoria e irregular los recursos de salud mental y de drogas, con la mala eficacia de los tratamientos y de la gestión de los casos.
La estancia de un enfermo psicótico consumidor de tóxicos en entornos de
«alta seguridad» podría ser una oportunidad para la mejora personal y social.
Para ello es imprescindible que los recursos existentes sean suficientes, flexi- bles, plurales e integradores.
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