resultados son muy prometedores, los propios autores recuerdan que se trata de un ensayo piloto pequeño, por lo que es preciso confirmar los resultados en el futuro con muestras mayores.
En cuanto al resto de las drogodependencias y su tratamiento con topirama- to, se conocen resultados iniciales que apuntan su eficacia. En relación a la dependencia de nicotina, Johnson et al. (2005) describieron en un estudio que de los 95 pacientes con dependencia de alcohol que fumaban, el recibir topi- ramato, en 45 de ellos, estaba relacionado con el abandono del consumo de tabaco. Sobre la utilidad en el tratamiento de otras sustancias como los opiá- ceos y las benzodiazepinas, también existen datos iniciales aunque realizados en estudios abiertos (Bobes et al., 2004).
El topiramato ha sido ensayado como fármaco coadyuvante en esquizofrénicos.
Se ha descrito que puede reducir la psicopatología en esquizofrénicos resisten- tes (Tiihonen et al., 2005). En esquizofrénicos duales hay descritos dos casos de pacientes, un esquizofrénico y un bipolar, con dependencia del alcohol en los que se redujo su consumo (Huguelet et al., 2005), lo que no es sorpren- dente dados los resultados ya señalados en pacientes dependientes del alcohol.
Sin embargo, no existen en la actualidad estudios amplios que describan el mane- jo del topiramato en pacientes duales con dependencia de distintas drogas.
En relación con el manejo clínico habitual se deben valorar las interacciones entre los fármacos antiepilépticos y los antipsicóticos. En este sentido, la clo- zapina no se debe administrar con carbamazepina, dado el riesgo de potenciar la aparición de agranulocitosis. No existe ninguna otra contraindicación en pacientes psicóticos en tratamiento con fármacos antipsicóticos típicos y atí- picos. Sin embargo, aunque la información es limitada, sí que se han descrito algunas interacciones que, al menos, deben ser tenidas en cuenta en el momen- to de ajustar la posología de ambos grupos de fármacos (tabla 2), aunque en la actualidad se conoce que no todas las interacciones descritas tienen rele- vancia clínica. Dichos efectos están relacionados con la capacidad de los fár- macos de inhibir o inducir el sistema del citocromo P450, el proceso de meta- bolización o la unión a proteínas (Besag y Ferry, 2006). También se deben
127 Anticomiciales en esquizofrenia dual
Fármaco Efecto sobre la Fármacos afectados
concentración plasmática
Carbamazepina disminuye Risperidona y su metabolito activo
Olanzapina Clozapina Ziprasidona Haloperidol Zuclopentixol
Flupentixol
Clorpromazina (probablemente) Flufenazina (probablemente)
Ácido valproico incrementa / disminuye Clozapina
disminuye Aripiprazol
Lamotrigina incrementa Clozapina (probablemente)
Fenobarbital disminuye Clozapina
Haloperidol Clorpromazina
Fenitoína disminuye Quetiapina
Clozapina Haloperidol
Clorpromazina (probablemente)
Quetiapina incrementa Relación carbamazepina epóxido/
carbamazepina
Clorpromazina incrementa Ácido valproico (probablemente)
Tabla 2. Interacciones descritas entre antiepilépticos y antipsicóticos
recordar las interacciones de fármacos habitualmente utilizados en esquizo- frénicos duales, como la metadona, con fármacos antiepilépticos como la feni- toína, el fenobarbital o la carbamazepina, lo que obliga a ajustar las dosis de metadona.
Por todo lo señalado anteriormente, los esquizofrénicos duales pueden bene- ficiarse del tratamiento combinado con los nuevos antiepilépticos. En el momen- to de elegir qué tipo de fármaco eutimizante se debe utilizar, es necesario rea- lizar una adecuada valoración clínica, tanto transversal como longitudinal, para decidir qué combinación de fármacos emplear (tabla 3). De esta forma, se esco- gerá el fármaco que haya demostrado una mayor eficacia en los síntomas diana que presente el paciente, tenga más indicación en función del tipo de sustan- cia que consuma, y presente menos riesgo de interaccionar con la medicación habitual del paciente dual.
No existen estudios controlados con los esquizofrénicos duales en los que se estudie la combinación de ambos grupos de fármacos. Sin embargo, dada la amplia experiencia clínica en la combinación de estos fármacos, se debe valo- rar la necesidad de añadir fármacos estabilizadores o antiimpulsivos cuando se detecta la coexistencia de dependencia de alcohol, cocaína, o hipnosedantes.
Es previsible que en el futuro, debido a la elevada comorbilidad con trastornos por uso de sustancias en los pacientes psicóticos, se realicen los estudios que permitan describir con detalle el correcto manejo farmacológico en estos pacien- tes. El objetivo debe ser tanto mejorar la evolución, en sí misma compleja, del trastorno psicótico, cuyo curso y pronóstico empeora en los pacientes que pre- sentan trastornos por dependencia de sustancias, como evitar las múltiples des- compensaciones clínicas y la peor evolución psicosocial del paciente.
Existencia de craving
Consumos compulsivos de sustancias Conductas impulsivas
Presencia de episodios previos o síntomas depresivos Existencia de sintomatología maniforme
Sintomatología de ansiedad Estado o deterioro cognitivo Alteraciones en el peso
Uso de fármacos agonistas o antagonistas opiáceos
Tabla 3. Valoración del esquizofrénico dual para decidir la combinación con fármacos eutimizantes
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