Modelos teóricos de la calidad del servicio a) Modelo Nórdico
Es también denominado modelo de la imagen. Grönroos la propuso en 1988, enfocándose en la relación de la calidad del servicio con la imagen de una corporación, por ello plantea que, la calidad es el producto de la calidad técnica más la calidad funcional y una imagen corporativa. La calidad del servicio cuenta con dos dimensiones la cuales son: la calidad técnica enfocada en el soporte físico, material y organizacional denominado “EL QUE”, es decir lo que se brinda al consumidor y la calidad funcional enfocado en la forma de como el consumidor es asistido denominado “EL CÓMO”, es decir como recibe su servicio el consumidor.
También, plantea el término de calidad esperada que es igual a las expectativas del cliente el cual se forma por recomendaciones, necesidades del usuario y la imagen corporativa. Este modelo señala
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que un adecuado diagnóstico de la calidad del servicio sucede cuando el servicio que experimenta el cliente cumple con sus expectativas por lo tanto logran satisfacerlo, concluyendo que, la calidad global de un servicio es el producto de la diferencia entre la calidad que espera el cliente y la calidad que experimenta. (23)
b) Modelo Americano
Este modelo fue planteado por Pasuraman (1988) y colaboradores es la propuesta más usada y de mayor difusión académica. Este modelo parte del paradigma de “Des confirmación” que indica a la calidad de servicio percibido como intangible o subjetivo por lo que se busca una manera de desarrollar un instrumento que pueda cuantificarlo y por lo tanto medirlo, a este instrumento lo denominaron SERVQUAL
En este modelo la calidad del servicio está formado por expectativas y percepciones además se constituye por cinco dimensiones, estás incluyen La Confianza, que se refiere al interés y nivel de atención mientras se brinde un servicio, La Fiabilidad se refiere a cuan fiable y cuidadoso es el servicio brindando, La Responsabilidad, referido a la credibilidad y confianza del servicio recibido, Capacidad de Respuesta se refiere a la rápida y oportuna atención a los usuarios y La Tangibilidad se orienta a los aspectos materiales, de infraestructura y de personal con los que cuenta una institución. Con esta estructura en se obtiene una mayor representatividad al momento de evaluar la calidad de un servicio, posteriores a ello permite evaluar la calidad global a través de la diferencia entre lo esperado con lo percibido.
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También se plantean los vacíos que se denominan Gaps o desajustes, son muy importantes debido a que su análisis permite mejorar la calidad percibida.
Tabla 1 Modelo Gap.
El modelo propone que Gap 5 se obtiene del producto de las cuatro diferencias anteriores lo que da como resultado la calidad de un servicio.
Tabla 2 Función del modelo Gap.
Una vez localizados estos Gaps se procede a evaluar sus posibles orígenes a fin de proponer acciones que mejoren la calidad del servicio.
(23)
Concepto de calidad
Se puede definir la calidad como la característica o conjunto de características pertenecientes a algo, que admite emitir un juicio de valor, este concepto esta descrito por la Real Academia Española, (24) lo que establecen dos elementos importantes, el primero que incluye las características del objeto y la segunda que usa esas características para juzgar o valorarlo.
Gap nº 1 Diferencia entre las expectativas de los usuarios y las percepciones de los directivos.
Gap nº 2 Diferencia entre las percepciones de los directivos y las especificaciones o normas de calidad.
Gap nº 3 Diferencia entre las especificaciones de la calidad del servicio y la prestación del servicio,
Gap nº 4 Diferencia entre la prestación del servicio y la comunicación externa.
Gap nº 5 Diferencia entre las expectativas del consumidor sobre las calidad del servicio y las expectativas.
Gap nº 5 = ƒ (Gap nº 1, Gap nº 2, Gap nº 3, Gap nº 4)
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Algunos autores como Juran M. afirman que la calidad son las características asociadas al producto basadas en lo que necesita el cliente, debido a ello brindan cierto grado de satisfacción al consumidor.
(25)
Tanto Lewis y Booms en 1983 fueron los primeros autores que plantearon el concepto de calidad de un Servicio, afirmando que era el resultado de satisfacer las expectativas. del usuario durante su atención. (26)
Parasuraman afirmaba que, la gran diferencia con la medición de la calidad en los productos era su representación objetiva, ya que la medición de la calidad de un servicio brindado tiene la característica de ser efímera en un determinado momento por ello manifestaba que su medición era compleja debido a su propia intangibilidad que se representa en un servicio lo que hace que sean percibidos de manera subjetiva. (27)
Concepto de Calidad en la Atención Médica
Para Avedis Donabedian el concepto de Calidad de atención en salud se define como la experiencia que se desea percibir y a su vez permita al paciente alcanzar un máximo bienestar, este se obtiene después de balancear las pérdidas y ganancias que forman parte de este proceso a lo largo de todas sus etapas (28).
Por lo que señala que, la calidad de un servicio es básicamente la asistencia brindada durante la atención a un usuario, que implica cumplir con las normas y estándares planteadas en las políticas que
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todo establecimiento de salud cuenta independientemente si son públicas o privadas, además indica la importancia de evaluar la calidad en las instituciones prestadoras de salud para priorizar la manera en que se atienden a los usuarios externos que hacen uso de un servicio determinado, este concepto de calidad garantiza el beneficio, la seguridad y la confianza para satisfacer las necesidades de su población atendida. (29)
Dimensiones de la calidad en salud: Avedis Donabedian, propone una división para mejorar la compresión de la calidad en salud para ello hace énfasis en el análisis de la calidad usando tres dimensiones las cuales son la Estructura, Proceso y Resultado, esta división ha permitido que cada una de estas dimensiones funcionen como aproximaciones que tienen como fin obtener información respecto a la calidad de atención. (30)
• Estructura. Abarca la estructura organizacional de la institución además de sus componentes que incluyen recursos humanos, de infraestructura y económicos.
• Procesos. Incluye al desarrollo que se hace durante la atención bridada y la forma en la que esta es realizada.
• Resultados. Se refiere a la huella alcanzada que abarca la mejora de la salud de las personas y el bienestar tanto a nivel individual o de grupos poblacionales además incluye el grado de satisfacción. (30)
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También se pueden diferenciar dos componentes de la calidad de atención:
• Calidad técnica: Se refiere al servicio objetivo que recibe el usuario, está simbolizado por el criterio de los profesionales y se basa en fundamentos que permiten al usuario emitir una valoración del aspecto técnico que interviene en el proceso de atención, en resumen, consiste en la valoración de lo que se recibe como usuario, y tiene la ventaja de ser medible de manera objetiva. (23,31)
• Calidad funcional: Hace referencia al componente interpersonal durante el proceso asistencial. Simboliza la perspectiva del paciente y familiares, en resumen, se refiere a la valoración que da el consumidor sobre sus percepciones del servicio recibido.
Lo fundamental de la calidad del servicio es que le da igual importancia a ambos momentos del proceso productivo que incluyen el cómo se desarrolla y cómo se recibe el producto final que es la atención sin restarle importancia a uno de ellos.(23,31)
La concepción tradicional del enfoque de calidad ha sido desarrollada considerando la perspectiva de la institución que brinda el servicio, a pesar de ello actualmente la calidad del servicio es comprendida a partir de la valoración del usuario. (32)
Debido a lo anteriormente mencionado, se plantea que el servicio percibido se encuentra condicionado a la calidad técnica que incluye al resultado y todos los procesos vinculados para su desarrollo y también de la calidad funcionalidad que abarca la amabilidad, cortesía, empatía
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que percibe el usuario, una forma clara de entender seria el tratamiento indicado a un paciente que sería la calidad técnica mientras que las interacciones con los prestadores del servicio de salud seria la calidad funcional. (33)
Como producto de la calidad técnica se obtiene un resultado que sería representado como un servicio final o un producto, caracterizado por todo aquello objetivo que está implicado en la producción del servicio, incluyendo el conocimiento y la practica medica de los prestadores en salud, mientras que la calidad funcional nos brinda como resultado la manera en cómo se debe de brindar dicho servicio, esto se evidencia actualmente en los usuarios de hoy en día, debido a que no solo desean resolver y suplir sus necesidades sino que también desea información, asesorías e incluso una intervención más directa por parte de los prestadores de salud. este indicador por su naturaleza no pueda ser medida de una manera tan objetiva como si lo es la calidad técnica a pesar de ello no se puede obviar su importancia como un componente esencial. (34)
Satisfacción del Usuario Externo
Maureen Macintosh y Meri Koivusalo afirman que la satisfacción que experimentan los usuarios externos es aquel sentir de decepción o de placer como resultado de comparar el rendimiento que se percibe en relación a las expectativas que se tenía previamente, (35) este concepto permite concebir a la satisfacción como un resultado que varía según el grado de rendimiento y nuestras expectativas a partir de ellos se
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plantean escenarios , siendo uno de ellos que el rendimiento este por debajo de las expectativas dando como resultado la insatisfacción o el escenario en el que el rendimiento sea igual a las expectativas se interpretaría como un usuario satisfecho o el escenario más favorable en el que el rendimiento se encuentre por encima de las expectativas interpretándose como un usuario muy satisfecho con la atención recibida. (35)
Mientras que Margaret Gibelmann y Demone Harold refieren que en la actualidad los proveedores de salud se han adaptado al reto planteado por los usuarios mejorando su competitividad y calidad a fin de suplir las necesidades que promociona su servicio. Esto ha influido a desarrollar la relación usuario proveedor un término usado durante la evaluación de la calidad y que en la actualidad esta relación se ha visto afectada por la burocracia que algunas instituciones presentan lo que retrasa el proceso de atención. (36)
Por lo que Stephen S. Holden plantea como mejorar el grado de satisfacción en los pacientes. para ello los proveedores de servicios de salud, tienen que enfocarse en elevar la calidad en sus prestaciones y hacerlos cada vez más competitivos. por ello deben esforzarse en desarrollar mecanismos y estrategias para este fin. (37)
Avedis Donabedian menciona que la satisfacción que experimenta el paciente en los servicios de salud tiene una importancia fundamental porque sirve como parámetro para evaluar la calidad de la asistencia brindada, su aporte principal se centra en entregar datos acerca del
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éxito logrado por el proveedor en salud, que se representa mediante un nivel alto de satisfacción, al lograr cumplir las expectativas del usuario.
(38,39) También señala que la satisfacción es una herramienta de gran valor para la planificación, administración e investigación en los servicios de salud, sin embargo, algunos usuarios tienen una visión limitada sobre la tecnología y la bases teórica científicas usadas para la atención, de manera que sus valoraciones en estos aspectos podrían ser limitados. (39)
De igual manera, Francis W. Peabody afirma que a veces los usuarios esperan cosas que serían consideradas como un error por la persona que presta un servicio médico. Un ejemplo sería el caso de un paciente que no se encuentra satisfecho debido a su elevada expectativa respecto a la eficacia de un tratamiento médico, lo que no indica que el paciente y/o usuario se encuentre en un tipo de error directamente, lo que, si indicara que la educación al paciente, por parte del personal prestador de servicio, ha fallado o no se ha cumplido. (40)
Donabedian también afirma que, en el supuesto caso de un paciente que se encuentre insatisfecho, debido a la ausencia de un servicio, a pesar de que previamente el personal le haya brindado la información sobre la ausencia de dicho servicio, en este caso su nivel satisfacción podría tener una validez cuestionable. A pesar de todos estos escenarios y limitaciones no se puede ni debe de menospreciar el gran valor que tiene el nivel de satisfacción ya que sigue siendo un indicador valido en la medida de la calidad. (38,39)
37 Método SERVQUAL
La metodología basada en SERVQUAL que es la abreviatura de SERVICE QUIALTY, fue elaborado por los autores estadounidenses, Parasuraman y Len Berry en 1988. Ellos mencionan que no existía en ese momento una manera objetiva de medir la calidad percibida por lo que señalan a las percepciones como el estándar que más se moldea para lograr este análisis, considerando a estas como la valoración por parte del usuario respecto al servicio que ha recibido durante su atención.(41) El objetivo de desarrollar la escala SERVQUAL fue de incluir los principales componentes que identificaran que un servicio es de calidad. (41) Los autores identificaron diez dimensiones en un inicio que luego se integraron en cinco, ya que algunas no eran independientes de otras, una vez reducidas, se denominaron a estas cinco como: Seguridad, Fiabilidad, Capacidad de Respuesta, Aspectos tangibles y Empatía. (23)
• Fiabilidad: Capacidad para la ejecución del servicio promocionado de manera cuidados e integral. (23)
• Capacidad de Respuesta: Disponibilidad para brindar ayuda al usuario que incluya un servicio rápido. (23)
• Seguridad: Capacidad asociadas al conocimiento y habilidades del personal para emanar la confianza esperada durante la atención brindada. (23)
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• Empatía: Capacidad de mostrar preocupación e interés en una atención personalizada que se de brindar durante la atención al cliente. (23)
• Aspectos tangibles: Apariencia de las instalaciones físicas, equipos, personal y materiales de comunicación. (23)
Las instituciones que hacen uso de la escala SERVQUAL para cuantificar la calidad percibida por los clientes que hacen uso de sus servicios les permite medir tanto las expectativas como las percepciones del servicio que han recibido, usando una ecuación de percepciones menos expectativas se llegan a varios escenarios el primero es cuando las percepciones del cliente son menores que sus expectativas, lo que indica que la calidad del servicio ha sido baja , otro escenario es que las expectativas sean menores que las percepciones que indicaría que la calidad es alta o adecuada. (41) Babakus y Mangold, en el año de 1992, replantearon la escala SERVQUAL para su uso en nosocomios lo que permitiría un nuevo abanico de posibilidades al integrar a esta metodología al nivel sanitario, usando como base múltiples investigaciones previas, obtuvieron como resultado una escala modificada que permitía medir con precisión las brechas que se obtenían de las PERCEPCIONES Y EXPECTATIVAS de los pacientes en los establecimientos de salud.
(42) Esta metodología enfocada hacia el ámbito sanitario incluye las cinco dimensiones planteadas inicialmente que como son: La Capacidad de Respuesta, La Fiabilidad, Seguridad, Aspectos
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tangibles y Empatía que están distribuidas en las 22 preguntas que contiene la escala, la cual se halla dividida en Expectativas del usuario, que abarcan 22 preguntas y Percepciones que abarcan otras 22. (43) Para poder evaluar la satisfacción experimentada por el usuario externo mediante el uso de la escala SERVQUAL se describe todo un proceso de evaluación estandarizado que incluye: la planificación, la recolección de información, el procesamiento de la información, el análisis e interpretación de los resultados obtenidos, la retroalimentación haciendo uso de los resultados por último la implementación de mejoras tomando como base a los resultados de la medición.
La planificación incluye el cronograma de actividades, así como los responsables de cada una de las etapas, seguido se realiza la Recolección de datos donde se debe de explicar con detenimiento a los usuarios que participaran por ello es importante que las preguntas sean comprendidas por la población encuestada y detalladas por el personal especializado en gestión de la calidad, que incluye a personal médico como no medico prestadores de servicios en salud. (44) Durante el Procesamiento de datos, es necesario el uso de herramientas informáticas con el objetivo de digitalizar la información obtenida a fin de Proceder con el procesamiento de datos donde se evaluará cada una de las cinco dimensiones. La interpretación de los resultados indica que los usuarios que se encuentran satisfechos son los que obtienen resultados , mientras que los usuarios insatisfechos
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su resultado es negativo, este resultado es producto de restar el puntaje obtenido en el ítem de percepciones con el puntaje obtenido en el ítem de expectativas es decir (PERCEPCIONES–
EXPECTATIVAS) (2)
El resultado final será interpretado como el grado de satisfacción global, obtenido en el servicio, durante su interpretación se deben de considerar los siguientes escenarios según el nivel de insatisfacción, teniendo en cuenta que una insatisfacción mayor al 60% significa que el servicio debe mejorar, resultados entre 40 al 60% indican que se encuentra en proceso y una satisfacción menor al 40 % se considera aceptable.(2)
Luego se debe de realizar la retroalimentación de resultados que consiste en la difusión de la información obtenida al personal que labora en dicho establecimiento para hacer de conocimiento la situación actual del servicio durante su evaluación por último La Implementación de mejoras a base de resultados obtenidos, se refiere a elaborar proyectos de mejora continua a fin de obtener resultados que superen a la medición inicial, lo que indica que se ha superado deficiencias previas. (2)
Factores asociados
Existen diferentes factores relacionados a la satisfacción que experimentan los usuarios al momento de recibir un servicio de salud, estos pueden ser agrupados en:
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a) Factores personales: Que incluye variables demográficas como el género y la edad, variables sociales que abarcan el estado civil, nivel educativo, organización de las comunidades, tramas de participación social, variables económicas que incluyen el nivel de ingresos y variables culturales que abarcan el grupo étnico. (32).
b) Factores sociales: Que incluye la red social circundante abarcando la familia y el proceso de salud-enfermedad (32).
c) Factores del servicio de salud: Que incluye la comunicación e interacción de los usuarios internos, cordialidad de los usuarios internos, acceso al servicio, capacidad de resolución del establecimiento, tiempo promedio para la atención, disponibilidad de medicamentos, comodidad del ambiente, la privacidad, ente otros factores más. (6,32)
La mezcla de todos ellos resulta en el nivel de aceptabilidad y satisfacción; dicha interacción es compleja, debido a la base subjetiva, que está construida en basado en las expectativas y percepciones del usuario. (45)