Directivas anticipadas vs. elecciones contemporáneas

170 mejor? ¿Qué nos preocupa a nosotros, además de nuestras experiencias?”. (Nozick 1988, p. 53)

En concordancia con Nozick y en contra de Dresser, Rich señala que pocas personas elegirían una vida que consistiera sólo en esta clase de experiencias. No sólo ponemos nuestro interés en la calidad de nuestras experiencias: nuestra identidad personal es realmente importante para nosotros. Son las mismas razones por las cuales rechazaríamos ser conectados a la máquina, aquellas por las cuales muchas personas redactan directivas anticipadas con el fin de evitar una existencia prolongada en un estado mental profundamente demente, aun si se les asegurara que los placeres simples que persistirían superarían significativamente al dolor.

Los intereses críticos, como los llama Dworkin, parecen centrales a las vidas de los adultos racionales y competentes. Y bajo el supuesto de que estos intereses son los más importantes, Rich declara que se debería respetar la directiva de no recibir tratamiento ya que esta elección cae bajo el dominio de la soberanía personal. Sin importar lo que fuera a decir el yo futuro hipotético, el que tiene el derecho a decidir es el yo presente real consciente del valor de sus intereses críticos. El dominio moral de este yo presente es la vida de la persona individual, vista narrativamente como un todo unificado en las diferentes etapas y a lo largo del tiempo.

Éste es exactamente el caso de Margo, quien se encuentra en su fase post- personal, pero que ha sido una persona que sostuvo que, entre sus intereses críticos, se encontraba el de no permitir que su vida biológica se prolongara indefinidamente cuando finalizara su vida humana narrativa.

171 Siguiendo la línea argumentativa de Dresser, en su artículo “Dejar morir a los pacientes: reflexiones morales y legales” (1992), Sanford Kadish examina los aspectos morales y legales de las directivas anticipadas de interrupción de tratamientos médicos basados en la autonomía de los pacientes. Los avances logrados desde inicios de siglo pasado en la medicina de sostén vital, señala, han modificado las razones por las cuales mueren las personas. Las enfermedades degenerativas se han vuelto cada vez más predominantes, lo cual ha transformado el locus del morir:

“Los pacientes con enfermedades degenerativas pueden ser mantenidos biológicamente vivos por largos periodos de tiempo por medio de la utilización de drogas y máquinas, a pesar de que la vida sensorial y funcional se haya perdido para siempre”. (1992, p. 858)

Como consecuencia, nuevos interrogantes redefinen nuestras creencias morales más profundas acerca de la vida y la muerte. En esta línea, comienza por afirmar que la preservación de la vida humana es vista por nuestras culturas, casi siempre, como un bien supremo que debe ser protegido. Del mismo modo, quitar la vida intencionalmente a una persona inocente se considera un crimen aberrante en casi todas las sociedades

El derecho a la autonomía es lo que asegura que un paciente pueda rechazar tratamiento médico. Sin embargo, señala Kadish, la decisión autónoma requiere que sea una persona competente quien formule dicha decisión. ¿Qué sucede en el caso en que los pacientes no son competentes? Como se ha visto, estos casos generan un formidable problema conceptual:

“¿Cómo puede el derecho a la autonomía sobre el cuerpo propio tener algún tipo de aplicación cuando el paciente es incompetente para realizar una elección? Sean cuales fueren los derechos que se le reconozcan a una persona incompetente, ¿cómo puede darse la

172 elección autónoma cuando incompetencia significa precisamente la incapacidad de ejercer la elección?”. (1992, p. 870)

Las directivas anticipadas son una respuesta a estas preguntas. Si el paciente ahora incompetente, cuando aún era competente ejerció su derecho a rechazar el tratamiento médico bajo circunstancias como las que se presentan ahora, entonces parecería correcto dar efecto a dicha elección.

Una de las situaciones en apariencia más fáciles de resolver es el caso de los pacientes que, habiendo realizado una elección sobre su tratamiento futuro en el pasado, se encuentran en el presente en estado vegetativo persistente. Dado que dicha condición irreversible les impide poseer experiencias de cualquier tipo, no habría fundamento para no respetar su elección de morir, realizada cuando aún era competente. Las situaciones más difíciles, señala Kadish, se presentan cuando la persona que ha dejado directivas anticipadas se encuentra hoy incompetente e inhabilitada para ejercer su derecho a la autonomía, pero todavía posee sensibilidad.

Kadish propone que consideremos el siguiente ejemplo:

“La Compositora Entonces es una compositora famosa cuya vida entera se centra en la música. Redacta un poder de representación para atención médica en favor de su hijo, dejándole instrucciones que señalan que si ella se vuelve permanentemente incapaz de disfrutar la música, necesita tratamiento médico para salvar su vida y no se encuentra competente para ejercer dicha elección, entonces no se le debe administrar tratamiento médico alguno para mantenerla con vida

… Años después ella se encuentra precisamente en esta condición, víctima de la demencia senil y, a la vez, de una enfermedad que si bien amenaza su vida es fácilmente curable. Llamémosla Compositora Ahora. Incapaz y sin competencia, como se la entiende tradicionalmente, aun conserva cierta conciencia y posee la capacidad

173 de sentir. Supongamos que Compositora Ahora sonríe al ver a sus nietos, se encuentra aparentemente cómoda al sentarse en el jardín o al ser atendida y cuando se le habla, y muestra preferencias por ciertas comidas y programas de televisión. Más aún, ella no da señal alguna de no encontrarse cómoda, de tener dolor o de ser infeliz. Finalmente, cuando se le pregunta si ella prefiere que se la deje morir, ella se agita y dice que no, aunque no está claro cuánto entiende”. (1992, pp. 871- 872)

En este caso, se pregunta Kadish ¿deberíamos dejarla morir? Recordemos que Compositora Entonces no hubiera querido que su vida continuara en dichas circunstancias, pero Compositora Ahora se asusta ante la idea de su muerte. En otras palabras, la elección previa de Compositora Entonces ¿debe ceder al interés actual de Compositora Ahora de continuar experimentando la vida limitada de la que dispone?

Este caso es similar al caso Margo presentado por Dworkin. De acuerdo con Dworkin, el deseo previo de la compositora debería ser respetado en función del respeto por su derecho a la autonomía, ya que tal derecho requiere que las decisiones pasadas de las personas sean respetadas aun si no representan e incluso si contradicen, los deseos actuales. Recordemos que la autonomía para Dworkin consiste en el derecho a gobernar la propia vida comprendida como un todo, por lo que este derecho debe extenderse a través de la vida de la persona, incluyendo la etapa de incompetencia (sea permanente o temporariamente).

Kadish concede la fuerza del argumento de Dworkin solo en los casos en que las decisiones previas sean ejecutadas durante períodos posteriores de incompetencia momentánea⁴³. Sin embargo, señala, el caso de Compositora es un

43 Kadish en este punto hace referencia al relato que aparece en Odisea sobre Ulises y las sirenas.

En XII-39, se narra que Ulises preparó a su tripulación para evitar que oyeran la música de las sirenas tapándoles los oídos con cera. Deseoso de escucharlas él mismo, pero sin sucumbir a su hechizo, se hizo atar a un mástil para no arrojarse a las aguas al oír su música e indicó a sus

174 caso especial en el cual la autonomía precedente no parecería poseer la misma fuerza que posee en los casos en los que se ejecuta la autonomía contemporánea. Además, la fuerza moral de la autonomía precedente es, en situaciones como las presentadas a través de los ejemplos de Margo y la Compositora, moralmente desplazada por consideraciones de compasión humana.

Ofrece dos argumentos con el fin de señalar las dificultades morales en la implementación de las directivas anticipadas.

En primer lugar, el hecho de que la ejecución de las directivas anticipadas tome la forma de hipótesis futuras las priva de la fuerza moral que sí poseen las elecciones contemporáneas. Es posible que la aparición de nuevos tratamientos, o cambios en la vida de la persona que produjeran cambios en sus actitudes y valores, hicieran que estas directivas se modificaran. Como también ha señalado Dresser (1995), no es extraño que las personas arriben a diferentes conclusiones al considerar una situación hipotética futura y al enfrentar dicha situación de forma real e inmediata. En vista de estas consideraciones, concluye Kadish, omitir las directivas anticipadas no constituiría una trasgresión tan grave en el principio de autonomía como sería omitir una elección contemporánea. Esta conclusión descansa sobre la aceptación de la premisa de que las personas son normalmente los mejores jueces de sus propios intereses, conclusión que se opone a la propuesta de Dworkin.

En segundo lugar, continua Kadish, el motivo por el cual se deben desestimar las directivas anticipadas en el caso de la compositora es que, a pesar de que Compositora Entonces ha manifestado su deseo de que no se le suministre tratamiento, Compositora Ahora ha indicado claramente su deseo de continuar con vida.

marineros que, sin importar sus ruegos u órdenes, respetaran su pedido precedente de no ser desatarlo e ignoraran el pedido realizado bajo el influjo de las sirenas.

175 No cabe duda, señala Kadish, que si este pedido fuera realizado por una persona competente, debería ser respetado. Que se trate de una persona incompetente, sin embargo, no es motivo suficiente para que sea desestimado. La competencia, sostiene, es una cuestión de grados y su umbral depende de la clase de decisiones que entren en juego:

“Las personas discapacitadas muestran capacidades diferentes al pensar, razonar y evaluar, y algunas acciones requieren menos de estas capacidades que otras. Una persona puede no ser competente para hacer un testamento, por ejemplo, pero ser perfectamente competente para elegir si mirar televisión o ir a la playa. Me parece que la expresión del deseo de vivir, aun en una persona incompetente para muchas otras cosas, tiene derecho a ser atendida, aunque no posea la misma importancia que una expresión completamente competente”.

(1992, pp. 874-875)

Hay dos razones ulteriores, señala Kadish, que sirven de apoyo a este argumento: en primer lugar, la universalidad de la lucha por la supervivencia que puede verse en todos los seres vivientes, lo que debería impedir que se descalifique un deseo expreso de vivir simplemente debido a las limitaciones cognitivas de la persona. En segundo lugar, la importancia de lo que se encuentra en juego, es decir, terminar con la vida de una persona cuando se podría haber evitado, lo cual conlleva graves consecuencias morales.

Kadish reafirma su posición en contra de Dworkin declarando que un punto central de la autonomía es promover la libertad de decidir por uno mismo, ya sea que uno decida con autenticidad y un sentido de coherencia o sólo basándose en las preferencias inmediatas y los impulsos transitorios. Si bien la elección de Compositora Entonces, aquella que realizó cuando se encontraba en plena posesión de sus facultades, no es algo trivial, continúa Kadish, no posee una significación determinante. Si se le niega el tratamiento que salvaría su vida, el

176 daño que resultaría de dicha acción sería inmediato y palpable, se estaría poniendo fin a una vida de experiencias limitadas pero felices; si, por el contrario, se le brindara el tratamiento necesario para que continuara con vida, también se estaría realizando un daño, pero sería remoto e intangible, dado que sería la violación de un tipo de autonomía precedente que hoy se encuentra muy distante de lo que son sus circunstancias presentes.

La beneficencia, para Kadish, tendría en este caso mayor peso moral que la autonomía. Sin embargo, no es una afirmación fácil de sostener:

“Aun aquellos que eligen, como yo, otorgar a la compasión humana el peso más grande, se enfrentan al problema de determinar si la elección parte de un juicio racional y reflexivo o es sólo una respuesta refleja y visceral que debería ser sierva y no amo de nuestro juicio. Esto da lugar a una importante pregunta acerca de los fundamentos de nuestros juicios morales, que se encuentran más allá de mí”. (1992, p.

876)

Es cierto que el conocimiento de los valores que guiaron la vida competente del paciente y de sus deseos para el futuro poseen gran importancia a la hora de tomar decisiones sobre su salud actual, pero hay otro tipo de consideraciones que también deben ser tenidas en cuenta: las experiencias actuales del paciente. Y en relación con la decisión de dejar morir a una persona o mantenerla con vida, son éstas las que poseen mayor peso. El principio de autonomía, concluye Kadish, controla la decisión de si se debe dejar morir a un paciente cuando existe una elección competente y contemporánea. En todos los demás casos, es tan solo uno entre muchos otros factores a considerar. Del mismo modo, aunque una directiva anticipada competente tiene fuerza, carece de la fuerza moral concluyente de una elección contemporánea.

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