Los factores de la infecundidad involuntaria

ceptivos temporales o definitivos (esterilización) para no tenerlos.

Los sociólogos, por su parte, o por lo menos autores tan influyentes como Hakim (2004), suelen preferir la definición amplia descarta- da aquí, aquella que recoge como voluntaria toda infecundidad re- sultante de decisiones tomadas antes de que la mujer se plantee te- ner hijos.

La decisión de trabajar a partir de la definición estricta de infe- cundidad voluntaria adoptada por los demógrafos restringe el aná- lisis a las decisiones tomadas en el marco de la pareja por aquellas personas que están en condiciones de tener hijos pero no lo desean.

Para conocer las intenciones de estas personas, es necesario recurrir a las encuestas que preguntan directamente por el número de hijos deseado. Entonces la única manera de medir directamente la infe- cundidad voluntaria sería mediante el cálculo de la proporción de personas en pareja que declaran no querer tener hijos. Sin embar- go, esta medida directa es difícil de obtener en la práctica, puesto que la respuesta a preguntas sobre el número de hijos deseado es necesariamente ambigua y se ve afectada por el paso del tiempo. De hecho, la mayor parte de entrevistados reconoce haber cambiado de parecer en el pasado reciente, por ejemplo, habiendo declarado que no deseaban tener hijos y, sin embargo, haberlos tenido. De modo que resulta muy difícil estimar directamente la infecundidad voluntaria a través de las encuestas de opinión, razón por la cual se utilizará en el resto de este trabajo una aproximación indirecta, calculando en primer lugar la infecundidad involuntaria, para ob- tener luego la voluntaria por diferencia entre la infecundidad total y la involuntaria.

4.2.3. Los factores de la infecundidad involuntaria

decreciente con la edad. Pero esta probabilidad depende también de factores sociales y médicos, vinculados a las prácticas anticoncepti- vas y a las técnicas de reproducción asistida, y de factores individua- les o de pareja que pueden determinar, por ejemplo, la frecuencia de las relaciones sexuales.

Sin embargo, esta pregunta se impone en el panorama actual como consecuencia del rápido incremento de las prácticas médicas de asistencia a la reproducción, de tal manera que en los últimos vein- te años se ha abierto un debate sobre la importancia de los problemas de infecundidad después de los 30 y la capacidad médica de resol- verlos. Este debate ha sido bien resumido en distintos artículos re- cientes, como el de Olsen, Jull y Basso (1998) o el de Léridon (2004).

Si se aborda en primer lugar los factores fisiológicos, se puede partir de un cierto consenso con relación a los determinantes de la fertilidad a partir de los 30 años, aunque la información disponible sea parcial, indirecta y aproximada. En síntesis, se puede afirmar que la fertilidad a partir de los 30 es función de tres factores: la es- terilidad definitiva, que aumenta con la edad; la fecundabilidad, que mide el riesgo de concepción, y la mortalidad intrauterina, que es el riesgo de que esta concepción sea interrumpida antes de dar lugar a un nacimiento vivo.

4.2.3.1. La esterilidad y la menopausia

Existe un amplio consenso sobre el aumento de la proporción de mujeres estériles con la edad. Sin embargo, resulta menos clara la re- lación exacta entre esta esterilidad creciente y la menopausia, definida para una mujer como la ausencia de reglas durante los últimos doce meses. La edad a la menopausia corresponde a la edad en el mo- mento de la última regla. La pregunta que se formula es si la esterili- dad interviene ya antes de la menopausia, incluso algunos años antes, o bien está directamente asociada a la desaparición de la menstrua- ción. En los años setenta y ochenta, los demógrafos tendían a pensar que la esterilidad definitiva, que está en función de la edad, interve- nía ya antes de la menopausia. Sin embargo, actualmente prevalece el consenso de que la esterilidad definitiva coincide exactamente con la menopausia, teniendo en cuenta que se considerará exclusi- vamente la esterilidad adquiridacon la edad y que excluimos, por tanto, a las mujeres que son estériles desde el inicio de su vida fértil

(2% a la edad de 20 años). Dicho de otra manera, la edad a la me- nopausia constituye un buen indicador de la edad a la esterilidad de- finitiva. El gráfico 4.1 presenta las proporciones de mujeres según la edad a la que tienen su última regla. Es visible el acuerdo aproximado entre los distintos modelos disponibles. Las dos curvas que parecen ajustarse más a la realidad de los países europeos son la de Pittenger- Wood y la de Léridon. Según estas dos curvas, la esterilidad adqui- ridaaumenta rápidamente a partir de los 35 años, de tal manera que a los 45 el 50% ya serían estériles. Aunque estas curvas divergen en el nivel a los 35 años y en los niveles entre los 45 y los 50 años, estas di- ferencias puntuales no cambian los valores de la infecundidad, como se ha comprobado a partir de cálculos de simulación basados en el modelo que será presentado más adelante.

4.2.3.2. La fecundabilidad y la mortalidad intrauterina

El aumento de la esterilidad con la edad no es el único factor que se debe tener en cuenta cuando se consideran los factores fi-

GRÁFICO 4.1: Proporciones de mujeres definitivamente estériles por edad, según distintos modelos

(porcentajes)

Notas:

a)Pittenger-Wood: modelo de Pittenger (1973) con los valores de los parámetros según el ajuste de Wood (1994).

b)Léridon: datos procedentes de Léridon (2004).

c)Le Bras: datos procedentes de Le Bras (1993).

d)Pittenger: modelo y valores originales de los parámetros de Pittenger (1973).

siológicos de la fecundidad después de los 30 años. También son im- portantes la fecundabilidad y la mortalidad intrauterina, que, como la esterilidad definitiva, varían con la edad y contribuyen a reducir las probabilidades de nacimientos vivos de las mujeres que viven en pa- reja, tienen relaciones sexuales y no usan anticonceptivos. La fecun- dabilidad es la probabilidad de una fecundación dentro del ciclo menstrual, lo que se traduce en una ausencia de regla al fin del ci- clo. La fecundabilidad es creciente desde el valor cero propio de la menarquia (primeras menstruaciones) hasta un nivel del 25% por ciclo a los 22 años, se mantiene luego constante hasta los 30 años, y decrece después para llegar de nuevo a cero con la menopausia.

Debe tenerse en cuenta que el valor máximo del 25% es un valor medio y que, por consiguiente, no es igual para todas la mujeres, dependiendo, por ejemplo, del número de relaciones sexuales por semana (25% sería el valor de aquellas parejas con aproximada- mente dos relaciones semanales). La frecuencia de las relaciones de una pareja tiende a reducirse con la edad y sobre todo con la dura- ción de la unión, que puede considerarse un factor adicional de la reducción de la fecundabilidad después de los 30 años. La media esconde también la variación natural de la fecundabilidad entre mujeres por razones biológicas. Algunas mujeres tienen una fecun- dabilidad significativamente más elevada que la media, mientras que otras presentan un riesgo inferior de ser fecundadas, que pue- de llegar a caer por debajo del 5% entre los 22 y los 30. Esta hetero- geneidad de la probabilidad de concepción tiene poca importancia para el valor medio de la fecundidad o infecundidad, pero, en cam- bio, conduce a diferencias destacadas a nivel individual en el tiem- po de espera de una concepción, que puede llegar a ser de 17 me- ses de media (para mujeres que tienen una fecundabilidad del 5%).

Además, estas diferencias de fecundabilidad entre mujeres son de carácter estable a lo largo de su vida fértil, de tal manera que una mujer cuyo nivel de fecundabilidad fuera del 5% en las edades más favorables puede ver descender este nivel al 1% a los 40 años, lo que ampliaría su tiempo de espera hipotético de una concepción a siete años. Lógicamente, son estas mujeres poco fértiles las que suelen re- currir a la asistencia médica para la reproducción.

Otro factor fisiológico que se ha de tener en cuenta es la mortali- dad intrauterina, también conocida con el nombre de aborto espon-

táneo, aunque esta segunda denominación no contempla todos los casos de interrupción del embarazo, especialmente los ocurridos du- rante el primer mes. Una vez más, nos encontramos ante datos frag- mentarios para medir la mortalidad intrauterina, de modo que de- ben ser reconstruidos mediante el uso de informaciones parciales y su ajuste con modelos demográficos o biológicos. Sin embargo, los datos han permitido consensuar que el riesgo de mortalidad intrau- terina, y también el riesgo de nacimiento muerto (mortinatalidad) son crecientes con la edad. Así, la mortinatalidad y la mortalidad in- trauterina afectan a casi un 15% de los embarazos a los 25 años, mientras que este mismo riesgo supera el 30% a los 40 y alcanza el 50% a 51 años (v. gráfico 4.2).

4.2.3.3. Otros aspectos relacionados con el retraso de la edad a la maternidad

El aumento del riesgo de infecundidad con la edad no es, a prio- ri, una característica exclusivamente femenina. De la misma mane- ra que la esterilidad de una pareja puede ser causada por la del

GRÁFICO 4.2: Suma del riesgo de mortalidad intrauterina y de mortinatalidad, por embarazo, en función de la edad de la mujer (datos de modelo)

(porcentajes)

Fuente: Léridon (2004) para la mortalidad intrauterina y Barrett (1978) para la mortinatalidad.

hombre o la de la mujer, el aumento de la proporción de parejas es- tériles, asociado al retraso del inicio de la vida reproductiva, tam- bién se puede explicar por las limitaciones fisiológicas masculinas.

En cualquier caso, actualmente se considera que, para las parejas de menos de 50 años, la parte esencial del aumento del riesgo de infe- cundidad con la edad se explica por las limitaciones femeninas y que es sólo a partir de esa edad que merece la pena tomar en con- sideración también las masculinas (evidentemente mientras la mu- jer no alcance la menopausia).

Por tanto, si se relaciona el riesgo creciente de infecundidad con la subfertilidad¹y la esterilidad femenina, podríamos esperar de los últimos progresos en materia de reproducción asistida una solución eficaz de los problemas de las parejas que desean un primer hijo después de los 35 años. Sin embargo, todavía es precipitado atribuir tanto papel a estas técnicas, puesto que sólo un 10-15% de los naci- mientos de madres mayores de 35 años están vinculados a la asis- tencia médica. Además, la ayuda a la concepción para las mujeres estériles sólo supone un 1% del conjunto de prácticas, siendo las mujeres subfértiles las que más recurren a esta ayuda. Es decir, que el recurso a la reproducción asistida no cuestiona el papel determi- nante de la esterilidad femenina adquirida con la edad en el aumen- to de la infecundidad.

4.3. La evolución de la infecundidad en perspectiva