INFORME Y AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR PARA PRESENTAR LA TESIS DOCTORAL (Planteamiento, objetivos, medios utilizados y aportaciones originales)
VICERRECTORA DE PROFESORADO E INVESTIGACIÓN DE LA UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID
Planteamiento: España es el sexto país en el mundo con mejor esperanza de vida al nacer y el grupo de personas mayores es el que más rápidamente se incrementará en los próximos años.
La debilidad muscular es uno de los problemas de salud durante el envejecimiento, multifactorial, asociado a una alta prevalencia de caídas, inmovilidad, dependencia y discapacidad. Objetivos: Evaluar si un programa de entrenamiento de fuerza en los miembros inferiores realizado durante 8 semanas contribuye a mejorar la fuerza muscular, el rendimiento funcional, la capacidad para ejecutar las actividades de la vida diaria, la calidad de vida y disminuir el riesgo de caídas en ancianos nonagenarios institucionalizados.
Posteriormente evaluar cómo afecta un período de desentrenamiento de 4 semanas en dichas variables. Material y Método: La presente investigación es un estudio experimental
‘aleatorizado’ en bloques por sexo y capacidad de marcha. Un total 40 nonagenarios fueron asignados a un grupo Control o Intervención. Aportaciones Originales: Estos resultados pueden servir de pauta de trabajo para futuros programas de fortalecimiento muscular en los miembros inferiores en ancianos nonagenarios con gran limitación funcional.
Esta Tesis ha generado dos artículos publicados:
1. Serra-Rexach JA, Bustamante-Ara N. et al. Short-term, light- to moderate-intensity exercise training improves leg muscle strength in the oldest old: a randomized controlled trial.
Geriatr Soc. 2011 Apr;59(4):594-602.
2. Serra Rexach JA, Ruiz JR. et al. Health enhancing strength training in nonagenarians (STRONG): rationale, design and methods. BMC Public Health. 2009 May 26;9:152.
El Dr. D. José Antonio Serra Rexach y Dr. D. Alejandro Lucía Mulas, Directores de la Tesis, de la que es autora D. Natalia Elena Bustamante Ara
AUTORIZAN la presentación de la referida Tesis para su defensa en cumplimiento del Real Decreto 1393/2007, de 29 de Octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales y de acuerdo al Reglamento de Enseñanzas Oficiales de
Máster Universitario y Doctorado de la Universidad Europea de Madrid RD 1393/2007.
Madrid, junio de 2011
AGRADECIMIENTOS
A mis dos directores, José Antonio Serra y Alejandro Lucía, gracias por su apoyo, confianza, motivación y guía en el proceso de esta tesis doctoral.
La realización de este proyecto no hubiese sido posible sin la participación de todo el equipo de trabajo de la residencia geriátrica los Nogales – Pacífico y de quienes colaboraron durante los entrenamientos: Gabriel R., Cristian G., Gabriela M. y Lenin M., muchas gracias por su gran contribución.
Agradezco especialmente a José B., perteneciente al Hospital General Universitario Gregorio Marañón, por su cooperación y enseñanzas en estadísticas durante el desarrollo de este proyecto.
A mis amigos, pertenecientes a la Universidad Europea de Madrid, por su gran apoyo y compañía durante este largo proceso.
Infaltablemente a mi hermosa familia, que a pesar de la distancia siempre estuvo presente incondicionalmente.
A todos aquellos nonagenarios que fueron el motivo y estuvieron involucrados en este proyecto, gracias por sus ganas, fortaleza para mejorar, reír y disfrutar de la vida.
DEDICATORIA
Dedicada a mis abuelas María, Juana y Elena.
ÍNDICE
A. INTRODUCCIÓN ... 17
1. EPIDEMIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO ... 19
2. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ANCIANA ... 24
2.1 Concepto de vejez ... 24
2.2 Pluripatología ... 25
2.3 Polifarmacia... 27
2.4 Presentación atípica de enfermedades ... 28
2.5 Discapacidad ... 30
2.5.1 Concepto ... 30
2.5.2 Medición ... 30
2.5.3 Prevalencia ... 32
2.5.4 Factores causantes ... 34
2.5.5 Consecuencias ... 35
3. CONCEPTO DE SALUD ... 36
4. SARCOPENIA ... 38
4.1 Concepto ... 38
4.2 Prevalencia ... 38
4.3 Fisiopatología ... 39
4.3.1 Denervación ... 39
4.3.2 Disminución de las células satélites ... 41
4.3.3 Metabolismo proteico ... 42
4.3.4 Disminución de la potencia muscular ... 43
4.3.5 Malnutrición ... 45
4.3.6 Hormonas ... 46
4.3.7 Actividad de las citoquinas ... 48
4.3.8 Estrés oxidativo ... 49
4.3.9 Disminución de la actividad física ... 50
4.4 Consecuencias clínicas... 51
4.5 Tratamiento ... 53
4.5.1 Tratamiento hormonal ... 53
4.5.2 Suplementación nutricional ... 54
4.5.3 Citoquinas anti inflamatorias... 55
4.5.4 Ejercicio ... 55
5. BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN LOS ANCIANOS ... 57
5.1 Aumento de la esperanza de vida ... 58
5.2 Prevención de enfermedades crónicas ... 60
5.3 Tratamiento de enfermedades ... 62
5.4 Prevención y tratamiento de discapacidad ... 66
5.5 Sensación de bienestar ... 70
5.6 Cambios en la composición corporal ... 71
6. RECOMENDACIONES DE EJERCICIO EN ANCIANOS ... 73
6.1 Entrenamiento de fuerza ... 74
6.2 Entrenamiento aeróbico... 75
6.3 Entrenamiento de flexibilidad ... 77
6.4 Entrenamiento de equilibrio ... 78
7. ADAPTACIONES AL ENTRENAMIENTO EN ANCIANOS ... 79
7.1 Adaptación al entrenamiento aeróbico ... 80
7.2 Adaptación al entrenamiento de fuerza ... 82
8. ESTUDIOS DE ENTRENAMIENTO DE FUERZA EN ANCIANOS MAYORES 85
B. HIPÓTESIS ... 91
C. OBJETIVOS DE LA TESIS DOCTORAL ... 95
1. OBJETIVOS GENERALES ... 97
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 97
D. MATERIAL Y MÉTODO ... 99
1. DISEÑO DEL ESTUDIO ... 101
2. MUESTRA... 102
3. PROCEDIMIENTO ... 102
3.1 Familiarización ... 103
3.2 Mediciones principales ... 104
3.3 Mediciones secundarias ... 105
3.4 Programa control (terapia habitual) ... 108
3.5 Programa de intervención ... 108
E. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ... 113
1. ANÁLISIS ESTADÍSTICO... 115
F. RESULTADOS ... 117
1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA ... 119
2. RESULTADOS DE LAS MEDICIONES ... 123
2.1 Mediciones principales ... 124
2.2 Otros resultados ... 126
G. DISCUSIÓN... 135
1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA ... 137
2. MEDICIONES ... 138
3. APORTACIONES Y APLICACIÓN PRÁCTICA ... 144
4. LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO ... 146
5. PERSPECTIVAS FUTURAS ... 146
H. CONCLUSIONES ... 149
I. BIBLIOGRAFÍA ... 153
J. ANEXOS ... 185
1. REGISTRO DE ENTRENAMIENTO ... 187
2. ÍNDICE DE FIGURAS ... 188
3. ÍNDICE DE TABLAS ... 189
4. LISTA DE ABREVIATURAS ... 190
5. ARTÍCULOS ... 193
6. CARTA COMITÉ ÉTICO ... 211
RESUMEN/ABSTRACT
RESUMEN
España es el sexto país en el mundo con mejor esperanza de vida al nacer y el grupo de personas mayores es el que más rápidamente se incrementará en los próximos años. Las personas de mayor edad son a su vez el grupo menos activo y que demanda más los servicios sanitarios con unos elevados costos en salud. La debilidad muscular es uno de los problemas de salud durante el envejecimiento, multifactorial, asociado con una alta prevalencia de caídas, inmovilidad, dependencia y discapacidad. Objetivos: Evaluar si un programa de entrenamiento de fuerza en los miembros inferiores realizado durante 8 semanas contribuye a mejorar la fuerza muscular, el rendimiento funcional, la capacidad para ejecutar las actividades de la vida diaria, la calidad de vida y disminuir el riesgo de caídas en ancianos nonagenarios institucionalizados.
Posteriormente evaluar cómo afecta un período de desentrenamiento de 4 semanas en dichas variables. Material y Método: La presente investigación es un estudio experimental ‘aleatorizado’ en bloques por sexo y capacidad de marcha. Todos los participantes fueron reclutados en la misma residencia geriátrica (Residencia Los Nogales-Pacífico de Madrid). Un total de 40 nonagenarios (90-97 años) fueron asignados aleatoriamente a un grupo Control o Intervención. Los participantes del grupo Intervención realizaron un programa de entrenamiento de fuerza focalizado en los miembros inferiores durante 8 semanas consecutivas, con 3 sesiones semanales en días alternos, y además, asistieron 2 días a la semana al trabajo de terapia habitual. El grupo Control mantuvo su programa de terapia habitual. Resultados: El grupo Intervención mejoró su fuerza muscular en los miembros inferiores en 10.6 kg (intervalos de confianza al 95% (95%IC): 4.1-17.1 kg; p=0.01) tras 8 semanas de
intervención. Existió una disminución de las incidencias de caídas a lo largo del estudio en el grupo Intervención, en 1.2 caídas por participante (95% I.C.=0.0- 3.0, p=0.03). La adherencia al programa de intervención fue del 74% en 8 semanas. Al final del período de desentrenamiento, no se observó un cambio significativo (pero sí una tendencia a la disminución) en la fuerza de los miembros inferiores del grupo Intervención (-6.7kg, 95% I.C. =-14.4-0.9;
p=0.08). No obstante, el grupo de Intervención aún mantuvo una ganancia del 9% de fuerza al final del período de desentrenamiento, en comparación con sus niveles al inicio del estudio. Conclusión: Un programa de entrenamiento de fuerza de los miembros inferiores, de sólo 8 semanas de duración, puede mejorar la fuerza muscular y disminuir el riesgo de caídas en ancianos nonagenarios institucionalizados.
ABSTRACT
Spain is the sixth country in the world with the longest life expectancy. The oldest old is the most rapidly growing age group in western countries. It is also the least physically active, and the one that generates the highest healthcare expenditures. Muscle weakness is one of the main health problems of aging. In the oldest old, muscle weakness is a multifactorial phenomenon associated with a high prevalence of falls, immobility, dependency, and disability.
Objective: To perform an 8-week exercise training program focused on lower limbs musculature to help to improve muscle strength, functional performance, capacity for execution of basic activities of daily living, falls risk and quality of life in institutionalized nonagenarians. This was followed by a 4- week detraining period to assess the effect of training cessation on these aforementioned variables. Material and Methods: A randomized controlled trial was performed with a block on sex and ambulation ability. All the participants were recruited from the same geriatric nursing home (Residencia
Los Nogales-Pacífico, Madrid). Forty nonagenarians (90–97 years) were randomly assigned to an Intervention or Control (usual care) group. The Intervention group performed three weekly nonconsecutive training sessions for 8 weeks consisting of muscle strength exercises focused on lower limb strength. Additionally, the intervention group performed the same mobility exercise sessions as the control group (2 days per week). Results: In the intervention group, muscle strength in lower limbs increased significantly by 10.6 kg (95% confidence intervals (CI) 4.1–17.1 kg; p=0.01) with training. There was a decrease in the incidence of falls during the study period in the intervention group, of 1.2 falls per participant (95% CI = 0.0- 3.0, p= 0.03). Adherence to the training program averaged 74%. After the detraining period, there was a non-significant trend towards a decrease in muscle strength of the lower limbs in the intervention group (-6.7kg, 95% CI =- 14.4-0.9; p=0.08). However, the intervention group maintained an increase of 9% of muscle strength in lower limbs at the end of detraining period compared to baseline values. Conclusion: An training program of only eight-week duration focused on lower limb strengthening, can improve muscle strength while decreasing fall risk in institutionalized nonagenarians.
A. INTRODUCCIÓN
19 1. EPIDEMIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO
La marcada ganancia en esperanza de vida en los últimos 30 años en gran parte del mundo, es uno de los cambios más importante del siglo XX. Los avances en medicina, y los hábitos más saludables en alimentación e higiene han sido partícipes de este espectacular aumento en la esperanza de vida. Se amplía la posibilidad de que más personas puedan llegar a cumplir 100 años o más durante el siglo XXI. La proyección del escenario en los países desarrollados indica, que el segmento de ancianos de 80-85 años es el que más se expandirá en la población y a su vez, será el más susceptible hacia la enfermedad, discapacidad y dependencia; con un alto costo en salud y cuidados sociales [1,2]. Por tanto, el comportamiento de la mortalidad, enfermedad y discapacidad en las personas ancianas podría tener un efecto fundamental en la sostenibilidad del sistema sanitario actual [3].
Desde 1950 y especialmente desde 1970 la mortalidad a la edad de 80 años ha tenido una caída continua, siendo en algunos países mucho más pronunciada [4-6]. La Tabla 1 nos muestra que en España ha bajado un 7% la probabilidad de morir a los 85 años entre el año 2001-2008. Estos datos coinciden con la disminución de la mortalidad en casi todos los países desarrollados y se refleja en ambos sexos [3].
Datos recogidos de 30 países desarrollados [6] muestran que en el año 1950 las probabilidades de llegar desde los 80 a 90 años eran de un 15-16% para las mujeres y de un 12% para los hombres. En el año 2002 estas cifras se elevaron a un 37% y 25% respectivamente. Japón posee la mejor probabilidad de supervivencia, donde llegar de los 80 a los 90 años hoy en día, excede el 50% de posibilidad para las mujeres [3]. Este hecho es la consecuencia de una mejor atención en salud [7] y mantenimiento de hábitos saludables en los ancianos [8].
20
Investigaciones realizadas por Wang y Preston llegan a la conclusión que el cambio de conducta, atribuido al estilo de vida y específicamente al hábito de fumar podría repercutir en un descenso aún mayor en los índices de mortalidad previstos [9,10,11]. La nueva demografía indica bajas tasas de fertilidad y en el otro extremo baja mortalidad, dando como resultado una población envejecida [3].
Tabla 1. Probabilidad de muerte según edad (por 1.000)
Edad 1991 1995 2001 2005 2006 2007 2008 2009 0 7,20 5,41 4,02 3,79 3,62 3,52 3,47 3,12 1 0,66 0,52 0,34 0,30 0,30 0,33 0,30 0,31 5 0,23 0,18 0,15 0,14 0,11 0,11 0,15 0,11 10 0,22 0,17 0,17 0,09 0,12 0,12 0,07 0,10 15 0,36 0,25 0,24 0,26 0,23 0,24 0,20 0,19 20 0,96 0,59 0,57 0,47 0,44 0,42 0,38 0,30 25 1,24 0,90 0,56 0,50 0,43 0,41 0,39 0,40 30 1,44 1,41 0,75 0,53 0,53 0,51 0,45 0,40 35 1,39 1,74 1,02 0,89 0,74 0,70 0,69 0,60 40 1,65 1,80 1,47 1,31 1,24 1,22 1,15 1,05 45 2,40 2,40 2,08 2,01 1,89 1,92 1,90 1,85 50 3,75 3,64 3,12 3,08 2,99 2,98 3,12 2,89 55 5,72 5,40 4,95 4,41 4,22 4,37 4,44 4,15 60 8,56 7,93 7,67 7,02 6,80 6,40 6,85 6,34 65 13,63 12,94 11,24 10,68 10,42 8,42 9,33 9,89 70 22,26 19,85 18,42 16,20 15,75 16,33 14,67 12,18 75 35,52 34,09 30,25 28,07 26,58 26,48 26,22 24,98 80 66,74 59,72 53,60 52,18 47,41 48,07 46,18 45,90 85 113,87 105,16 93,65 92,27 86,10 89,73 86,58 82,55 90 189,54 174,03 160,38 162,03 146,38 148,85 148,72 139,04 Fuente: Instituto nacional de estadística.
21 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Esperanza de vida en años
Años 1991
2001 2009 Fuente: Instituto nacional de estadística.
En la Figura 1 se aprecia cómo en España ha evolucionado la esperanza de vida desde el año 1991 al año 2009. España tiene actualmente una de las expectativas de vida más altas de la Unión Europea siendo 85.2 años para las mujeres y 79.1 años para los hombres [12]. La esperanza de vida para los mayores de 65 años registrada en el año 2008 fue de 20 años, mientras que para los mayores de 90 años fue de 4.3 años [13]. Las personas octogenarias superaron los 2.2 millones en España en el año 2009 y el 64.6% corresponde al género femenino. En la Figura 2 se muestra que a partir de los 51 años, las mujeres suponen el alza en el porcentaje respecto a los hombres [14], condición que se mantiene a medida que se incrementa la edad. Es evidente que la mortalidad aumenta con el avance de la edad; sin embargo, las mujeres tienen una supervivencia dos veces mayor que los hombres [8].
Figura 1. Evolución de la esperanza de vida.
22
Figura 2. Pirámide de población española.
En España a partir del año 1998 el porcentaje de mayores de 65 años superó a la población menor de 15 años. Hoy en día esta característica de envejecimiento poblacional se mantiene; además, una disminución de la natalidad, en el año 2009 fue del 5% [15]. La población española con 90 años y más en el censo del año 2001 fue de un 2% [16] y constituye en el presente una población de rápido crecimiento [17]. Las estimaciones del Instituto Nacional de Estadística (INE) indican que la población española seguirá envejeciendo a un ritmo acelerado en los próximos 40 años. Los mayores incrementos absolutos y relativos se concentrarán en la población de edad
10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10
0 a 4 10 a 14 20 a 24 30 a 34 40 a 44 50 a 54 60 a 64 70 a 74 80 a 84 90 a 94
%
años
Estimación al 01 de octubre de 2010.
Fuente: Instituto nacional de estadística.
Mujeres Hombres
23 más avanzada. Como se aprecia en la Figura 3, el grupo de edad de mayores de 65 años se duplicará en tamaño, pudiendo llegar a representar un tercio de la población española [18].
Figura 3. Proyección de la población española por rango de edad.
Actualmente, las características en morbilidad y frecuencia de discapacidad son cruciales como determinantes sociales y habilidad para conocer los cambios de la población envejecida [3]. Por ejemplo, la relación exponencial entre edad y morbilidad registrada en los ancianos de 65 a 84 años no es aplicable a los nonagenarios. En la población nonagenaria, la frecuencia de mortalidad e indicadores de morbilidad son considerados más bajos que lo esperado [17]. Al parecer la relación entre factores de riesgo y mortalidad establecidos para los más jóvenes, difiere para las personas que han llegado a su novena década. En los ancianos nonagenarios tanto los predictores de mortalidad como los factores socio-demográficos, fumar u obesidad, se
0 20 40 60 80 100
Año 2009 Año 2049
14,8 14,4
68,6 53,7
11,9 20,2
4,7 11,8
%
0-14 15-64 65-79 80 y más Fuente: Instituto nacional de estadística.
añ
24
sitúan al final de la lista de importancia; no así la discapacidad, el índice de masa corporal (IMC) menor a 28 kg/m2, o el bajo rendimiento físico y cognitivo para ambos sexos [19]. Las investigaciones indican que existe una diferencia de género: la mortalidad en los hombres nonagenarios se asocia con una baja morbilidad y al parecer, esto hace que experimenten un envejecimiento más exitoso respecto a sus pares [20,21]. Las mujeres nonagenarias adicionan como factor de riesgo una peor autovaloración en salud y baja fuerza de prensión [19].
Los estudios epidemiológicos sobre envejecimiento se esfuerzan por identificar factores que beneficien y promuevan mejoras, para mantener una independencia funcional en los ancianos y no sólo alterar la longevidad [22].
2. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ANCIANA 2.1 Concepto de vejez
En general, una persona se considera “vieja o anciana” cuando alcanza una edad de 65 años independiente de su historia clínica y estado de salud [23].
Dentro del grupo de personas ancianas, podemos distinguir los “ancianos jóvenes” o “tercera edad” y los “ancianos mayores” o “cuarta edad”; la transición entre esta tercera y cuarta edad se encuentra alrededor de los 80 - 85 años para los países desarrollados [24].
Una de las características más importantes del envejecimiento es la disminución de la capacidad de reserva o de tolerancia a las agresiones, como por ejemplo enfermedades o accidentes. Pero contrariamente a la creencia general, el envejecimiento es un proceso benigno. Si bien cuantos más años se cumplen se incrementan las posibilidades de padecer cierto tipo de enfermedades [25], ser anciano no es signo de estar enfermo.
Generalmente se espera que en los ancianos jóvenes la funcionalidad se mantenga conservada. Sin embargo, en los ancianos mayores aumenta la
25 vulnerabilidad y es más frecuente la aparición de distintos grados de discapacidad [24]. Entonces, mantener una independencia funcional durante el envejecimiento es una prioridad, donde la actividad física y condición física juegan un papel muy importante.
No existe razón alguna por la que las personas ancianas deban seguir un estilo de vida sedentario. Las personas de 65 años poseen una esperanza de vida de alrededor de 20 años. Por tanto, el reto es lograr bonificar los años de vida con un bienestar pleno, una vida saludable [26], mantener el máximo de autonomía individual y la posibilidad de la autorrealización.
Los estereotipos negativos asociados a los ancianos comienzan a desaparecer cuando las personas ancianas continúan siendo activas. Esto es esencial para crear una comunidad armoniosa e intergeneracional donde todas las personas durante el transcurso de su vida puedan contribuir plenamente a la sociedad [27].
2.2 Pluripatología
Posiblemente debido al aumento de la esperanza de vida, la concurrencia de dos o más enfermedades crónicas en una persona (pluripatología) [28] es una característica frecuente en las personas ancianas que incrementa con la edad [29].
Cuatro de cada cinco personas ancianas tienen alguna enfermedad crónica, como enfermedades cardiovasculares, artritis, diabetes y cáncer [30,31]. En España, el estudio de Leganés describió que casi el 60% de la población mayor de 65 años presentaba cuatro o más enfermedades crónicas de un total de trece evaluadas [32].
Las consecuencias de la pluripatología afectan y modulan la progresión de las enfermedades involucradas [33] modificando la eficacia de los tratamientos [34]. Por tanto, aumenta el riesgo de iatrogenia y eventos adversos,
26
incrementa el riesgo de hospitalización, de hospitalización prevenible [35], prolonga la estancia hospitalaria [36], aumenta el consumo de fármacos [37], aumenta el riesgo y severidad de la discapacidad, dependencia [38] e incrementa el riesgo de muerte [39]. El diagnostico se dificulta, y los síntomas de una enfermedad pueden enmascarar los de otra. Por ejemplo, la limitación de la actividad física por la artrosis puede dificultar el diagnóstico de una cardiopatía isquémica hasta que ésta sea ya muy severa. Además, la concurrencia de enfermedades con la combinación de los sistemas respiratorio y cardiovascular es de particular importancia, debido a su efecto sinergista negativo [40]. Pequeños cambios en la homeostasis fisiológica pueden afectar desproporcionalmente a la salud y vulnerabilidad de las personas ancianas [41].
La pluripatología conlleva a una peor calidad de vida [40,42,43], un hecho que está estrechamente relacionado al deterioro de la función física por las enfermedades músculo-esqueléticas (artritis, dolor crónico de espalda, algún problema crónico reumatológico u ortopédico) y en muchas ocasiones también a una baja percepción de salud, una actividad física limitada y enfermedades psicológicas [44].
Lo más preocupante en el ámbito de la geriatría es la clara asociación entre enfermedad crónica, dependencia funcional, y discapacidad. Un estudio reciente demostró que el poseer una enfermedad crónica incrementa significativamente el riesgo de padecer una o más patologías, además de aumentar el riesgo de dependencia funcional hasta trece veces [41].
En el Women´s health and Aging Study se detectó que cada enfermedad se asocia a un perfil específico de discapacidad y que parejas específicas de enfermedades se asocian de manera sinérgica a algunas discapacidades (aumentando, apareciendo o desapareciendo) [45,45]. Pacientes que poseen
27 dos o más enfermedades crónicas presentan dos o más limitaciones en las actividades de la vida diaria (AVD) y tienen un 30% a 40% menos probabilidades de recibir tratamiento de quimioterapia que sus respectivos controles [46]. El cáncer y la cardiopatía incrementan el riesgo de discapacidad 1.2 y 2.3 veces cuando aparecen aisladas. Cuando coexisten, el riesgo aumenta 6.2 veces, siendo de 10.3 para actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y 5.1 para las actividades instrumentales (AIVD).
Por otra parte los síndromes geriátricos son prevalentes en las personas ancianas al igual que las enfermedades crónicas, y se asocian con el declive funcional. Es considerable encontrar que más del 25% de las personas ancianas con una o dos enfermedades crónicas también poseen uno o dos síndromes geriátricos [47]. El hecho de que cada vez existan más personas con síntomas complejos y varias enfermedades plantea a los servicios de salud el reto de llevar una gestión integral de los casos [48], con miras a un mejor estado funcional en las personas [49].
2.3 Polifarmacia
La polifarmacia se define como la prescripción de dos o más medicamentos de forma crónica [37], lo cual incrementa el riesgo de una mala administración, especialmente en las personas ancianas [50]. A medida que se incrementa la edad, la medicación es más frecuente, sean fármacos y/o la prescripción de suplementos, homeopática (herbarios), vitaminas y minerales. El 44% de la población mayor de 65 años reconoce tomar cinco o más medicamentos en una semana [51], además de consumir otros de libre disposición. En la encuesta europea de salud realizada el año 2009, el 88.9%
de la población mayor de 65 años declaró haber consumido algún fármaco recetado en las últimas dos semanas y el consumo de medicación sin receta disminuyó significativamente respecto a edades anteriores [52].
28
Aunque los fármacos son beneficiosos para prevenir y tratar las enfermedades, existen efectos relacionados que ocurren producto de la interacción de estos con algunos alimentos, prescripción incorrecta de recetas y falta de cumplimiento del tratamiento farmacológico [53], provocando una gran toxicidad [51]. La variedad de la interacción de dos o más fármacos puede ocurrir durante la absorción, distribución, metabolismo y excreción de estos [54]. Los efectos secundarios en las personas ancianas pueden disminuir su capacidad funcional, fomentar el uso excesivo de los servicios sanitarios y en algunos casos provocar la muerte [55]. Toda persona anciana con polifarmacia está predispuesta a sufrir errores de medicación [53]. El número y tipo de fármacos que se consumen para las múltiples enfermedades crónicas aumenta el riesgo de padecer efectos secundarios [55] y puede influenciar negativamente en la calidad de vida [56] de las personas ancianas.
2.4 Presentación atípica de enfermedades
Es habitual que los ancianos presenten unos síntomas diferentes a los de los pacientes más jóvenes con la misma enfermedad. La manifestación atípica de una enfermedad puede darse a cualquier edad, pero es especialmente usual en las personas ancianas. Además, poseen afecciones relacionadas con el envejecimiento que involucran muchos factores biológicos y psico-sociales que alteran el proceso de reconocimiento de una enfermedad. Entonces la forma intrínseca en que se manifiesta la enfermedad cambia dado que las respuestas físicas y fisiológicas habituales frente a enfermedades suelen estar alteradas. En ocasiones el resultado es ausencia de síntomas (típicamente dolor y fiebre), en otros casos los síntomas pueden ser vagos e inespecíficos dificultando su diagnóstico [57,58]. Así en los ancianos no es raro encontrar una enfermedad infecciosa sin leucocitosis, fiebre o taquicardia, abdomen
29 agudo sin dolor, edema de pulmón sin disnea, hipertiroidismo apático, depresión sin tristeza, o infarto de miocardio sin dolor torácico. La confusión, el síncope y la debilidad son formas de presentación de enfermedades frecuentes en las personas ancianas.
Comúnmente, en las personas ancianas, la queja principal no representa la afección patológica subyacente. En algunos casos dos procesos distintos pueden converger e involucrar órganos distantes con una desconexión entre el sitio de la lesión y los síntomas fisiológicos clínicos que acontecen. Por ejemplo, una infección en el tracto urinario puede presentarse con delirio como único síntoma [59]. Confusión, caídas, incontinencia de esfínteres e inmovilidad son síndromes geriátricos que pueden ser la manifestación final común de muchas patologías diferentes. Es así como la inmovilidad puede ser la manifestación de patologías tan diversas como infarto de miocardio, neumonía, fractura o un simple dolor de pie. Por esto es importante recordar que estos síndromes siempre traducen alguna enfermedad de base y no deben ser considerados cómo eventos normales en el anciano [57,58]. Varias enfermedades se entrelazan combinando sus síntomas, ocultando otros y dando un resultado diferente al esperado. La sintomatología simula otra enfermedad que no es fácil de precisar y/o muchas veces se atribuye al proceso de envejecimiento [60].
Por último, durante el envejecimiento se producen cambios en el sistema inmunológico que hacen que las personas ancianas sean más vulnerables a las infecciones. Esto, añadido a la pluripatología, al uso de fármacos y a la malnutrición contribuye a determinar la elevada frecuencia de enfermedades, así como su presentación atípica [57].
30
2.5 Discapacidad 2.5.1 Concepto
La discapacidad era entendida como la limitación en el funcionamiento o desempeño de roles sociales definidos y tareas dentro de un entorno físico y sociocultural [61]. Sin embargo el concepto de discapacidad ha evolucionado en la última década. En el año 2001 la Organización Mundial de la Salud (OMS) enfocó la discapacidad como una interacción entre el estado de salud y diversos factores físicos, culturales y personales contemplando la deficiencia de funciones y estructuras (fisiológicas/psicológicas), limitaciones en las AVD y restricción en la participación. La discapacidad entonces no es la característica de algunos grupos sociales sino que se trata de una experiencia humana universal, un concepto dinámico bidimensional fruto de la interacción entre estado de salud y factores contextuales (ambientales y personales) [62], y no implica necesariamente limitación funcional [63].
Se entiende por funcional o funcionalidad la capacidad de realizar actividades motoras que requieren acciones musculares gruesas o finas que permiten vivir de forma independiente [64]. Por tanto la limitación funcional hace referencia a la persona de manera global y no a sistemas corporales individuales (por ejemplo, cardiovascular o respiratorio). Aun así, no son suficientes por sí solas dado que no contemplan la relación del individuo con el entorno, que sí es evaluada en la discapacidad [65].
2.5.2 Medición
Tradicionalmente la medición de discapacidad se ha realizado mediante cuestionarios que valoran las AVD (sean ABVD o AIVD) que son necesarias para llevar una vida independiente [64]. Las ABVD más frecuentemente valoradas son las siguientes: habilidad de vestir, aseo, uso del inodoro, continencia de esfínteres, alimentación, deambulación, habilidad para subir
31 escaleras, y capacidad de trasferencia de la silla a la cama. Las AIVD son múltiples, e incluyen, entre otras, las siguientes: usar el teléfono, manejar dinero, andar en transporte público o realizar la compra, y requieren un funcionamiento cognitivo más elevado que las ABVD [17]. Estas mediciones han demostrado ser un excelente predictor de episodios adversos en los ancianos hospitalizados, institucionalizados o que viven en residencias [64].
El patrón de la discapacidad se inicia generalmente con una limitación en las actividades esenciales de movilidad como caminar o subir escaleras, y progresan hacia la dificultad para realizar las AVD [66,67]. Así, un complemento a la medición de discapacidad es la evaluación de las limitaciones funcionales, que explica cómo la enfermedad y declinar fisiológico se relacionan con la discapacidad [65]. La capacidad funcional está estrechamente vinculada al rendimiento de las capacidades físicas, y éstas al mantenimiento de una independencia funcional [68,69]. La capacidad aeróbica (consumo de oxígeno máximo, VO2máx), fuerza y potencia muscular, poseen una alta capacidad predictiva de discapacidad [70-72]. Por tanto las mediciones objetivas de observación directa de rendimiento físico en las personas ancianas, específicamente en los miembros inferiores, han sido utilizadas para estimar su función física [73] y cobran gran importancia al indicar la sensibilidad del cambio en la severidad de la discapacidad [66].
La capacidad de marcha es el mejor predictor (y además, independiente) de la funcionalidad global, del declive funcional, la discapacidad [74] y la mortalidad [75]. La velocidad de marcha se reduce en un 12-16% después de la sexta década [76] y la disminución de la velocidad del paso de 0.1 m/s ha sido asociado con un descenso del 10% en la capacidad para realizar AVD [75].
32
2.5.3 Prevalencia
Se ha estimado una tasa de prevalencia de discapacidad de un 7% en las ABVD para los ancianos entre 65 y 74 años, y de un 24% para los que tienen 85 años o más [77]. Cada año el 10% de los ancianos de alrededor de 75 años no discapacitados pierden su capacidad para realizar sus ABVD de forma independiente [66]. La prevalencia de la discapacidad en la población española según la encuesta de discapacidad, deficiencias y estado de salud (EDDES) del año 1999 fue del 32.2% para los ancianos de 65 años o más y del 63.3% en los de 85 años. Estos datos se corresponden con una tasa superior de mujeres (35.9%) producto de su mayor longevidad e incidencia de enfermedades no letales pero altamente incapacitantes. Posteriormente, en otro estudio donde se analizaron 669 ancianos mayores de 65 años que vivían en centros de residencias de Madrid (75% de la muestra eran mujeres) con una edad media de 83.4 años, se encontró que el 51% de los ancianos fueron independientes o dependientes leves en las ABVD [78].
Tabla 2. Enfermedades crónicas diagnosticadas a las personas con discapacidad residentes en centros
Varones Mujeres
Artritis/Artrosis 20,2 40,4
Otras Demencias 17,9 23,7
Cataratas 10,8 16,8
Demencia de Tipo Alzheimer 7,6 17,8
Depresión 7 12,9
Accidentes cerebrovasculares 9,2 8,9
Esquizofrenia 9,13 4,6
Infarto de miocardio/Cardiopatía Isquémica 7,7 7,1
Daño cerebral adquirido 9,6 3,8
Parkinson 4,3 4,7
* Otras Demencias (No tipo Alzheimer). Valores mostrados en %.
33 Más adelante, en España en el año 2008 se realizó la primera encuesta a personas que viven en centros (residencias de mayores, centros de personas con discapacidad, hospitales psiquiátricos y geriátricos de larga estancia) [79]. Fueron evaluadas 300.000 personas, de las cuales 269.139 declararon tener alguna discapacidad (89.7%). El 82.6% fue mayor de 65 años con predominancia del género femenino, y tres de cada cuatro fueron personas ancianas de 80 años. La enfermedad crónica predominante fue la artritis reumatoide (Tabla 2) y las tasas de discapacidad por edad fueron ligeramente superiores en los varones hasta los 44 años; a partir de esa edad la situación se invirtió (Figura 4).
Figura 4. Personas con discapacidad (tasas por mil habitantes).
0 200 400 600 800
De 0 a 5 De 6 a 15 De 16 a 24 De 25 a 34 De 35 a 44 De 45 a 54 De 55 a 64 De 65 a 69 De 70 a 74 De 75 a 79 De 80 a 84 De 85 a 89 De 90 y más años
Fuente: Instituto nacional de estadística.
Mujeres Varones
34
Los citados resultados destacan una mayor discapacidad asociada con la edad, sexo, situación laboral, percepción del estado de salud, número creciente de enfermedades crónicas y una relación con el entorno más difícil [80], al estar relacionada con la dependencia [79].
Existe la paradoja que la prevalencia de discapacidad es más pronunciada en las mujeres. La principal razón de este hecho es que poseen menos masa, fuerza y potencia muscular, y más cantidad de masa grasa que los hombres [81]. Sin embargo, al introducir otras co-variantes (edad y patologías específicas) la trayectoria de discapacidad se mantiene y el efecto sobre el sexo desaparece [82]. Esto parece indicar que el proceso de discapacidad es igual en ambos sexos, pero con edades de inicio más tempranas en las mujeres [80].
Si bien la edad es un factor determinante en la aparición de la discapacidad, también se ha descrito un estancamiento de la discapacidad en edades avanzadas [79]. Aquellas personas que se mantienen activas en sus actividades básicas como caminar, logran mantener gran parte de su capacidad funcional [83]. Por ejemplo, pese a que los nonagenarios tienen un alto riesgo de pérdida de independencia, esta varía levemente dentro de un rango de 92-100 años; así, las personas que llegan a los 90 años no están necesariamente discapacitadas físicamente: generalmente, los más debilitados ya han fallecido. Algunas investigaciones realizadas indican que el 40% de los nonagenarios y centenarios son independientes funcionalmente [5,84] y un estudio reportó que el 18% de personas entre 88-96 años poseen características de una marcha normal [85].
2.5.4 Factores causantes
Existe la hipótesis de que la pérdida de masa muscular (sarcopenia) explica en gran parte la elevada prevalencia de discapacidad física en los ancianos
35 [86] a medida que se incrementa la edad [72]. Por otra parte, el número de enfermedades crónicas y/o deterioro por desuso, deterioro cognitivo y síntomas depresivos incrementa más la probabilidad de un declive en la capacidad funcional y discapacidad de los ancianos mayores [32].
Un bajo rendimiento en las capacidades físicas ha sido asociado con un incremento en el riesgo de caídas y fracturas que conllevan a limitaciones en la movilidad, hospitalización e institucionalización, factores de riesgo de declive funcional, discapacidad y muerte [73,87,88]. Los cambios en las capacidades físicas pueden acontecer paulatinamente, pero en las personas ancianas y sedentarias que realizan de preferencia esfuerzos ligeros, ocurre de manera silenciosa e imperceptible hasta que llega a un umbral de discapacidad severa [89]. Los factores de riesgo para la discapacidad se solapan en parte con las características del sedentarismo y son los siguientes:
edad avanzada, género femenino, raza no caucásica, bajo nivel de educación e ingresos, características psicosociales de aislamiento, baja autoestima, baja autonomía, síntomas de depresión, y ansiedad [90,91]. Por lo tanto, no es posible decir con certeza qué factores son causantes y cuáles son independientes de otro [67,92]. Además, en algunas enfermedades la discapacidad es compleja y no totalmente explicada por la deficiencia en las capacidades físicas como fuerza, equilibrio y otras formas operativas que incluyen la función sensorial, control glucémico y aspectos del estado de salud en las personas [93].
2.5.5 Consecuencias
Las consecuencias asociadas a la discapacidad son peor calidad de vida, mayor dependencia [66], mayor grado de utilización de servicio sanitario e institucionalización, y muerte [82]. Otras consecuencias relacionadas son aumento de la grasa visceral, sarcopenia, obesidad y osteopenia, con una
36
reducción de las capacidades físicas en todos sus componentes [92].
La discapacidad muestra una larga variabilidad individual; es un proceso dinámico y su declive no siempre es lineal a lo largo del tiempo, presentando grandes fluctuaciones (por ejemplo, repentino aumento de la discapacidad, moderada discapacidad con una leve recuperación y discapacidad severa o gran aumento de la discapacidad). Esta gran variabilidad sugiere la posibilidad de brindar más opciones y estrategias de mejorar o reducir la carga de discapacidad [82] en los ancianos. La musculatura esquelética es el sistema que más influencia ejerce en el rendimiento y capacidad funcional [94]. Intervenciones con ejercicios que conducen a mejorar la fuerza muscular y potencia de los miembros inferiores han sido bien toleradas y efectivas en las personas ancianas [95], incluso en ancianos con una capacidad funcional disminuida y enfermedades crónicas [96], como se detalla más adelante.
3. CONCEPTO DE SALUD
El concepto de “salud” no siempre es fácil de definir. Generalmente se entiende que una persona está sana cuando no está enferma. Sin embargo en el caso de las personas ancianas esta diferencia puede ser especialmente difícil de establecer, ya que es excepcional encontrar a una persona de 70-80 años sin alguna patología, por mínima que sea ésta. El concepto de salud en las personas ancianas se refiere al “bienestar” físico, mental y social con independencia y autonomía [23], y no meramente en ausencia de enfermedad [97].
El bienestar es un concepto subjetivo, relativo a la calidad de vida. Consiste en la valoración de uno mismo en autonomía, manejo en el medio ambiente, relaciones interpersonales, propósitos en la vida y crecimiento personal [98].
Por tanto la noción de salud en el anciano es multidimensional [89], y es
37 afectada por diversos contextos como son los eventos en la vida, estilo de vida, redes sociales, familia, instituciones de salud adecuadas y condición social [98].
Entonces, ¿está “enfermo” un anciano cuyo único problema es la falta de piezas dentales o que necesita gafas para ver de cerca?. En las personas ancianas existen “otros” factores que influyen de una manera directa en su estado de salud, el más importante de los cuales, como ya hemos visto, es la capacidad funcional. Desde una perspectiva funcional un persona anciana sana es aquella capaz de afrontar el proceso de cambio a un nivel adecuado para la adaptación funcional y satisfacción personal [23]. De esta forma, el concepto de funcionalidad es clave en la definición de salud para las personas ancianas y por ello, la OMS propone la independencia funcional como el indicador más representativo para definir el concepto de salud en este grupo de edad. Por esta razón, el mantener una autonomía e independencia funcional en las personas ancianas es un objetivo prioritario de las políticas actuales para conseguir un envejecimiento exitoso [23,25]. Las recomendaciones en materia de salud deben permitir a las personas ancianas llevar una vida independiente en el seno de su propia familia, en lugar de excluirlos y aislarlos de todas las actividades de la sociedad. Como sabemos, en la salud de los ancianos no sólo influye la ausencia de enfermedad, sino también factores como la independencia física, el bienestar psíquico y la buena cobertura social. Estos cuatro pilares de la salud (médico, físico, mental y social) son especialmente vulnerables en los ancianos, por lo que nuestros esfuerzos se deben dirigir a mantener cada uno de ellos en el mejor nivel posible.
38
4. SARCOPENIA 4.1 Concepto
Un cambio inevitable asociado al envejecimiento de todos los mamíferos es el progresivo descenso de la masa muscular. En 1989 Irwin Rosenberg propuso para definir este proceso el término “sarcopenia”, proveniente del griego “sarx” músculo y “penia” pérdida [99]. El concepto de sacropenia hace referencia a la pérdida de masa y fuerza muscular que ocurre con el avance de la edad, y que actualmente se considera un fenómeno bidimensional complejo que consiste en una disminución en cantidad y calidad muscular [100], además de una disminución del contenido proteico de los músculos [101]. Sin embargo aún no existe un término definido por consenso a nivel de investigación y clínica [102].
En los ancianos el declive de la fuerza muscular es mayor al de la masa muscular [103]. Aparentemente la pérdida de fuerza que ocurre en el envejecimiento es proporcionalmente similar en mujeres y hombres, pero la relación es más fuerte en los hombres, lo cual sugiere que los mecanismos que causan la pérdida de masa muscular pueden ser diferentes en ambos sexos [104].
El pico de fuerza y masa muscular se logra alrededor de los 20 años y a partir de la tercera década comienza su disminución. En personas sedentarias, la disminución de la fuerza muscular es de 1-3% por año [105] y se acelera posiblemente aún más a partir de los 80 años [94]. La pérdida de masa muscular es de 3-8% por década a partir de los 30 años [106], pero a los 50 años esta disminución se acelera [107].
4.2 Prevalencia
En la literatura científica se encuentran datos de prevalencia de sarcopenia con una gran variabilidad, entre un 8-40% en personas de más de 60 años.
39 Esta gran discrepancia puede deberse a las diferentes razas analizadas en los estudios epidemiológicos y a la ausencia de una definición operacional aplicable por consenso [108]. Sin embargo, se estima una elevada prevalencia en sarcopenia, siendo de un 50% para los ancianos de 80 años y más [109,110]. La principal herramienta para estimar la prevalencia es el DEXA (Dual emission X ray absorptiometry - absorciometría de rayos X de energía dual) el cual se ajusta por altura, peso y masa grasa o IMC para obtener el índice de sarcopenia [108]. Además, es fundamental considerar la masa grasa al estimar la prevalencia de sarcopenia, especialmente en las mujeres ancianas y en los obesos [111], debido a que está directamente asociada con infiltraciones de grasa en el músculo [112].
4.3 Fisiopatología
Son varios los factores implicados y que se interrelacionan en la fisiopatología de la sarcopenia, por lo que discriminar en qué grado actúa cada uno de ellos aún resulta complejo.
4.3.1 Denervación
Los mecanismos por los cuales acontece esta disminución de masa muscular y fuerza están vinculados a una denervación y atrofia de las fibras musculares [107]. La inervación es crucial para mantener una buena masa y fuerza muscular; sin embargo con el envejecimiento se produce una pérdida de neuronas en varios lugares del sistema nervioso central (SNC) (corteza motora, núcleo subcortical, cerebelo e hipocampo) [113]. También se ha encontrado una disminución de las neuronas motoras en el cordón espinal [114] y en el asta ventral de la médula espinal, existiendo pocas neuronas motoras α que inervan la musculatura esquelética [115] y probablemente, es la causa más importante de sarcopenia [113].
Estudios electromiográficos tomados durante la contracción muscular indican
40
una disminución de las unidades motoras entorno a un 25% en ancianos en comparación con los jóvenes [115]. Esta pérdida de unidades motoras se produce por períodos de inactividad o al no existir un umbral de activación elevado, provocando una pérdida de fibras musculares [116]. Como adaptación a este proceso, durante el envejecimiento existe una agrupación de las fibras musculares denervadas, aconteciendo un aumento en el tamaño de la unidad motora superviviente y siendo resultado de muchos ciclos de inervación y re-inervación muscular que se producen [117,118].
La atrofia muscular comienza a partir de los 25 años [114] y se acelera a partir de los 70 años vinculado a los cambios neurodegenerativos que se producen [119]. La atrofia es causada por la pérdida de fibras musculares y en menor medida por una reducción en tamaño de las mismas, afectando principalmente a las fibras rápidas o tipo II [114]. Se ha comprobado en biopsias musculares de ancianos de 80 años que hasta dos terceras partes de sus fascículos presentan fibras irregulares, pequeñas y algunas angulosas, con diferentes tamaños en fibras aisladas o en grupos y fibras largas e hipertrofiadas en ambos tipos de fibras, de tipo I (lentas) y II [114]. Las pequeñas fibras tipo II [114,120] son asociadas con denervación [114] y con el declive de las células satélites [121] evidenciando un rápido proceso de envejecimiento para las unidades motoras de las fibras rápidas [119]. La literatura científica indica que el área muscular a la edad de los 50 años se ha reducido en un 10% y a los 80 años casi en un 50%, sin conllevar un cambio en la proporción del tipo de fibra. La relación entre la densidad de la fibra muscular y el avance de la edad depende de la proporción de fibras tipo I: a mayor cantidad de fibras tipo I, menor cantidad de fibras por mm2 [114,122].
Aunque el proceso de denervación durante el envejecimiento aún no está totalmente clarificado, se ha atribuido un importante papel al factor
41 neurotrófico ciliar (CNTF) en el proceso de supervivencia de la neurona motora: el CNTF es una citoquina con efectos neurotróficos, cuyos niveles en los nervios periféricos tienden a disminuir con el paso del tiempo [115].
A su vez, las fibras musculares del miembro inferior son más susceptibles a la pérdida acelerada de funcionalidad en las unidades motoras [117] que las del miembro superior [119]. Parece que las fibras musculares que sobreviven a los efectos del envejecimiento mantienen su capacidad de producción de fuerza y calidad cuando las mediciones se ajustan por área de la fibra muscular [105]. Sin embargo, la pérdida de fuerza que acontece en el envejecimiento es multifactorial y no puede ser explicada totalmente por los cambios en el área muscular [123].
4.3.2 Disminución de las células satélites
La capacidad de regeneración de la fibra muscular depende de un pool no identificado de células miogénicas precursoras, conocidas como células satélites, que son esenciales para el mantenimiento, crecimiento y regeneración celular. Su disminución en cantidad y/o funcionalidad podría contribuir a la atrofia observada en las personas ancianas. Hallazgos recientes sugieren que las células satélites de la musculatura esquelética co-regulan la miogénesis, y podrían tener un papel considerable en la pérdida de masa muscular [116]. Estos hallazgos apoyan la hipótesis que la abundancia de las células satélites es un importante factor regulador del tamaño de la miofibrilla [121], al ser la única fuente de generación de mionúcleos [121].
Durante la atrofia, al no existir carga, existe una disminución de los mionúcleos de la fibra muscular para mantener la relación constante entre el núcleo dominante y citoplasma muscular [118]. Esto sugiere otra causa de atrofia, a saber, una reducción del número de núcleos dominantes, que también se manifiesta en la reducción del área muscular de las fibras
42
envejecidas [115].
Las personas ancianas presentan una disminución de las células satélites contenidas específicamente en las fibras tipo II; por tanto, el área muscular de las fibras por mionucleo es menor. Esto posiblemente atenúa la respuesta al estímulo anabólico [121]. Al parecer la activación de las células satélites está impedida o al menos dificultada en los ancianos, pero podría mejorar con un entrenamiento de fuerza [124].
4.3.3 Metabolismo proteico
La función de la musculatura esquelética y su morfología muestra un deterioro [120] caracterizado por un declive gradual en las propiedades regenerativas del tejido celular [116]. En comparación con los jóvenes, en los ancianos existe una disminución de la síntesis proteica [125], no vinculado a una aceleración en la degradación de las proteínas. A esto se suma una disminución en la transcripción del ácido ribonucleico mensajero (ARNm) para la cadena pesada de miosina (myosin heavy chain, MHC), indicando un impedimento genético en la síntesis proteica [126,127]. Estos hallazgos sugieren un papel a la transición de las isoformas de MHC durante el envejecimiento, relativo a una lenta e ineficiente transcripción del ARNm para la síntesis proteica muscular.
Los efectos del envejecimiento en la síntesis de miosina son de gran importancia, pues la miosina es el “motor molecular” para convertir la energía química en trabajo mecánico muscular [128].
Consecuentemente la síntesis de MHC disminuye progresivamente con el avance de la edad, pero la síntesis de proteína sarcoplasmática no se ve alterada. Este descenso en la frecuencia de síntesis indica una importante disminución en la capacidad de regeneración de la proteína contráctil muscular, contribuyendo a una pérdida de masa y función muscular en los
43 ancianos [109].
Esta disminución en la síntesis proteica también está relacionada con una alteración en el metabolismo energético, donde la disponibilidad de ATP (adenosín trifosfato) es esencial para la producción de energía en las mitocondrias [129]. Al parecer, existe un daño oxidativo significativo en el ADNm (ácido desoxirribonucleico mitocondrial) del músculo envejecido [129], siendo su cantidad un 40% menor que en el músculo joven [130]. Esto se corresponde con la disminución de la resistencia aeróbica enzimática que se produce con el envejecimiento [109]. Sin embargo, al parecer existe una adaptación en la capacidad oxidativa manteniendo la actividad enzimática por unidad de proteína con el avance de la edad [122].
4.3.4 Disminución de la potencia muscular
Con el envejecimiento también existe una reducción en la capacidad de generar potencia [131,132] (fuerza x velocidad), ya sea excéntrica y/o concéntrica [133]. La disminución de la potencia muscular puede llegar a ser del 3.5 % por año [134], siendo la reducción de la capacidad contráctil mayor a la reducción del volumen muscular [109], y dependiendo de los cambios en fuerza como también de otros factores [71].
Estudios a nivel celular parecen indicar una reducción en la contractilidad del complejo actina – miosina en los ancianos respecto a los jóvenes [135]. Esta disminución en la potencia contráctil en las personas ancianas puede ser explicada por la pequeña masa muscular y composición de la proteína contráctil muscular, isoformas de las MHC [132] y de las MLC (cadenas ligeras de miosina) (MLC) [136].
La plasticidad del músculo esquelético y períodos de incremento o disminución de la actividad neuromuscular alteran la composición y expresión de las isoformas de MHC y MCL [137]. La velocidad máxima de
44
acortamiento donde las moléculas de miosina son capaces de interactuar con otros filamentos se correlaciona con la actividad de la ATPasa que es determinada por la expresión de las isoformas de MHC. Las personas ancianas en general presentan una disminución de la actividad de la ATPasa en las miofibrillas; sin embargo se ha visto que quienes se mantienen activos presentan valores más elevados que sus pares sedentarios [120].
Las fibras tipo I poseen predominancia de la expresión de las isoformas MHC I, mientras que en las fibras tipo IIa predomina la isoforma MHC IIa y en las fibras IIb la isoforma MHC IIx [126]. La velocidad de acortamiento de las fibras está determinada por la expresión de las isoformas de MHC [132] y al parecer también se correlaciona con la expresión de las isoformas de MLC: a mayor contenido de MLC3, más elevada es la velocidad de acortamiento. La proporción de las isoformas de MLC3 y MLC2 es 3:2. Sin embargo la expresión de MLC3 podría disminuir durante el envejecimiento debido a la inactividad física [136].
Por otra parte, la disminución de la actividad contráctil no está totalmente relacionada con la inactividad física, dado que se ha visto disminuida en ancianos activos y sedentarios. Larsson y colaboradores (1997) encontraron que las fibras de los hombres ancianos son un 46% y 30% más lentas que las fibras tipo I y II respectivamente de sus pares jóvenes [120]. Al parecer, específicamente la velocidad de acortamiento del sarcómero de las fibras tipo I y IIa es independiente del género [138].
En las personas ancianas predominan las fibras tipo I que expresan la isoforma MCL2, pero producto de la agrupación de fibras también es frecuente la co-expresión de MHC IIa y IIx (MHC IIax), en las denominadas fibras híbridas [120], lo cual dificulta su evaluación [139].
La atrofia selectiva en el tipo de fibra es relativa a la regulación genética del
45 músculo. Recientes estudios han demostrado una disminución del ARNm de la isoforma MHC IIa y IIx con el avance de la edad, sin alteración concomitante del ARNm de las isoformas de las fibras tipo I [126].
Así, las isoformas de MHC y MLC podrían ser responsables del impedimento de la función muscular en el envejecimiento al reducir la potencia y velocidad de movimiento, además de la disminución en tamaño y número de células musculares [120].
4.3.5 Malnutrición
En el envejecimiento acontece una alteración en el gusto y olfato, empeora la salud dental, ocurren cambios gastrointestinales, demencia y también se reduce la capacidad para regular el apetito debido a cambios de peso repentinos. Existen otras causas no fisiológicas como son los factores sociales, psicológicos, limitaciones económicas, la variedad de factores patológicos y medicación que pueden afectar y conllevar a una malnutrición.
La ingesta de nutrientes disminuye gradualmente con la edad; se ha estimado que entre los 20-80 años la ingesta en el hombre se reduce en unas 1200 Kcal y en la mujer unas 800 Kcal. Las causas de este proceso son una disminución de la actividad física, un descenso del gasto energético en reposo y de la masa magra, comprometiendo la eficiencia del organismo para oxidar grasas [140]. Ello implica una reducción de la ingesta proteica recomendada y situada hasta hace poco alrededor de 0.8 g/kg/día.
Investigaciones más recientes recomiendan dosis más altas, en torno al 0.9 a 1.3 g/kg/día [106,141,142]. Distintos factores están implicados en esta disminución de la ingesta proteica: aparición precoz de saciedad debido a la relajación del fondo del estómago, aumento de las colecistoquininas en respuesta a la ingesta de grasa, se elevan de los niveles de leptina debido al aumento de la masa grasa, e incremento de los efectos de los
46
neurotransmisores [143]. Sin embargo, aún existe controversia sobre si esta anorexia fisiológica del envejecimiento contribuye a la sarcopenia debido a que en los ancianos la ingesta de proteínas está por debajo de los valores necesarios para mantener la masa muscular, o porque existe una ingesta deficiente de nutrientes en general [144].
4.3.6 Hormonas
En el proceso de envejecimiento se producen una variedad de cambios hormonales que pueden contribuir a la pérdida de masa muscular que acontece [106]. Los niveles de las siguientes cuatro hormonas anabólicas de importancia para la regulación de la síntesis proteica muscular disminuyen gradualmente con el avance de la edad: testosterona, hormona de crecimiento (growth hormone, GH), factor de crecimiento insulin–like 1 (insulin-like growth factor 1, IGF–1) y dehidroepiandrosterona (DHEA) [145].
La testosterona es el principal y más potente esteroide anabólico. Alrededor del 60% en los hombres mayores de 65 años tienen disminuidos los niveles de testosterona por debajo del valor normal respecto a jóvenes, en un proceso llamado andropausia [106]. Con el avance de la edad el hombre experimenta reducciones en los niveles de testosterona total y libre, siendo más pronunciada la reducción de testosterona libre. Entre los 20 y 80 años existe una reducción del 35% y 50% de testosterona total y testosterona libre respectivamente. Con el envejecimiento se producen alteraciones a lo largo del eje hipotalámico-hipófisis gonadal. Además, disminuye la sensibilidad de los receptores en los tejidos diana, incluido el tejido muscular [115]. La disminución de la sensibilidad de los receptores es paralela a la reducción de masa muscular y pérdida de fuerza que ocurre en los hombres ancianos [145].
En la mujer los niveles de estradiol disminuyen abruptamente durante la
47 menopausia, pero aparentemente la masa muscular no se afecta por la disminución de estrógenos [106]. Los estrógenos pueden inhibir los efectos anabólicos en el músculo posiblemente como resultado de esta conversión hacia testosterona. Los estrógenos y testosterona pueden inhibir la producción de interleucina 1 (IL1) e interleucina 6 (IL6), sugiriendo que los niveles disminuidos de las citadas dos hormonas pueden tener un efecto catabólico importante en el músculo. Esta observación podría indicar que los esteroides del género femenino juegan un papel destacado en la regulación del rendimiento muscular [143].
Otra potente hormona anabólica endógena es la GH. Este péptido liberado por la glándula pituitaria es la principal hormona de crecimiento muscular en la mujer y su producción se reduce alrededor del 50% entre los 20-70 años. A pesar que la GH interactúa con muchos tejidos diana, se sabe que media su efecto sobre el músculo a través del control de la síntesis del IGF–1 [115]. El IGF-1, que es secretado en el hígado en respuesta al aumento de la GH, es un importante polipéptido hipertrófico; sus niveles en circulación determinan masa muscular y función de mioblastos en el adulto [107].
El declive en los niveles de GH e IGF-1 es atribuido a los cambios de los efectos de los factores hipotalámicos, la somatostatina y liberación de la GH en la glándula pituitaria. Con el avance de la edad se produce una reducción de la respuesta a la GH, la liberación de GH y un simultáneo incremento en la inhibición de somatostatina. La testosterona libre, la IGF–1 y la actividad física son fuertes predictores de masa muscular y fuerza, y la testosterona media los efectos en el músculo a través de IGF-1 [109].
Las concentraciones de DHEA están involucradas en la producción de testosterona y estrógenos, pero también disminuyen gradualmente con el envejecimiento; sus valores pueden ser cinco veces más bajos en los
48
hombres ancianos que en sus pares más jóvenes [106]. Su declive es lineal a lo largo del tiempo, siendo de un 10% por década a partir de los 20 años hasta los 80 años; de ahí en adelante, su disminución se acelera [145].
4.3.7 Actividad de las citoquinas
Un potencial mecanismo de sarcopenia es la manifestación crónica de una respuesta inflamatoria del sistema inmune relacionado al envejecimiento. Se incrementan las citoquinas que potencian el reposo y la atrofia muscular [115], al estar asociadas con la masa y calidad muscular [140]. Al parecer existe un “envejecimiento inmunológico”, donde el organismo va perdiendo la capacidad de identificar entre antígenos propios y externos para desencadenar una respuesta inmunológica correcta [113]. La activación del sistema inmune conduce a una producción de citoquinas pro-inflamatorias como son IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) [113]. Durante un estado de infección se desarrolla un proceso catabólico, donde se pierde masa muscular y se incrementa la excreción urinaria de 3 metilhistidina, un subproducto de la degradación de las proteínas musculares contráctiles [109]. Las citoquinas IL-1 y TNFα modulan la producción hormonal anabólica y catabólica cuando acontece un balance negativo en la degradación de las proteínas [115].
Las citoquinas pro-inflamatorias se asocian con la caquexia y se han involucrado en el proceso de anorexia en el envejecimiento [140], contribuyendo al catabolismo muscular en enfermedades crónicas; además, con la edad pueden aumentar los depósitos de grasa, donde se producen citoquinas pro-inflamatorias (TNFα, IL-6, IL-1) [73]. Así, el envejecimiento se asocia con un estado de inflamación sub clínica, que favorece la sarcopenia [113]. Los niveles de IL-1 y TNFα suelen ser elevados en personas con artritis reumatoides y en personas ancianas [109]. Diversos marcadores de
49 inflamación, como la IL-6, un importante predictor de sarcopenia en la mujer, y la proteína C reactiva (PCR), están aumentados en las personas ancianas, lo cual se vincula con un elevado riesgo de declive funcional y mortalidad [146].
4.3.8 Estrés oxidativo
Algunas investigaciones indican una asociación entre daño oxidativo, fuerza muscular, mortalidad y limitación en movilidad funcional [147,148]. En los procesos de óxido-reducción celulares, y especialmente en el músculo esquelético, se producen los llamados radicales libres o, más correctamente,
“especies reactivas de oxígeno” (reactive oxygen species, ROS): O2-, H2O2 y OH-. Sobre todo, el OH- puede ser perjudicial, produciendo daño oxidativo en diversos componentes moleculares de la célula, peroxidación de la membrana fosfolipídica, modificación nuclear del ADN, o alteraciones en las proteínas, causando cambios enzimáticos y proteólisis [149]. Todo esto crea un estado de “estrés oxidativo” que provoca cambios en el ADN, lípidos y proteínas, resultando en un daño biológico significativo que puede contribuir a la sarcopenia [109]. En el envejecimiento la producción de peroxidación
