UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POSGRADO

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL EN MEDICINA INTERNA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

PARA OPTAR EL TÍTULO DE:

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

AUTOR:

CYRO KHAN SEDANO VALENTIN

ASESOR:

FRANCISCO EDGARDO MEZA LEGUA

HUANCAYO – PERÚ 2023

FACTORES ASOCIADOS A LA APARICIÓN DE NEUROPATÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS CONTROLADOS DURANTE EL 2022

2 Índice

Pág.

Contenido

RESUMEN ... 3

1. Aspectos de la Investigación ... 4

1.1. Título del proyecto ... 4

1.2. Descripción del proyecto ... 4

1.2.1. Planteamiento y formulación del problema ... 4

1.2.2. Objetivos ... 6

1.2.3. Justificación ... 7

1.2.4. Marco Teórico ... 8

1.2.5. Hipótesis y Operacionalización de variables ... 19

1.2.6. Metodología ... 23

2. Aspecto Administrativo ... 28

2.1. Cronograma de Actividades ... 28

2.2. Presupuesto del proyecto indicando las partidas específicas ... 28

2.2.1. Costo del Proyecto ... 28

2.2.2. Fuente de Financiamiento ... 29

3. Referencia Bibliográfica ... 30

4. Anexo... 33

5. Matriz de Consistencia:... 34

3 RESUMEN

La neuropatía diabética (ND) es un conjunto de signos y/o síntomas dentro de una alteración de nervios periféricos en personas diabéticas, descartando otras posibles causas. El desarrollo de ND se da alrededor del 40 al 50%, esto dentro de los 10 años del inicio de la enfermedad en diabéticos tipo I como en tipo II.

Sin embargo, de este grupo, solo el 50% hacen sintomatología. Por ende, la prevalencia asciende con el transcurso de los años, así como el tiempo de duración con cifras de elevadas de glicemia. En el HRDCQ Daniel Alcides Carrión se ha comprobado que la neuropatía influye en el modo de vida del paciente, ya que es resistente a diversas medicaciones. El adecuado control o identificación de los factores de riesgo ha demostrado una reducción notoria de complicaciones a nivel microvascular. No obstante, hay otros factores como el diagnóstico tardío, tratamiento adecuado o demora en el tratamiento donde se requiere mayor evidencia científica ya que esto nos permitirá abordar el problema de manera eficaz, razón por la cual se presentan casos de ND en pacientes controlados en el área de consultorio. OBJETIVO: Identificar los factores asociados a la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022. METODOS: La investigación corresponde al tipo básico o teórico, debido a que habrá una mejora en el conocimiento del tema investigado. El diseño será observacional analítico de tipo caso control ya que se tendrá dos grupos, los pacientes controlados con neuropatía diabética y los que no tiene neuropatía diabética. Y de ahí se analizarán los factores para encontrar relación y posteriormente si son riesgo para el desarrollo de ND. JUSTIFICACION: Esto como investigador será de utilidad ya que al momento de controlar las complicaciones de la diabetes tanto la retinopatía como la ND, se suele enfocar solo en el control glucémico.

Creyendo que el paciente controlado no desarrollara neuropatía solo por el hecho de tener una glicemia dentro de las metas, lo cual con las diversas investigaciones se está dilucidando que no es así.

PALABRAS CLAVE: Neuropatía diabética, pacientes controlados, metas, tiempo de diagnóstico, insulina.

4 1. Aspectos de la Investigación

1.1. Título del proyecto

FACTORES ASOCIADOS A LA APARICIÓN DE NEUROPATÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS CONTROLADOS EN EL HRDCQ DANIEL ALCIDES CARRIÓN DURANTE EL 2022.

1.2. Descripción del proyecto

1.2.1. Planteamiento y formulación del problema Planteamiento

Internacionalmente, la literatura medica menciona que la neuropatía diabética (ND) es conceptualizada como un conjunto de signos y/o síntomas dentro de una alteración de nervios periféricos en personas diabéticas, descartando otras posibles causas. (1)

Un estudio en México demuestra que las prevalencias reportadas van desde un 10% hasta cifras que llegan al 90%. Las amputaciones realizadas a lo largo de la vida tienen como causa a la ND que va del 50 al 70%. Aproximadamente en el mundo, 30 millones tienen ND, que es una consecuencia común de la diabetes. Debido a esto es considerado una problemática de salud publica. (1)

El desarrollo de ND se da alrededor del 40 al 50%, esto dentro de los 10 años del inicio de la enfermedad en diabéticos tipo I como en tipo II. Sin embargo, de este grupo, solo el 50% hacen sintomatología. Por ende, la prevalencia asciende con el transcurso de los años, así como el tiempo de duración con cifras de elevadas de glicemia. (2)

Otros factores estudiados y reconocidos de la ND son: sexo femenino, habito tabáquico, hipertensión arterial, cifras elevadas de colesterol y triglicéridos, obesidad e ingesta de alcohol. Actualmente en la evaluación o descarte de ND se hacen uso de una serie de preguntas específicas, que en conjunto hacen el “Douleur Neuropathique-4”

(DN-4), que es un cuestionario que implica la descripción del dolor y signos presentes que son relatados por el paciente diabético. Con

5 esta evaluación se puede o logra identificar aquellos pacientes que tienen una mayor probabilidad de padecer ND. (2)

En países con ingresos medios o bajos la prevalencia de neuropatía diabética está por encima del 20%, y llegando hasta el 66%, que es una consecuencia del diagnóstico y características demográficas del paciente. En Perú la prevalencia es mayor, reportándose casos por encima del 50%. Incluso llegando al 90% en pacientes que se atiende en establecimientos de tercer nivel.

En el HRDCQ Daniel Alcides Carrión se ha comprobado que la neuropatía influye en el modo de vida del paciente, ya que es resistente a diversas medicaciones. El adecuado control o identificación de los factores de riesgo ha demostrado una reducción notoria de complicaciones a nivel microvascular. No obstante, hay otros factores como el diagnóstico tardío, tratamiento adecuado o demora en el tratamiento donde se requiere mayor evidencia científica ya que esto nos permitirá abordar el problema de manera eficaz, razón por la cual se presentan casos de ND en pacientes controlados en el área de consultorio, formulando el siguiente problema:

Formulación del Problema Problema General

¿Cuáles son los factores asociados a la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022?

Problemas Específicos

¿La edad, sexo, indicé de masa corporal, colesterol total son factores asociados para la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022?

¿La duración de la enfermedad es factor clínico asociado para la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022?

6

¿El uso de insulina es factor asociado al tratamiento asociado para la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022?

¿El tiempo de control de la glicemia es factor asociado para la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022?

1.2.2. Objetivos

Objetivo General

Identificar los factores asociados a la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022.

Objetivos Específicos

Identificar si la edad, sexo, indicé de masa corporal, colesterol total son factores asociados a la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022.

Identificar si la duración de la enfermedad es factor clínico para la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022.

Identificar si el uso de insulina es factor asociado al tratamiento para la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022.

Identificar si el tiempo de control de la glicemia es factor para la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022.

7 1.2.3. Justificación

Al examinar los factores que influyen en neuropatía y el desarrollo de esta complicación es importante para comprender su etiología, se identificarán los factores de riesgo de ND en los pacientes diabéticos controlados y tratados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión; lo que permitirá sugerir intervenciones efectivas para controlar estos factores y prevenir consecuencias graves anticipadamente y mejorar la calidad de vida del paciente.

Esto como investigador será de utilidad ya que al momento de controlar las complicaciones de la diabetes tanto la retinopatía como la ND, se suele enfocar solo en el control glucémico. Creyendo que el paciente controlado no desarrollara neuropatía solo por el hecho de tener una glicemia dentro de las metas, lo cual con las diversas investigaciones se está dilucidando que no es así.

8 1.2.4. Marco Teórico

1.2.4.1. Antecedentes Nacionales

Solís, J; Rodríguez, E; Anticona, M; Akehurst, H; Michahelles, C; Farfán, J; Curo, N; Miranda, J; Avilés, J; en su artículo denominado: “Prevalencia y factores de riesgo de neuropatía diabética periférica en pacientes recientemente diagnosticados de diabetes mellitus tipo II en un hospital nacional”, Perú, 2019. Cuyo objetivo fue: Comprobar la predominancia y elementos de riesgos relacionados de neuropatía diabética periférica (ND) en pacientes actualmente diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Metodología: Los pacientes incluidos fueron evaluados para determinar si en la región plantar o al menos un dedo del pie se encontraban portadores de ND con un umbral de percepción de vibración superior a 25V. La incidencia de ND se calculó mediante frecuencias y porcentajes, se usó Chi-cuadrado para examinar los probables elementos asociados con NDP. Los resultados. Un total de 96 pacientes con una edad media de 52,6 años (DE ± 12,3) y 59 mujeres (61,5%) con un índice de masa corporal medio de 30,2 kg/m2 (DE ± 5,0) y una HbA1c media del 9,9% (DE ± 2,8%). Las presiones arteriales sistólica y diastólica medias fueron 114,1 mmHg (DE ± 15,0) y 69,9 mmHg (DE ± 10,4) respectivamente. La ND estuvo presente en 16 pacientes (16,7%). La edad mayor a 60 años se asoció con mayor prevalencia de ND. Como resultado, después de ajustar la ND, la prevalencia total en los mayores de 60 años en comparación con los menores de 60 años fue de 4,86 (IC 95% 1,69-13,9). En un modelo ajustado por sexo y HbA1c >8%, la prevalencia para edad >60 años fue de 5,24 (IC 95% 1,82-15,12).

Conclusiones: Casi dos de cada diez individuos con diabetes tipo 2 (DM2) ya poseen neuropatía periférica diabética (ND) en el instante del diagnóstico, y la predominancia de ND es 5 veces superior en personas mayores de 60 años que en personas más jóvenes. Esto pone de relieve la importancia de efectuar un cribado de ND a partir del instante del diagnóstico de DM2, especialmente en personas mayores de 60 años, y

9 confeccionar medidas de cuidado de los pies y buena inspección glicémica en personas con ND.(3)

Quispe, D; en la tesis titulada: “Diabetes Mellitus tipo 2 como factor asociado a Neuropatía Periférica en pacientes atendidos en el Hospital de Belén de Trujillo 2019”, Perú, 2021. Para la obtener el Título de especialista en: Medicina Interna, en la Universidad Privada Antenor Orrego. Cuyo objetivo fue: Examinar si la diabetes mellitus tipo 2 no vigilada es un elemento relacionado a la Neuropatía Periférica en pacientes. La metodología: El tipo de estudio utilizado fue un diseño cuantitativo de casos y controles. Resultados: La ND es una complicación común, que ocurre en dos de cada tres personas diabéticas durante el estudio. Asimismo, esta patología es uno de los transcendentales componentes de riesgo para úlceras y se considera un predictor de amputación, ya que hasta el 75% de las amputaciones de miembros inferiores están precedidas por heridas. Conclusiones: La ND no se debe entender como un proceso único. La fisiopatología inmersa y diversa puede dar lugar a una clínica diferenciada con consiguientes manifestaciones floridas, manifestaciones que se superponen en el mismo paciente. Es bien sabido que una aparición o instauracion rápida de hiperglucemia aislada puede causar síntomas sensoriales, la llamada neuropatía hiperglucémica. (4)

Internacionales

Ibarra, C; Rocha, J; Hernández, R; Nieves, R; Leyva, R; en su artículo denominado: “Prevalencia de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2 en el primer nivel de atención”, México, 2012. Cuyo objetivo fue: comprobar la predominancia de neuropatía diabética periférica en diabéticos tipo 2.

La Metodología: Evaluación transversal de trescientos cuarenta y ocho (348) personas con diabetes tipo 2 de 34 a 89 años (60% personas de sexo femenino) con una duración de la enfermedad de cinco a quince años. Esto se llevo a cabo para evaluar el estado de los nervios periféricos. Resultados: La neuropatía diabética se encontró en 240

10 pacientes (69%). La prevalencia en hombres y mujeres fue del 72% y 67%, correspondientemente. La aparición de ND en aquellos pacientes que tenían una duración de la enfermedad de cinco, diez y quince años fue del 59%, 69% y 77%, correspondientemente. Conclusiones: La incidencia global de ND en este grupo de estudio fue de alrededor del 69%

y estuvo de manera directa relacionada con la subsistencia o duración de la enfermedad o padecimiento. (5)

Romero, J; en la tesis titulada: “Riesgo de neuropatía periférica distal y factores asociados en pacientes diabéticos del Centro de Salud N° 3 Loja”, Ecuador, 2021. Esto para la obtener el grado de Médico General, en la Universidad Nacional de Loja, 2021. Cuyo objetivo fue: Establecer la correlación entre el control de la diabetes que implica determinados componentes que suscitan o contribuyen al progreso de ND distal, miembros inferiores, en los diabéticos tipo 2. La metodología: Fue una investigación de carácter transversal con ciento treinta y cuatro (134) pacientes del centro de Salud Numero 3. Se utilizo la herramienta de cribado para neuropatía de Michigan (MNSI) y un formulario de recopilación de datos correspondiente a los factores de la enfermedad de cada participante. Los resultados: Factores como son el sexo femenino (74,6%), adultos (59%), estado civil casados (86,6%) y edad escolar primaria (55,2%) fueron los que dominaron el estudio. Sin embargo los únicos factores importantes o con significancia para el desarrollo de ND son el colesterol total y la hemoglobina glicosilada HbA1c (p<0,05).

Conclusiones: La neuropatía periférica distal se asoció con cifras no controladas de colesterol total así como de hemoglobina glicosilada en la muestra de estudio, lo que podría implementarse como marcadores para prevenir y posteriormente manejar la ND distal en pacientes diabeticos.

(6)

Sifuentes, L; en la tesis titulada: “Factores de riesgo modificables asociados a neuropatía periférica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2”, Ecuador, 2018. Trabajo para obtener el grado de especialidad en medicina familiar, en la Universidad Autónoma de Baja California, 2018.

Cuyo objetivo fue: Comprobar los componentes o factores de riesgo

11 modificables de ND periférica en diabéticos tipo 2. La metodología: Fue un proyecto de trabajo comparativo, analítico y observacional. Se seleccionaron doscientos noventa y cinco (295) pacientes que fueron abordados en un ambiente de espera de la Unidad de Medicina Familiar No. 27. Se utilizó un muestreo de tipo no probabilístico. Se incluyeron hombres y mujeres diagnosticados con diabetes tipo 2 de treinta a ochenta años pertenecientes a la Unidad de Medicina Familiar 27. Se exceptuaron los pacientes con ND periférica relacionados a diferentes patologías que no incluían a la diabetes tipo 2. El análisis bivariado se ejecutó mediante la prueba de chi cuadrado y la razón de probabilidades, para determinar la potencia de las relaciones entre las variables. En el caso de las variables cuantitativas se hizo uso de medidas de dispersión y tendencia central. Un valor de p<0,05 fue considerado como un estadístico con significancia. Se hizo del programa SPSS. Los resultados: Se estudiaron un total de doscientos sesenta y ocho (268) personas diabéticos tipo 2, 134 sin y 134 con neuropatía periférica, 66% fueron mujeres y 34%

hombres, todo esto determinado por la evaluación de cribado de Michigan.

No se hallaron disconformidades estadísticas importantes en los componentes o factores de riesgo investigados: control de la glicemia (P=0,271), cifras elevadas de colesterol (P=1,00), valores elevados de triglicéridos (P=0,98), habito de ingesta de alcohol (P=0,392), habito tabáquico (0,690), tipo constitucional obeso (P=0,902). Conclusión: La ND es muy común en individuos con diabetes tipo 2 en cotejo con otras poblaciones. Los profesionales de la salud pueden destacar y realizar intervenciones sobre algunos factores de riesgo modificables para reducir las dificultades o complicaciones crónicas a largo plazo de la diabetes.

Una de estas intervenciones es el diagnóstico de manera oportuna de la ND periférica a través de pruebas de tamizaje realizadas por médicos de familia a nivel institucional, así como médicos privados. La implementación de medidas preventivas y el diagnóstico oportuno pueden ser un pilar en el tratamiento de la ND periférica, mejorando la calidad de vida de las personas que sufren diabetes. (7)

12 Alcivar, D; Alvarado, M; Merchán, K; en su artículo llamado: “Prevalencia de neuropatía periférica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2”, Ecuador, 2022. Cuyo objetivo fue: Examinar los sustentos científicos de la predominancia de ND periférica en diabéticos mellitus tipo 2. La metodología: La investigación se efectuó con un bosquejo basado en documentos descriptivos. Basándose en artículos de carácter científico dentro de bibliotecas virtuales como son Redalyc, PubMed en otras. Los resultados: De acuerdo a muchas divulgaciones de tipo científico, el porcentaje de ND va en aumento, y más del cincuenta por ciento de las poblaciones diagnosticadas con diabetes desarrollan ND ya que no tienen el nivel de azúcar controlado durante el tiempo del tratamiento. Las consecuencias de la ND se manifiestan como hormigueo en los miembros inferiores y superiores, así como dolor local y déficit motor por daño en el sistema nervioso, lo que ocasiona a una isquemia a nivel neural, conduciendo al desarrollo de ulceras. Conclusión: El porcentaje de neuropatías periféricas va en aumento, incluso por encima del cincuenta por ciento de la población, como consecuencia de la existencia de una gran cifra de diabéticos que no tienen el nivel de azúcar correctamente controlado en los años de progreso del mal o padecimiento. (8)

Brito, D; Jaramillo, K; en la tesis titulada: “Artereopatia y neuropatia en pacientes con pie diabético (complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus)”, Ecuador, 2019. Para obtener el título como Médico General, Universidad de Guayaquil, 2019. Cuyo objetivo fue: Identificar la incidencia, elementos de riesgo, así como las alteraciones a nivel microvascular que se encuentran en los pacientes quienes tienen pie diabético. La metodología: Es transversal descriptivo, la población de investigación es de ochocientos diecisiete (817) pacientes de urgencias siendo la mayor parte hombres y en orden decreciente adultos mayores a 65 años. Resultados: En 198 pacientes estudiados, dentro de las complicaciones, la arteriopatía presenta el mayor porcentaje, seguido de la ND que llega alcanzar un 12%. Se encontró que la prevalencia de ND en varones es superior al de mujeres, pues corresponde a 121 del sexo masculino, lo que corresponde al 61%. Dentro de las características

13 clínicas, la obesidad figura a la cabeza lo cual puede influir en el curso diferente de la diabetes, ya que como se sabe este factor figura como riesgo para el desarrollo de pie diabético. Conclusión: Dentro de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus, esta investigación halló que la neuropatía diabética se presentó en el veinte y siete por ciento (27%) que son 54 sujetos. (9)

Xu, F; Zhao, L; Su, J; Chen, T; Wang, X; Chen, J; Wu, G; Jin, Y; Wang, X;

en su artículo denominado: “Relación entre variabilidad glucémica y neuropatía diabética periférica en diabetes tipo 2 con HbA1c controlada”, China, 2014. El objetivo fue: investigar la interacción o relación entre la variabilidad glucémica y la ND periférica en la diabetes tipo 2 con hemoglobina glicosilada HbA1c controlada (HbA1c<7.0%). La Metodología: El estudio incluyó a 45 diabéticos tipo 2 con HbA1c controlada (HbA1c<7.0%) y ND periférica (grupo DM/DPN), por otro lado 45 diabéticos tipo 2 con HbA1c controlada y sin ND periférica (grupo DM/- DPN) que fue el grupo control. Los dos grupos también fueron comparados con respecto a la edad y la duración o tiempo de enfermedad de la diabetes. Se analizaron también los factores como presión arterial, índice de masa corporal (IMC), índice de sensibilidad a la insulina (índice Matsuda, ISI), colesterol total (CT), triglicéridos (TG), colesterol de alta densidad (HDLC) y el colesterol de baja densidad (LDLC). Todos los pacientes fueron monitorizados usando el sistema de monitoreo continuo de glucosa (MCG) durante 72 horas continuas. Los parámetros múltiples de variabilidad glucémica incluyeron, desviación estándar de la glucosa en sangre (SDBG), media de diferencias diurnas (MODD) y amplitud media de las excursiones glucémicas (MAGE). Los resultados fueron:

El grupo DM/DPN tuvo mayor SDBG, MODD y MAGE que el grupo DM/- DPN (p<0,05). Al realizar el análisis de tipo univariado evidenció que la DPN estuvo fuertemente asociada con el índice de masa corporal (OR=0.82, IC=0.72-0.94, p=0.005), colesterol total (OR=0.63, IC=0.42- 0.93, p=0.02), colesterol de baja densidad (OR=0.4, IC=0.20-0.80, p=0.009), desviación estándar de la glucosa en sangre (OR=2.95, IC 1.55- 5.61, p=0.001), media de diferencias diurnas (OR=38, IC=1.48-12.93,

14 p=0.008), amplitud media de las excursiones glucémicas (OR=2.18, IC 1.47-3.24, p<0.001). Al aplicar el análisis multivariado de regresión logística dio a conocer que la amplitud media de las excursiones glucémicas MAGE (OR=2.05, IC 1.36-3.09, p=0.001) y el índice de masa corporal IMC (OR=0.85, IC 0.73-0.99, p=0.033) se correlacionaron significativamente con ND periférica. La variabilidad glucémica, evaluada con la amplitud de las excursiones glucemicas MAGE, fue el mayor independiente factor de riesgo significativo para ND periférica.

Conclusiones: Hubo una fuerte asociación entre la variabilidad glucémica evaluada por MAGE y ND periférica con HbA1c controlada en diabetes tipo 2. (10)

Stainforth, M; McDonald, E; en su artículo denominado: “Neuropatía diabética inducida por tratamiento en relación con el control glucémico abrupto”, EEUU, 2021. El objetivo fue: Conocer el mecanismo de la ND inducida por tratamiento antes conocida como neuritis insulínica.

Metodología: Un caso de estudio. Los puntos clave fueron: La rápida corrección de la glicemia dentro de los 3 meses puede llevar a una ND inducida por el tratamiento. Los síntomas incluyen dolor neuropático intenso, disfunción autonómica, gastroparesia, empeoramiento temprano de la retinopatía y microalbuminuria. Las mujeres y los pacientes con diabetes tipo I se encuentran en un elevado de riesgo de desarrollar ND inducida por tratamiento. El manejo de la condición puede incluir la participación de nutrición, el ajuste de dosis de insulina y el uso de medicamentos que mejoren los síntomas tales como la neuropatía intensa, hipotensión postural y la gastroparesia. Discusión: Se cree que los mecanismos que llevan a una ND inducida están relacionados con la apoptosis inducida por la privación repentina de glucosa, la formación de shunts arteriovenosos causando una isquemia endoneural y la regeneración de fibras nerviosas causando dolor. (11)

Siddique, N; Durcan, R; Smyth, S; Kyaw Tun, T; Sreenan, S; McDermott, J; en su artículo denominado: “Neuropatía diabética aguda después de control glucémico: una serie de casos”, Irlanda, 2020. Cuyo objetivo fue:

Presentar tres casos de neuropatía diabética aguda y destacar un vinculo

15 potencialmente subestimado que es entre el control de la glicemia y la aparición de neuropatía. Los puntos de aprendizaje fueron: En la literatura no ha sido bien descrita un vinculo entre el control glucémico y la neuropatía aguda. Los médicos que atienden a pacientes diabéticos quienes desarrollan inexplicablemente síntomas neurológicos posterior a un control ajustado de la glicemia deben considerar la posibilidad de una neuropatía diabética aguda. El reconocimiento temprano de estas neuropatías puede evitar la necesidad de investigaciones caras y detalladas, y permitir la prescripción temprana de medicamentos para aliviar el dolor. Discusion: Esta bien descrita la asociación entre la mejora del control glucémico y el empeoramiento aguda de la retinopatía diabética, sin embargo esta relación con la neuropatía diabética no esta tan investigada. Por esto se realizaron estudios donde se explica porque una disminución aguda de la glucosa en sangre podría causar una neuropatía aguda, esto basado en la neuritis insulínica que en modelo de ratas se encontró una disminución del flujo sanguíneo neural durante tres horas de hipoglicemia inducida por la administración de inyecciones de insulina. La inducción repetida de hipoglicemia resulto en la inflamación endotelial de microvasos endoneurales en el examen histológico 24 horas después de los eventos hipoglucémicos. Sin embargo, en ninguno de los casos realizaron hipoglicemia per se. Pero se podría argumentar que en un paciente con hiperglicemia severa prolongada, una caída rápida a los niveles normales de glucosa podría resultar en una hipoglicemia relativa, con cambios osmóticos que causan el mismo daño a los microvasos endoneurales que fueron descritos en los modelos experimental realizados en animales. (12)

Gibbons, C; Freeman, R; en su artículo denominado: “Neuropatía diabética inducida por el tratamiento: una complicación aguda y iatrogénica de la diabetes”, Reino Unido, 2015. Cuyo objetivo fue:

Conocer la prevalencia y los factores de riesgo de la ND inducida por el tratamiento. Metodología: Estudio retrospectivo de pacientes vistos de manera individual para la evaluación de la ND por un periodo de 5 años dentro de una clínica referencial. Resultados: De un total de 954

16 pacientes atendidos por una consulta de evaluación de neuropatía diabética, de los cuales 910 tuvieron diabetes. Una disminución de la hemoglobina glicosilada HbA1c por encima del 2% dentro de los 3 meses, estuvo presente en 168 pacientes. De estos 104 cumplieron con los criterios de neuropatía inducida por el tratamiento, la aparición aguda de neuropatía o síntomas o signos autonómicos coinciden con el cambio en el control de la glucosa. Dentro de los pacientes con un cambio menor de 2% durante 3 meses, solo 32 pacientes reportaron un abrupto incremento del dolor neuropático o síntomas autonómicos (p<0.001). Conclusiones:

La neuropatía inducida por tratamiento está subestimada. Los cambios rápidos en los niveles de glucosa en sangre en personas diabéticas no controladas aumentan el riesgo de esta complicación. (13)

1.2.4.2. Base Teórica

A. Factores asociados a Neuropatía A.1. Definición de Neuropatía

La ADA (por sus letras iniciales en inglés de American Diabetes Association) el año 2005 estableció el concepto de neuropatía diabética como la existencia de “sintomas y signos de alteración de carácter nervioso a nivel periférico en los pacientes diabéticos, descartando las otras posibles causas”. (14)

La clínica de la neuropatía confirmada se conceptualiza o es denominada como la existencia de síntomas de carácter neuropático con comprobación de alteraciones en experimentos cuantitativos (función autonómica, sensoriales o electrofisiológicas). (14)

17 A.2. Factores asociados

El progreso de la neuropatía diabética se encuentra asociada de manera proporcional con los años de avance del mal o padecimiento, agregado a esto factores como son: peso, presión arterial, talla, dislipidemia, mal control metabólico. Disímiles investigaciones comprueban que la intolerancia a la glucosa del mismo modo es un componente que predispone la neuropatía.

(14)

A.3. Fisiopatología

En la génesis de la neuropatía diabética se piensa que hay muchos elementos o componentes, sin embargo enfatiza el rol del elemento del control metabólico como importante raíz de daño a nivel periférico. (14)

 Factor metabólico

 Factor vascular

 Factor inmunológico a) Factor metabólico.

En la diabetes, la proteín quinasa mas envuelta en el desarrollo de daño a nivel microvascular es de la tipo C (PKC). La hiperglucemia acrecienta las formaciones y el metabolismo del diacilglicerol, y paralelamente, activa la (PKC). Esta PKC activada incrementa o aumenta la producción de matriz extracelular y citoquinas. Al mismo tiempo, el estimulo de la hiperglucemia hace que se active la vía de los polioles, con la consecuente reducción del mioinositol, y la variación de este mioinositol nuevamente aumenta la actividad de la PKC. La PKC regula la proliferación celular a nivel de la vasculatura, síntesis de membrana basal, contractilidad y permeabilidad. (14) b) Factor vascular

El daño o lesión de la vasa nervorum ocasiona una depresión de oxigeno con una consecuente isquemia nerviosa a nivel local, dando como resultado una afectación de la funcionabilidad nerviosa. Esta definición tuvo su soporte en investigaciones histológicas que exponían hialinización, engrosamiento y acumulación de material con tinción de acido peryódico de Schiff (PAS) positivo a nivel de las paredes de los vasos, con disminución de la luz, o bien impedimento de manera parcial o completa. Existen investigaciones que

18 proporcionan creencia a este mecanismo, pero del mismo modo ha sido tremendamente debatido porque no se pudo comprobar una correlación causal de modo directo entre el daño de los vasos del perineurales y el avance de la neuropatía diabética periférica. (14)

19 c) Factor inmunológico

No obstante no hay certidumbres o pruebas evidentes de una causa autoinmune en la ND, se han realizado una secuencia de descubrimientos de carácter experimental, como la existencia de un infiltrado de tipo inflamatorio contiguo a nervios y ganglios con incremento de linfocitos tipo T activados.

(14)

Al nivel del tejido nervioso se ha visto la existencia de anticuerpos.

Anticuerpos que se coligan dentro del contexto o en presencia de neuropatía, sin embargo, no se establece plenamente su rol etiológico originario. Puede ser en todo caso una respuesta por parte del sistema inmunológico frente a los nervios con lesión, pero su existencia estaría en condiciones de alterar en mayor grado la integridad y funcionabilidad nerviosa. (14)

d) Otras causas de neuropatía

Hay otras posibles etiologías que consiguen ocasionar lesiones a nivel de los nervios periféricos: (14)

 Tratamientos con medicinas neurotóxicas.

 Intoxicación por metal pesado.

 Falta de vitamina B12.

 Padecimiento de los riñones.

 Neuropatía desmielinizante crónica inflamatoria.

 Neuropatías genéticas.

 Vasculitis.

 Padecimientos malignos.

 Infecciones.

1.2.5. Hipótesis y Operacionalización de variables 1.2.5.1. Hipótesis

Hipótesis General

Los factores asociados a la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022 son demográficos, clínicos y de tratamiento.

20 Hipótesis Específicos

La edad, sexo, indicé de masa corporal, colesterol total son factores asociados a la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022 .

La duración de la enfermedad es factor clínico asociado para la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022.

El uso de insulina es factor asociado al tratamiento para la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022.

El tiempo de control de la glicemia es factor asociado para la aparición de neuropatía en pacientes diabéticos controlados en el HRDCQ Daniel Alcides Carrión durante el 2022.

21 1.2.5.2. Operacionalización de Variables

Variables Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Operacionalización Neuropatía ADA - “síntomas y signos de

disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes, después de la exclusión de otras causas”. (14)

Se obtendrá datos de la historia con síntomas que de acuerdo al test DN4 del por resultado neuropatía.

Cualitativa dicotómica Dependiente

Presencia(puntaje mayor o igual a 3)

Ausencia (puntaje menor de 3)

Edad Tiempo en años que una persona

ha vivido desde su nacimiento

Se recogerá el dato de la filiación de la historia clínica.

Cuantitativa recodificando en cualitativa

Menos de 60 Mayor o igual a 60 Sexo Clasificación de los hombres y

mujeres teniendo en cuenta características anatómicas y cromosómicas

Se recogerá el dato de la filiación de la historia clínica.

Cualitativa dicotómica Masculino Femenino

Grado de Instrucción El nivel educativo de una persona está determinado por una serie ordenada de logros educativos por niveles predeterminados

Se recogerá el dato de la filiación de la historia clínica.

Cualitativa Primaria Secundaria Superior Duración de la

diabetes

Tiempo transcurrido desde el momento que se evidencia la presencia de la enfermedad, mediante datos clínicos y de laboratorio y que se haya establecido un tratamiento

Se vera en la historia el tiempo de enfermedad de diabetes o también desde cuando le han

diagnosticado diabetes.

Cuantitativa recodificando en cualitativa

Menos de 1 año Entre 1 año y 5 años Más de 5 años

IMC Fracción obtenida de dividir el peso entre la talla al cuadrado.

Se obtendrá dentro de la información de triaje de la historia y calcular.

Cuantitativa recodificando en cualitativa

Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad Hábito Tabaco Consumo usual de cualquier

producto del tabaco

Se buscará dentro de la historia en antecedentes.

Cualitativa dicotómica Si No

22 Consumo de alcohol Ingesta de alcohol anteriormente

a la enfermedad o si actualmente consume.

Se buscará dentro de la historia en antecedentes.

Cualitativa dicotómica Si No Colesterol elevado Nivel de colesterol por encima de

la normalidad a nivel sanguíneo.

En la historia se buscará si el paciente diabético tuvo control perfil lipídico

Cuantitativa recodificando en cualitativa.

Si, Mayor o igual a 200 mg/d

No, Menos de 200 mg/dl Triglicéridos elevados Niveles de triglicéridos por

encima de la normalidad a nivel sanguíneo

En la historia se buscará si el paciente diabético tuvo control perfil lipídico

Cuantitativa recodificando en cualitativa

Si, Mayor o igual a 150 mg/d

No, Menos de 150 mg/dl Uso de insulina Si el paciente usa insulina para

controlar la diabetes.

Recabar información en la historia clínica con respecto al tratamiento.

Cualitativa dicotómica Si No Tiempo de corrección

de la glucemia

Tiempo en el que el paciente llego a las metas de control

Se verá en la historia clínica cuando el paciente llega a las metas. Glucosa en ayunas entre 90-130 y postprandial menor a 180,

Cuantitativa recodificando en cualitativa

Menor a 3 meses

Mayor o igual a 3 meses

23 1.2.6. Metodología

Tipo de investigación

La investigación corresponde al tipo básico o teórico, debido a que habrá una mejora en el conocimiento del tema investigado. (15)

Nivel de investigación

En cuanto al nivel o alcance de esta investigación será correlacional donde se podrá calcular la relación entre las variables de estudio mediante la asociación de las mismas. (16)

Diseño de Investigación

El diseño será observacional analítico de tipo caso control ya que se tendrá dos grupos, los pacientes controlados con neuropatía diabética y los que no tiene neuropatía diabética. Y de ahí se analizaran los factores para encontrar relación y posteriormente si son riesgo para el desarrollo de ND. (16)

Esquemáticamente es:

Donde:

X1= Factores Personales X2= Factores Clínicos

X3 = Factores de tratamiento Y= Neuropatía

X1

X2 Y

X3

24 Población y Muestra

Población

La población se define como el total de participantes sobre los cuales se pretende hacer generalizaciones. En esta investigación la población de estudio estará constituida por los pacientes con diabetes mellitus del HRDCQ Daniel Alcides Carrión que fueron atención médica ambulatoria durante el 2022, que fueron en total 959.

Muestra

El tamaño de muestra se calcula con la fórmula de población finita:

𝑛 = 𝑍²𝑁 × 𝑝 × 𝑞 (𝑁 − 1) × 𝐸²+ 𝑍². 𝑝 × 𝑞 n = tamaño de la muestra que se desea saber Z = nivel de confianza (95%= 1.96)

N = representa el tamaño de la población= 340 p = probabilidad a favor (0.5)

q = probabilidad en contra (0.5) E = error de estimación (0.05)

𝑛 = 1.96². 340 × 0.5 × 0.5

(340 − 1) × 0.05²+ 1.96². 0.5 × 0.5 𝑛 = 180

La muestra estará conformada por 180 pacientes que cumplan con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión

 Diabéticos controlados en consultorios de medicina interna y endocrinologia.

 Diabético con controles prepandial entre 80-130 mg/dl y pospandrial < 180 mg/dl.

 Diabéticos con hemoglobina glicosilada <7%.

 Diabéticos clasificados con los diagnósticos CIE 10: E10 diabetes mellitus insulinodependiente E11 diabetes mellitus no insulinodependiente E13 diabetes mellitus especificada E14

25 diabetes mellitus no especificada y sus correspondientes subclasificaciones.

Criterios de exclusión

 Diabéticos debut o atendidos en emergencia

 Diabético con controles prepandial <80 o >130 mg/dl y pospandrial

>180mg/dl

 Diabéticos con hemoglobina glicosilada ≥ 7%

 Diabéticos clasificados con los diagnósticos CIE:10 E12 (diabetes miellitus con desnutrición)

Procedimiento de estudio

Previo permiso y autorización del comité de investigación y ética del HRDCQ Daniel Alcides Carrión. Se solicitara permiso a la dirección para la ejecución del estudio mencionado. Se revisaran las historias de los pacientes diabéticos controlados que serán los que cumplan los criterios de inclusión. Posterior a esto con nuestra ficha de recolección se hará el cotejo de la información teniendo en cuenta la descripción de síntomas que implican la neuropatía, como dolor tipo adormecimiento, quemante, hormigueo, etc. Se establecerán dos grupos; uno de ellos diabéticos controlados con ND y el otro sin ND. Se va comparar los valores obtenidos y se procederá con el análisis estadístico.

Análisis Estadístico

Se va hacer uso de estadística de tipo descriptiva, además también análisis bivariado para medir la fuerza de asociación entre las variables dicotómicas con prueba chi cuadrado X². Para las variables que tienen mas de dos categorías se utilizara regresión logística. Posterior a esto para todas las variables se obtendrá el odds ratio OR para ver si son factores de riesgo. Para las variables cuantitativas se hará uso de medidas de dispersión y de tendencia central.

26 La diferencia estadísticamente significativa se dará por un valor p<0.05.

Se usará el programa de estadística SPSS 25.

Casos

Estará conformada por los pacientes diabeticos controlados que además de cumplir con los criterios de inclusión presenten neuropatía.

Control

Estará conformada por los pacientes diabéticos controlados que además de cumplir con los criterios de inclusión y exclusión no presenten neuropatía.

Técnica e instrumentos de recolección de datos

La técnica corresponde a la observacional donde se hace el seguimiento de registros, en este caso Historias Clínicas.

El instrumento de recolección de datos será la ficha observacional Validez y confiabilidad de los instrumentos empleados.

Validez

Para, Sánchez y Reyes viene a ser la capacidad de un instrumento de medir los que se propone en la investigación. (17) En esta investigación se tendrá en cuenta el juicio de 03 expertos que validarán el instrumento.

Confiabilidad

Será calculada con el coeficiente Alfa de Cronbach que según a Rosas y Zúñiga es confiable un valor de 0.75. (18)

Procedimiento para recolección de datos.

Se harán análisis descriptivos e inferenciales para la prueba de hipótesis, calculando la asociación de variables con el estadígrafo chi cuadrado, Todos los cálculos se a partir del software SPSS versión 25

27 Aspectos Éticos de la Investigación

De acuerdo a Palomino, Peña, Zevallos, y Orizano toda investigación está a responsabilidad del investigador quien deberá presentar las referencias del estudio de acuerdo a las normas estipuladas. (19)

En esta investigación se ha hecho la referencia a cada autor con las normas Vancouver. Por otro lado, la redacción y presentación está regido por el Reglamento General de Investigación de la Universidad Nacional del Centro del Perú.

28 2. Aspecto Administrativo

2.1. Cronograma de Actividades

2.2. Presupuesto del proyecto indicando las partidas específicas 2.2.1. Costo del Proyecto

El presupuesto de gastos es de S/2400 soles, como indican las siguientes partidas presupuestales:

(Ver pág. Siguiente)

29 2.2.2. Fuente de Financiamiento

La investigación será autofinanciada en su totalidad

30 3. Referencia Bibliográfica

1. Samper, B., Tabasco, M. y Homs, R. Etiología y manejo de la neuropatía diabética dolorosa. Rev. Soc. Esp. Dolor. España : [Internet]. Disponible en:

https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v17n6/revision_mbe2.pdf, 2010.

2. Ramirez, P., Acevedo, O. y Gonzales, A. Neuropatía diabética: frecuencia, factores de riesgo y calidad de vida en pacientes de un clínica de primer nivel

de atención. México : Disponible en:

https://www.medigraphic.com/pdfs/medfam/amf-2017/amf174e.pdf, 2017.

3. Solís, J, y otros. Prevalencia y factores de riesgo de neuropatía diabética periférica en pacientes recientemente diagnosticados de diabetes mellitus tipo

2 en un hospital nacional. Perú :

https://revistamedicinainterna.net/index.php/spmi/article/view/14/13, 2019.

4. Quispe, D. Diabetes Mellitus tipo 2 como factor asociado a Neuropatía Periférica en pacientes atendidos en el Hospital de Belén de Trujillo 2019.

Perú :

http://repositorio.upao.edu.pe/bitstream/20.500.12759/5353/1/RE_SE.MED.H UMA_DAVID.QUISPE_DIABETES.MELLITUS.2.NEUROPATIA_DATOS.pdf, 2019.

5. Ibarra, C, y otros. Prevalencia de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2 en

el primer nivel de atención. México :

https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v140n9/art04.pdf, 2012.

6. Romero, J. Riesgo de neuropatía periférica distal y factores asociados en pacientes diabéticos del Centro de Salud N° 3 Loja. Ecuador : https://dspace.unl.edu.ec/jspui/bitstream/123456789/24140/1/JeffersonAlexa nder_RomeroPicoita%281%29.pdf, 2021.

7. Sifuentes, L. Factores de riesgo modificables asociados a neuropatía periférica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. México : https://repositorioinstitucional.uabc.mx/bitstream/20.500.12930/4808/1/TIJ13 0229.pdf, 2018.

31 8. Alcivar , D, Alvarado , M y Merchán , K. Prevalencia de neuropatía periférica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Ecuador : https://www.investigarmqr.com/ojs/index.php/mqr/article/view/41/111, 2022.

9. Brito, D y Jaramillo, K. Artereopatia y neuropatia en pacientes con pie diabético (complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus)”,. Ecuador : http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/43937/1/CD%203075-

%20BRITO%20SOLANO%20DIANA%20YAMILEC%2c%20JARAMILLO%20 RAMIREZ%20KARLA%20ADRIANA.pdf, 2019.

10. Xu, F, y otros. The relationship between glycemic variability and diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes with well-controlled HbA1c. China : https://dmsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1758-5996-6-

139#:~:text=Glycemic%20variability%20could%20be%20an,variability%20an d%20vascular%20complication%20consequences., 2014.

11. Stainforth, M y McDonald , E. Treatment-induced neuropathy of diabetes

related to abrupt glycemic control. EE.UU :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8315201/#:~:text=Rapid%20c orrection%20of%20glycemic%20control,worsening%20of%20retinopathy%20 and%20microalbuminuria., 2021.

12. Siddique, N, y otros. Acute diabetic neuropathy following improved glycaemic

control: a case series and review. Irlanda :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7077599/, 2020.

13. Gibbons, C y Freeman , R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes. Reino Unido : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25392197/, 2015.

14. Chicharro , L. Elaboración de un modelo predictivo para la identificación de

pacientes con neuropatía diabética. España :

https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=54014, 2016.

15. Kerlinger, F.N. Enfoque conceptual de la investigación del comportamiento.

México : Editorial Interamerican, 2002.

16. Hernández, C., Fernández y Baptista. Metodología de la investigación.

Colombia : Editorial Mc. Graw Hill, 2014.

32 17. Sánchez, H. y Reyes, C. Sánchez, H. & Reyes, C. (2002). Metodología y

diseños en la investigación científica. Lima : Universitaria, 2002.

18. Rosas y Zúñiga. Estadística Descriptiva E Inferencial I. s.l. : Fascículo 3.

Correlación y regresión lineales. Colegio de Bachilleres., 2010.

19. Palomino, J., y otros. Metodología de la investigación. Lima - Perú : San Marcos, 2015.

33 4. Anexo

34 5. Matriz de Consistencia:

TÍTULO: FACTORES ASOCIADOS A LA APARICIÓN DE NEUROPATÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS CONTROLADOS EN EL HRDCQ DANIEL ALCIDES CARRIÓN DURANTE EL 2022.

35

36 Ficha Observacional

1. Edad

………… años 2. Sexo

a) Masculino b) Femenino

3. Grado de instrucción a) Primaria

b) Secundaria c) Superior

4. Años de enfermedad (diabetes mellitus)

………… años

5. IMC

………… kg/m² 6. Hábito Tabaco

a) Si b) No

7. Consumo de alcohol c) Si

d) No

8. Colesterol elevado

………… mg/dl

9. Triglicéridos elevados

………… mg/dl

10. Tratamiento del paciente a) Uso de insulina b) No uso de insulina

11. Tiempo en el que llego a las metas de control de diabetes

………… meses 12. Neuropatía

a) Presencia b) Ausencia