1. Tipos macroscópicos
Aunque lo más frecuente es encontrar formas mixtas, se pueden separar tres
variedades macroscópicas de cáncer de
esófago:
1.1) Polipoideo o vegetante
Es la forma más frecuente. Su caracte- rística fundamental es la formación de una gran masa intraluminal de super-
ficie ulcerada o múltiples excrecen- cias polipoideas (con aspecto de coli-
flor) presentándose como una placa de bordes bien definidos o como nódulos irregulares. Tiene una mayor probabi-
lidad de diseminación a estructuras
vecinas en comparación con el resto de tipos macroscópicos. Se caracteriza por dar una clínica precoz.
1.2) Ulcerado
Se caracteriza por ser menos promi- nente hacia la luz. Están excavados en su porción central formando una úlcera
de gran tamaño. Puede atravesar toda
la pared esofágica comunicando la luz del esófago con estructuras vecinas, sobre todo el árbol traqueobronquial, pudiendo llegar a ocasionar lesiones en estructuras vasculares y por consi- guiente hemorragias. Dicha forma cur- sa con odinofagia.
1.3) Infiltrante
Es la forma menos frecuente. Crece por la submucosa acantonándola, sin llegar a ocluir la luz esofágica. En el caso de que se trate de infiltrado pu-
ro, la pared esofágica se queda rígida
y no se mueve. Su presentación clíni-
ca es más tardía.
A veces la infiltración es tan profunda que parece que la pared esofágica no está afectada, pudiéndose confundir con achalasia de cardias; en este caso, si se pretende franquear la luz esofági- ca y no se produce sangrado, estamos ante un infiltrado. Cuando el tumor es infiltrante y se coge una muestra super- ficial para la biopsia es posible que és- ta de negativo. Habrá que tomar varias muestras para poder detectarlo.
2. Tipos histológicos
Desde el punto de vista histológico encon- tramos dos formas de presentación:
2.1) Carcinoma epidermoide
El carcinoma epidermoide se localiza principalmente en esófago superior y medio y más raramente en el esófago distal. Se origina en el epitelio pavi-
mentoso poliestratificado. Histológi-
camente se caracteriza por formar ca- pas de células invasivas de morfología poligonal, oval o en huso; presenta mayor agresividad en el curso del car- cinoma cuanto mayor es la diferencia- ción que hay en sus componentes celu- lares.
Al realizar una endoscopia podemos observar la masa tumoral principal; aunque si se ha producido una disemi- nación del tumor por vía linfática, hemática o directa, encontraremos im- plantaciones a distancia con respecto a dicha masa llamados satélites (carác- ter multicéntrico).
2.2) Adenocarcinoma
En la mayoría de los casos (en todos para algunos autores) se origina a par- tir de un epitelio glandular metaplási-
co (esófago de Barrett); aunque puede
proceder de las escasas glándulas se- cretoras de moco existentes en el esó-
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fago. Se caracteriza histológicamente porque reproduce un patrón glandu-
lar. Se localiza principalmente en la
unión esófago-gástrica, en esófago dis- tal, en menor frecuencia en esófago medio y más raramente en el proximal. El carcinoma epidermoide y el ade-
nocarcinoma representan el 95% de
los tumores esofágicos mientras que el melanoma esofágico, el carcinoma mucoide, el leiomioma y el leiomiosar- coma representan menos del 5% de estas neoplasias.
3. Propagación
3.1) Directa
Se caracteriza por infiltrar estructuras vecinas. Desde su punto de origen se extiende por la mucosa en sentido
ascendente, descendente y circunfe- rencial para finalmente introducirse en
el espesor de la pared esofágica. Es frecuente la existencia de tumores sa-
télite como consecuencia de un meca-
nismo de embolización por vía linfática a partir del tumor primario. El creci-
miento submucoso microscópico desbordando la zona de afectación de la mucosa es característico de es-
tas neoplasias, sobre todo del adeno- carcinoma, sobrepasando así los lími- tes de lo que se puede observar con el endoscopio. Ésta es la razón por la cual en cirugía debemos respetar am-
plios márgenes de seguridad.
Dependiendo de la localización, el tu- mor abarcará más o menos capas de la pared esofágica. Así, si se trata de un
carcinoma in situ, la masa tumoral se
situará exclusivamente en la capa mu-
cosa. Pero si sobrepasa la lámina pro-
pia, alcanza la submucosa y la capa muscular, ocupando de esta forma todo el espesor de la pared esofágica; en este caso alcanza rápidamente el en-
torno tisular periesofágico debido a la ausencia de serosa. Por tanto:
- Si la localización es en esófago cervical invade los nervios re-
currentes y aparece como conse-
cuencia la disfonía.
- Esófago supracarinal invade la
tráquea y los bronquios ocasio-
nando una fístula traqueo-esofágica y apareciendo tos en las comidas.
- A veces fistuliza la aorta produ-
ciendo hemorragias.
- Esófago torácico bajo invade los pilares del diafragma.
- También puede invadir el pericar- dio.
3.2) Linfática
El esófago presenta una amplia red
linfática. La diseminación ocurre pronto en la evolución del tumor exis-
tiendo metástasis ganglionares en el
50-70 % de los enfermos con tumores resecables.
Aunque la localización de la metásta-
sis guarda relación con la del tumor,
hay que tener en cuenta que las rutas
linfáticas preferenciales pueden es- tar alteradas. La obstrucción tumoral
de los canales linfáticos produce una dilatación de los mismos favoreciendo así un flujo retrógrado que drena a otros ganglios linfáticos que no son los habituales. Así, si por ejemplo hay afectación de los ganglios de la arteria coronaria estomáquica por localización del tumor a nivel de la unión esófago- gástrica, a la hora de intervenir quirúr- gicamente, no sólo tenemos que extir- par estos ganglios, sino que la linfade- nectomía debe abarcar toda la región de ganglios linfáticos adyacentes.
La diseminación linfática, atendiendo a la localización tumoral, se va a producir a través de determinados ganglios:
a) Esófago cervical cadena yugu- lar interna.
b) Esófago torácico supracarinal
ganglios paraesofágicos, paratra- queales, subcarinales y traqueo- bronquiales.
c) Esófago torácico infracarinal
ganglios paraesofágicos y medias- tínicos posteriores.
d) Unión esófago-gástrica gan- glios de la arteria coronaria esto- máquica, esplénica hepática y del tronco celíaco.
3.3) Hemática
Es mucho menos frecuente que la linfá- tica y sólo el 50% de los enfermos que fallecen tienen metástasis a distancia. Las localizaciones más frecuentes son a nivel de hígado, pulmón, glándulas suprarrenales, sistema esquelético (ra- quis vertebral) y SNC.