La estenosis pilórica es la menos fre- cuente de las tres complicaciones, esto se debe a que hoy en día los pacientes van bien tratados con Omeprazol que evita que el caso se agrave.
El proceso inflamatorio y cicatricial asociado a la enfermedad ulcerosa duo- denal puede conducir a una dificultad de
tránsito de los líquidos o sólidos a través
del píloro. La estenosis pilórica tiene una baja prevalencia. Las estenosis benignas son las provocadas por estas úlceras y las estenosis malignas están provocadas por tumores malignos7.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Sus síntomas más evidentes son las
náuseas, los vómitos de retención sin
bilis8 y la pérdida de peso. La palpación
abdominal muestra bazuqueo gástrico,
sonido similar a una bolsa llena de líqui- do9. La endoscopia, fundamental para excluir malignidad, pone de manifiesto gran cantidad de residuos alimentarios en la cavidad gástrica y una marcada es-
tenosis del canal pilórico que generalmen-
te impide el paso del fibroscopio hacia el duodeno.
7
Ojo con esto… siempre hay que estar atento a los posibles tumores.
8
El paciente vomita contenido gastrico puro, sin bilis. Vamos, que echa la comida casi sin tocar… xDxD
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El sonido se debe a que el estomago se ha ido dilatando acumulando gases y comida. Por eso suena así.
TRATAMIENTO
De forma tradicional, su tratamiento ha sido quirúrgico pero este concepto debe ser revisado a luz de los nuevos conoci- mientos etiopatogénicos de la enfermedad ulcerosa y la disponibilidad de otras op- ciones terapéuticas.
Una buena parte de los pacientes con es- tenosis pilórica responde al tratamiento
conservador que debe incluir aspiración nasogástrica, hidratación o nutrición parenteral, IBPs y erradicación del Hp.
Ante una eventual falta de respuesta al tratamiento conservador se planteaba el
tratamiento quirúrgico, al considerar que
el componente fibroso de la estenosis era irreversible. De entre los drenajes posi- bles, los más efectivos son la piloroplas-
tia o una gastroduodenostomía (técnica
de Finney). Una alternativa seria la gastro- yeyunostomía asociada a una vagotomía troncular o gástrica proximal.
En la actualidad, una alternativa al trata- miento quirúrgico es realizar la dilatación
pilórica. Esta técnica primero fue realiza-
da a través de una gastrostomía con los tallos de Hegar10, luego con dilatadores bajo control radiológico, y más reciente- mente con balones introducidos por los
canales de trabajo de un endoscopio.
10
Los tallos de Hegar son unos cilindros metálicos de punta semirroma que se usan también en gine- cología.
LECCIÓN 11 11- 8
De momento esta técnica ha demostrado su eficacia a corto y medio plazo. Sin em- bargo, los resultados a largo plazo son escasos y controvertidos.
Resumamos esquemáticamente qué hacer ante una estenosis pilórica… 1. Paciente con estenosis pilórica que
entra por urgencias. Realizamos: • Aspiración endoscópica: para elimi-
nar el contenido gástrico que se ha ido acumulando.
• Rehidratación: el paciente llegara con una grave deshidratación.
• Erradicación del Helicobacter pylori con ATB.
• Comenzamos tratamiento con in- hibidores de la bomba de protones.
2. Valoramos si la estenosis es rever- sible o no.
• Reversible: tratamiento conserva- dor.
• Irreversible: podemos probar prime- ro con el tratamiento de dilatación endoscópica y si falla pasaremos a la cirugía.
SINOPSISTEMA11
Las complicaciones de la úlcera gastroduodenal son la hemorragia, perforación y la estenosis pilórica.
HEMORRAGIA
La más frecuente de las complicaciones.
ETIOLOGÍA:
• Infección por Helicobacter pylori.
• Ingesta de AINEs.
CLÍNICA:
• Hemorragias de pequeña cuantía o hemorragias ocultas.
• Hemorragias de suficiente cuantía hipovolemia, hematemesis y melenas.
• Historia clínica
80% antecedentes de sintomatología ulcerosa. 10 % con episodio hemorrágico previo.
DIAGNÓSTICO:
Endoscopia confirma dx, localiza úlcera y comienza tto Clasificación de Forrest.
TRATAMIENTO:
• 75% ceden espontáneamente.
• < 10% requieren cirugía urgente sin lugar a endoscopia previa.
• El resto se tratan según lo siguiente:
1. No existe hemorragia activa ni signos que indiquen recidiva alta en 24h o tto ambulato- rio. No hemostasia.
2. No existe hemorragia activa pero sí signos de posible recidiva hospitalización + segui- miento + tto farmacológico.
3. Existe hemorragia activa:
o Hemostasia primaria endoscópica.
o Si fracasa tto quirúrgico IBPs + ATB.
o Recidiva con estabilidad hemodinámica hemostasia endoscópica.
Indicaciones quirúrgicas: repercusión hemodinámica grave, fracaso de la hemostasia primaria endoscópica,
> 3 recidivas tras tratamiento endoscópico y cuando se necesitan > 6 unidades de concentrado de hematí- es/24h.
Técnicas quirúrgicas:
• Úlcera gástrica resección local del nicho por gastronomía con ligadura de la arteria coronaria esto- máquica.
• Úlcera duodenal sutura del nicho ulceroso a través de duodenotomía con ligadura de la arteria gas- troduodenal.
PERFORACIÓN
Tiene localización más frecuente piloroduodenal (75%).
ETIOLOGÍA (MULTIFACTORIAL):
• Tabaco (no se conoce la causa).
• Ingesta de AINEs ( 5-8 veces el riesgo).
• Helicobacter pylori (relación controvertida). • Idiopática.
PATOGENIA:
Perforación paso a peritoneo de contenido irritante y contaminante peritonitis aguda difusa prolifera- ción de gérmenes (6-12h) peritonitis bacteriana aguda difusa.
CLÍNICA:
• Dolor epigástrico muy intenso puede irradiar a hipocondrio / hacerse difuso.
• Dolor irradiado a hombros (omalgia) o espalda.
• Taquipnea, sudoración, palidez, taquicardia y vómitos reflejos.
• En pacientes de edad avanzada puede aparecer de forma silente manifestaciones sépticas e in-
estabilidad hemodinámica.
LECCIÓN 11 11- 10 DIAGNÓSTICO:
• Exploración abdominal: dolor, vientre en tabla y percusión timpánica en HD.
• Dx diferencial: brote ulceroso no perforado, pancreatitis aguda (amilasas en sangre), colecistitis, IAM…
• Neumoperitoneo (patognomónico) Rx simple en bipedestación, neumogastrografía o TC abdo-
minal con contraste oral.
Tratamiento quirúrgico urgente por laparoscopia: • Sutura simple + biopsia.
• Limpieza de la cavidad.
• Tratamiento anti-Hp.
• Si toma AINEs se añade IBPs.
ESTENOSISPILÓRICA
Consecuencia del proceso inflamatorio y cicatricial de la úlcera.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO:
• Síntomas: náuseas, vómitos de retención y peso.
• Exploración: bazuqueo gástrico.
• Endoscopia: vital para descartar malignidad alimentos retenidos y visión de la estenosis.
TRATAMIENTO:
• Estenosis reversible conservador: aspiración nasogástrica + hidratación + nutrición parenteral + IBPs + erradicación Hp.
• Estenosis irreversible falla el tratamiento conservador:
o Cirugía: piroloplastia / gastroduodenostomía / gastroyeyunostomía + vagotomía troncular o
gástrica proximal.