NOTA DE LA COMISIÓN: En este tema tratamos las hernias diafragmáticas distintas a
las hernias de hiato por deslizamiento más a fondo. Este tema no fue dado en clase por falta de tiempo, pero el doctor Parrilla nos dijo de dónde sacarlo. Así que a estu- diarlo!!
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Vamos a comenzar este tema haciendo un pequeño recuerdo de la anatomía y la fisiología del diafragma, aunque confío en que vuestra memoria guarde algo de las magistrales clases de nuestro querido Gui- jarro. Simplemente leyendo estas pincela- das recordareis todo lo aprendido en horas y horas de estudio.
El diafragma es un tabique músculo-
tendinoso que separa la cavidad torácica
de la abdominal. Está dispuesto a modo de cúpula, con la convexidad dirigida hacia el tórax y está formado por dos mitades o hemidiafragmas que separan cada uno de los hemitórax de la cavidad abdominal. Se distinguen en él dos porciones: una central, tendinosa, y otra periférica, mus- cular. Esta última constituida por tres gru- pos de fibras:
1) Fibras esternales: situadas en la zona
anterior del diafragma, se insertan en la cara posterior del esternón y muestran una disposición casi horizontal, des- cendiendo ligeramente desde su origen en la porción tendinosa hasta su inser- ción esternal.
2) Fibras costales: situadas lateralmente,
se insertan formando un amplio abani- co en las seis últimas costillas, siguien- do una trayectoria descendente.
3) Fibras vertebrales: situadas en la par-
te posterior del diafragma, se insertan mediante los ligamentos arqueados en las tres primeras vértebras lumbares. Su disposición es prácticamente verti- cal, descendiendo desde la porción tendinosa hasta su inserción vertebral. Esta disposición de las fibras musculares deja unas zonas débiles situadas, por de- lante, entre las fibras esternales y las fi- bras costales de cada lado (trígonos pa-
raesternales) y por detrás, entre las fibras
vertebrales y las fibras costales de cada lado (trígonos lumbocostales).
Además existen en el diafragma otras zo- nas débiles que son los orificios o hiatos por los que algunas estructuras pasan de la cavidad torácica a la abdominal o vice- versa. Son:
- Hiato aórtico: situado inmediatamente
por delante de la columna vertebral, a la altura de la 12ª vértebra dorsal.
- Hiato esofágico: sirve de paso al esó-
fago y a los nervios vagos. Se sitúa un poco a la izquierda de la línea media, justamente por delante del hiato aórti- co, a nivel de la 10ª vértebra dorsal.
LECCIÓN 6 6- 2
- Hiato de la vena cava inferior: situa-
do en la porción tendinosa del hemidia- fragma derecho a nivel de la 8ª vérte- bra dorsal.
La inervación del diafragma procede de las raíces cervicales 3ª, 4ª y 5ª a través de los
nervios frénicos, cuya distribución ana-
tómica interesa al cirujano para no lesio- narlos al practicar incisiones en el dia- fragma. El nervio frénico derecho aborda el diafragma justamente al lado del orificio para la vena cava inferior, mientras que el izquierdo lo hace junto al borde izquierdo del corazón. Una vez en el espesor del músculo diafragmático, ambos se dividen en varias ramas, fundamentalmente tres, una anteromedial, una lateral y otra poste- rior.
Teniendo esto en cuenta, las incisiones que menos riesgo tienen de lesionar los nervios frénicos o sus ramas son las cir- cunferenciales periféricas o las que afec- tan a la porción tendinosa.
Esquema del diafragma visto caudalmente. 1: Trígono lumbocostal o foramen de Bochdalek 2: Trígono esternocostal derecho/
Foramen de Morgagni
3: Trígono esternocostal izquierdo/ Foramen de Larrey
E: parte esternal C: parte costal
L: parte lumba T: centro tendinoso
Orificios (de arriba abajo): hiato de la vena cava inferior, hiato esofágico e hiato aórtico.
En cuanto a la fisiología solo un apunte, es el principal músculo de la ventilación
pulmonar. Al contraerse, disminuye su
convexidad, aplanándose, con lo que au- menta el volumen de la cavidad torácica. Al relajarse ocurre lo contrario. La paráli- sis de un hemidiafragma produce una res- tricción de la función respiratoria de un 20- 30% lo que, en algunos pacientes quirúrgi- cos, puede ser trascendental.
CONCEPTO
Y
CLASIFICA-
CIÓN
- Hernia: en general es la protusión o salida de una víscera fuera de la cavi- dad que normalmente la contiene. - Hernia diafragmática: protusión o sa-
lida de una víscera a través del dia- fragma.
Debido a la diferencia de presión que exis- te entre la cavidad torácica (negativa) y la cavidad abdominal (positiva), se producen hernias de contenido abdominal en la ca- vidad torácica, sea cual sea la puerta her- niaria.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DIAFRAGMÁ- TICAS (HD)
1) HD TRAUMÁTICAS (<5%): pueden locali-
zarse en cualquier parte del diafragma.
2) HD NO TRAUMÁTICAS (>95%): se locali-
zan en zonas determinadas, que debi- do a su debilidad estructural se deno- minan zonas herniarias.
2.1. Hernias a través del hiato esofági-
co (>90%):
- Hernias de hiato por desli- zamiento (85%)
- Hernias de hiato paraesofá- gicas
- Hernias de hiato mixtas
1
2 E 3
C
T L
2.2. Hernias a través de los trígonos
paraesternales: Hernias para-
esternales.1
2.3. Hernias a través de los trígonos
lumbocostales: Hernias de Bochdaleck.
HERNIAS DE HIATO POR
DESLIZAMIENTO
Las hernias de hiato por deslizamiento (HHD) son las más frecuentes con diferen- cia, se caracterizan por:
- El ascenso de la unión esófago gástri-
ca (UEG) al tórax.
- No existe un saco herniario verdadero.
No suelen repercutir por sus efectos me- cánicos, ni suelen contener vísceras distin- tas al estómago y es excepcional que se estrangulen. Toda su fisiopatología gira en torno al reflujo gastro-esofágico (RGE), por lo que serán estudiadas en otro tema. A diferencia de las HHD, las restantes va- riedades de HD si van a repercutir por sus efectos mecánicos, pueden contener vís- ceras distintas al estómago y pueden es- trangularse. En este tema nos centrare- mos en el estudio de las restantes varie- dades de HD.
1
Las hernias paraesternales o hernias de Morgagni y las hernias de Bochdaleck se consideran hernias diafragmáticas congénitas (HDC) y suponen un 5% de todas las hernias diafragmáticas. Explicación… si tenemos claro que las hernias congénitas entran dentro de las hernias diafragmáticas añadiremos que las HDC se pueden clasificar según la ubica- ción de su defecto: cerca del 90% de las veces el defecto es posterolateral (Hernia de Bochdaleck) y las restantes corresponden a un defecto paraester- nal de la porción central del diafragma (Hernia de Morgagni o paraesternal).
En resumen: hay dos tipos de hernias diafragmáti- cas congénitas (las de Morgagni y las de Bochda- leck), que a su vez están dentro de un grupo ma- yor: las hernias diafragmáticas. ¿Ya no queda duda no?