Algunas ideas sobre los sistemas sanitarios

Para revisar los alcances de la propuesta de justicia sanitaria que Dworkin desarrolla en su obra resulta necesario primero conocer, aunque sea someramente, cómo se han ido desarro- llando los distintos sistemas sanitarios que existen hoy en el mundo y cuales son sus princi- pales características.

i) Podemos identificar, al menos, cinco métodos de financiamiento sanitario y cada uno de ellos se encarga de distribuir las cargas financieras y los beneficios sanitarios de distinta forma determinando quien tendrá finalmente acceso a cuidado sanitario y protec- ción financiera lo que significa que, en resumen, cada método tiene sus propias implicacio-

nes de equidad. Ahora, la mayoría de los esquemas de financiamiento sanitario están dise-

ñados para cumplir con dos propósitos: asegurar el acceso equitativo a cuidado sanitario y garantizar protección financiera frente a las pérdidas catastróficas derivadas de enfermeda- des o accidentes, previniendo la pobreza.

Son cinco los sistemas de financiamiento sanitario identificados por William C. Hsiao y Yuanli Liu. Primero, el sistema de ingresos por impuestos generales, esquema largamente utilizado por casi todos los países del mundo para financiar parte o todo su sistema sanitario. Según la información del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) mientras los países pobres asignan sólo un 18 % de sus ganancias debidas a la recaudación de impuestos al sistema sanitario −pues tienen menos base impositiva y menos capacidad recaudatoria− los países ricos asignan hasta el 48 % de sus ganancias impositivas a dicho sistema. Uno de los sistemas más utilizados es aquel que consigna un cierto impuesto recaudado a un fin especí- fico, como por ejemplo, cuando se destina lo que se recibe gracias al impuesto al tabaco o al alcohol para financiar ciertos programas prioritarios de salud. Con todo, este tipo de im- puestos, sostienen algunos, suelen ser difíciles de administrar, impopulares y regresivos (Hsiao y Liu, 2001, pp. 261-2).

En segundo lugar, se encuentra el sistema de financiamiento del seguro social el cual posee dos características que lo distinguen del sistema de los seguros privados. Primero, el seguro social es obligatorio, por lo que todos los que pertenezcan a un cierto grupo elegible –como el grupo de los trabajadores, por ejemplo− deben contribuir con una prima a financiar un seguro que les garantice cobertura frente a ciertas enfermedades. En segundo lugar, tanto el monto de la prima como los beneficios que se obtienen por ella están determinados por ley y sólo pueden modificarse mediante un cierto procedimiento político formal.

El tercer sistema de financiamiento sanitario es el de los seguros privados que funcionan por medio de un contrato privado que, a cambio de una prima, ofrece cubrir los gastos de ciertas enfermedades o accidentes. Son administrados por compañías de seguros que deter- minan el costo de la prima bajo la lógica del mercado y de las características de riego indi- viduales. Por ello, las personas ‘enfermizas’ tendrán que pagar más por acceder a la misma cobertura que las personas sanas, de la misma forma que los miembros de ciertos grupos definidos por edad, sexo, estatus sanitario etc.

El pago por servicio, cuarto sistema de financiamiento, supone que los pacientes que utili- zan un cierto servicio sanitario deben pagar por el de su propio bolsillo y en el momento mismo en que lo reciben. Muchas veces tanto los sistemas públicos como los privados usan este sistema para ‘completar’ el costo de ciertos servicios o tratamientos más o menos cos- tosos. El problema evidente de este sistema es que quienes no disponen de medios para cos- tear este costo adicional por servicio podrían verse privados de recibir atención sanitaria considerada como ‘necesaria’.

Finalmente, existen los llamados sistemas de financiamiento comunitario donde los miem- bros de la comunidad pagan una contribución para financiar a una entidad organizada co- munitariamente para proveer un paquete de servicios sanitarios. A cambio del pago antici- pado, la entidad comunitaria organiza y provee de cuidado sanitario preventivo y de prime- ra necesidad cuando algún miembro lo necesita. Algunos de los ejemplos de financiamiento comunitario más exitosos que existen son los ‘Dana Sehat’ de Indonesia, la ‘Tarjeta Sanita-

ria’ en Tailandia y el ‘Sistema de Cooperativas Médicas’ en China (Hsiao y Liu, 2001, pp. 262-3).

ii) Otro modo de clasificar los sistemas sanitarios es entre sistemas unificados y siste-

mas pluralistas. Los planes de los sistemas unificados tendrían en cuenta principalmente la

justicia igualitarista, con una consideración secundaria de la utilidad. Los planes de los sis- temas pluralistas, en cambio, considerarían primariamente la utilidad (eficiencia y cobertura amplia) con la justicia como consideración secundaria (Beauchamp y Childress, 1999, pp. 361-2).

Los sistemas sanitarios unificados de acceso universal se presentan frecuentemente en el modelo de sistemas socializados como los de Canadá y los países escandinavos. En estos planes, todos los ciudadanos están cubiertos por un sistema nacional unificado sin referen- cia a la edad, el estatus social, la condición médica o el estatus de empleo. La justificación del sistema es que sólo el gobierno puede proporcionar cobertura universal y aumentar los gastos en atención sanitaria en línea con el producto nacional bruto. Entre los rasgos con- trovertidos de la estrategia unificada está el hecho de que elimina o reduce al mínimo los aspectos competitivos del sistema de financiación. Los aseguradores privados de salud no tendrían función significativa y no se proporcionarían incentivos para la elección de planes del consumidor96.

Para Jeremiah Hurley, en cambio, resulta evidente la supremacía de este tipo de sistemas unificados o únicos pues el financiamiento público del sistema sanitario no sólo es necesa- rio para generar las suficientes justificaciones éticas sobre distribución y acceso sino que, además, es el mejor sistema de financiamiento que existe, superior al de los seguros priva- dos y a las alternativas mixtas de financiamiento público. Los sistemas privados de seguros

96 _{“El monopolio del sector público en los planes unificados ha sido atacado vigorosamente sobre la base de}

su poca utilidad. Mucha gente ha puesto en tela de juicio la credibilidad de un plan unificado por el hecho de que ninguna nación industrializada que haya adoptado un sistema así ha sido capaz de crear incentivos para reducir el gasto, manteniendo al mismo tiempo una organización y reparto de asistencia eficiente” (Beau- champ y Childress, 1999, pp. 361-2).

sanitarios, defiende Hurley, adjudican bienes y servicios de acuerdo con las posibilidades de pago de las personas de modo que los miembros de escasos recursos de la sociedad no puede acceder a ellos, quedando (como ocurre en los Estados Unidos) sin seguro alguno. Esto es precisamente lo que produce la conocida relación inversa entre ‘estatus socioeco- nómico’ y ‘estatus sanitario’ (Hurley, 2001, p. 236)97.

Ahora ¿Debe permitirse la existencia de sistemas privados paralelos al sistema público? Si bien Hurley reconoce que la gran mayoría de los países con sistemas sanitarios universales públicamente financiados permiten el funcionamiento de aseguradoras privadas pues ellas darían más opciones de tratamiento, la posibilidad para algunos de evitar las desagradables colas etc. además de ayudar a descongestionar el sistema público, considera que hay fuertes razones para prohibir los sistemas privados paralelos, como lo hace Canadá98.

En primer lugar, argumenta, la evidencia muestra que los sistemas de financiamiento único entregan un mejor servicio cuando no se permiten los sistemas paralelos pues éstos últimos absorberían los recursos que son necesarios para que el sistema público pueda entregar a todos servicios oportunos y de calidad ¿Y el costo que esto genera a algunos en ‘libertad de

97 _{Hurley intenta demostrar que el mercado privado de seguros tiene varias fuentes de ineficiencia técnica que}

pueden mitigarse e incluso evitarse por medio del financiamiento público. Por ejemplo, los sistemas de ‘arre- glo de costos’, ‘economía de escala’ y ‘costos de administración’ con que trabajan las aseguradoras las hacen operar ineficientemente e incrementan la escalada de precios. La misma ineficiencia en la adjudicación se produce debido a los problemas de ‘asimetría de información’, ‘selección por riego’ y ‘selección adversa’ que genera el sistema privado (2001, p. 237). Todo esto, concluye Hurley, demuestra que (1) es más costoso pro- ducir seguros sanitarios por medio del mercado privado que por medio de un sistema único públicamente financiado; (2) mientras que el sistema público es capaz de dar una cobertura universal y completa, el sistema privado de seguros no es capaz pues deja a muchos miembros de la sociedad sin posibilidades de acceso o con seguros incompletos; y (3) la clásica receta que llama a compartir los costos dentro del sistema de seguros no tiene soporte en el sistema privado. Si se suman a estos argumentos de eficiencia consideraciones de equidad que, en la orbita de la teoría rawlsiana, tiende a favorecer a los menos aventajados, parece evidente que hay razones suficientes para promover un sistema de financiamiento sanitario fuerte, universal, gratuito y público (Hurley, 2001, p 237).

98 _{La característica definitoria de la mayor parte de la asistencia sanitaria en Canadá es que se financia públi-}

camente, principalmente mediante tributación, incluidos los impuestos federales y provinciales, personales y sobre la renta de las sociedades, pero los servicios se prestan de manera privada sin fines de lucro. En Canadá,

el sector privado está excluido por ley como entidad pagadora de la mayor parte de la asistencia sanitaria.

Recientemente, con todo, la Corte Suprema canadiense declaró inconstitucional la prohibición de obtener cuidado sanitario privado en la provincia de Québec. Dicha prohibición vulneraría el derecho a la vida, liber- tad, seguridad e inviolabilidad de los ciudadanos (Chaoulli v. Quebec -Attorney General- 2005 SCC 35, 9 de junio 2005).

elección’? Hurley considera que, puesto en una balanza, es evidente que la población pobre que posee un bajo estatus sanitario será dañada mucho más por la dinámica de los sistemas paralelos (pudiendo perder su salud, sus escasas oportunidades y su vida) que quienes sólo ven reducidas sus posibilidades de elección (2001, p 238).

Los sistemas sanitarios pluralistas, por su parte, permiten una serie variada de planes de salud, tanto lucrativos como no lucrativos, privados y públicos. “Estos planes aspiran a in- crementar tanto la utilidad como la justicia en el sistema, pero la meta principal ha sido producir una utilidad social más amplia y más profunda” (Beauchamp y Childress, 1999, p. 362). Según Hurley, es posible identificar cuatro tipos de modelos de financiamiento de los

sistemas sanitarios, donde los primeros tres pueden considerarse ‘sistemas pluralistas’: 1)

Un sistema financiado totalmente por aseguradores privados y el pago directo de las presta- ciones por parte de los pacientes; 2) un sistema de subsidios públicos para comprar seguros en el mercado y/o seguros públicos (estatales) para ciertos grupos sociales (como ocurre en los Estados Unidos); 3) un seguro único, universal y gratuito públicamente financiado junto con un sistema se seguros privado y paralelo que ofrece la misma cobertura sanitaria que el sistema público (como en el caso del Reino Unido) y; 4) un seguro único, universal y gra- tuito públicamente financiado sin paralelo en el sector privado (como en el caso de Canadá) (Hurley, 2001, p. 236).

iii) Sabemos que la equidad es uno de los objetivos más importantes en el campo del cuidado sanitario, por lo que son muchos los estudiosos que han investigado qué tan exito- sos han sido los sistemas sanitarios de sus propios países en alcanzar la meta de la equidad. Los igualitaristas suelen definir el concepto de ‘equidad en el financiamiento del cuidado sanitario’ en términos de costos: en qué medida la obligación de realizar los pagos para la asistencia médica depende de la capacidad de pago ¿Debe la relación entre la capacidad de pago y el monto de los pagos ser progresiva, proporcional o regresiva?

Un sistema financiero es progresivo si la proporción de los recursos pagados para la asis- tencia sanitaria crece en la medida en que crecen los recursos de sus beneficiarios. Un sis-

tema financiero es proporcional, en cambio, si la proporción de recursos pagados para reci- bir cuidado sanitario es la misma para todos los que pertenecen al mismo nivel. Finalmente, un sistema es regresivo si la proporción de recursos pagados cae en la medida en que los recursos se incrementan (Wagstaff y otros, 1989, pp. 93-4).

El resultado del estudio hecho por Wagstaff, Van Doorslaer y Paci concluye que, en primer lugar, desde el punto de vista del financiamiento de los sistemas sanitarios, Estados Unidos y los Países Bajos tienen sistemas sanitarios con un financiamiento que tiende a ser regresi- vo. Así, en el caso estadounidense se comprobó que, como el sistema se financia mayorita- riamente por medio de pagos en efectivo y primas de seguros privados, quienes tienen más recursos pagan menos por la salud que quienes tienen menos. En los Países Bajos, la com- binación de las contribuciones al fondo de salud y las primas de los seguros privados resul- taron ser significativamente regresivos. En cambio, Canadá y Gran Bretaña tienen sistemas altamente progresivos pues, en ambos, el cuidado sanitario se financia casi exclusivamente (cerca del 90%, en el caso Inglés y del 70% en el canadiense) mediante impuestos generales (Wagstaff y otros, 1989, pp. 96-110).

Según el índice de progresividad de Kakwani99, mientras los impuestos generales para fi- nanciar los sistemas sanitarios son un medio típicamente progresivo, los seguros sociales son levemente regresivos. Los sistemas de seguros privados, finalmente, son los más regre- sivos pues, a diferencia de los sistemas de seguros sociales, la contribución no se mide en relación con los recursos disponibles de cada persona. Las primas de los seguros privados, además, se determinan conforme a los índices de riesgo y las personas financieramente mas pobres suelen ser más enfermizas por lo que sus primas tienden a estar negativamente rela- cionadas con sus ingresos. La conclusión de los estudios de Wagstaff y van Doorrlaer es que los sistemas sanitarios financiados con impuestos, como el sistema Irlandés y el del Reino Unido, tienden a ser progresivos, en cambio los sistemas francés y español son me- dianamente regresivos. Finalmente, el sistema estadounidense y suizo serían abiertamente regresivos (Hsiao y Liu, 2001, pp. 267-8).

Finalmente ¿Cuál debiera ser el ‘estatuto jurídico’ de los organismo de la salud? Según Lyon-Caen, mientras que durante mucho tiempo la tendencia mundial fue hacia la naciona-

lización (como el caso del servicio nacional británico y el servicio italiano), independien-

temente de que su gestión fuese luego delegada y no directa, o democráticamente confiada a los agentes sociales (como en el caso de Francia) “hoy se ha producido un cambio de senti- do, y la orientación que hoy se abre paso va hacia la privatización (Italia, Gran Bretaña).