La falta de acceso a cuidado sanitario y el ‘deber’ de beneficencia

i) Richard A. Epstein rechaza la existencia de derechos positivos como el derecho a la protección de la salud considerando que debe permitirse, en todos los casos, que funcione el libre mercado sin límites. Como Engelhardt, Epstein cree en el respeto absoluto de la pro- piedad privada y en las virtudes que se siguen de distribuir los recursos conforme a la capa- cidad de pago. No considera que el bien ‘cuidado sanitario’ tenga nada de especial y se pre- gunta por qué el principio de distribución equitativa habría de ser adecuado al cuidado sani- tario si no lo es para “las casas de verano o los autos rápidos” (1999, p. 112).

Niega la idea de derechos positivos pues, no sólo considera que se trata de una tesis filosó- ficamente cuestionable (aunque no fundamenta esta afirmación) sino también económica- mente ineficiente y administrativamente imposible. Considera no demostrada la teoría de Bernard Williams sobre la distribución de recursos conforme a la necesidad que se tiene de ellos y estima que resulta imposible que una sociedad se ponga de acuerdo sobre el mínimo básico sanitario (1999, pp. 29-30). De este modo, como alternativa, opone un sistema de

derechos negativos donde la gente empieza su vida con sus atributos, libertad y riqueza

iniciales, negociando con ellos cómo mejor le parezca (1999, pp. 57-8) ¿Y quienes no tiene recursos con qué negociar debido a una injusta distribución inicial de atributos y riquezas?

La respuesta, para Epstein, está en dejar a la caridad el cuidado médico. La beneficencia sanitaria, que nunca debe ser confundida con la justicia, tiene que entregarse por el cuidador (médico o clínica) y debe ser siempre libre (nunca forzada ni recompensada por la socie- dad). “Todo el edificio de las donaciones benéficas descansa exclusivamente en un paquete difuso pero perdurable de sanciones culturales y sociales”. Un régimen legal de obligacio-

nes benéficas imperfectas es más fácil de catalogar “no requiere de ninguna declaración pública sobre quién debe contribuir, con cuánto debe contribuir y bajo qué condiciones (...) los donantes deciden esas cosas por sí mismos sin miedo de sanciones legales”. Transfor- mar los derechos sociales en legales implicaría poner todas estas cuestiones sobre defini- ción, implementación y aplicabilidad en el tapete.

Para entender por qué invocar sanciones legales es tan peligroso, hay que atender a los tres imperativos que Epstein estima debe enfrentar todo sistema legal exitoso: la escasez, el au- tointerés y la aplicabilidad (1999, pp. 43-4). Sobre la escasez, el autor sostiene que el pro- blema social de las donaciones coercitivas no se resuelve entregando una cantidad determi- nada de bienes a quien lo necesita pues también requiere una serie de reglas que induzcan a su producción. Este apremio productivo no puede ignorarse sólo porque el discurso público describa el cuidado sanitario como un derecho que debe ser respetado independientemente del mercado. Siguiendo a Nozick resuelve el problema del autointerés argumentado que no es posible obligar a dar a quien no lo desea pues cuando el Estado toma lo que otros produ- cen reduce sus incentivos para crear mayor riqueza.

Lograr, así, la ‘aplicabilidad’ de normas obligatorias de beneficencia le parece imposible en un mundo −como el sanitario− donde las demandas de atención de ‘casos sin esperanza’ son ilimitadas y difíciles de manejar. En definitiva, son tantos los problemas que Epstein estima que conllevan los derechos sociales o el establecimiento de la obligatoriedad de la beneficencia, que es mejor liberar al Estado de esta tarea, dejando a la beneficencia privada y libre el cuidado de los menos favorecidos (1999, pp. 44-58).

Finalmente el autor defiende que, con el objeto de promover la maximización de la utilidad social, las reglas del mercado debería utilizarse no sólo para distribuir el cuidado sanitario sino que también para decidir cuestiones como la eutanasia, la reproducción asistida o la venta de órganos. Su confianza en que el mercado es el mecanismo adecuado para distribuir todos los bienes la muestra con crudeza al sostener que prácticamente todo debiera ser sus-

ceptible de compra-venta de forma que aboga por la libre venta de órganos, por el libre arriendo de úteros e incluso ¡por la libre venta de niños!23

ii) En esta misma línea R.M. Sade (1971) sostiene que el concepto mismo de derecho al cuidado sanitario es inmoral. El cuidado sanitario “no es ni un derecho ni un privilegio”, es un servicio que ofrecen los médicos a quienes quieran (o puedan) pagar por él. Por ello, cualquier regulación será simplemente inmoral pues, el mejor sistema de regulación es el “no sistema” (Sade 1971, pp. 1289-92).

Sade defiende que el derecho a la atención sanitaria es sólo un derecho negativo que con- templa la libertad de adquirir asistencia en el mercado de la protección de la salud. Es el mercado el que, según este autor, mejor sirve a los intereses de los enfermos pues es “la expresión social de las características centrales y definitivas del ser humano: la racionalidad y la elección”. Los seres humanos, continúa, tendrían el derecho y la responsabilidad de identificar y perseguir los valores que requieren para sostener sus vidas lo que, en el contex- to sanitario, implica “el derecho a buscar el cuidado sanitario y, frente a la enfermedad, aceptar o declinar un tratamiento”.

Ahora, para que pueda operar correctamente el sistema sanitario mercantil es necesario que las personas sean capaces de sopesar el peso y valor relativo que tiene el cuidado sanitario lo cual “sólo puede hacerse bajo el sistema del mercado”. Pero ¿Qué pasa con los pobres que no pueden acceder a ese mercado sanitario? Como los otros libertaristas revisados, este autor sostiene que “el mercado no excluye el cuidado sanitario caritativo” que, por lo de- más, habría sido utilizado ampliamente por los Estados Unidos hace 35 años (2000, pp. 55- 74).

Allen Buchanan, por su parte, tampoco cree posible justificar la existencia de un derecho a la atención sanitaria aunque, a diferencias de los demás libertaristas, sí cree en la necesidad de garantizar “un mínimo sanitario decente” sobre la base de lo que sería nuestro deber de

benevolencia. Buchanan afirma que, sin necesidad de abogar por la existencia de un ‘dere-

cho a la protección de la salud’, es posible defender la idea del mínimo sanitario si se mez- clan cuatro argumentos. Primero, el argumento de los reclamos especiales de derechos, en oposición a los reclamos universales atribuibles a todas las personas24.

En segundo lugar, el argumento a favor de garantizar el mínimo básico sanitario, que tiene que ver con la prevención del daño (clásica obligación pública que habría fundamentado campañas de, por ejemplo, vacuna e inmunización ciudadana). El principio de la preven-

ción del daño, sostiene Buchanan, “puede ayudarnos a defender la obligación de alcanzar

un cierto estándar de protección o prevención del daño para todos”. Finalmente, la tercera defensa, el argumento prudencial, mantiene que la prevención del daño también sirve para asegurar “una mayor fuerza productiva y el buen estado de los ciudadanos para la defensa nacional” (1984, p. 68).

Por último, este autor también aboga por la existencia de un deber moral de beneficencia o

caridad hacia los necesitados. Con todo, a diferencia de los demás defensores del mercado

y la propiedad privada considera que este deber moral podría ser legítimamente “obligatorio y su incumplimiento sancionado por el Estado”. La primera razón para ello tendría relación con la necesidad de coordinar los esfuerzos caritativos individuales, es decir, con la eficacia de “nuestros impulsos caritativos”. Son las mismas razones, sostiene, para fundamentar la contribución forzada a los gastos de defensa, a la conservación energética o a otros muchos bienes públicos similares.

Además, hay que sumar el argumento de la seguridad que tiene por fin evitar las perjudicia- les consecuencias del llamado “free rider” que acechan a todos los bienes públicos. La in-

24 _{En este sentido, el autor considera que hay al menos tres razones que avalarían la existencia de estos dere-}

chos: a) Las razones “rectificativas” que defienden la necesidad de reparar antiguas injusticias institucionales, como por ejemplo la vivida por los indios americanos a manos de sus conquistadores; b) Las razones “com- pensatorias”, que abogan por la necesidad de enmendar los daños en la salud injustamente causados a ciertas personas a causa de la polución privada o corporativa y; c) Las razones relacionadas con el derecho especial al cuidado sanitario para quienes se han sacrificado por el bien de la sociedad toda, como sería el caso de los militares o policías (1984, pp. 66-7).

troducción de mecanismos coercitivos sería necesaria para evitar que algunas personas de- cidieran no contribuir con el mantenimiento de un determinado bien público motivados por la idea de que su falta, al ser insignificante dentro del total de obligaciones, no impedirá la consecución del bien (1984, pp. 68-72).

A mi parecer la tesis de Buchanan no deja de desconcertar pues, si el Estado puede obligar a las personas a dar parte de sus bienes para asegurar un mínimo sanitario a los más necesi- tados, no se entiende qué diferencia existiría entonces entre reconocer ese “deber de benefi- cencia” o reconocer el “derecho al mínimo básico sanitario”, como hacen los igualitaristas. Lo que distingue a la tesis libertaristas de las igualitarias es que consideran una única op- ción de ayuda −la beneficencia− precisamente por su carácter eminentemente voluntario o discrecional.

Por último, debemos preguntarnos ¿Qué hay de malo en la ‘caridad’ como principio y me- canismo de distribución de recursos sanitarios? La caridad es un acto naturalmente volunta- rio por lo que el nivel de esfuerzo y compromiso estará arbitrariamente determinado por quienes creen que deben compartir sus recursos con otros menos afortunados. Ello hace que los servicios que se entregan sean muy inferiores a aquellos financiados por los seguros, aumentando la brecha de iniquidad social. Dejar a la caridad la resolución de los problemas sociales de distribución supone transformar en principios de ‘justicia’ los ‘criterios de bene- ficencia’ diciendo, a quien ha tenido la mala suerte de nacer en un ambiente social marginal y pobre, que ‘lo que mereces en la vida es lo que yo esté dispuesto a darte’.

El problema de esto, como destacan los igualitaristas, es que quien da suele no ‘merecer’ al cien por ciento aquello que da, y quien recibe, ‘no merece’ tampoco la mala suerte que lo ha colocado en la humillante situación de tener que vivir de la beneficencia. Por ello, todos los bienes básicos que el dinero puede comprar −como el cuidado sanitario− deben ser garanti- zados a quienes no pueden costeárselos pues es tarea de las instituciones sociales reconocer, mediante actos de reparación, la injusticia de la suerte. Nadie sabe realmente de qué debiera

ser legítimo titular y, por lo mismo, resulta claramente injusto legitimar un principio de distribución que sostenga que sólo ‘merezco’ aquello que por ‘caridad’ he recibido.

iii) Finalmente, Paul Menzel argumenta que incluso las tesis no igualitarias (como la libertarista) pueden concluir −fundadas en los principios del libre mercado− la necesidad de establecer un sistema obligatorio de cobertura sanitaria universal de cierto nivel. Según Menzel el problema del free-riding (relacionado con la no exclusividad de los bienes públi- cos) es una de las principales razones por las que sería legítimo exigir que todos contribu- yan a la mantención del bien público “cuidado sanitario”.

El autor define su Principio anti-free-riding como aquel que dice que una persona debe pagar por el costo de las acciones voluntarias que impone a otros y que realiza sin su con- sentimiento informado, como también por su parte en una empresa colectiva que produce beneficios de los que no es posible excluirle, a menos que él prefiera perder todos esos be- neficios antes que pagar su parte (2002, pp. 24-6). Como es casi imposible excluir de los beneficios de los bienes públicos a las personas, es legítimo imponerles el pago de su parte aún cuando se trate de posibles “honestos no cooperantes” (honest holdouts) es decir, de individuos que realmente no van a usar ese bien público.

Lo anterior ocurre fundamentalmente por tres razones: 1) Porque los no cooperantes hones- tos y los ‘free-riders’ no son necesariamente personas diferentes. Hay bienes públicos que simplemente todos tienen que usar; 2) Es difícil saber si el ‘free-riding’ ha consentido o no en participar de la empresa colectiva; y 3) El Principio anti-free-riding es compatible con el sentido de la justicia libertaristas (Menzel, 2002, pp. 26-7).

Ahora ¿Deben todas las personas estar aseguradas o es legítimo permitir que algunas no lo estén si así lo prefieren? A primera vista, una respuesta libertaria diría que debiera permitir- se, pero antes hay que considerar los siguientes dos casos: el de quien tiene recursos sufi- cientes para pagar por cualquier cuidado cuando lo necesite y el caso de quien no tiene re- cursos suficientes para pagar el seguro pues debe satisfacer previamente otras necesidades

más importantes (comida, abrigo etc.) Sobre el primer caso, Menzel sostiene que, de alguna manera, los “rechazadores” (rejecters) se benefician igual de los bienes públicos que existen pues, por ejemplo, gracias a ellos casi nunca se enfrentaran con la situación de ver a sus familiares y amigos sufrir o morir por falta de cuidado médico o ante el problema moral y emocional de avalar un sistema que no ayuda a las personas en crisis. Luego, sea como sea, este primer rechazador es también un ‘free-riding’.

En el segundo caso hay que tener en cuenta el costo que impone a otros quien se ha negado a contratar un seguro, pues siempre es posible que, a pesar de su negativa, se vea en la ne- cesidad de recibir ayuda −ante una emergencia médica, por ejemplo− por lo que, finalmente, alguien terminará pagando por su cuidado médico. Luego, sea por el costo que imponen a otros o sea por los beneficios que obtienen de las actividades colectivas que, sin embargo, no han apoyado, los ‘rechazadores’ son necesariamente ‘free-riding’ de los seguros de otras personas (Menzel, 2002, pp. 27- 9).

De este modo, el autor concluye que es el principio del ‘free-riding’ la principal razón por la que países como Alemania y Holanda mantienen un seguro universal obligatorio ¿Es eso cierto, son sólo razones de costo-beneficio las que se utilizan para justificar un seguro sani- tario universal? ¿Qué ocurre con las justificaciones morales de equidad y de justicia utili- zadas por los igualitaristas? Estos principios de justicia y sus fundamentos morales son los que se examinan en los siguientes capítulos. Antes de ello, con todo, debemos revisar la noción misma de ‘derecho al cuidado sanitario’ en tanto “derecho social”.