Aspectos a destacar sobre la visita al establecimiento (Sin datos)

4) Caracterización del establecimiento

El Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría de La Plata es un Hospital especializado en pediatría, con un nivel III de complejidad, y depende del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Las decisiones sobre la asignación de recursos son propias del Hospital. En particular, y de acuerdo a las necesidades, esta función está a cargo tanto del Director del Hospital como de los Jefes de los distintos servicios médicos. No obstante, la gestión de tales recursos es centralizada en el Ministerio de Salud.

No se trata de un Hospital de autogestión tal como lo establece la normativa, pero en los hechos funciona en parte como un Hospital de autogestión. En ese contexto, se plantean severas dificultades en el manejo de los recursos afectados presupuestariamente al Hospital, ya que los mismos no son administrados en forma descentralizada.

De la totalidad de los recursos que tiene el Hospital según el presupuesto, aproximadamente el 80% proviene de rentas generales y el 20% restante corresponde a ingresos provenientes de obras sociales vía SAMO.27 De la proporción de recursos proveniente de rentas generales, no se especifica cuántos recursos tienen afectación específica, pero se remarca el elevado nivel de exigencia y los numerosos requisitos para afectar dichos recursos y adaptarlos a las necesidades del Hospital en el momento en que ocurren. Con respecto a ello, se remarca también la inconsistencia de los plazos de tiempo que existen entre la solicitud de afectación de recursos y la demanda del Hospital.

Con relación a la modalidad de abastecimiento de los insumos, aproximadamente el 20% de las compras son realizadas por el Hospital, por distintas vías. De ese 20%, el 4% son financiados por fondos del propio Hospital (vía SAMO) y el restante 16% de rentas generales. El Hospital puede decidir sobre la compra de insumos en forma directa o mediante una licitación privada, que si bien la realiza el propio Hospital, se financia con recursos del Ministerio de Salud. Finalmente, para algunos insumos, por la magnitud de los costos o por la eficiencia de realizar compras en escala, las adquisiciones se realizan en forma centralizada por el Ministerio de Salud vía una licitación pública.

Con respecto a la inclusión del Hospital en el Plan Nacer, debe destacarse que la provincia de Buenos Aires ha firmado recientemente el convenio que define su incorporación a dicho Plan. Dado ese contexto, el Hospital no ha recibido durante 2008 ni en lo que va de 2009 incentivos derivados de ese programa.

6) Disponibilidad de recursos

(a) General

• Recursos humanos

Con respecto a la gestión de los recursos humanos, el Hospital tiene sólo la capacidad de proponer la contratación o designación de personal de acuerdo a sus necesidades al Ministerio de Salud. No obstante, la determinación sobre la incorporación de personal y los regímenes (becarios, planta permanente, etc.), y las tareas de liquidación y de pago de sueldos se realizan completamente en forma centralizada. El Hospital no tiene autonomía para contratar personal con fondos provenientes de rentas generales de acuerdo a la demanda que se le presente. Actualmente, no existe personal contratado por el propio Hospital, pero si existen contratados que se gestionan vía Ministerio de Salud.

El Hospital cuenta con 1.064 empleados de planta. Entre los empleados existe una proporción de becarios que el Hospital considera elevada, a la vez que se plantean dificultades para nombrar a los becarios en los cargos. No se informó la cantidad de becarios existente al día de hoy.

Se plantea una elevada competencia de los recursos humanos entre el sector público y el sector privado. El Hospital, y especialmente en el área de cirugía cardiovascular, es formador neto de recursos humanos especializados. Dada la falta de incentivos, en el mediano plazo estos recursos se desplazan a la actividad privada.

• Recursos físicos

El Hospital cuenta con alrededor de 320 camas de internación, según información a 2007 (última disponible), con un promedio de ocupación mensual del 65%.

El Hospital posee 15 servicios con especialidades diferentes, entre los que se encuentran los Servicios de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Posee 9 quirófanos que están disponibles las 24 horas durante todos los días del año; son 168 horas semanales de disponibilidad quirúrgica. Existen 10 especialidades que utilizan quirófanos, y sólo dos de ellas comparten el mismo quirófano. Con respecto a los usos efectivos de los quirófanos, en promedio se utilizan 21 horas semanales, lo que representa aproximadamente el 12% de la disponibilidad total.

Específicamente, para cirugía cardiovascular poseen un quirófano propio y utilizado sólo para ese tipo de cirugías; no se comparte con otros servicios. Tiene un uso efectivo de 50 horas semanales, siendo el de mayor uso por semana, en comparación con los restantes quirófanos, lo cual representa el 30% de su disponibilidad total. El Hospital tiene habilitadas 3 salas de terapia intensiva: pediátrica, cardiovascular y neonatal. La cantidad de camas en cada terapia es de 18,12 y 44, respectivamente, con una utilización promedio mensual de 85%, 80% y 92% respectivamente, para el año 2007.

El servicio de farmacia del Hospital está disponible las 24 horas. Con respecto al equipamiento de las unidades de terapia intensiva se verificó un equipamiento

(b) Con relación a cardiopatías congénitas

El Hospital realiza cirugías cardiovasculares y cirugías de cardiopatías congénitas periódicamente, para lo cual tiene un Servicio Especializado en Cirugía Cardiovascular, con quirófano y terapia intensiva propia.

• Recursos humanos

El Servicio de Cirugía Cardiovascular posee una dotación de personal especializado para el mismo de 47 personas entre médicos, enfermeras, técnicos y personal administrativo. La carga horaria semanal promedio del personal es de 35 horas (desde cargas de 21 horas a 48 horas semanales). En su mayoría son cargas horarias dedicadas específicamente al Servicio de Cirugía Cardiovascular.

• Recursos físicos

Este servicio posee todo el equipamiento necesario, a excepción del Berlin Heart (corazón artificial). Este último equipo permitiría mantener a pacientes críticos en la espera hasta la llegada de un donante para realizarle un trasplante, ya que el servicio está capacitado tanto desde el punto de vista de la infraestructura como de recursos humanos especializados.

En su mayoría, el equipamiento físico y el mantenimiento óptimo de la infraestructura del Servicio de Cirugía Cardiovascular son resultado de la disponibilidad de recursos propios del servicio (financieros y otros) obtenidos a partir de donaciones y acciones de la cooperadora del Hospital.

El quirófano que posee este servicio es exclusivo para uso de cirugía cardiovascular. No comparte el quirófano ni los insumos con otros servicios. Tiene 168 horas disponibles semanales (24 horas al día) y se utilizan 50 horas semanales.

Para el año 2007 se realizaron 239 cirugías cardiovasculares pediátricas y en 2008 se realizaron 251 cirugías cardiovasculares pediátricas.

• Perspectivas

Poseen todos los equipos de diagnóstico mencionados en la encuesta, a excepción de la cardio-resonancia. Se observa una amplia varianza en la disponibilidad horaria semanal; por ejemplo, el eco doppler 3D tiene 24 horas semanales disponibles, mientras que el eco-transesofágico tiene una disponibilidad de 2 horas por semana. En cuanto a los servicios complementarios de diagnóstico, sólo se registró la falta de equipamiento de resonancia magnética. Las horas de uso del Servicio de Cardiología y sus equipos de diagnóstico son de 24 horas todos los días.

De acuerdo a los diagnósticos realizados durante 2008, de 12.246 consultas cardiológicas realizadas, alrededor de 3.300 resultaron en cardiopatías congénitas (27% del total). En ese año se realizaron 98 cateterismos terapéuticos. Al respecto, se destaca que la posibilidad de realizar este último tratamiento depende sustantivamente de la disponibilidad de anestesia y merece destacarse que este abordaje para algunas cardiopatías puede reducir en 10% la derivación a tratamiento quirúrgico. No existen en el Hospital derivaciones de pacientes a otros centros de salud en ningún caso.

7) Prestaciones

(a) Generales

En el año 2007 se registraron alrededor de 12.000 egresos anuales, con una cantidad de días de estadía de 6,8 en promedio. En ese año, la cantidad de cirugías fue de 2.948 y las consultas fueron de alrededor de 350.000.

(b) Relacionados con cardiopatías congénitas

No puede realizarse un cálculo de los ingresos y egresos a cirugías de cardiopatías congénitas anuales. Las cirugías programadas son de 1 por día, con un elevado grado de reprogramación. Las reprogramaciones son debidas preferentemente a causas inherentes a los profesionales (deficiencia de médicos y/o técnicos), y rara vez debidas a problemas inherentes a los pacientes.

En el año 2008 se realizaron 138 cirugías de cardiopatías congénitas con CEC y 113 sin CEC. La cantidad de complicaciones quirúrgicas fueron de 4 en 2007 y de 5 en 2008, en las cuales se realizó reintervención por sangrado. La cantidad de infecciones post-cirugía cardiovascular es de 11,8%, según información para 2008-2009. La tasa de mortalidad post-cirugía cardiovascular fue de 9,6% en 2007 y de 14% en 2008. Se hicieron 239 y 251 cirugías en 2007 y 2008, respectivamente, y las defunciones fueron de 23 y 36 para esos años, respectivamente. En este caso es importante aclarar que son pacientes que ingresan al servicio con cuadros muy complejos, y que pueden ser pacientes derivados de otros centros, lo cual incide sustantivamente en la tasa de mortalidad.

Con relación a lo anterior, debe destacarse que el Servicio de Cirugía Cardiovascular operó a 251 pacientes en 2008, de los cuales 220 son de provincia de Buenos Aires (88%), 9 de Córdoba (3,6%), 6 de Santa Fe (2,4%) y 5 de Entre Ríos (2%).

8) Evaluación de un incremento en la actividad de cardiopatías congénitas

(a) Autoridades/Servicio/Equipo responsables de cardiopatías congénitas

De la entrevista se plantean tres problemáticas relevantes entorno a la resolución de la patología de cardiopatías congénitas en el Hospital, observándose un marcado consenso entre los profesionales entrevistados.

En primer lugar, se plantea el escaso margen de gestión del presupuesto que está afectado al propio efector por parte del Ministerio de Salud, ya que prácticamente la totalidad de los recursos son administrados por la Dirección de Hospitales. Dado que los fondos tienen asignaciones específicas y muchos requisitos para liberarlos y que el Hospital pueda disponer de ellos, se generan graves dificultades ante la demanda de servicios sanitarios que llega al Hospital y la capacidad del efector de cubrir sus necesidades en un momento dado del tiempo.

En el caso del Servicio de Cardiovascular, los ingresos que tiene el servicio por obras sociales serían más que suficientes para mantener y mejorar sustantivamente la capacidad de respuesta a la demanda de cirugía cardiovascular si esos recursos no fueran distribuidos vía SAMO. Se lograron objetivos cuando el servicio se autogestionaba con lo recaudado por la asociación de padres, donaciones

Cooperación de Japón), cuyos fondos fueron invertidos en infraestructura edilicia, instrumental y equipamiento médico (aparatología). El pago de sueldos y la compra de descartables estaban a cargo de la provincia.

La segunda problemática es la falta o insuficiencia de recursos humanos especializados, tanto profesionales médicos como técnicos especialistas (por ejemplo, perfusionistas). Si bien existe la disponibilidad de los recursos humanos necesarios para resolver patologías y llevar adelante cirugías de cardiopatías congénitas en el Hospital, la disponibilidad efectiva es escasa debido a la competencia con el sector privado. El Hospital no tiene la capacidad de decidir contratar recursos humanos especializados de acuerdo a sus necesidades, ni efectuar nombramientos o decidir niveles salariales. Tampoco el Hospital tiene la autonomía para contratar especialistas de acuerdo a la demanda que enfrenta, y un caso crítico es el anestesista.

En general, los anestesistas no forman parte del equipo médico del Hospital, sino que se maneja como un servicio profesional tercerizado. Sin embargo, en el Servicio de Cirugía Cardiovascular los anestesistas son parte de la planta con una carga horaria de 36 horas. Aún así constituye una traba para encarar cirugías, tanto programadas como no programadas.

Las especialidades con mayor deficiencia son neonatólogos, especialistas en terapia pediátrica, y anestesistas. Estas áreas son críticas para el abordaje de la problemática planteada sobre la necesidad de disminuir las listas de espera.

El Hospital sólo tiene posibilidades de proponer personas para cargos, pero no decide. Tampoco tienen posibilidades de generar un esquema de incentivos (monetarios) para los técnicos y profesionales más especializados. Debe notarse que viene produciéndose una disminución paulatina de residentes, remarcando que actualmente el cupo de residentes es prácticamente nulo. Este obstáculo en la gestión de los recursos humanos por parte del Hospital es un factor relevante que impide la realización de una mayor cantidad de cirugías cardiovasculares en general y de cirugías de cardiopatías congénitas, dado que cuenta con infraestructura y equipamiento adecuado.

En el caso de cirugía cardiovascular, es importante remarcar que el Hospital es formador de cirujanos y técnicos, que no sólo se capacitan en el efector, sino que el servicio les financia capacitaciones y residencias en otros centros y/o universidades del país o del exterior con fondos provenientes de donaciones en general.

La tercera problemática que se observó es vinculada al Servicio de Hemodinamia. En particular, la falta de determinados insumos (dispositivos cardiovasculares) para realizar tratamientos no quirúrgicos a pacientes con cardiopatías congénitas. Hasta la actualidad estos dispositivos son comprados en forma centralizada por el Ministerio de Salud o por las obras sociales, con sustantivos retrasos. El principal problema que generan tales retrasos son los aumentos en el riesgo del paciente que puede finalmente ser derivado a cirugía por no tener las herramientas necesarias en la instancia previa. Si se fortalecen conjuntamente los Servicios de Hemodinamia y de Anestesia puede reducirse la lista de cirugías de cardiopatías congénitas.

También, puede considerarse como una cuarta problemática la disponibilidad oportuna de insumos, y si bien no constituye un obstáculo para el Hospital en la actualidad debe tomarse como una señal de alerta a mediano plazo. El Hospital gestiona la compra de insumos según la demanda del momento y dependiendo de la magnitud de la compra puede ser efectuada por el propio Hospital en forma directa (compra directa y licitación privada) o la compra se realiza en forma centralizada vía el Ministerio de Salud.

Finalmente, con respecto a la infraestructura y equipos, no existen deficiencias severas hasta la actualidad en lo que hace fundamentalmente al Servicio de Cardiovascular.

(b) Una evaluación de la Resolución 107 del Ministerio de Salud de la Nación

Al inicio de 2008 había 101 casos de cardiopatías congénitas pendientes y los nuevos casos incorporados en ese año fueron de 163. La aparición de nuevos responde a nacimientos con patologías, diagnósticos nuevos, y derivaciones desde otros centros. Los casos de cardiopatías congénitas resueltos mediante cirugía durante 2008 fueron 251, de los cuales 41 correspondían a lista de espera y 210 que se incorporaron en 2008. En 4 casos se practicó cateterismo y hubo 3 defunciones.

La lista de espera a comienzos de 2009 asciende a 102 casos.

La Resolución 107 no tuvo ningún efecto en el Hospital, el efector no recibió ningún beneficio del Plan Nacional de Cardiopatías Congénitas, y no hubo modificaciones en la lista de espera ni en la modalidad del servicio frente a las cardiopatías congénitas luego de la puesta en vigencia de la normativa.

El Servicio de Cirugía Cardiovascular responde a las demandas de cirugías de cardiopatías congénitas más allá de la disponibilidad de recursos provenientes de rentas generales y del Plan Nacional de Cardiopatías Congénitas. El financiamiento de estos tratamientos se realiza, además de los recursos que provienen del Ministerio de Salud, por recursos propios del Hospital, donaciones, fondos propios del Servicio de Cirugía Cardiovascular.

Los casos resueltos en 2008 de cirugías de cardiopatías congénitas son preferentemente de alta complejidad. Fueron 112 casos de alta complejidad con CEC, 26 casos de baja complejidad con CEC, y 113 casos sin CEC. También hubo 4 reoperaciones y 33 cirugías neonatales.

Los motivos principales de la formación de listas de espera de pacientes con cardiopatías congénitas, teniendo en cuenta sólo el lado de la oferta, son la insuficiencia de recursos médicos especializados y recursos técnicos especializados (tienen 10 de importancia en un ranking de 1 a 10). La falta de personal especializado (cirujanos, instrumentadoras, técnicos perfusionistas, anestesistas) dificulta, por otro lado, la opción de realizar cirugías simultáneas, lo cual se plantea como otra alternativa que contribuiría a mejorar la capacidad de respuesta del Servicio de Cirugía Cardiovascular ante las cardiopatías congénitas. Se reitera que la lista de espera tiene una elevada rotación debido a aspectos que tienen que ver con la demanda, y que por lo tanto es difícil de prever por parte del Hospital.

En segunda instancia, debe destacarse el tema de los insumos. Si bien no existe deficiencia de dichos insumos, el Hospital no tiene stock para afrontar eventualidades, sino que los insumos se adquieren de acuerdo a la demanda. Si se dispusiera de los recursos humanos necesarios, el tema de falta de insumos en forma oportuna pasaría a ser la segunda causa más importante de posibles postergaciones de cirugías, con una importancia de 7 (en la escala 1 a 10).

Actualmente no existen problemas de infraestructura en términos generales, y ello no genera inconvenientes para realizar las cirugías cardiovasculares. La posibilidad que ello genere postergaciones de cirugías tiene una importancia de 2 (en la escala de 1 a 10).

9) Sobre la posibilidad de implementar prestaciones de cardiopatías congénitas en el marco del Plan Nacer

Ante incrementos de las cardiopatías congénitas, las posibilidades de cirugías de cardiopatías congénitas son las mismas que las antes planteadas. No existe competencia de los servicios de cirugía cardiovascular para atender a cardiopatías congénitas ni en lo referente a recursos humanos, insumos, quirófanos ni sala de terapia intensiva. Tampoco se plantea la disponibilidad de insumos como un impedimento ante un eventual incremento de la demanda de cirugías de cardiopatías congénitas, siempre considerando que los insumos se obtienen a demanda y el Hospital no tiene stock (antes existían stocks). No existen problemas de insuficiencia respecto de infraestructura, tanto edilicia como equipamiento, ante algún incremento de la demanda de cirugías de cardiopatías congénitas en este Hospital.

i. Algunas propuestas

En las entrevistas y del análisis surgen algunas propuestas.28 Para el servicio de Cardiovascular, dadas las especificidades que contempla esta área, tanto por sus insumos como por sus recursos humanos (médicos y técnicos), se propone la creación de un consejo u órgano similar a nivel del servicio, que pueda administrar en forma descentralizada los fondos afectados sin depender de rentas generales. Esa modalidad sería más eficaz desde el punto de vista de la capacidad de respuesta del servicio a las demandas, debido a que se volvería más eficiente desde el punto de vista de la adquisición de insumos y equipos, y también haría más célere la contratación de recursos humanos.

En lo referente a recursos humanos, las propuestas del Hospital son de lograr la autogestión del presupuesto destinado a personal, de forma de poder contratar a demanda, efectuar nombramientos como incentivos a personas formadas en el efector y eventualmente poder tener un sistema de premios que permita asegurarse el recurso humano necesario.

28

Puede ser conveniente incluir una entrevista al Jefe del Servicio de Hemodinamia conjuntamente con el Servicio de Cardiología para contemplar la deficiencia de dispositivos que eventualmente evitarían un abordaje quirúrgico o un aumento de la lista de espera. Al respecto, debe remarcarse que la cantidad de pacientes en lista de espera para cirugías de cardiopatías congénitas podría reducirse al menos en 10% si se contaran con insumos de hemodinamia en tiempo y forma oportunos.

Evaluación General del Hospital Interzonal Materno Infantil Don. V.