Llevar a cabo intervenciones motivacionales en un grupo comparado con un formato individual, es más difícil, más complejo y más retante. Sin embargo, personalmente, lo encuentro mucho más
recompensante. En la terapia grupal, particularmente usando las técnicas y estrategias motivacionales, los clientes aprenden por medio del grupo. Es como una sala de espejos; los clientes tienen la sensación de saber cómo se proyectan. Para mí, cuando un cliente escucha atentamente a otro o señla la
ambivalencia del otro cliente, el grupo es como un laboratorio viviente, de aprendizaje, de expriencias practicadas primero en un ambiente seguro antes de ponerlas a prueba en el mundo real. Al fin y al cabo, lo que los clientes tienen es una meta común para reducir o detener el uso de sustancias, y es con el apoyo mutuo y la presión de sus pares que se vuelve efectiva.
grupo control sin tratamiento (Walters et al., en imprenta).
Sin embargo, un equipo de la Universidad de Washington encontró que los estudiantes
universitarios que bebían copiosamente, redujeron su consumo marcadamente como respuesta a un programa grupal de 6 semanas (Baer et al., 1992). Se consiguieron también resultados favora bles en un experimento reciente, al azar, que evaluaba una intervención de comportamiento con base cognoscitiva, el tratamiento Auto-Cambio Guiado (GSC, por sus siglas en inglés Guided Self-Change). Este experimento demostró que las técnicas y las estrategias con base motivacional, fueron tan exitosas en el formato grupal como en el tratamiento
individual tanto para el abuso de alcohol como para el de sustacias (Sobell et al., 1995; Sobell y Sobell, 1998). Los resultados de este experimento fueron específicamente los siguientes (1) ninguna evidencia de alguna fricción específica a lo largo del
tratamiento como resultado de la asignación al azar al grupo o al tratamiento individual, (2) una alta cohesión grupal, considerada esencial para los resultados exitosos del grupo (Cota et al., 1995, MacKenzie, 1983; Satterfield, 1994), según los informes de los clientes en los que alegaron que fueron capaces de responder con una apertura considerable, (3) resultados similares para el grupo “GSC” con base motivacional y los niveles de satisfacción del cliente, comparados con clientes tratados individualmente, (4) una disminuición significativa en el uso de bebida y drogas, desde el pretratamiento hasta el tratamiento, tanto en los formatos grupales como en los individuales, y los cambios que se mantuvieron al año de haber concluído el tratamiento, y (5) una reducción considerable del costo, al proporcionar tratamiento con base motivacional en grupo, en lugar de en un formato individual; un ahorro de un 41.5 porciento del cálculo actual del servicio, y una reducción ocho veces mayor de citas a las que se faltó en el formato grupal comparado con las sesiones individuales.
Además, 80 por ciento de todos los clientes
individuales o grupales dijeron que recomendarían el programa “GSC” a un amigo.
Debido a que el apoyo social es intrínseco al tratamiento grupal, los clientes en un grupo pueden reforzar y ayudarse a mantener los cambios los unos a los otros. Las personas comienzan a abrirse a lo largo del tratamiento según van recibiendo retroalimentación y se les refuerza proporcionar información sobre ellas mismas: dos elementos importantes del tratamiento grupal y de la entrevista motivacional. Al usar materiales de retroalimentación de consejería en grupo, se puede usar un
procedimiento en el que alguien diga algo y cada uno le vaya añadiendo, así los clientes se enfrascan en un proceso de escuchar atentamente y comentar de una forma que promueve la discrepancia, así como que señala la ambivalencia observada en sus pares. En la terapia grupal, todos los clientes actúan como agentes de cambio al ayudarse los unos a los otros por medio de un proceso basado en la igualdad de sus pares, para fortalecer su motivación y compromiso hacia el cambio. El grupo en lugar de un clínico individual, es el agente de cambio (Dies, 1994).
A pesar de que el estudio promete mucho, es el primer estudio que usa la intervención basada en la motivación en un formato grupal. Parece razonable que los acercamientos motivacionales se puedan adaptar para usarse en grupos para aumentar el costo- efectividad, aun así está claro que algunos esfuerzos de la intervención motivacional han fallado e inclusive han resultado perjudiciales. Hasta que se aclaren métodos de tratamiento grupales efectivos, sería sabio evaluar nuevos programas para asegurarse de qie cumplan con lo que se pretende.
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La intervención motivacional es un acercamiento relativamente nuevo, aunque recibido
favorablemente, para estimular el cambio de
comportamiento favorable. El acercamiento se deriva de una variedad de fuentes, que incluyen la consejería centrada en el cliente, la terapia cognoscitiva, la teoría de sistemas, y un modelo transteórico de cambio (Miller y Rollnick, 1991). Hasta la fecha, las intervenciones motivacionales se han usado
exitosamente con una variedad de problemas, poblaciones de clientes y ambientes (véase el Capítulo 2), y la metodología parece ser aplicable generalmente, a pesar de que se desarrolló
principalmente para los que beben alcohol en exceso y los fumadores de cigarrillos. Se han llevado a cabo con resultados prometedores una cantidad de experimentos clínicos controlados sobre la entrevista motivacional e intervenciones breves usando un acercamiento motivacional (Bien et al., 1993; Noonan y Moyers, 1997).
Sin embargo, como con cualquier acercamiento de tratamiento innovador, aún quedan muchas preguntas por contestar sobre las intervenciones
motivacionales; especialmente por como ha ido evolucionando el concepto en un periódo de vida tan corto. Muchas de estas preguntas son temas para una agenda de investigación activa y abarcadora; otras son problemas más prácticos relacionados con los usos clínicos. Muchas de las preguntas también son complejas y están vinculadas, de fo rma que las respuestas precisas presentan un reto.
Algunas de las preguntas o aspectos que requieren investigación adicional incluyen lo siguiente: § ¿Cuáles son los ingredientes activos de las
intervenciones motivacionales? A pesar de que ha habido algún intento para identificar los elementos comunes de las intervenciones breves y añadir elementos más fundamentales a los
acercamientos motivacionales, ninguna investigación estructurada ha dividido aún los distintos elementos y determinado cuáles son las más críticas o qué combinaciones son las más útiles. Por ejemplo, el escuchar atentamente, la retroalimentación estructurada, el desarrollo de la discrepancia y los balances decisionales, han asumido cada uno por separado, cierta
prominecia en las discusiones acerca de este acercamiento. Esta pregunta probablemente no tenga una simple respuesta pues algunas clases de clientes probablemente respondan mejor a un aspecto del modelo que a otro y en diferentes momentos del proceso de cambio.
§ ¿Pueden las intervenciones motivacionales estandarizarse? Una consecuencia natural de la primera pregunta en lo que se refiere a los ingredientes activos, es si los acercamientos motivacionales se pueden integrar en manuales de adiestramiento básicos, de manera que los clínicos puedan aprender los elementos básicos y monitoreados para determinar su apego hacia este modelo. Ya está disponible un ejemplo de un programa como éste, el manual del Proyecto “MATCH”, publicado por el Instituto Nacional para Abuso de Alcohol y Alcoholismo (Miller et al., 1995c).
§ ¿Qué clases de clientes se beneficiarían más – y cuáles menos – de las intervenciones
motivacionales? Aquí existe el peligro de que en nombre de considerar incluir el costo del cuidado de salud, alguien pudiese concluir: ¿Por qué no dar solamente intervenciones motivacionales? Se sabe demasiado poco en este momento acerca de quién responde y quién no a la consejería motivacional breve y por qué. Alrededor de la mitad de los estudios de las intervenciones motivacionales breves, se han llevado a cabo en ambientes médicos con bebedores que consumen
en exceso, quienes no estaban buscando
tratamiento para los problemas de alcohol. Otros estudios han demostrado que la intervención motivacional aumenta la efectividad del tratamiento subsiguiente (bien et al., 1993; Noonan y Moyers, 1997). El Proyecto “MATCH” probó una terapia de aumento motivacional de cuatro sesiones comparándola con métodos de tratamientos ambulatorios de doce sesiones y encontró resultados similares a largo plazo, con cierta evidencia de que para los que padecían una dependencia más severa fue mejor tratamientos más largos (Grupo de Investigación del Proyecto “MATCH”, 1997a). Es demasiado pronto para predecir quién necesita sólo consejería motivacional y quién necesita tratamiento más intensivo.
§ ¿Qué resultados estándar se pueden definir y medir para las intervenciones motivacionales? Los acercamientos motivacionales se han usado para influir en una serie de factores, incluyendo los patrones para el consumo de sustancias, los referidos exitosos, cumplimiento con el
tratamiento y completar con éxito el regimen que se ordene. Las evaluaciones de investigación deben especificar qué resultados se esperan y cómo se van a medir éstos Un aspecto de las intervenciones motivacionales, es la cantidad de efectos variables en los estudios hasta la fecha (Noonan y moyers, 1997). Del mismo modo, donde la intervención se concentra en cumplir con el consejo médico o de tratamiento (por ej., tomar medicamentos según se han recetado, participar con regularidad en programas de ejercicios o de rehabilitación), ¿cuán grande se
puede esperar que sea un efecto y cuánto se debe esperar que dure? Otra pregunta relacionada es cuáles, si algunos, resultados aproximados predicen los resultados más duraderos.
§ ¿Qué características de los clínicos influyen en la efectividad de las intervenciones
motivacionales? Los clínicos, así como los clientes, tienen características que influyen positiva o negativamente con cuánta fuerza se pueden apegar al modelo y cuáles son sus expectativas en lo que se refiere a la efectividad potencial de las intervenciones motivacionales. Los clínicos que proveen consejería breve con una voz médica autoritaria o que no se han adiestrado cuidadosamente, pueden haber comprometido el espíritu de consejería motivacional y haber manchado negativamente los hallazgos de las investigaciones (Noonan y Moyers, 1997). La entrevista motiacional no es un acercamiento que sea compatible con todos los clínicos.
§ ¿Son efectivas las intervenciones que se determinan de acuerdo a las etapas? Hay cierta evidencia que indica que cuando los clientes están en las etapas iniciales de prepararción, es más probable que respondan favorablemente a una intervención con enfoque motivacional, en lugar de a una que se concentre en el cambio de comportamiento (Heather et al., 1996b). Esto sugiere que las distintas estrategias de tratamiento, pueden ser óptimas en diferentes etapas de cambio. Una pregunta diferente es si ciertas estrategias motivacionales son apropiadas sólo en ciertas etapas de cambio (Perz et al., 1996) o con ciertas poblaciones (Obert et al.,