La naturaleza multidimensional queda encerrada, en parte, en la famosa frase de que una persona esta lista, dispuesta y capaz para cambiar. Esta expresión resalta tres elementos críticos de motivación; pero en el orden contrario a la forma en que la motivación generalmente evoluciona. La habilidad se refiere a hasta qué punto la persona tiene las destrezas, recursos y confianza necesarios (autoeficacia) para llevar a cabo el cambio. Uno puede ser capaz de cambiar, pero no estar dispuesto. El componente de estar dispuesto implica la importancia que una persona le da a cambiar: cuánto se quiere o desea un cambio. (Conside que es posible sentirse dispuesto y sin embargo incapaz para cambiar). Sin embargo, hasta la disponibilidad y la habilidad no siempre es suficiente. Usted probablemente puede considerar ejemplos de gente que está dispuesta y es capaz de cambiar, pero que todavía no está lista para cambiar. El componente de estar listo representa un paso final en el cual la persona decide finalmente cambiar un comportamiento particular. Estar dispuesto y ser capaz pero no estar listo, con frecuencia se puede explicar por la importancia relativa de este cambio comparado con otras prioridades en la vida de la persona. Inculcar la motivación al cambio, es ayudar al cliente a estar listo, dispuesto y capaz. Como se discute en los capítulos finales, su acercamiento clínico puede ser guiado para decidir cuál de los tres aspectos necesita reforzarse.
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¿A qué poblaciones de clientes se puede aplicar el material que se cubre en este “TIP”? La entrevista motivacional se desarrolló originalmente para trabajar con bebedores de alcohol problemáticos, en sus primeras etapas (precontemplación y contemplación) de la preparación para el cambio y se concibió como una forma de iniciar el tratamiento (Miller, 1983, 1983; Miller et al., 1988). Sin embargo, pronto se hizo evidente que este acercamiento breve de consultoría constituía en sí una intervención. Los bebedores de alcohol problemáticos en la comunidad que recibían intervenciones motivacionales, rara vez iniciaban tratamiento, pero si mostraban grandes reducciones en el consumo de alcohol (Heather et al., 1996b; Marlatt et al., 1998; Miller et al., 1993, Senft et al., 1997). En las pruebas clínicas más
significativas que se hayan llevado a cabo para comparar distintos métodos de tratamiento de alcoholismo, una terapia de aumento de motivación en cuatro sesiones rindió resultados generales a largo plazo, virtualmente idénticos a los métodos ambulatorios más largos (Proyecto “MATCH Research Group’, 1998a) y el acuerdo motivacional era considerablement beneficioso para los clientes furiosos (Proyecto “MATCH Research Group’, 1997a). La población “MATCH” consistía de clientes en búsqueda de tratamiento con diferentes niveles de severidad en su problema, la gran mayoría cumplía los criterios de dependencia al alcohol. Los clientes representaban una gama de transfondos
culturales, particularmente los hispanos. Es notable que ni las muestras hispanas ni las afroamericanas, respondieron de forma diferente al acercamiento terapéutico de aumento
motivacional.
Es más, los análisis de las pruebas clínicas de la entrevista motivacional que han incluído la representación sustancial de clientes hispanos, (Brown y Miller, 1993; Miller et al, 1988, 1993) no han encontrado ninguna indicación de que la autoidentificación étnica o situación
socioeconómica, sean predictores del resultado. Un experimento sobre la entrevista motivacional en el manejo de diabetes y peso entre mujeres, de las cuales un 41 porciento eran afroamericanas, demostró unos resultados positivos (Smith et al., 1997). La evidencia sugiere firmemente que la entrevista motivacional se puede aplicar con diferencias culturales y económicas. Mientras que la consejería motivacional parecería ser suficiente para algunos clientes, para otros se puede combinar con métodos terapéuticos adicionales. Con los bebedores con una dependencia más severa, se ha encontrado que una sesión de entrevista motivacional al principio del tratamiento, dobla la tasa de abstinencia después de cumplir un tratamiento privado que incluye internarse (Brown y Miller, 1993) y programas ambulatorios para tratamiento de abuso de sustancias de Asuntos del Veterano (Bien et al., 1993a). Se han reportado beneficios con otras poblaciones con dependencia severa (por ej., Allsop et al., 1997). Los adolescentes que abusan de varias drogas permanecen en un tratamiento ambulatorio casi el triple de tiempo y demuestran una disminución considerable en el consumo de sustancias y sus consecuencias después del tratamiento, cuando han recibido una entrevista motivacional al inicio (Aubrey, 1998). Se han informado beneficios similares de
adicción al tratar problemas con heroína (Saunders et al., 1995), marihuana (Stephens et al. 1994), control de peso y manejo de la diabetes (Smith et al., 1997; Trigwell et al., 1997), y rehabilitación cardiovascular (Scales, 1998). Por lo tanto, está claro que el acercamiento
motivacional que se describe en este “TIP” se puede combinar beneficiosamente con otras formas de tratamiento y se puede aplicar a problemas que van más allá del mero uso de sustancias.
El estilo motivacional de consejería, por lo tanto, puede ser útil, no sólo para inculcar la
motivación en un principio, sino a lo largo de todo el proceso de tratamiento en las etapas de preparación, acción, y también mantenimiento. Esto se refleja en los próximos capítulos de este “TIP”. Si la entrevista motivacional será suficiente para disparar el cambio en un caso específico, es difícil de predecir. Algunas veces, la consejería motivacional podría ser todo lo que se necesita. Otras veces, es sólo el principio. En un acercamiento de cuidado escalonado, que se describe en el capítulo 9, la cantidad de cuidado que se proporciona se ajusta a las necesidades del individuo. Si después de tan sólo una entrevista motivacional le sigue un cambio duradero, ¿quién podría estar insatisfecho? A menudo se necesita más. Sin embargo, por breve o extenso que sea el servicio que se provee, la evidencia indica que es más probable que usted ayude a sus clientes a cambiar su uso de sustancias al mantener un estilo motivacional empático. Se trata de conservar y apoyar cada cliente hasta que encuentren juntos lo que trabaja.
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Vincular la visión nueva de motivación, las estrategias descubiertas para aumentarla y el modelo de etapas de cambio, con el etendimiento
de lo qué provoca el cambio, puede crear un acercamiento innovador para ayudar a los clientes usuarios de sustancias. Este acercamiento provoca menos resistencia o estimula los clientes a progresar a su propio ritmo para decidir acerca de la planificación, formación y mantenimiento del cambio positivo de comportamiento.En este modelo de
tratamiento, que se describe en el próximo capítulo, la motivación se ve como un estado dinámico que el clínico puede modificar o aumentar. El aumento motivacional ha
evolucionado, mientras que varios mitos acerca de los clientes y lo que constituye una consejería efectiva, se han desvanecido. La noción de la personalidad adictiva ha perdido credibilidad, y muchos clínicos han descartado el uso de un estilo de confrontación. Otros factores en las prácticas de consejería modernas, han estimulado el desearrollo y la implementación de
intervenciones motivacionales. Cada vez más, la consejería se ha ido volviendo optimista,
concentrándose en las fortalezas de los clientes y centrándose en el cliente. Las relaciones de consejería t ienen más probabilidad de depender de la empatía, en lugar de en la autoridad, para involucrar al cliente en el tratamiento. Los tratamientos menos intensivos también se han vuelto más comunes en la era del cuidado dirigido.
La motivación es lo que impulsa a los usuarios de sustancias a hacer cambios en sus vidas. Guía a los clientes a través de distintas etapas de cambio que son típicas de gente considerando, comenzando y manteniendo nuevos
comportamientos. Cuando se aplica al tratamiento de abuso de sustancias, las
intervenciones motivacionales pueden ayudar a los clientes a pasar de ni siquiera considerar cambios en su comportamiento a estar listos, dispuestos y capaces para hacerlo.
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Noonan y Moyers, 1997 La intervención motivacional se define en términosgenerales como cualquier estrategia clínica diseñada para aumentar la motivación del cliente hacia el cambio. Puede incluír consejería, evaluación del cliente, varias sesiones, o una intervención breve de 30 minutos. Este capítulo examina los elementos de los acercamientos motivacionales efectivos y la investigación que los apoya. Las estrategias motivacionales se correlacionan con el modelo de etapas de cambio (un marco de trabajo que se discute en el Capítulo 1 y sobre el cual se elabora en los siguientes) para resaltar acercamientos que son apropiados en distintas etapas. Las recomendaciones se presentan para proporcionar intervenciones motivacionales que funcionan como una respuesta y que son sensibles a las distintas necesidades
culturales y de diagnóstico, así como a diferentes ambientes y formatos. Este capítulo termina con una descripción de una clase de intervención cada vez más aceptada, conocida como una intervención breve, la cual es útil fuera de los ambientes tradicionales de tratamiento de sustancias. Para una discusión más abarcadora de las terapias e
intervenciones breves, refiéare al próximo “TIP”,
Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse (“CSAT”, en imprenta).
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Para entender qué impulsa una persona a reducir o eliminar el uso de sustancias, los investigadores han buscado los componentes críticos – los elementos más comunes e importantes que inspiran el cambio positivo- de las intervenciones efectivas. A
continuación están los elementos importantes de los acercamientos motivacionales actuales:
§ El acercamiento MARCOS (FRAMES en inglés) § Ejercicios de balance decisional
§ Desarrollo de discrepancia § Ritmo flexible
§ Contacto personal con clientes que no están activos en el tratamiento
Estos elementos se describen en las siguientes subdivisiones.