Hasta este momento, este capítulo se ha concentrado en ayudar a los clientes a preararse para su recuperación y a estabilizarla. Como un apunte final, un acercamiento motivacional puede ser considerablemente útil al dar consejería a clientes durante la etapa de mantenimiento. La razón más probable para usted vea un cliente después de que se haya llevado a cabo el tratamiento orientado a la acción, por supuesto, es una recurrencia en el uso de sustancias y los problemas asociados con esto. Como se ha descrito en los capítulos iniciales, este “TIP” se ha desarrollado con una conciencia sensible al lenguaje que se usa en el t ratamiento y las suposiciones implícitas en los términos comunes. El término “recaida” se ha omitido intencionalmente por el peso que acarrea. El Panel de Consenso buscó no encontrar un eufemismo para recaída, sino describir de una manera que fundamentalmente reconceptualiza la recurrencia del uso de sustancias después del tratamiento. Esta reconceptualización reconoce varias observaciones bien documentadas: § La recurrencia del uso es la norma en lugar
de la excepción después del tratamiento. Es tan común como para considerarse ahora una parte normal del cambio y del proceso de recuperación.
§ El término “recaída” de por sí implica sólo dos resultados posibles – éxito o fracaso – que no describen bien lo que en realidad ocurre. Los resultados del cliente son mu cho más complejos que esto. A menudo durante el curso de la recuperación, los clientes se las arreglan para tener periódos cada vez más largos entre los episodios de uso, y los episodios de por sí son cada vez más cortos y menos severos.
§ Las suposiciones binarias inherentes en el concepto de la “recaída”, también pueden ser una profecía anunciada, implicando que una vez se vuelve al consumo no hay nada que perder o poco se puede hacer. En cambio, el punto es volver a caer en el ritmo lo antes posible.
§ El concepto de recaída, cuando se aplica al abuso de sustancias, también lleva de por sí a la culpabilidad moralista o a auto- inculparse. De hecho, la recurrencia de los síntomas es común en todos los
comportamientos adictivos, y de hecho en los problemas crónicos de salud en general. Parte de un acercamiento motivacional en el mantenimiento, entonces, tiene mucho que ver con un conjunto mental acerca del significado del uso recurrente y cómo responder al mismo. Cuando uno piensa en términos de “recaída”, hay una tentación de caer en sermonear, educar e inclusive culpar y moralizar (“Se lo dije”). Los mismos principios que se describieron para ayudar a los precontempladores y
contempladores, se pueden usar aquí. De hecho, la recurrencia del uso en cierto modo constitye un regreso a una de esas etapas. La razón para no considerar el cambio podría ser diferente, por supuesto, la segunda o la quinta vez. Podría tener que ver más con el desánimo, la poca confianza en la habilidad para cambiar, o una
racionalización defensiva del uso reanudado. Su trabajo es ayudar a su cliente a que no se
estanque en este punto, sino que regrese a la preparación y la acción.
No hay trucos especiales en esto. Pida a su clientes sus percepciones y las reacciones al uso reanudado. Saque d e éste las razones
motivacionales para el cambio, las razones para volver al camino que se llevaba. Explore qué puede aprender de la experiencia; un análisis funcional del proceso de reanudación podría ser útil. Normalice la experiencia como una parte comú n y temporera del espiral de la
recuperación. Haga que su cliente hable de las ventajas de la abstinencia. Escuche atentamente de forma continua, no tan solo la retrahíla de preguntas. Explore los valores del cliente, sus esperanzas y las metas en la vida. Haga preguntas claves – qué quiere hacer ahora la persona – y pase al plan para un cambio renovado.
8
8
MMiiddiieennddoo
llooss
CCoommppoonneenntteess
ddee
llaa
M
Moottiivvaacciióónn
ddeell
CClliieennttee
La motivación es multidimensional, no tan solo un campo de acción que pueda medirse con un instrumento o escala. Este capítulo describe una variedad de herramientas para medir los bloques de construcción que se han discutido a lo largo de este “TIP”. Este capítulo se debe considerar como un informe de progreso debido a que los conceptos de motivación para el cambio están evolucionando, y se están probando nuevos acercamientos para el avalúo. También hay retos específicos en el avalúo de la motivación. Por ejemplo, los clientes a menudo se encuentran en distintos niveles de preparación en cuanto a sustancias diferentes. Una persona puede estar en la etapa de acción para la cocaína, en la etapa de contemplación para el alcohol y en la etapa de precontemplación para la marihuana y el tabaco. Sin duda, las medidas de motivación se volverán más precis as en los próximos años.
En este capítulo hay un conjunto de medidas respaldadas por el Panel de Consenso. Para la mayoría de las medidas, existe una buena documentación psicométrica, pero algunas se encuentran en las primeras etapas de validación. La mayoría no han sido reglamentadas de acuerdo a los diferentes grupos raciales o étnicos. Muchos clínicos han encontrado estas herramientas formales como valiosas y aprecian la estructura y el enfoque que proporcionan: el sentido de que su trabajo con el cliente está orientado a lograr una tarea y basado en la realidad. Los resultados también proporcionan otra clase de retroalimentación para usarse con los clientes a lo largo del proceso del cambio para aumentar la motivación. Para algunos clientes, las puntuaciones de las pruebas añaden una dimensión de objetividad a la situación de la consejería, la cual de otro modo se volvería altamente subjetiva. Sin embargo, un riesgo del que se tiene que estar
consciente al usar estas herramientas, es que algunos clientes se podrían concentrar demasiado en las puntuaciones que indican sus vulnerabilidades, en lugar de en las que indican sus fortalezas.
Este capítulo ofrece formas de medir las siguientes dimensiones de la motivación:
§ Autoeficacia
§ Preparación para el cambio § Balance decisional
§ Motivaciones para usar sustancias § Metas y valores
El propósito de este capítulo es ayudarle al evaluar dónde están los clientes en términos de los niveles y también para ayudarle a usted a que aplique los principios motivacionales y estrategias adecuadas para las diferentes etapas del cambio que se discuten de los Capítulos 4 a la 7. Actualmente, hay
disponibles una variedad de intrumentos y escalas firmes piscométricamente valiosos que son fáciles de usar (Allen y Columbus, 1995). Usted podría querer tratar varios instrumentos diferentes para encontrar los que funcionen mejor con sus clientes, que midan las dimensiones que más le interesan a usted y que vayan con su estilo clínico. Muchos de los
instrumentos discutidos en este capítulo, aparecen en el Apéndice B.
A
Auuttooeeffiiccaacciiaa
Los individuos en recuperación tienen muchos niveles de confianza diferentes en lo que se refiere a su habilidad (autoeficacia) para cambiar y abstenerse de las sustancias. Algunos están excesivamente confiados, mientras otros se sienten desesperanzados en lograr la sobriedad o inclusive redicir el uso. La
autoeficacia, particularmente en relación con lograr la sobriedad para vencer el abuso o la dependencia al alcohol, es un predictor importante del resultado del tratamiento (DiClemente et al., 1994). Debido a que