La escala de los Efectos del Consumo de Alcohol tiene 20 ítems, cada uno con una escala de cinco puntos que va desde improbable hasta muy probable. Los ítems que reflejan las reacciones esperadas al uso de alcohol, se agrupan en cinco factores: aspecto des agradable, impedimento cognoscitivo/físico, desinhibición, carácter sociable y efectos deprimentes (Leigh, 1989a).
La Escala de los Efectos del Alcohol es una lista de cotejo secundaria de 37 ítems, con una selección forzosa que mide tres factores: estimulación/dominio percibido, desinhibición placentera e impedimentos de comportamiento (Southwick et al., 1981). Esta escala mide las expectativas del cliente de cómo una cantidad moderada o excesiva de alcohol les afectaría.
La Escala de Creencia en el Alcohol se desarrolló para avaluar las expectativas de los clientes en cuanto a la utilidad de beber diferentes cantidades de alcohol en distintos contextos (Connors y Maisto, 1988; Connors et al., 1987). La escala mide las creencias de los clientes en cuanto a si, por ejemplo, el alcohol reduce la incomodidad en proporción a la cantidad consumida (“Cuanto más bebo, mejor me siento”) (Connors et al., 1987). Las expectativas más positivas las informan los que tienen los problemas más severos de consumo.
El Cuestionario de Expectativa del Efecto de la Marihuana (MEEQ, por sus siglas en inglés
Marijuana Effect Eexpectancy Questionnaire) y el
Cuestionario de Expectativa del Efecto de la Cocaína (CEEQ, por sus siglas en inglés Cocaine Effect
Expectancy Questionnaire), son dos escalas
relacionadas que avalúan la motivación para usar sustancias (Schafer y broen, 1991). El “MEEQ” (70 ítems) y el “CEEQ” (64 ítems), usan un formato de sí/no con instrucciones similares a las del “AEQ” para de acuerdo/en desacuerdo. A los suje tos se les pide que respondan a los ítems de acuerdo a sus creencias y si han usado las sustancias. Se necesita más investigación; sin embargo, parece que las expectativas difieren entre las clases de sustancias en relación con las propiedades de las mismas (por ej.,
expectativa de excitación sexual al usar alcohol y cocaína, pero no con la marihuana).
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Sus clientes tienen que valorar una meta de
tratamiento para progresar hacia lograrla. De hecho, a no ser que los clientes las valoren, no so n metas desde las perspectivas de los clientes. Desde un punto de vista motivacional, usted debe entender cuáles son las metas de los clientes y qué valoran en la vida. Generalmente es mejor comenzar con dónde están sus clientes; con lo que es importante d esde el punto de vista de éstos.
Los clínicos pueden evaluar las metas y los valores por medio de una entrevista abierta, haciendo preguntas como: “¿Cuáles son las cosas más importantes para usted?” o “¿Qué le gustaría que sucediera en el tratamiento?” Como una ayuda en este proceso, algunos clínicos usan una hoja que muestra un número de burbujas que contienen los nombres de los aspectos que un cliente podría querer discutir y preguntan: “¿Con cuáles de estos le gustaría trabajar mientras está aquí?” o “¿Con cuál le gustaría trabajar primero?” Algunas burbujas se deberían dejar vacías, pues los clientes puede que tengan otras metas distintas a las que aparecen en el papel. Al desarrollar un plan de tratamiento, uno puede comenzar con todas las burbujas en b lanco y llenarlas con las metas posibles del tratamiento, luego asignarles prioridades. Miles Cox ha desarrollado y probado un Cuestionario de Estructura Motiacional para identificar metas y sus grados de compromiso asociados, la expectativa del resultado y la autoeficacia (Cox et al., 1993).
También hay formas más estructuradas para evaluar lo que los clientes quieren y valoran. Los clínicos pueden usar el Cuestionario sobre Lo que Quiero del Tratamiento, el cual proporciona una lista de posibles metas y aspectos del tratamientos y pide a los clientes nuevos que valoren la importancia de incorporar cada ítem en su propio tratamiento (véase el Apéndice B para una copia de este cuestionario). A los clientes también se les puede preguntar al final del
tratamiento, hasta qué punto recibieron estos mismo elementos del tratamiento. Un estudio que usaba este instrumento encontró una relación positiva entre los resultados favorables y los clientes que informaron al ser dados de alta, que habían recibido los elementos de tratamiento que habían dicho querer en el momento de la admisión (Brown y Miller, 1993). Recibir otros elementos del tratamiento que ellos no querían, no guardaba relación con los resultados. En otras palabras, los clientes mejoraron hasta el punto de recibir lo que querían del tratamiento.
Existe una gran cantidad de literatura para medir los valores en general. Por ejemplo, el Cuestionario de Estudio de Valores que se desarrolló en 1960, se ha usado ampliamente (Allport et al., 1960). En un texto clásico sobre el tema, Rokeach introdujo un método para clasificar valores instrumentales (medios) y terminales (fines) (Rokeach, 1973). Su instrumento bien documentado, el cual está disponible en forma impresa, permite a los clientes dar prioridad a sus valores al acomodar etiquetas pequeñas en una forma jerárquica (Rokeach, 1983). Otro instrumentro hace que los clientes clasifiquen y den prioridad a tarjetas que lidean con una amplia variedad de valores que se expresan en un lenguaje contemporáneo (Miller y C’de Baca, 1994).
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¿Cómo encajan los acercamientos motivacionales que se discuten en este “TIP” en el mundo real del cuidado de la salud? A pesar de que la demanda para tratamiento por abuso de sustancias sigue
sobrepasando por mucho la disponibilidad, los cambios en la economía del cuidado de salud ponen mayor presión en los proveedores de salud y en sus clientes. Las compañías o agencias encargadas de pagar por los servicios médicos prestados, cada vez piden más evidencia de que los servicios
proporcionados no sólo son efectivos, sino costo- efectivos. Los clínicos y los programas cada vez se cuestionan más si no usan métodos actuales basados en la investigación. Los fondos públicos son pocos, y una tercera parte de las agencias o aseguradoras ejercen una gran presión para que los tratamientos sean más cortos, menos costosos, y más efectivos. A fin de cuentas, a los clínicos se les pide más con menos.
La incorporación de los acercamientos motivacionales a los programas de tratamiento, podría ser una respuesta práctica y eficaz para muchos de estos colegas. La investigación reciente (Brown y Miller, 1993; Kolden et al., 1997; McCaul y Svikis, 1991) apoya la integración de los módulos de entrevista motivacional en programas para reducir la fricción, para aumentar la participación del cliente en el tratamiento, y para aumentar el logro y el mantenimiento de los resultados positivos al tratamiento. Otros estudios han demostrado que las intervenciones breves usando las estrategias motivacionales y la entrevista motivacional son más efectivas que no recibir tratamiento o ser puesto en una lista de espera, y que no es inferior a ciertas clases de tratamientos más intensivos (Bien et al.,
1993a, 1993b; Noonan y Moyers, 1997). Un repaso del costo-efectividad de los tratamientos para trastornos por uso de alcohol, concluyó que la consejería motivacional breve, figuró entre las modalidades de tratamiento más efectivas, basándose en la evidencia considerada por medio de las
investigaciones clínicas (Holder et al., 1991). La consejería motivacional breve también fue la menos costosa, convirtiéndola en la modalidad de
tratamiento de mejor costo-efectividad de las 33 que se evaluaron. A pesar de que se advirtió que era una aproximación que requiere refinamiento, el mismo estudio encontró una correlación negativa entre la efectividad y los costos de las formas de tratamiento más tradicionales para los trastornos por uso de alcohol y destacó una tendencia en aumento para favorecer el cuidado ambulatorio efectivo, por encima del cuidado interno menos efectivo o menos estudiado – pero mucho más caro –, con sede en hospitales o un cuidado residencial (Holder et al., 1991).
Este capítulo empieza con una discusión de la continuidad del tratamiento, en el cual las intervenciones motivacionales se tienen que incorporar y termina con las descripciones de los acercamientos motivacionales que se han usado en ambientes específicos de tratamiento. También se discute la importancia de involucrar una persona significativa para aumentar la motivación del cliente para cambiar.
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En 1990, el Instituto de Medicina (IOM), en un informe especial al Congreso, pidió una ampliación de la base del tratamiento para los trastornos por uso de alcohol (IOM, 1990a). Tanto antes como después de la comparecencia, las modalidades y las
intervenciones especiales para tratar los problemas relacionados con el uso de sustancias, habían y han proliferado. Al año siguiente del informe del IOM, Holder y sus asociados revisaron los costos y la efectividad de 33 clases diferentes de tratamientos para problemas de alcohol, que habían estado sometidos a experimentos clínicos (Holder et al., 1991). Los costos son mucho mayores si los servicios de tratamiento especializados para los problemas de sustancias se añaden a la base. Sin embargo, estas modalidades variadas, no siempre se usan adecuadamente. Es más, los servicios no siempre están disponibles para los que los necesitan o los quieren debido a los costos, falta de accesibilidad física y poquísimo personal disponible.
El informe del IOM llamó la atención sobre varias suposiciones importantes que son la base de sus esfuerzos:
§ Los problemas por uso de sustancias no son homogéneos; difieren en intensidad, duración, efectos y otras dimensiones importantes. § Los individuos que tienen problemas con el uso
de sustancias son también diferentes y tienen preferencia acerca de los tratamientos que aceptarán.
§ La magnitud de los problemas relacionados con el uso de sustancias, es demasiado grande para manejarlos por medio de programas de tratamiento especializados que se aislan del cuidado de salud principal y de otros servicios sociales.
En una era de cuidado dirigido y de un descenso de fondos públicos para los servicios que han
demostrado no ser costo -efectivos, la disposición de cuidado de salud se tiene que limitar necesariamente. Sin embargo, los fondos aún se pueden distribuir de una forma racional, justa y efectiva si los
tratamientos más costosos se reservan para los casos más severos y las intervenciones menos intensivas que tienen una posibilidad razonable de éxito, se utilizan como una primera respuesta. Este
acercamiento de cuidado graduado para proporcinar
servicios de tratamiento, opera de acuerdo a los siguientes principios (Sobell y Sobell, 1999): § Tanto el avalúo como el tratamiento deben ser
individualizados, con diferentes clases e intensidades hechos a la medida del problema que se plantea (o problemas) y las características del cliente.
§ El tratamiento que se recomienda inicialmente, debe ser el menos intensivo y costoso que tenga más posibilidades – basándose en la
investigación, hallazgos del avalúo y el juicio clínico –de resolver el problema identificado. § Los tratamientos más intensivos y costosos se
deben reservar para los problemas más serios y para los clientes que no respondan a las intervenciones menos intensivas.
§ Cuando dos intervenciones son igualmente efectivas para los clientes con ciertas características, se debe tratar primero el
tratamiento menos costoso. Este principio aplica al uso de tratamiento grupal en lugar del cuidado individual y la consejería por teléfono Internet o por correo, en lugar de una reunión personal cuando estos acerc amientos han demostrado ser igualmente efectivos.
§ Todos los tratamientos recomendados se deberían basar en una investigación sólida o, a falta de datos adecuados, las guías de la práctica que hayan establecido colegas.
§ Al hacer recomendaciones, los clínicos deberían considerar las preferencias del cliente en cuanto al tratamiento. “Tiene poco sentido para los clientes referirlos a tratamientos que crean inadecuados y donde posiblemente los referidos provoquen que los individuos desierten del tratamiento” (Sobell y Sobell, 1999).
§ Tanto los avalúos como los tratamientos deben funcionar sobre la marcha, con procesos cada vez más abarcadores y no con actividades antiguas. Es decir, el avalúo sencillo y las intervenciones breves pueden ser suficiente para los bebedores que consumen en exceso e identificados en ambientes oportunistas, pero a esto le debería seguir avalúos más abarcadores y tratamientos más intensivos, en caso de que no respondan satisfactoriamente al cuidado inicial basándose en los resultados del tratamiento. La necesidad para tratamiento adicional está basada tanto en el desempeño en el ambiente inicial como en otro avalúo más minucioso. El tratamiento adicional puede consistir de más sesiones en el ambiente original o referido a una
intervención como alterna, dependiendo del juicio clínico, hallazgos del avalúo y las preferencias del cliente.
Son muchas las implicaciones para las intervenciones motivacionales de un acercamiento de cuidado graduado para planificar y ofrecer el servicio. Primero, este modelo refleja muchos de los mismos principios implícitos en los acercamientos
motivacionales, incluyendo la importancia de ofrecer opciones de tratamiento a los clientes y respetar su elección informada en las decisiones del tratamiento. Segundo, el mo delo de cuidado graduado, apoya un aumento de las intervenciones ambulatorias breves que puedan lidear efectivamente con las personas medianamente incapacitadas, sin proporcionar servicios innecesarios para éstas, mientras que cumple con los objetivos de s alud pública de reducir los costos sociales elevados de beber y usar drogas peligrosamente. Los acercamientos motivacionales accarrean un avalúo y sólo unas cuantas sesiones clínicas han demostrado ser efectivas y se podrían ofrecer en una amplia gama de a mbientes de cuidado de la salud, siempre y cuando el personal esté adecuadamente adiestrado y esté de acuerdo con el método. Por último, puesto que un acercamiento de cuidado graduado para planificar y asignar los servicios de tratamiento, se basa en el desempeño y no en una jerarquía específica de intervenciones, los acercamientos motivacionales se pueden aplicar en una serie de distintos formatos. Por ejemplo, los clínicos pueden experimentar con la cantidad, duración o frecuencia de las sesiones para encontrar el formato que cumpla mejor con las necesidades individuales.
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Ningún método para incorporar los acercamientos motivacionales a los sistemas de ofrecimiento de servicios, es superior a los demás. Se presentan pocas oportunidades obvias de por sí, pero las aplicaciones han sido y continúan siéndolo, un asunto de
creatividad clínica. Algunas de las formas en que las intervenciones motivacionales se han usado son como:
§ Un medio para comprometer rápidamente con el ambiente médico general para facilitar el referido a tratamiento
§ Una primera sesión para aumentar la posibilidad de una breve consulta cuando un cliente se pone en una lista de espera y para ofrecer un servicio útil si el cliente no regresa
§ Una consulta breve facilitadora cuando un cliente cae en lista de espera, en lugar de decirle que espere por el tratamiento
§ Una preparación hacia el tratamiento para aumentar la retención y la participación § Una ayuda a los clientes forzados a entrar a
tratamiento para sacarlos de los sentimientos iniciales de coraje y resentimiento
§ Una forma de vencer la defensividad y la resistencia del cliente
§ Una intervención por sí sola en ambientes donde tan solo existe el contacto breve
§ Un estilo de consejería de un peródo corto en el que usted, el clínico, puede lograr un impacto beneficioso. Esto podría ser debido a que la duración del servicio se restringe por las políticas de reembolso o porque la naturaleza de un programa (por ej., un programa de ayuda al empleado) o el ambiente permite tan solo un encuentro, como en una sala de emergencia. Es más, la duración promedio de una estadía en un tratamiento de abuso de sustancias es corta. Si usted no logra impactar en la primera o segunda sesión, usted podría no llegar a conseguirlo. Por tanto, sería sabio usar de la mejor forma el primer contacto con el cliente.
Sin embargo, esto podría confligir con las exigencias prácticas de un ambiente clínico en el que la
papelería se tiene que hacer al momento de la admisión, hay una sala de espera llena de clientes, o se tiene que completar un plan de tratamiento ya para la cuarta sesión. Sin embargo, generalmente es un error comenzar una sesión llenando formularios. Dedique un tiempo justo al inicio para escuchar a su cliente, para entenderlo y aumentar su motivación hacia el cambio. Si un contacto es todo lo que puede conseguir con este cliente, es poco probable que llenar un cuestionario ayude. La investigación demuestra que inclusive una sola sesión de entrevista motivacional hace una diferencia.
El resto de este capítulo describe formas creativas en las que los acercamientos motivacionales que se describen en este “TIP”, se pueden implementar.