Complicaciones postoperatorias precoces

La endoftalmitis es una complicación devastadora que puede llevar a la pérdida, no solo de la visión, sino del globo ocular. La forma aguda suele aparecer entre el 2.o _{y el 10.}o _{día del postoperatorio. Presenta una incidencia} muy variable, pudiéndose estimar en el 0,15 %. En Europa el 90 % se atri- buyen a gérmenes Gram + (S. Epidermidis).

Un ojo rojo agudo (Imagen 15.2) en el postoperatorio de la cirugía ocu- lar obliga a la remisión urgente del paciente al centro de referencia, donde, si presenta una endoftalmitis infecciosa, se llevará a cabo la instauración de una antibioterapia de choque por vía parenteral e intraocular y, dependiendo de la severidad, una vitrectomía.

— Complicaciones específicas de la cirugía de catarata. Hay dos gran- des grupos de complicaciones postoperatorias precoces: las referidas al globo ocular y las referidas a la lente intraocular. Con respecto al globo ocular, deben vigilarse los episodios de hipertensión ocular y la pérdida de la cámara anterior (atalamia), además de las uveítis agu- das. Con respecto a la lente intraocular, pueden producirse luxaciones o subluxaciones.

La pérdida del reflejo corneal o del reflejo del fondo (fulgor pupilar) es un signo fácil de identificar con medios simples, y que puede hacer sospechar las complicaciones.

La complicación más impor- tante y grave que se puede producir en el postoperato- rio de la cirugía intraocular es la endoftalmitis (infec- ción intraocular). Su pre- vención es el objetivo fun- damental del tratamiento y cuidados pre y postoperato- rios.

La endoftalmitis aguda cur- sa con dolor, pérdida de vi- sión y una gran reacción inflamatoria con signos en el segmento anterior (ojo rojo), posterior e incluso anejos (edema palpebral). En un paciente en el que, tras haber sido intervenido de cataratas y recuperar vi- sión, se produce un descen- so brusco de la misma acompañado de dolor en los diez primeros días de la intervención, debe sospe- charse una endoftalmitis.

178 Guiones de oftalmología

— Complicaciones específicas de la cirugía del glaucoma. La complica- ción más característica es la disminución (hipotalamia) o pérdida de la cámara anterior (atalamia) por una fuga de acuoso por la herida o por la ampolla de filtración.

— Complicaciones específicas de la cirugía del desprendimiento de

retina y vitrectomía. Debe vigilarse la presión intraocular, especial-

mente cuando se han utilizado gases intraoculares, por el riesgo de la expansión en los primeros días del postoperatorio. Debe pregun- tarse al paciente si el oftalmólogo le ha indicado que coloque la cabeza en alguna posición especial. En casos donde se inyecta gas, se recomienda al paciente que evite el decúbito supino, para que el gas no entre en contacto con el cristalino y para que el gas «empu- je» a la retina.

— Complicaciones específicas de la cirugía refractiva. El desplazamien- to del colgajo corneal tras cirugía LASIK es la complicación urgente más frecuente (véase la Unidad Didáctica 2).

3. Referencia al oftalmólogo

➢ Cualquier paciente con visión borrosa o de halos de colores, enroje- cimiento y dolor ocular debe ser remitido con urgencia al oftalmólo- go; es muy probable que se trate de un glaucoma agudo.

➢ Todo paciente que refiera episodios de dolor ocular y visión borrosa o halos de luz alrededor de una fuente luminosa posiblemente padez- ca glaucoma de ángulo cerrado subagudo o intermitente.

➢ Los pacientes que, teniendo antecedente de una intervención ocular previa, presenten disminución brusca de la visión o dolor agudo deberán ser remitidos con urgencia, pero sin alarmismo al oftalmó- logo.

Imagen 15.2. Endoftalmitis postquirúrgica aguda. Cinco días después de

una cirugía intraocular, el paciente se queja de pérdida de visión de instauración rápida y aumento del enrojecimiento ocular. El ojo muestra una hiperemia mix- ta con córnea deslustrada, pérdida de transparencia de los medios que ocupan la cámara anterior e hipopión. Los anejos oculares también muestran una res- puesta inflamatoria aumentada. (Imagen cortesía del Centro de Oftalmología Barraquer).

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Capítulo 15. Glaucoma agudo. Seguimiento del paciente oftalmológico posquirúrgico

4. Cómo contribuir a la atención primaria

de la visión

➢ Refiriendo urgentemente al oftalmólogo en caso de duda ya que el glaucoma agudo es uno de los pocos cuadros clínicos oftalmológicos en los que una rápida actuación es clave para el pronóstico visual. El diagnóstico diferencial de un ojo rojo no es siempre sencillo y son múltiples los cuadros que cursan con ese signo.

➢ Colaborando con el oftalmólogo en que el paciente cumpla las pautas de tratamiento y los regímenes de vida postoperatorios habitualmente recomendados.

➢ Refiriendo con urgencia a aquellos pacientes que presenten síntomas sospechosos de complicación visualmente significativa en el postope- ratorio de la cirugía ocular: empeoramiento en la visión, aparición de dolor o aparición/aumento del enrojecimiento ocular.

5. Creencias erróneas

— «Justo después de una cirugía de catarata no se puede afeitar con

máquina eléctrica».

Las vibraciones que pueda transmitir una máquina de afectar eléc- trica no resultan especialmente perjudiciales en el postoperatorio nor- mal de cualquier cirugía ocular, incluida la de catarata con implante de lente intraocular.

— «El resultado de la cirugía del desprendimiento de retina depende de

que el paciente no mueva la cabeza».

Estas creencias son falsas. Las nuevas técnicas de cirugía de la retina permiten que la limitación de las actividades al paciente sea mínima y muy pocas veces el fracaso de la cirugía se debe a factores atribuibles al paciente. No obstante, el cumplimiento de la postura de la cabeza indicada por el oftalmólogo y durante el tiempo prescrito es obligado.

180 Guiones de oftalmología

Puntos importantes que hay que recordar

• El glaucoma agudo de ángulo estrecho se presenta típicamente en una persona de 60 años o más que acude a urgencias por sentir dolor ocular y perturbación en la visión (borrosa y con halos de colores alrededor de las luces). Además, es frecuente que presente un estado nauseoso o haya vomitado. En cuatro de cada cinco ocasiones será mujer y, aunque presente el cuadro monocularmente la predisposición se hallará en ambos ojos.

• En el diagnóstico del glaucoma de ángulo cerrado hay que fijarse en que la inyección vascular será de predominio ciliar y la pupila no responderá al reflejo fotomotor, hallándose en un tamaño próximo a los 5 mm (midriasis me- dia). La confirmación provendrá de la palpación del globo ocular a través del párpado superior, que se presentará endurecido (pudiendo encontrar diferencia notable con el ojo adelfo).

• La remisión al oftalmólogo debe ser muy urgente porque la instauración del ataque de glaucoma agudo conges- tivo puede asociar pérdida irreversible de visión en el transcurso de minutos y horas, incluso ceguera si se prolonga a lo largo de uno o varios días.

• Existen formas intermitentes o crónicas de glaucomas de ángulo cerrado que presentan una sintomatología menos florida, más episódica (en relación con situaciones que inciten dilatación pupilar), en la que la valoración especia- lizada por parte del oftalmólogo es crucial para establecer el diagnóstico definitivo.

• Antes de administrar fármacos que induzcan midriasis se debe explorar la profundidad de la cámara anterior (véa- se la Unidad Didáctica 1) e idealmente el ángulo iridocorneal para evitar desencadenar un ataque de glaucoma agudo.

• En el postoperatorio inmediato de la cirugía ocular, el paciente suele recibir dosis inicialmente frecuentes (cada una-cuatro horas, excepto durante la conciliación del sueño) de colirios con antibióticos y esteroides, disminuyendo la dosis antiinflamatoria muy progresivamente durante las semanas subsiguientes.

• En los primeros días del postoperatorio de la cirugía ocular las medidas higiénicas son esenciales siempre, las de protección oclusiva son frecuentemente necesarias y las posturales, menos habituales, se restringen a algunos tipos de cirugía vítreorretiniana.

• Cuando un paciente presente en el postoperatorio inmediato de cirugía ocular deterioro significativo de la visión, o aparición o aumento del dolor o enrojecimiento ocular, debe ser visto inmediatamente por el especialista en oftalmología.

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