Conjuntivitis infecciosas

3.1.1. Conjuntivitis bacterianas

Constituyen una reacción inflamatoria producida por la exposición a bac- terias patógenas, generalmente autolimitada (Imagen 10.1.B y 10.1.C). Su frecuencia depende de la edad del paciente, del clima y del entorno social e higiénico. Suelen dividirse en hiperagudas, agudas y crónicas, lo que tiene interés, ya que el cuadro puede orientar hacia la causa y al tratamiento de inicio más adecuado.

El germen que con mayor frecuencia causa conjuntivi- tis bacteriana aguda es el Staphylococcus aureus. Otras bacterias asociadas a las con- juntivitis bacterianas agudas son: Staphylococcus epider- midis, Streptococcus pneu- moniae y Haemophilus in- fluenzae; estos dos últimos son más frecuentes en ni- ños. Las hiperagudas suelen estar causadas por Neisse- rias, gonorrhoeae o menin- gitidis y las crónicas, por Staphylococcus, Moraxella lacunata, Proteus, Klebsiella y Serratia.

Abreviaturas utilizadas

comúnmente en oftalmología

CPG: conjuntivitis papilar gi- gante. FFC: fiebre faringoconjuntival. QCA: queratoconjuntivitis atópica. QCE: queratoconjuntivitis epidémica. QCV: queratoconjuntivitis vernal.

Imagen 10.3. Conjuntivitis adenovírica. A) Véanse la hiperemia, la secreción

serosa y la reacción folicular propia de las conjuntivitis adenovíricas. B) Se mues- tra a mayor aumento el detalle de los folículos en la conjuntiva tarsal inferior; lesiones múltiples y ligeramente elevadas como «granos de arroz», rodeados de vascularización accesoria.

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Capítulo 10. Conjuntivitis

El comienzo del cuadro clínico suele ser agudo, con sensación de picor, escozor e irritación ocular que obliga al paciente a frotarse constantemente los ojos. No suele presentar dolor. Generalmente, el cuadro se inicia en un ojo, pero en poco tiempo la afectación es bilateral.

La hiperemia afecta a los vasos de la conjuntiva bulbar y fondo de saco. No es infrecuente observar papilas en la conjuntiva tarsal superior. Pueden aparecer pseudomembranas en algunos casos. En las conjuntivitis hiperagu- das puede observarse inflamación del ganglio linfático preauricular (donde drena la linfa de esa zona) y puede afectarse la córnea, produciéndose que- ratitis punteada superficial, infiltrados corneales e incluso úlceras, en cuyo caso hay dolor ocular.

En las crónicas debe buscarse la fuente de gérmenes en los anexos ocu- lares, generalmente en forma de blefaritis. En estos casos puede existir una úlcera marginal corneal (también denominada «catarral») que representa una reacción antígeno-anticuerpo y no una presencia activa del germen. 3.1.1.1. Tratamiento de las conjuntivitis bacterianas

— La evolución natural de las conjuntivitis es buena en general. Habi- tualmente, se trata de forma empírica con un antibiótico tópico de amplio espectro. En el caso de las conjuntivitis gonocócicas, se debe asociar tratamiento sistémico: si el contagio se produjo por la vía de contacto directa genital-mano-ojo, se debe tratar también la pareja sexual.

— Los antibióticos más utilizados con la pauta de instilación convencio-

nal son: la asociación de neomicina, polimixina B y bacitracina, el

cloramfenicol, la tobramicina o las quinolonas.

— La pauta convencional comprende instilaciones cada dos o cuatro horas mientras el paciente esté despierto durante los dos o tres primeros días, para luego ir disminuyendo la dosis a una gota cada cinco o seis horas. El tratamiento tópico debe mantenerse durante siete u ocho días. — Con una pauta de tres días de duración, dos veces al día, se adminis-

tra la azitromicina tópica, cuando está indicada. El ácido fusídico tó- pico se utiliza dos veces al día (lo que representa una ventaja en la administración a escolares y pacientes pediátricos) durante una o dos semanas. La utilización de corticoides tópicos, que pueden aliviar los síntomas, solo debe hacerse bajo supervisión del oftalmólogo. — En las mujeres embarazadas o en lactancia, los antibióticos tópicos

más indicados son: azitromicina, eritromicina y polimixina B. 3.1.1.2. Formas clínicas causadas por Chlamydia sp.

Las Chlamydias representan un grupo de eubacterias asociadas a enfer- medades humanas, que pueden producir distintos tipos clínicos de conjun- tivitis:

3.1.1.2.1. Conjuntivitis de inclusión del adulto

Está producida por la Chlamydia trachomatis, serotipos D y K. Tiene un periodo de incubación de entre 3 y 15 días.

La secreción es purulenta o mucopurulenta con la for- mación de legañas que difi- cultan la apertura de los párpados, sobre todo por la mañana. Los ojos aparecen pegados al levantarse.

Los cultivos en las conjunti- vitis bacterianas se indican únicamente cuando se aso- cia ulceración corneal, ha existido cirugía ocular o trauma reciente (por ejem- plo, en una cirugía de glau- coma podría extenderse in- traocularmente acabando en una endoftalmitis), si la sospecha etiológica es Chla- mydia o Neisseria gonorr- hoeae, en las conjuntivitis del recién nacido y, final- mente, en los cuadros resis- tentes al tratamiento empí- rico. En estos casos es mejor no instilar nada en los ojos hasta la toma de muestra para no negativizar el cul- tivo.

Como medidas higiénicas complementarias se reco- mienda el frecuente lavado de manos, toallas individua- les, secado con pañuelos o toallitas desechables, etc. Las secreciones matutinas pueden limpiarse con sue- ro. No se deben aplicar po- madas por la noche, pues se acumulan con la secre- ción. Está contraindicada la oclusión del ojo, pues au- menta la proliferación bac- teriana.

120 Guiones de oftalmología

Responde al tratamiento mediante doxiciclina oral, 100 mg cada doce horas durante dos semanas. En el caso de mujeres embarazadas debe utili- zarse eritromicina. Habitualmente se complementa con el correspondiente tratamiento tópico con tetraciclinas o eritromicina, respectivamente. 3.1.1.2.2. Conjuntivitis en el recién nacido (oftalmía neonatorum)

Véase la Unidad Didáctica 19. 3.1.1.2.3. Tracoma

El tracoma es una entidad clínica causada por la Chlamydia trachomatis,

serotipos A, B y C, que ocurre en zonas endémicas con pocos hábitos de

higiene. Se manifiesta como una infección crónica de la conjuntiva que pre- senta folículos en el tarso superior y desemboca en fibrosis y cicatrización que alteran la córnea produciendo ulceración y, subsecuentemente, cicatri- zación y neovascularización. Es una de las causas de ceguera más prevalen- tes en el tercer mundo, aunque está en regresión.

3.1.2. Conjuntivitis víricas

Aunque existen muchos virus capaces de producir conjuntivitis a cual- quier edad, los más frecuentes son los adenovirus; menos habituales son los picornavirus, el virus del herpes simplex, varicela zoster, vacuna o el pox- virus del molluscum contagiosum. Aunque también suelen ser benignas y de curso autolimitado, duran más que las bacterianas y suelen presentar más sintomatología.

— La fiebre faringoconjuntival se relaciona con los adenovirus 3 y 7. Es más frecuente en los niños, suele cursar con afectación de las vías res- piratorias altas y solo en un bajo porcentaje se complica con queratitis. — La conjuntivitis adenovírica o queratoconjuntivitis epidémica se debe a los adenovirus 8 y 19. Se complica con queratitis en el 50 % de los casos. Su periodo de incubación es de unas dos semanas. No suele asociarse a síntomas sistémicos.

Las conjuntivitis adenovíricas son unas de las que más frecuentemente llevan al paciente a urgencias. El cuadro comienza de forma brusca, uni o bilateral, aunque en la mayoría de los casos es inicialmente unilateral. En la exploración se observa una intensa quemosis conjuntival (Imagen 10.1.A) con edema palpebral y, en algunos casos, ptosis palpebral. El paciente refie- re sensación de cuerpo extraño, lagrimeo intenso y fotofobia. La secreción es serosa (Imagen 10.3), pero a medida que el proceso avanza puede trans- formarse en purulenta por una sobreinfección bacteriana.

Con la eversión del párpado superior pueden observarse pequeñas micro- hemorragias. En los casos más agudos, las microhemorragias comprometen también a la conjuntiva bulbar. Pueden aparecer pseudomembranas, prefe- rentemente en la conjuntival tarsal superior. Suele existir adenopatía preau- ricular y submaxilar.

La queratitis es una complicación frecuente de la queratoconjuntivitis epidémica. Suele aparecer entre el séptimo y el décimo día del inicio de los

La conjuntivitis de inclusión del adulto se transmite por contacto directo genital- mano-ojo en el adulto sexualmente activo. La se- creción suele ser abundante y de tipo seroso o muco- purulento. La reacción foli- cular suele ser marcada y localizada en los fondos de saco. En un 30 % de los ca- sos se complica con quera- titis.

En la conjuntivitis adenovíri- ca los signos son muy ca- racterísticos: edema carun- cular, quemosis conjuntival en mayor o menor grado

(Imagen 10.1.A), presen-

cia de folículos en la con- juntiva tarsal inferior que se van resolviendo a medida que el proceso tiende a la resolución (Imagen 10.3).

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Capítulo 10. Conjuntivitis

síntomas oculares. Empieza como una queratitis punteada superficial que se complica en la mayoría de los casos con infiltrados subepiteliales, que pue- den persistir durante años y que, cuando se sitúan en el centro de la córnea, provocan una disminución de la agudeza visual y la visión de halos alrede- dor de las luces.

Las otras conjuntivitis víricas suelen cursar con una clínica algo menos florida que las adenovíricas.

3.1.2.1. Tratamiento de las conjuntivitis víricas

— No tienen tratamiento etiológico específico y las medidas van dirigi- das a disminuir los síntomas: los antiinflamatorios no esteroideos tó- picos pueden ser útiles, cada seis horas, y se pueden aplicar fomentos o soluciones frías periódicamente.

— Se puede asociar un antibiótico de amplio espectro como profilaxis para evitar sobreinfecciones bacterianas.

— En la fase de resolución es útil administrar lágrimas artificiales, pero no se debe abusar de los colirios vasoconstrictores, su retirada puede producir un efecto rebote (véase la Unidad Didáctica 30). En los pacientes que cursan con pseudomembranas está indicada su extrac- ción mediante pinzas. La conjuntivitis se resuelve en un periodo de dos a tres semanas y normalmente no deja secuelas. Si la inflamación fue muy agresiva, puede quedar una cierta sequedad ocular y en oca- siones los infiltrados corneales tardan meses o años en desaparecer totalmente.

3.1.3. Conjuntivitis por parásitos

Algunos parásitos pueden infestar las pestañas produciendo una pedicu- losis (Pediculus humanus capitis, corporis o Pthirus pubis) y por contigüi- dad, una blefaroconjuntivitis aguda. Por otro lado, nematodos como la fila- ria Loa loa o la microfilaria Onchocerca volvulus pueden alcanzar el espacio subconjuntival y producir conjuntivitis. En la oncocercosis puede haber ade- más afectación corneal y del polo posterior graves que conducen a la cegue- ra en zonas endémicas tropicales.